Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
endocarditis infectiosa
ICD-10 I33.0
Bartonella henselae w zastawce serca u pacjenta, którego posiew krwi był negatywny. Bakterie widoczne jako czarne ziarnistości
Wegetacje bakteryjne na zastawce mitralnej spowodowane przez bakteryjne zapalenie wsierdzia
Wegetacje bakteryjne na zastawce trójdzielnej w obrazie USG serca

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (łac. endocarditis infectiosa) – choroba rozwijająca się wskutek zakażenia wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie zastawek, ale dotyczy także jam serca, dużych naczyń krwionośnych oraz ciał obcych (np. elektrody stymulatora, implantowany kardiowerter-defibrylator, sztuczne zastawki, cewniki donaczyniowe) mających kontakt z krwią i wsierdziem.

Klasyfikacja[edytuj | edytuj kod]

  • ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone (przebyte)
  • ze względu na nawroty choroby: nawrotowe, przetrwałe
  • ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane, możliwe
  • ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie zastawki sztucznej (wczesne – do roku od wszczepienia – lub późne)
  • ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne
  • ze względu na czynnik etiologiczny

Pełne rozpoznanie może obejmować kilka wyżej wymienianych terminów, np. podejrzenie późnego zapalenia protezy zastawki mitralnej o nieustalonej etologii. Dawniej używany podział wyróżniał postać ostrą, podostrą i przewlekłą infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

  • zapadalność w populacji ogólnej: 2–12 osób na 100 000 na rok i zwiększa się z wiekiem
  • większość dorosłych chorych jest w wieku 50–70 lat
  • choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej niż kobiety
  • częstość wśród osób z wadą serca: 1-2%
  • znacznie zwiększona częstość u osób poddawanych hemodializom
  • 10-15% przypadków to zakażenia szpitalne (najczęściej związane z procedurami inwazyjnymi)

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

U ok. 1/3 chorych nie udaje się ustalić etiologii. Znaczna część pozostałych przypadków ma swoje źródło w chorobach zębów i przyzębia.

Patogeneza[edytuj | edytuj kod]

Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do:

Zmiany patologiczne swoiste dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

Objawy i przebieg[edytuj | edytuj kod]

Zależy w dużej mierze od lokalizacji:

Objawy podmiotowe[edytuj | edytuj kod]

Objawy podmiotowe są niecharakterystyczne:

Objawy przedmiotowe[edytuj | edytuj kod]

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych[edytuj | edytuj kod]

Morfologia krwi
Badanie ogólne moczu
EKG

Nieprawidłowości w EKG są nieswoiste:

RTG klatki piersiowej
ECHO serca
  • obecność wegetacji – badanie nie pozwala odróżnić zmian powstałych podczas wcześniejszych epizodów choroby od świeżo powstałych
  • cechy uszkodzenia aparatu zastawkowego: niedomykalność, tętniak zastawki mitralnej, tętniak rzekomy, ropnie, przetoki wewnątrzsercowe
  • protezy zastawkowe uniemożliwiają wykrycie wegetacji, niemożliwe bywa też odróżnienie zwyrodnienia elementów zastawki naturalnej od małych wegetacji
Badania mikrobiologiczne
  • posiewy krwi (ew. materiału uzyskanego podczas operacji) pozwalają wykryć czynnik etiologiczny (u 2/3 chorych);
  • niekiedy wykorzystuje się PCR lub badania serologiczne.

Przebieg choroby[edytuj | edytuj kod]

Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia kończy się śmiercią. Główne przyczyny zgonu to niewydolność serca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od rodzaju zajętej zastawki (naturalna czy sztuczna), czynnika etiologicznego i ew. od czasu, który upłynął od zabiegu. Przebieg kolejnego epizodu choroby lub nawrotu (zwykle w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, najczęściej związane z dożylnym przyjmowaniem narkotyków) jest znacznie gorszy.

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

  • Kryteria:
    • pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia – potwierdzone obiektywne cechy zajęcia wsierdzia u chorego z sepsą lub uogólnionym zakażeniem;
    • prawdopodobne infekcyjne zapalenie wsierdzia – nowy szmer, epizod zatorowy, posocznica, krwinkomocz, kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u chorego z towarzyszącymi objawami;
    • czynne infekcyjne zapalenie wsierdzia – dodatnie wyniki posiewów krwi lub materiału pobranego śródoperacyjnie, cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone śródoperacyjnie lub przerwana antybiotykoterapia rozpoczęta z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia;
    • nawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia – jeśli od pierwszego epizodu minął przynajmniej rok lub kolejny epizod wywołany jest innym patogenem; w pozostałych sytuacjach rozpoznaje się przetrwałe infekcyjne zapalenie wsierdzia;

Zmodyfikowane kryteria z Duke University[edytuj | edytuj kod]

Do rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia konieczne jest stwierdzenie obecności 2 dużych albo 1 dużego i 3 małych lub 5 małych kryteriów.

  • Duże:
    • Uzyskanie 2 dodatnich posiewów krwi ze wzrostem typowych dla zapalenia wsierdzia drobnoustrojów.
    • Wykazanie w badaniu ECHO narośli bakteryjnych, ropni wewnątrzsercowych, nowego przecieku okołozastawkowego lub nowej niedomykalności zastawkowej.
  • Małe:
    • Obecne czynniki predysponujące do zapalenia wsierdzia.
    • Gorączka powyżej 38C.
    • Zmiany naczyniowe: zatory tętnicze, septyczny zawał płuca , tętniaki grzybiaste.
    • Odczyny immunologiczne, kłębkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha.
    • Wynik badania ECHO sugerujący zapalenie wsierdzia, lecz nie spełniający dużych kryteriów.
    • Uzyskanie dodatnich posiewów krwi ze wzrostem drobnoustrojów innych, niż typowo powodujących zapalenie wsierdzia.

Diagnostyka[edytuj | edytuj kod]

  • posiewy krwi – zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii; co najmniej trzy próbki w przynajmniej godzinnych odstępach; w razie wcześniejszego przyjmowania antybiotyków posiewy powinno wykonać się po przynajmniej dwudniowej przerwie w leczeniu.
  • badanie echokardiograficzne – przezklatkowe (TTE) lub przezprzełykowe (TEE; u chorych z ujemnym wynikiem TTE i dużym prawdopodobieństwem choroby, u chorych ze sztuczną zastawką, u chorych z zajęciem zastawki aortalnej oraz przed operacją); niekiedy celowe jest uzupełnienie badania echokardiografią kontrastową;
  • u chorych poddanych operacji należy wykonać posiew uzyskanego materiału, badanie mikroskopowe oraz PCR;
  • przy podejrzeniu zakażenia Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti wskazane jest wykonanie badań serologicznych;
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej jest względnym przeciwwskazaniem do wykonywania angiografii wieńcowej.

Różnicowanie[edytuj | edytuj kod]

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazaniem do hospitalizacji, trwającej zwykle 4–6 tygodni. Oprócz postępowania celowanego konieczna jest również eradykacja rozpoznawalnych ognisk zakażenia (w szczególności w obrębie jamy ustnej, nosogardzieli, zatok obocznych nosa).

  • Leczenie farmakologiczne:
  • Leczenie inwazyjne:
    • wskazania: umiarkowana lub ciężka niewydolność serca, dodatnie posiewy krwi po 7–10 dniach antybiotykoterapii, zajęcie struktur okołozastawkowych, zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella, Coxiella, Staphylococcus lugdunensis), nawracająca zatorowość, ruchome lub duże wegetacje;
    • zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku);
    • ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.
  • Monitorowanie:
    • temperatura ciała – przy niepowikłanym przebiegu temperatura ciała normalizuje się po 5–10 dniach leczenia; utrzymywanie się gorączki wskazuje na rozwój powikłań;
    • CRP – gwałtownie maleje po 7–14 dniach leczenia, ale normalizuje się po 4–6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości wskazuje na nadal toczące się zakażenie;
    • liczba leukocytów – normalizuje się do 14 dni od rozpoczęcia leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne zakażenie
    • wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów;
    • poziom kreatyniny w surowicy – wskazane seryjne pomiary w celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek;
    • badanie echokardiograficzne – do oceny uszkodzenia zastawek i tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia;
    • EKG – w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia.
  • Leczenie w ciąży:
    • chinolony są przeciwwskazane w okresie ciąży;
    • aminoglikozydy tylko w wypadku wyraźnych wskazań (ryzyko uszkodzenia nerwów słuchowych u płodu);
    • zachować ostrożność przy stosowaniu wankomycyny (monitorowanie stężenia leku).

Rokowanie[edytuj | edytuj kod]

Nieleczona choroba kończy się najczęściej śmiercią.

  • Rokowanie zależy głównie od czynnika etiologicznego, czasu, który upłynął od pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia, wieku chorego oraz obecności powikłań zatorowych.
  • Ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 33-45%, odsetek odległych przeżyć chorych operowanych – 50-80%.
  • Ryzyko zgonu chorych poddanych operacji wynosi – w zależności od etiologii – od 4 (etiologia paciorkowcowa) do ponad 80% (etiologia grzybicza).
  • Infekcyjne zapalenie wsierdzia u chorego hemodializowanego ma znacząco gorsze rokowanie.
  • Wpływ na aktywność życiową – uzależniony głównie od stopnia niewydolności krążenia oraz ewentualnych ubytków neurologicznych.

Zapobieganie[edytuj | edytuj kod]

Idea możliwości profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zrodziła się na początku XX wieku i jest przedmiotem licznych kontrowersji. W założeniu w trakcie określonych procedur medycznych lub sytuacji życiowych dochodzi do pojawienia się bakterii we krwi, które to osiadają na zastawkach i powodują zapalenie. Wykazano jednak, iż np. bakterie we krwi pojawiają się również np. przy żuciu gumy, szczotkowaniu czy nitkowaniu zębów[1].

Zapalenie wsierdzia, nawet w grupie chorych o podwyższonym ryzyku, jest chorobą rzadką, natomiast procedury w przypadku których konieczne byłoby profilaktyczne podawanie antybiotyków stosunkowo częste. Konsekwentne, szerokie stosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia mogłoby prowadzić do wystąpienia sumarycznie dużej ilości powikłań (np. niepożądana reakcja na antybiotyk, rozchwianie antykoagulacji u chorych z protezami mechanicznymi zastawek, zwiększenie oporności na antybiotyki).

Niektóre towarzystwa kardiologiczne, np. w Wielkiej Brytanii, nie zalecają w ogóle stosowania profilaktyki zapalenia wsierdzia. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają stosowanie profilaktyki jedynie u chorych o wysokim ryzyku zapalenia wsierdzia i w przypadku jedynie określonych procedur medycznych[2].

Chorzy u których powinno się stosować profilaktykę zapalenia wsierdzia w sytuacjach wymienionych poniżej (ESC, klasa rekomendacji IIaC):

  • chorzy u których wszczepiono zastawkę serca bądź użyto materiału protetycznego do naprawy zastawki
  • chorzy którzy przeszli zapalenie wsierdzia
  • wybrani chorzy z wrodzonymi wadami serca:
    • chorzy z siniczą wadą serca u których nie przeprowadzono korekcji, bądź z niepełną korekcją wady (IIaC)
    • chorzy ze skorygowaną wadą, tylko jednak jeśli przy korekcji wykonano implantację materiału protetycznego. Profilaktyka jest konieczna jedynie przez okres 6 miesięcy (IIaC)
    • jeśli po korekcji wady z implantacją materiału protetycznego pozostaje nadal wada resztkowa (np. przeciek) (IIaC)
  • w przypadku wszystkich pozostałych grup chorych stosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia może zdaniem ekspertów ESC przynieść więcej szkód niż pożytku (ESC, klasa rekomendacji IIIC)

Sytuacje w których powinno się rozważyć zastosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia (ESC, klasa rekomendacji IIaC):

  • jedynie niektóre zabiegi dentystyczne, w których wykazano znaczną bakteriemię. Należą do nich:
    • zabiegi na dziąsłach
    • głębokie zabiegi na zębach, obejmujące manipulacje okolicy wierzchołków zębów
    • zabiegi z przerwaniem ciągłości (nacięcie, nie iniekcje) błony śluzowej jamy ustnej

Przykłady sytuacji, w których NIE NALEŻY stosować profilaktyki zapalenia wsierdzia (ESC, klasa rekomendacji IIIC):

  • bronchoskopia, laryngoskopia, intubacja
  • gastroskopia, kolonoskopia, cystoskopia, echokardiografia przezprzełykowa
  • zabiegi na skórze lub tkankach miękkich

Przypisy

  1. L. Forner, T. Larsen, M. Kilian, P. Holmstrup. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation.. „J Clin Periodontol”. 33 (6), s. 401-7, Jun 2006. doi:10.1111/j.1600-051X.2006.00924.x. PMID 16677328. 
  2. G. Habib, B. Hoen, P. Tornos, F. Thuny i inni. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).. „Eur Heart J”. 30 (19), s. 2369-413, Oct 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp285. PMID 19713420. 

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.