Intubacja

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Zestaw do intubacji

Intubacja – umieszczenie plastikowej rurki, zwanej rurką intubacyjną, w tchawicy pacjenta w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych. Rurka wprowadzana jest najczęściej przez usta za pomocą laryngoskopu. Zabieg ten jest wykonywany przez anestezjologa.

Metody[edytuj | edytuj kod]

Przed intubacją należy dokonać oceny warunków aby ustalić jej stopień trudności[1], które mogą mieć podłoże anatomiczne wrodzone lub nabyte[2][1]. Najważniejszy jest wywiad i badanie przedmiotowe[3]. Trudności można oszacować na postawie testu Mallampatiego oglądając gardło pacjenta przy maksymalnie wysuniętym języku o maksymalnie otwartych ustach[4][1], jednak nie jest on wystarczający gdyż zwraca wysoką liczbę fałszywie dodatnich wyników na poziomie około 50%[5]. Podobne wyniki można uzyskać stosując skalę Wilsona[6], która obejmuje takie czynniki jak masę ciała, ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym, ruchomość w stawach skroniowo–żuchwowych, cofniętą brodę i wystające zęby[7]. Możliwość laryngoskopii bezpośredniej pozwala wykluczyć test Patila, w którym mierzy się odległość między wyniosłością krtaniową chrząstek tarczowatych a szczytem bródki przy maksymalnie wyprostowanej głowie[5]. Innym wskaźnikiem jest ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa. Jeśli zakres ruchów jest mniejszy niż 90° to prawdopodobieństwo wystąpienia intubacji trudnej jest wysokie[8]. Problemem może być również ciężki stan chorego oraz urazy okolic głowy i szyi[1].

Rurkę intubacyjną należy odpowiednio dobrać stosownie do wieku i budowy pacjenta[1]. W przypadku intubacji dzieci dobrze mieć przygotowane trzy rozmiary[9].

Najczęściej rurka jest wprowadzana przez usta[10][11] z pomocą laryngoskopu[12] pod kontrolą wzroku[13]. Czasami korzystna może być intubacja przez nos[14][11], na przykład podczas zabiegów w obrębie jamy ustnej[15][10][16] lub u pacjentów wymagających intubacji przez dłuższy czas[17]. W takim przypadku intubację rozpoczyna się od wprowadzania rurki przez nos aż do momentu uwidocznienia jej końca w gardle, dopiero w tym momencie następuje użycie laryngoskopu, a proces jest kontynuowany w typowy sposób[17][14].

Jeśli uwidocznienie głośni jest niemożliwe należy rozważyć wykonanie intubacji „na ślepo”[18]. W każdym przypadku konieczne jest sprawdzenie poprawności przez osłuchanie płuc i obserwację ruchów oddechowych[14]. Dobrym wskaźnikiem umieszczenia rurki intubacyjnej może być zapis kapnografu lecz należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów, którzy na krótko przed zabiegiem spożywali napoje gazowane lub środki neutralizujące kwas[19]. Rurkę intubacyjną należy zabezpieczyć przed przemieszczaniem się za pomocą plastra lub taśmy[16][20].

Jeśli istnieje ryzyko aspiracji treści żołądkowej wykonywana jest intubacja szybka[14][21]. Grupami ryzyka wymagającymi intubacji szybkiej są takie przypadki jak ciąża, otyłość, niedrożność przewodu pokarmowego, osłabienie odruchów z dróg oddechowych oraz „pełny żołądek”[14]. Najbezpieczniej przeprowadzić ją u przytomnego pacjenta[21]. Należy jednak unikać długotrwałego zwiotczania mięśni szkieletowych w przypadku podejrzenia intubacji trudnej[22]. Lekiem z wyboru stosowanym w intubacji szybkiej jest sukcynylocholina, która wywołuje zwiotczenie po 60–90 sekundach[23], a jej kliniczny czas działania nie przekracza standardowo 10 minut[23].

Intubacją trudną określa się każdy przypadek, w którym doświadczonemu anestezjologowi jej przeprowadzenie zajmuje więcej niż 10 minut lub trzecia próba kończy się niepowodzeniem[24][11]. Najbezpieczniej przeprowadzić ją u przytomnego pacjenta za pomocą laryngoskopu, fiberoskopu[21] lub bronchofiberoskopu[25][26]. Konieczne może być użycie ruchomego stanowiska do trudnych intubacji oraz obecność dodatkowych osób do pomocy[26][27]. Ostatecznie może wystąpić potrzeba wykonania tracheotomii lub konikotomii[26][28]. Stwierdzona trudna intubacja oznacza, że pacjent powinien być z wyboru intubowany metodą fiberoskopową[29]. Możliwe jest również zastosowanie rurki Guedela lub Wendla[30].

Alternatywnym rozwiązaniem w przypadku intubacji trudnej może być intubacja wsteczna[31][32][33] jednak jest ona wykonywana rzadko[32]. Polega ona na nakłuciu więzadła pierścienno-tarczowego celem przeprowadzenia prowadnicy z krtani do ust, po której następnie wprowadza się rurkę intubacyjną[32][33]. Po umieszczeniu rurki prowadnica jest usuwana[31].

Zastosowanie[edytuj | edytuj kod]

Intubacja z pomocą laryngoskopu

Intubacja zapewnia:

  • zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, a tym samym dostarczanie pacjentowi mieszaniny gazów usypiających i tlenu podczas znieczulenia ogólnego w czasie operacji[34][35],
  • prowadzenie oddechu zastępczego przy pomocy respiratora (maszyna umożliwiającą wymianę mieszaniny oddechowej w płucach) lub worka samorozprężalnego u niektórych pacjentów leżących na oddziałach intensywnej terapii[36] i oddziałach intensywnej opieki pooperacyjnej[37],
  • ochronę przed aspiracją treści pokarmowej[34][35],
  • drogę usuwania wydzielin z dróg oddechowych, jednak powinno się tego unikać, gdyż odsysanie z tchawicy wiąże się z szeregiem powikłań[38].

Wskazania[edytuj | edytuj kod]

  • Jest jedną z metod udrażniania dróg oddechowych w resuscytacji. Zapobiega również niebezpieczeństwu zachłyśnięcia się treścią pokarmową znajdującą się w żołądku pacjenta[4][11].
  • Każdy pacjent nieprzytomny (GCS<8) musi zostać zaintubowany.
  • Stosowana podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym[11]. Rurka intubacyjna wprowadzana jest do tchawicy u pacjenta znieczulonego i zwiotczonego lub nieprzytomnego np. po NZK. Po zakończonym zabiegu (najczęściej) rurka intubacyjna zostaje usunięta.
  • Jeżeli zaistnieje konieczność prowadzenia długotrwałej sztucznej wentylacji (najczęściej u pacjentów oddziałów intensywnej terapii), wtedy po ok. 7 dniach rurka intubacyjna jest usuwana, natomiast w jej miejsce jest zakładana sztuczna droga oddechowa, tzw. tracheotomia[39], którą rozważa się od razu, jeśli przewidywany czas sztucznej wentylacji przekracza 21 dni lub bezpośrednio po zabiegu wiadomo, że będzie trwała długo[39]. Polega ona na umieszczeniu krótkiej, plastikowej rurki w tchawicy pacjenta, lecz w odróżnieniu od intubacji, koniec rurki zostaje wyprowadzony nie przez usta, ale przez przednią ścianę szyi w okolicy uwypuklenia krtani.

Kontrola położenia rurki[edytuj | edytuj kod]

Schemat umieszczenia rurki intubacyjnej w tchawicy:
A - rurka intubacyjna (niebieska)
B - wężyk wypełniający mankiet z balonikiem kontrolnym
C - tchawica
D - przełyk

Ze względu na ryzyko przypadkowego zaintubowania przełyku lub zaintubowanie oskrzela zamiast tchawicy należy zawsze skontrolować położenie rurki intubacyjnej. Prawidłowe położenie rurki może być ocenione na podstawie następujących objawów:

  • objawy pewne:[11]
  • objawy niepewne:[11]
    • stałe wysycenie tlenem (stałe SpO2),
    • obustronnie, symetrycznie słyszalne szmery oddechowe (nad postawami płuc i nad szczytami, dodatkowo należy osłuchać nadbrzusze w celu wykluczenia bulgotania w żołądku - objaw zaintubowania przełyku)[40],
    • para wodna obecna w rurce intubacyjnej,
    • łatwe prowadzenie oddechu za pomocą worka samorozprężalnego.

Ekstubacja[edytuj | edytuj kod]

Ekstubacja to proces usunięcia rurki intubacyjnej[41]. Przed ekstubacją należy podać do oddychania 100% tlen[42], należy również dokonać odsysania wydzieliny z tchawicy i gardła[41]. Ekstubację najlepiej wykonać na wdechu[42][43]. Tlen należy podawać jeszcze przez kilka minut po usunięciu rurki intubacyjnej[41][43] przez maskę twarzową[42]. Obowiązkowo należy się upewnić, że pacjent oddycha swobodnie[41] i potrafi samodzielnie zapewnić sobie drożność dróg oddechowych np. odruchem kaszlowym[42].

Decyzję o ekstubacji podejmuje się gdy:

  • pacjent jest w stanie prowadzić wentylację spontaniczną[44][45][43] (częstość oddechu 8-20/min)[45],
  • posiada zdolność połykania[44],
  • pacjent ma zdolność odkrztuszania[44] (odruchy obronne)[45],
  • pacjent jest dostatecznie świadomy[43] i reaguje na polecenia (np. otwiera oczy na polecenie)[45],
  • prawidłowa wartość saturacji tlenem[45].

Główne powikłania intubacji[edytuj | edytuj kod]

Pharyngeal flap procedures1.svg

W czasie laryngoskopii[edytuj | edytuj kod]

Po ekstubacji[edytuj | edytuj kod]

  • Ból gardła[41].
  • Obrzęk krtani spowodowany długotrwałym przebywaniem w niej rurki intubacyjnej[39].

Przypisy

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 99.
  2. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 324-326.
  3. Larsen 2003 ↓, s. 485.
  4. 4,0 4,1 Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 321.
  5. 5,0 5,1 Larsen 2003 ↓, s. 487.
  6. Larsen 2003 ↓, s. 489.
  7. Larsen 2003 ↓, s. 488.
  8. Larsen 2003 ↓, s. 487-488.
  9. Larsen 2003 ↓, s. 491.
  10. 10,0 10,1 Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 322.
  11. 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 Weinert 2008 ↓, s. 37.
  12. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 323.
  13. Berry i Knos 1999 ↓, s. 79.
  14. 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 Berry i Knos 1999 ↓, s. 80.
  15. Anestezjologia 2001 ↓, s. 219.
  16. 16,0 16,1 Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 100.
  17. 17,0 17,1 Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 324.
  18. Berry i Knos 1999 ↓, s. 80-81.
  19. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 403.
  20. MacIntyre i Branson 2008 ↓, s. 96-97.
  21. 21,0 21,1 21,2 Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 102.
  22. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 401.
  23. 23,0 23,1 Miller 2012 ↓, s. 686.
  24. Hanson 2009 ↓, s. 60.
  25. Gwinnutt 1999 ↓, s. 53.
  26. 26,0 26,1 26,2 Hanson 2009 ↓, s. 61.
  27. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 327.
  28. Berry i Knos 1999 ↓, s. 81.
  29. Larsen 2003 ↓, s. 508.
  30. Weinert 2008 ↓, s. 40.
  31. 31,0 31,1 Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 103.
  32. 32,0 32,1 32,2 Robinson i Hall 2006 ↓, s. 37.
  33. 33,0 33,1 Anestezjologia 2001 ↓, s. 222.
  34. 34,0 34,1 Anestezjologia 2001 ↓, s. 216.
  35. 35,0 35,1 Gwinnutt 1999 ↓, s. 47.
  36. Hanson 2009 ↓, s. 71.
  37. Hanson 2009 ↓, s. 80.
  38. MacIntyre i Branson 2008 ↓, s. 99-191.
  39. 39,0 39,1 39,2 Rybicki 2009 ↓, s. 498.
  40. 40,0 40,1 40,2 40,3 Szczeklik 2010 ↓, s. 1191.
  41. 41,0 41,1 41,2 41,3 41,4 Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 107.
  42. 42,0 42,1 42,2 42,3 Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 332.
  43. 43,0 43,1 43,2 43,3 Anestezjologia 2001 ↓, s. 614.
  44. 44,0 44,1 44,2 Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 483.
  45. 45,0 45,1 45,2 45,3 45,4 Weinert 2008 ↓, s. 42.
  46. Gwinnutt 1999 ↓, s. 54.

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.