Osobowość chwiejna emocjonalnie typu borderline

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
(Przekierowano z Osobowość borderline)
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Osobowość chwiejna emocjonalnie
ICD-10 F60.3
Osobowość "borderline"
Zaburzenie osobowości z pograniczna
DSM-IV 301.83
MeSH D001883

Osobowość chwiejna emocjonalnie typu borderline (pograniczne zaburzenie osobowości, osobowość borderline, BPD) - typ osobowości charakteryzujący się wahaniami nastroju, napadami intensywnego gniewu, niestabilnym obrazem siebie, niestabilnymi i naznaczonymi silnymi emocjami związkami interpersonalnymi, silnym lękiem przed odrzuceniem i gorączkowymi wysiłkami mającymi na celu uniknięcie odrzucenia, działaniami autoagresywnymi oraz chronicznym uczuciem pustki (braku sensu w życiu).

Zapadalność na osobowość borderline wynosi około 1–2%. Zaburzenie wymaga wielokierunkowego leczenia, psychoterapii, a niekiedy też hospitalizacji.

Kryteria diagnostyczne (objawy)[edytuj | edytuj kod]

Kryteria diagnostyczne ICD-10[edytuj | edytuj kod]

W ICD-10 używa się pojęcia "osobowości chwiejnej emocjonalnie" (F60.3), która występuje w dwóch podtypach: impulsywnym (F60.30) i borderline (F60.31).

Dla typu borderline muszą wystąpić co najmniej trzy spośród cech wymienionych przy typie impulsywnym (powyżej), oraz co najmniej dwie spośród poniższych:

  1. zaburzenia w obrębie i niepewność co do obrazu ja (self image) oraz celów i wewnętrznych preferencji (włączając seksualne),
  2. ciążenie ku byciu uwikłanym w intensywne i niestabilne związki, prowadzące często do kryzysów emocjonalnych,
  3. nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia,
  4. powtarzające się groźby lub działania o charakterze autoagresywnym (self-harm),
  5. chroniczne uczucie pustki.

Kryteria diagnostyczne DSM-IV[edytuj | edytuj kod]

Zgodnie z DSM-IV, pograniczne zaburzenie osobowości (301.83) występuje, jeżeli przez dłuższy czas utrzymuje się co najmniej pięć spośród wymienionych dziewięciu kryteriów:

  1. gorączkowe wysiłki uniknięcia rzeczywistego lub wyimaginowanego odrzucenia,
  2. niestabilne i intensywne związki interpersonalne, charakteryzujące się wahaniami pomiędzy ekstremami idealizacji i dewaluacji,
  3. zaburzenia tożsamości: wyraźnie i uporczywie niestabilny obraz samego siebie lub poczucia własnego ja (sense of self),
  4. impulsywność w co najmniej dwóch sferach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (np. wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślne prowadzenie pojazdów, kompulsywne jedzenie),
  5. nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo działania o charakterze samookaleczającym,
  6. niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźnymi wahaniami nastroju (np. poważnym epizodycznym głębokim obniżeniem nastroju (dysphoria), drażliwością lub lękiem trwającymi zazwyczaj kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni),
  7. chroniczne uczucie pustki,
  8. niestosowny, intensywny gniew lub trudności z kontrolowaniem gniewu (np. częste okazywanie humorów (ang. frequent displays of temper), stały gniew, powtarzające się bójki),
  9. przelotne, związane ze stresem myśli paranoiczne (ang. paranoid ideation) lub poważne symptomy rozpadu osobowości (ang. dissociative symptoms).

Modele pojęciowe[edytuj | edytuj kod]

Zaburzenia z pogranicza można opisać za pomocą jednego spośród sześciu modeli pojęciowych: konfliktu, deficytu, badań opisowych, ICD-10, DSM-IV lub biologicznego.

Model konfliktu[edytuj | edytuj kod]

Zgodnie z tym modelem, zaburzenia z pogranicza odzwierciedlają strukturę obronną, którą dziecko tworzy po to, aby radzić sobie z konfliktem powodowanym przez jego agresję. Prymitywne mechanizmy obronne chronią reprezentacje „dobrego” ja i obiektu przed zniszczeniem ich przez te agresywne skłonności. Konflikt zostaje powstrzymany, ale ego ulega osłabieniu.

Główny przedstawiciel tej szkoły – Otto Kernberg – twierdzi, że do zdiagnozowania borderline konieczne jest zaobserwowanie następujących cech: (1) kryzysu tożsamości, czyli słabo wyodrębnionych granic pomiędzy ja i nie-ja; (2) obecności prymitywnych mechanizmów obronnych, a w szczególności rozszczepienia; (3) utrzymanych zdolności poznawczych, mimo zniekształceń powodowanych przez mechanizmy obronne.

Zadaniem terapeuty jest objaśnianie i interpretowanie mechanizmów obronnych pacjenta oraz dokonywanych przez niego negatywnych przeniesień. Terapeuta ma dostarczać pacjentowi wiedzy, która pomoże mu lepiej dostosować się do rzeczywistości.

Koncepcja Kernberga została omówiona w rozdziale Teoria relacji z obiektem.

Model deficytu[edytuj | edytuj kod]

Zgodnie z tym modelem, problemy pacjentów z borderline są powodowane przez zaburzenia rozwojowe, które wynikają z pewnych „deficytów”, czyli braku lub niedorozwoju niektórych elementów osobowości. U pacjentów tych występuje niedorozwój ego, deficyt ja lub zaburzenie relacji z obiektem.

Główny przedstawiciel tej szkoły – Heinz Kohut – twierdzi, że słabe ja jest niespójne i prowadzi do powstania nieodporności o charakterze narcystycznym, która przejawia się w wybuchach wściekłości narcystycznej. Pacjenci z borderline mają upośledzone ja, nad którym nadbudowują strukturę obronną, mającą chronić ich przed bliskimi związkami, które mogłyby spowodować dalszą fragmentację ja.

Zadaniem terapeuty jest wzmacnianie struktury wewnętrznej pacjenta poprzez empatyczny kontakt z nim. Przy dobrym dopasowaniu pacjenta i psychoanalityka możliwe jest przekształcenie zaburzeń z pogranicza w łatwiejsze do uleczenia zaburzenia narcystyczne.

Koncepcja Kohuta została omówiona w rozdziale Psychologia self.

Model badań opisowych[edytuj | edytuj kod]

Zamiast szukać przyczyn zaburzeń z pogranicza, można próbować wyodrębnić zespół cech pojawiających się u pacjentów z borderline. Zadania tego podjął się między innymi John G. Gunderson. Zgodnie z opracowaną przez niego charakterystyką, w zespole zaburzeń z pogranicza występują: (1) niski poziom osiągnięć, mimo zdolności; (2) impulsywność w niektórych sferach życia, szczególnie w stosowaniu używek i w życiu seksualnym; (3) próby samobójcze; (4) wysoki poziom afektu, obejmujący negatywne uczucia oraz brak satysfakcji; (5) łagodne epizody psychotyczne; (6) wysoki poziom socjalizacji; (7) zaburzone, niestabilne związki.

Modele ICD-10 i DSM-IV[edytuj | edytuj kod]

Modele ICD-10 (F60.31) oraz DSM-IV (301.83) stanowią próbę zdefiniowania zaburzeń z pogranicza na podstawie objawów, bez wnikania w stojące za nimi przyczyny. Są one krytykowane za jednorodne potraktowanie tych zaburzeń, pomijanie tła rozwojowego oraz nieprzydatność kliniczną[1]. Zostały omówione w rozdziałach Kryteria diagnostyczne ICD-10 oraz Kryteria diagnostyczne DSM-IV.

Model biologiczny[edytuj | edytuj kod]

Wedle tego modelu zaburzenia z pogranicza nie wynikają z czynników rozwojowych czy środowiskowych, ale mają u podłoża zaburzenia nastroju o podłożu biologicznym. Tym należy tłumaczyć skuteczność leczenia farmakologicznego oraz ustępowanie zaburzeń z pogranicza po wyleczeniu zaburzeń nastroju.

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Borderline występuje stosunkowo często: zachorowalność około 1–2%[2][3] w tym 75% to kobiety[4]. Szczególnie wydaje się, że stosunek chorych kobiet do mężczyzn jest większy w populacji młodej, ale przyczyny takiego zróżnicowania nie są znane[5]. Na uwagę zasługuje fakt, że zaburzenia z pogranicza występują nieproporcjonalnie częściej wśród pensjonariuszy zakładów karnych: diagnozuje się je u 23% uwięzionych mężczyzn i 20% kobiet[6].

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

Wśród przyczyn etiologicznych borderline wymienia się:

  • słowne, emocjonalne, fizyczne lub seksualne maltretowanie dzieci,
  • poważne zaniedbywanie dzieci,
  • długotrwałą rozłąkę dziecka z opiekunami,
  • przeżyte w dzieciństwie traumy ,
  • występujące w dzieciństwie niekorzystne czynniki środowiskowe,
  • wpływ negatywnie nastawionych do dziecka i krytycznych rodziców.

Niektórzy badacze:

Cechy obrazu klinicznego[edytuj | edytuj kod]

Pacjentów z zaburzeniami z pogranicza rozpoznaje się, konfrontując objawy kliniczne z jednym spośród sześciu omówionych modeli pojęciowych. W praktyce można mówić o trzynastu zespołach cech, na które powinien zwrócić uwagę terapeuta.

Zaburzenia tożsamości[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline wykazują rozmaite zaburzenia tożsamości, które mogą się manifestować poprzez niestabilną karierę zawodową, problemy z identyfikacją seksualną czy problemy interpersonalne. Kryzys tożsamości może się przejawiać poprzez: (1) niejednoznaczne, niespójne, sprzeczne, enigmatyczne bądź jednowymiarowe opisy własnej osoby; (2) nieprzewidywalność manifestującą się w zmiennej i nieciągłej autoprezentacji; (3) zawyżoną lub zaniżoną samoocenę; (4) przejmowanie cudzych tożsamości i opisywanie siebie w cudzych kategoriach.

Mechanizmy obronne[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline stosują prymitywne mechanizmy obronne z rozszczepieniem na czele. Przejawia się to poprzez: (1) niezdolność do jednoczesnego przeżywania sprzecznych stanów emocjonalnych; (2) łączenie poszczególnych cech osobowości z pojęciami „dobra” oraz „zła” i poddawanie ich rozszczepieniu; (3) ignorowanie sprzeczności w postrzeganiu siebie; (4) lęk przed porzuceniem wywoływany przez zachowania autonomiczne. Stosowanie wspomnianych mechanizmów nie pozwala na integrację tożsamości pacjenta.

Funkcje poznawcze i cechy psychotyczne[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline: (1) mogą wykazywać przekonania o charakterze psychotycznym i wyrażać sądy o charakterze urojeniowym lub paranoidalnym; (2) zniekształcają rzeczywistość w związku ze stosowaniem mechanizmów obronnych; (3) mają problemy z poczuciem rzeczywistości (depersonalizacja, derealizacja); (4) wpadają niekiedy w ostrą psychozę, myloną czasami ze schizofrenią lub manią; (5) mogą reagować pozytywnie na leki przeciwdepresyjne.

Kontrola impulsów[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline bywają impulsywni w rozmaitych sferach życia. Często dotyczy to: korzystania z używek, zaburzeń w odżywianiu, ryzykownych zachowań seksualnych, gróźb lub prób samobójczych, nierozsądnego zarządzania finansami, zachowań autodestrukcyjnych oraz stosowania przemocy i agresji. Niektórzy pacjenci z borderline nadmiernie się kontrolują.

Nietolerancja lęku[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline mają problemy w radzeniu sobie z lękiem. Każdy stres przytłacza ich lub dezorganizuje ich działania. Niektórym pacjentom lęk towarzyszy niemal bez przerwy. Niespodziewane wydarzenia życiowe mogą prowadzić u nich do ataków paniki lub zachowań kompulsywnych, impulsywnych albo autodestrukcyjnych.

Deregulacja afektu[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline miewają problemy z silnymi afektami i uczuciami. Przejawia się to poprzez: (1) gwałtowne eskalowanie stanów uczuciowych ku ekstremom, co powoduje, że czują się przytłoczeni swymi uczuciami; (2) nieuzasadnioną chwiejność lub zmienność nastrojów; (3) silne i nieadekwatne napady złości lub „burze uczuciowe”, co w połączeniu z impulsywnością może prowadzić do lęku, przemocy lub działań autodestrukcyjnych; (4) mocne angażowanie się w związki emocjonalne, mimo odczuwanej w związku z tym traumy.

Negatywne afekty[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline skarżą się często na depresję, choć w istocie przeżywają złość, niezadowolenie itp. U pacjentów z borderline złość jest afektem dominującym. Czasami odczuwają też oni subiektywną pustkę wewnętrzną.

„Wieczny” niepokój[edytuj | edytuj kod]

Problemy, jakie pacjenci z borderline mają z impulsywnością, lękiem czy afektami są czasami spowodowane niezdolnością do samouspokojenia. W efekcie odczuwają oni osamotnienie, panikę, wściekłość oraz lęk przed porzuceniem bądź unicestwieniem.

Lęk przed porzuceniem[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline boją się porzucenia. Manifestuje się to poprzez: (1) dążenie do utrzymania stałej bliskości z innymi; (2) unikanie pozytywnych doświadczeń z innymi i odsuwanie się od osób życzliwych; (3) trzymanie innych na odpowiedni dystans – ani zbyt blisko, ani zbyt daleko; (4) lęk przed porzuceniem związany z aktami separacji-indywiduacji; (5) występowanie poważnych kryzysów w związku z separacją, odrzuceniem lub rozczarowaniem; (6) unikanie uświadamiania sobie negatywnych uczuć, myśli i zachowań, które mogłyby zniszczyć „dobry” obiekt i doprowadzić do porzucenia.

Niespójność ja[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline mają niespójne ja. Aby uchronić swoje ja przed dezintegracją, stosują mechanizmy obronne o charakterze schizoidalnym lub paranoidalnym. Są też podatni na prowadzące do poważnych zaburzeń okresy fragmentacji. Pacjenci ci chronią swoje ja poprzez regulowanie stopnia bliskości interpersonalnej.

Zaburzone poczucie własnej wartości[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline mają albo nadmierne albo zdewaluowane poczucie własnej wartości. Jest ono chwiejne i zależy od aprobaty oraz szacunku okazywanego im przez innych.

Defekty superego[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline mają nadmiernie rozwinięte "superego". Przejawia się to poprzez: (1); wykazywanie rozszczepienia w funkcjonowaniu superego, polegające na impulsywnym uciekaniu się do działań, za które się później nienawidzą; (2) trzymanie się surowych norm moralnych połączone z okresowym ich naruszaniem; (3) surową samoocenę i prześladowanie przez superego, jeżeli naruszy się jego standardy.

Niestabilne związki interpersonalne[edytuj | edytuj kod]

Pacjenci z borderline mają intensywne i niestabilne związki z innymi, często trzymają innych na dystans, przeżywają w związku z tym zmienne nastroje i silne emocje, mają poczucie, że są ofiarami innych, bywają zaborczy i brakuje im poczucia bezpieczeństwa.

Zaburzenia współistniejące[edytuj | edytuj kod]

BPD często współistnieje z innymi zaburzeniami. Zaburzenie osobowości z pogranicza w porównaniu do innych zaburzeń osobowości jest związane z większym ryzykiem wystąpienia następujących[7]:

Nadużywanie różnych substancji jest powszechnym problemem wśród osób z BPD i wynika zarówno z impulsywności jak i mechanizmów radzenia sobie. Dotyczy 50%-70% pacjentów szpitali psychiatrycznych z BPD[8].

Przegląd wybranych teorii[edytuj | edytuj kod]

Spośród konkurencyjnych teorii powstawania osobowości z pogranicza na szczególną uwagę zasługuje oparta na modelu konfliktu koncepcja Otto Kernberga oraz oparta na modelu deficytu koncepcja Heinza Kohuta.

Teoria relacji z obiektem[edytuj | edytuj kod]

Otto Kernberg rozwijał bazującą na modelu konfliktu teorię relacji z obiektem. Według Kernberga osobowość człowieka kształtuje się w pięciu etapach pomiędzy pierwszym miesiącem, a piątym-siódmym rokiem życia dziecka:

  1. autyzm – niezróżnicowanie,
  2. symbioza – pierwotne reprezentacje obiektu ja,
  3. wyodrębnianie reprezentacji ja od reprezentacji obiektu,
  4. integracja reprezentacji ja i reprezentacji obiektu,
  5. konsolidacja superego i integracja ego.

Kernberg dzieli osobowości na psychotyczne, borderline (czyli pograniczne), i neurotyczne. Najgorzej zintegrowana jest osobowość psychotyczna. Występuje u tych, którzy zatrzymali się na drugim etapie rozwoju osobowości. Najlepiej zintegrowani są neurotycy. Oni przeszli przez wszystkie pięć etapów. Ci, którzy stanęli w połowie drogi między psychozą a neurozą, mają osobowość borderline (pograniczną).

Dla wytworzenia się osobowości borderline kluczowy jest etap trzeci, który zachodzi między szóstym a trzydziestym szóstym miesiącem życia dziecka. Dziecko w tym wieku nie pamięta dobrych uczuć, kiedy jest sfrustrowane, i zapomina o złych, gdy jest zaspokojone. Ten podział na „dobre” i „złe” wynika z jego niedojrzałości poznawczej. Odczuwana przez niektóre dzieci nadmierna agresja w stosunku do „dobrych” reprezentacji ja i obiektu powoduje lęk przed zniszczeniem obu tych struktur. Dziecko o nieukształtowanej psychice redukuje ów lęk za pomocą prymitywnego mechanizmu rozszczepienia. W efekcie nie dochodzi u niego do konsolidacji struktury intrapsychicznej i tożsamości ego. Tworzy się osobowość borderline.

Rozszczepienie polega na tym, że dziecko – lub dorosły – nie potrafią uznać współistnienia w obrębie ich świadomości wspomnianych „dobrych” oraz „złych” reprezentacji i rozdzielają te dwa świadome obrazy, bo boją się, że „złe” reprezentacje zniszczą „dobre”. Nie są oni w stanie przyjąć, że oni sami lub ktoś inny mogą być zarazem dobrzy i źli. Uważają, że ktoś, kto się na nich złości, jest po prostu „zły” i że oni sami są bez reszty „źli”, kiedy się złoszczą. W rezultacie tych rozszczepień ich osobowość nie może się zintegrować. Osoby z borderline korzystają też z innych prymitywnych mechanizmów obronnych.

Terapia polega w tym wypadku na objaśnianiu i interpretowaniu mechanizmów obronnych pacjenta w celu lepszego dostosowania go do rzeczywistości.

Psychologia self[edytuj | edytuj kod]

Heinz Kohut jest twórcą bazującej na modelu deficytu psychologii self. Pierwszymi obiektami ja są rodzice lub opiekunowie. Proces uwewnętrznienia przeobrażającego prowadzi do strukturalizacji ja. Przemiana ta powoduje, że dziecko przejmuje część funkcji obiektu ja, dzięki czemu staje się bardziej samodzielne. Z czasem tworzy się tak zwane ja jądrowe, będące spójną i stabilną strukturą osobowościową. Następnym etapem jest wykształcanie się ja wielkościowego. W korzystnych warunkach te wielkościowe fantazje przekształcają się w zdrowe ambicje i poczucie własnej wartości. Doznawane na poszczególnych etapach frustracje mogą zakłócić proces uwewnętrznienia przeobrażającego i spowodować wykształcenie się niespójnego, pofragmentowanego ja, co daje początek innym zaburzeniom – narcyzmowi lub borderline.

Pacjenci narcystyczni i z borderline przejawiają upośledzenia w tworzeniu ja. Ci drudzy nadbudowują nad tym deficytem strukturę obronną, mającą ich chronić przed bliskimi związkami, które mogłyby doprowadzić do dalszej fragmentacji ja i popadnięcia w psychozę. Choć osobowość borderline wydaje się spójniejsza od osobowości narcystycznej, to w rzeczywistości jest bardziej zaburzona. Ze względu na podobieństwa między osobowościami borderline i narcystycznymi dobry terapeuta może pomóc pacjentowi w przejściu od trudnego do uleczenia borderline do uleczalnego narcyzmu.

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Niedawne badania wykazały, że 3 rodzaje psychoterapii potrafią stymulować znaczącą poprawę u ludzi z tym zaburzeniem[9]. Należą do nich terapie: DBT, TFT i SFT. "Psychoterapia SFT, która koncentruje się na tematach emocjonalnych powstających w wyniku interakcji pomiędzy pacjentem i terapeutą stymuluje największe zmiany u ludzi z pogranicznym zaburzeniem osobowości[10].

Psychoterapia[edytuj | edytuj kod]

Istnieje tradycyjny sceptycyzm odnośnie do możliwości psychologicznego leczenia zaburzeń osobowości, lecz kilka specyficznych dla BPD rodzajów terapii zostało opracowanych w czasie ostatnich lat. Ograniczona liczba wyników badań nie pozwala na wyciągnięcie pewnych wniosków na temat efektywności różnych psychoterapii, ale wskazuje na możliwość osiągnięcia przynajmniej poprawy u pacjentów w określonych aspektach pogranicznego zaburzenia osobowości[11]. Sama prosta terapia wspierająca może poprawić samoocenę i zmobilizować istniejące pokłady sił u osób z BPD[12]. Swoiste psychoterapie mogą wymagać sesji w czasie kilku miesięcy, a w przypadku zaburzeń osobowości nawet kilku lat. Psychoterapię można przeprowadzać zarówno w grupach jak i indywidualnie. Terapia grupowa może być nakierowana na nauczanie i ćwiczenie zdolności interpersonalnych oraz samoświadomości u chorych z BPD[13], chociaż liczba osób rezygnujących z leczenia może stanowić problem[14].

Dialektyczna terapia behawioralna[edytuj | edytuj kod]

W latach 1990. opracowano nowy sposób leczenia BPD – dialektyczną terapię behawioralną (ang. dialectical behavioral therapy, DBT), która początkowo była przeznaczona do interwencji u pacjentów z próbami samobójczymi[15].

DBT wywodzi się z technik terapii kognitywno-behawioralnej (można ją uznać za jeden z jej rodzajów), lecz skupia się na wymianie i negocjacjach pomiędzy terapeutą, a klientem, pomiędzy racjonalnością i emocjami oraz pomiędzy akceptacją i zmianą (stąd dialektyczna). Cele terapeutyczne są uzgodnione, z priorytetem dla kwestii autoagresji. Nauczanie nowych umiejętności takich jak uświadomienie własnych myśli i działań bez oceniania ich, efektywność interpersonalna (np. asertywność i umiejętności społeczne), dostosowane radzenie sobie z cierpieniem i kryzysami oraz zdolność do rozpoznawania i sterowania reakcjami emocjonalnymi są kluczowymi elementami.

DBT może być oparte teorii biosocjalnej osobowości funkcjonującej, w które pograniczne zaburzenie osobowości jest postrzegane jako biologiczne zaburzenie regulacji emocjonalnej w społecznym środowisku, które jest doświadczane przez pacjenta z borderline jako deprecjonujące[16].

Okazało się, że dialektyczna terapia behawioralna znacząco zmniejsza zachowania samouszkadzające i samobójcze u osób z BPD, w większym stopniu niż zwykłe czy specjalistyczne leczenie i jest lepiej tolerowana przez klientów[17][18], chociaż nie wiadomo, czy posiada dodatkową skuteczność w pełnym leczeniu BPD[11] Szkolenie pielęgniarek w stosowaniu DBT może zastąpić pesymizm terapii bardziej optymistyczną akceptacją i nastawieniem[19].

Terapia skoncentrowana na schemacie[edytuj | edytuj kod]

SFT (ang. Schema-Focused Therapy), czyli terapia skoncentrowana na schemacie jest integracyjnym podejściem opartym na technikach kognitywno-behawioralnych lub umiejętnościach w połączeniu z teorią relacji z obiektem oraz psychoterapią Gestalt. Celuje bezpośrednio w głębsze aspekty emocji, osobowości, a także schematy (podstawowe sposoby kategoryzacji oraz reagowania na otaczający świat). Leczenie jest także skupione na relacjach z terapeutą, życiu codziennym poza terapią oraz traumatycznymi przeżyciami z dzieciństwa. SFT została opracowana przez Jeffreya Younga i zaczęto jej używać w latach 90. XX wieku. Ograniczona liczba badań nad skutecznością tej terapii wskazuje na to, że jest ona znacząco bardziej skuteczna niż TFP, z blisko połową pacjentów uznanych za w pełni wyleczonych po 4 latach oraz 2/3 wykazujących wyraźną kliniczną poprawę[20][21]. Inne bardzo małe badanie także wskazało na skuteczność SFT[22].

Psychoanaliza[edytuj | edytuj kod]

Tradycyjna psychoanaliza stała się mniej popularną metodą niż w przeszłości, zarówno ogólnie jak i w przypadku samego BPD. Ten rodzaj interwencji został powiązany z nasileniem objawów BPD[23], chociaż istnieją również dowody na skuteczność pewnych technik psychoanalizy w kontekście częściowej hospitalizacji[24].

Kognitywna terapia analityczna[edytuj | edytuj kod]

Kognitywna terapia analityczna (Cognitive Analytic Therapy, CAT) łączy podejście kognitywne i psychoanalityczne zaadaptowane do użycia względem osób z BPD przynosząc różne wyniki efektywności[25].

Inne modele psychoterapii[edytuj | edytuj kod]

Inne metody leczenia pogranicznych zaburzeń osobowości wychodzą od koncepcji konfliktu i deficytu.

Modele oparte na pojęciu konfliktu[edytuj | edytuj kod]

Otto Kernberg, współtwórca teorii relacji z obiektem, wypracował dwie metody leczenia pacjentów z borderline: psychoterapię podtrzymującą i psychoterapię ekspresyjną.

Psychoterapia podtrzymująca[edytuj | edytuj kod]

Celem terapii podtrzymującej jest pomoc pacjentowi w bardziej przystosowanym funkcjonowaniu bez ingerowania w jego mechanizmy obronne, strukturę osobowości czy występujące nieświadome konflikty. Kluczowym pojęciem jest tu przystosowywanie. Terapeuta pomaga pacjentowi w zrozumieniu rzeczywistości i dostosowaniu do niej jego zachowań. Podstawą terapii jest rozpoznanie stosowanych przez pacjenta prymitywnych mechanizmów obronnych. Terapeuta nie interpretuje ich, lecz uczy pacjenta rozpoznawać je i rozumieć. Nie zaleca się stosowania tej terapii na dłuższą metę, ponieważ prowadzi to do wzmocnienia mechanizmów obronnych i zaburzeń tożsamości oraz do osłabienia ego.

Psychoterapia ekspresyjna[edytuj | edytuj kod]

Celami psychoterapii ekspresyjnej są: modyfikacja mechanizmów obronnych oraz integracja reprezentacji ja i obiektu. Kluczowymi pojęciami są tu: dyscyplina oraz interpretowanie. Podczas terapii należy trzymać się kilku zasad: (1) pacjent powinien mieć kontakt wzrokowy z terapeutą; (2) sesje powinny się odbywać nie rzadziej niż dwa razy w tygodniu; (3) terapeuta powinien przestrzegać ustalonego planu spotkań; (4) terapeuta powinien się zajmować bieżącymi problemami pacjenta; (5) terapeuta powinien ograniczać prowokacyjne i agresywne zachowania pacjenta (acting out); (6) terapeuta powinien zadbać, żeby destrukcyjne działania pacjenta nie zaburzały leczenia. Podstawą jest zachowywanie przez terapeutę neutralnej postawy. W założeniach teoretycznych terapeuta powinien zachować obiektywizm – w praktyce może być to trudne do osiągnięcia.

Terapeuta i pacjent zawierają przymierze terapeutyczne, które definiuje się jako „przymierze lub zdrowy rozsądek ego lub ja klienta z analizującym lub «terapeutyzującym» ego lub ja terapeuty w celu wspólnej pracy”[26] (użyty w przytoczonej definicji termin „klient” jest innym określeniem pacjenta). Przymierze terapeutyczne powinno dotyczyć: (1) celów terapii; (2) zadań służących realizacji tych celów; (3) więzi między pacjentem i terapeutą.

Podstawowymi technikami stosowanymi przez terapeutę są: klaryfikacja, konfrontacja, interpretacja oraz interpretacja przeniesienia:

  • klaryfikacja polega na analizowaniu tego, co komunikuje pacjent, i tworzy podstawę pod konfrontację oraz interpretację
  • konfrontacja służy uświadomieniu pacjentowi jego sprzecznych myśli, uczuć i zachowań, co może wywoływać reakcje obronne pacjenta
  • interpretacja ma pomóc w wyjaśnieniu pacjentowi ukrytych motywów używanych przez niego mechanizmów obronnych oraz innych jego szkodliwych zachowań
  • interpretacja przeniesienia polega na wykorzystaniu trzech wcześniejszych technik i służy uświadomieniu pacjentowi bazujących na prymitywnych mechanizmach obronnych jego reakcji na terapeutę

Używanie przez pacjenta mechanizmów obronnych szkodzi „przymierzu terapeutycznemu” – ich zrozumienie wzmacnia je.

Następnym krokiem jest wskazanie przez terapeutę związków między zachowaniami i uczuciami pacjenta a jego problemami w kontaktach z innymi. Kiedy pacjent jest już do tego gotowy, można zacząć pomagać mu w zintegrowaniu rozszczepionych wyobrażeń o sobie i innych. Z uwagi na stosowane przez pacjenta mechanizmy obronne jest to proces długotrwały i trudny.

Model oparty na pojęciu deficytu[edytuj | edytuj kod]

Heinz Kohut, twórca psychologii self, wywiódł z jej zasad własną technikę psychoterapeutyczną.

Psychoterapia na zasadach psychologii ja[edytuj | edytuj kod]

Celem tego typu terapii jest pomoc pacjentowi w wytworzeniu bardziej spójnego ja. Kluczowymi pojęciami są tu: empatia i wyjaśnianie. Terapeuta stara się wniknąć empatycznie w pacjenta i pomaga mu zrozumieć siebie. W efekcie dochodzi do uwewnętrznień przeobrażających, które wytwarzają mocniejsze ja. Kohut pisał: "Tym postępom towarzyszy większa umiejętność werbalizacji, głębszy wgląd, większa autonomia ego i zwiększona kontrola nad impulsywnością... Istotą psychoanalitycznego wyleczenia jest nowo nabyta zdolność pacjenta do rozpoznawania i poszukiwania odpowiednich obiektów ja – zarówno odzwierciedlających, jak i wyidealizowanych – pojawiających się w otoczeniu życiowym i uzyskiwania od nich wsparcia"[27].

Głównym narzędziem zbierania informacji na temat pacjenta jest empatia. W tym podejściu pozwala się pacjentowi na dokonywanie przeniesień obiektu ja, aby – dzięki korektom zakłóceń przeniesienia i wyjaśnianiu jego związku z traumatycznymi wydarzeniami z dzieciństwa – doprowadzić do wykształcenia się bardziej spójnego ja. Terapeuta nie jest bezstronnym obserwatorem, lecz zaangażowanym partnerem. Zamiast przedmiotowego traktowania pacjenta i dostosowywania go do oczekiwań oraz wartości społecznych, podchodzi do pacjenta podmiotowo, pomagając mu w lepszym wyrażaniu jego twórczych możliwości. „Terapeuta musi próbować zrozumieć i zaakceptować znaczenie subiektywnych doświadczeń pacjenta, nawet jeśli są one niezgodne z postrzeganiem rzeczywistości przez terapeutę”[28]. Przeniesienia traktuje się jako zjawiska pozytywne, a złość, jaką okazują czasami pacjenci, interpretuje się jako reakcję spowodowaną doznanymi przez nich w przeszłości urazami emocjonalnymi. (W terapii opartej na modelu konfliktu przeniesienie i złość byłyby uznane za przejawy stosowania mechanizmów obronnych).

Farmakoterapia[edytuj | edytuj kod]

Choć techniki psychoterapeutyczne i farmakoterapeutycze mogą być ze sobą łączone, to skuteczność takiego postępowania nie została dostatecznie potwierdzona w praktyce klinicznej. Farmakoterapię włącza się w razie pojawienia się u pacjenta epizodów psychotycznych, nerwicowych, maniakalnych lub depresyjnych[29].

Antydepresanty[edytuj | edytuj kod]

W badaniach kontrolowanych z randomizacją wykazano, że selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) należące do grupy leków przeciwdepresyjnych pomagają w towarzyszących borderline objawach takich jak lęk, depresja oraz złość i wrogość związanych z BPD u niektórych pacjentów[30]. W książce Listening to Prozac Peter D. Kramer podaje, że BPD wymaga większych dawek leków z grupy SSRI do leczenia zaburzeń nastroju niż w przypadku samej depresji. Uzyskanie widocznych efektów wymaga około trzech miesięcy terapii w porównaniu do 3–6 tygodni w depresji.

Antypsychotyki[edytuj | edytuj kod]

Leki przeciwpsychotyczne czasem stosuje się w leczeniu zaburzeń myślenia lub percepcji[31]. Antypsychotyki mają różne zastosowania; zarówno dla przerywanych jaki i krótkich epizodów psychotycznych i dysocjacyjnych, do bardziej ogólnych jak w przypadku atypowych leków antypsychotycznych stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, a także w pogranicznym zaburzeniu osobowości.

Metaanaliza 14 badań wykazała, że kilka atypowych antypsychotyków, w tym olanzapina, klozapina, kwetiapina i risperidon, może pomagać pacjentom z BPD, u których wystąpiły objawy psychotyczne, impulsywne lub próby samobójcze[32].

Istnieją kontrowersje co do długoterminowego stosowania antypsychotyków. Starsze leki mają wiele działań niepożądanych, wśród których jedną z ważniejszych jest opóźniona dyskinezja[33]. Atypowe antypsychotyki często również powodują znaczne przybieranie na wadze i związane z tym powikłania zdrowotne[34].

Psychiatryczna opieka medyczna[edytuj | edytuj kod]

Osoby z BPD wymagają czasem szerokiej opieki medycznej w zakresie zdrowia psychicznego; są przyczyną 20% psychiatrycznych hospitalizacji[35]. Większość pacjentów z pogranicznym zaburzeniem osobowości kontynuuje leczenie poza szpitalem przez kilka lat, lecz liczba osób stosujących bardziej restrykcyjne i kosztowne leczenie, w tym hospitalizacje, zmniejsza się z czasem[36]. Ocena opieki zdrowotnej przez osoby chore jest różna[37]. Ocenienie przez służby zdrowia ryzyka podjęcia próby samobójczej u pacjentów ze stale podniesionym ryzykiem popełnienia samobójstwa i z próbami samobójczymi w wywiadzie nie jest łatwe, zwłaszcza że pacjenci mają skłonności do niedoceniania ryzyka swoich działań[38].

Szczególne trudności zaobserwowano w stosunkach pomiędzy pracownikami służby zdrowia i pacjentami z BPD. Większość personelu psychiatrycznego podaje, że radzenie sobie z osobami chorymi na BPD jest od umiarkowanie do niezwykle trudnego i jest przeciętnie trudniejsze niż w przypadku pacjentów z innych grup zaburzeń[39]. Z punktu widzenia osób chorych określenie pograniczne zaburzenie osobowości wydaje się być raczej pejoratywną etykietką niż przydatnym rozpoznaniem, a samodestrukcyjne zachowanie jest niewłaściwie odbierane jako manipulacja, a ich dostęp do opieki jest ograniczony[40]. Czyni się próby poprawienia nastawienia społeczności oraz personelu medycznego[41][42].

Trudności w terapii[edytuj | edytuj kod]

W leczeniu pogranicznego zaburzenia osobowości mogą pojawiać się specyficzne wyzwania, jak w przypadku opieki szpitalnej[43]. W psychoterapii pacjent może być niezwykle wrażliwy na odrzucenie czy opuszczenie i reagować negatywnie (np. uszkadzając swoje ciało lub porzucając terapię) jeśli któreś poczuje. Dodatkowo, klinicyści mogą nabierać dystansu emocjonalnego od pacjentów z BPD dla chronienia samego siebie lub z powodu stygmatyzacji związanej z tym rozpoznaniem, doprowadzając do samospełniającej się przepowiedni i zamykając krąg stygmatyzacji, do której może przyczynić się zarówno pacjent jak i terapeuta[44].

Niektóre psychoterapie, jak na przykład DBT, opracowano do przezwyciężenia interpersonalnej wrażliwości i utrzymania związku terapeutycznego. Trzymanie się reżimu stosowania leków także może stanowić problem, częściowo z powodu działań ubocznych, które występują u 50% do 88% osób[45]. Zaburzenia współistniejące, w tym zwłaszcza nadużywanie substancji może utrudnić osiągnięcie remisji[46].

Mnemoniki[edytuj | edytuj kod]

Mnemoniki zaproponowane w tym rozdziale mają pomóc w zapamiętaniu kryteriów diagnostycznych pogranicznego zaburzenia osobowości (borderline), zgodnie z ICD-10 oraz DSM-IV.

ICD-10[edytuj | edytuj kod]

Mnemonikiem pomocnym w zapamiętaniu kryteriów ICD-10 (F60.31) jest POGRANICZE[potrzebne źródło]

P – popadanie w konflikty z innymi
O – obezwładniające uczucie pustki
G – gorączkowe wysiłki uniknięcia porzucenia
R – ryzykowne i nieprzemyślane działania
A – autoagresywne groźby lub działania
N – niestabilny i kapryśny nastrój
I – intensywne i labilne związki
C – częste zmiany kursu działań
Z – zaburzenia obrazu ja
E – erupcje gniewu i gwałtowności

DSM-IV[edytuj | edytuj kod]

Mnemonikiem pomocnym w zapamiętaniu kryteriów DSM-IV (301.83) jest BORDERLINE[potrzebne źródło]

B – borderline
O – obezwładniające uczucie pustki
R – ryzykowne działania autoagresywne
D – dążenie do uniknięcia odrzucenia
E – emocjonalna chwiejność
R – rozpad osobowości lub myśli paranoiczne
L – labilny obraz samego siebie
I – impulsywność w niektórych sferach życia
N – niestabilne związki interpersonalne
E – erupcje niekontrolowanego gniewu

Zobacz też[edytuj | edytuj kod]

Przypisy

  1. Golstein, 2003, s. 35
  2. Oldham, J. (2004) Borderline Personality Disorder: An Overview Psychiatric Times Vol. XXI, Issue 8
  3. Swartz M, Blazer D, George L, Winfield I. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. Journal of Personality Disorders, 1990; 4(3): 257-72.
  4. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision. Washington, DC)
  5. Skodol AE. and Bender DS. (2003) Why are women diagnosed borderline more than men? Psychiatr Q. 74(4):349-60.
  6. Singleton, N., Meltzer, H. & Gatward, R. (1997) Psychiatric morbidity among prisoners in England and Wales. The Stationery Office, London.
  7. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Dubo E.D., Sickel A.E., Trikha A., Levin A.B. & Reynolds V. (1998). Axis I Comorbidity of Borderline Personality Disorder Am J Psychiatry 155:1733-1739.
  8. Gregory, R. (2006) Clinical Challenges in Co-occurring Borderline Personality and Substance Use Disorders Psychiatric Times Vol. XXIII, No. 13
  9. American journal of Psychiatry, John Clarkin cited in Science News, p. 374, June 16, 2007, vol 171,#24
  10. p. 374. Science News, June 16, 2007, vol 171, #24
  11. 11,0 11,1 Binks, C.A.; M. Fenton, L. McCarthy, et al. (2006). "Psychological therapies for people with borderline personality disorder". Cochrane Database Systematic Reviews 25 (1): CD005652. Retrieved on 2007-09-23.
  12. Aviram, R.B.; D.J. Hellerstein, J. Gerson, et al. (May 2004). "Adapting supportive psychotherapy for individuals with Borderline personality disorder who self-injure or attempt suicide". J Psychiatr Pract 10 (3): 145-55. Retrieved on 2007-09-23.
  13. Gunderson, J.G. MD (2006-04-10). ""Borderline Personality Disorder – Psychotherapies". American Medical Network. Retrieved on 2007-09-23.
  14. Hummelen, B.; T. Wilberg, S. Karterud (January 2007). "Interviews of female patients with borderline personality disorder who dropped out of group psychotherapy". Int J Group Psychother 57 (1): 67-91. Retrieved on 2007-09-23.
  15. Koerner K, Linehan MM. (2000) Research on dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America. 23(1): 151-67.
  16. Murphy, Elizabeth T., PhD, and Gunderson, John, MD. A Promising Treatment for Borderline Personality Disorder, McLean Hospital Psychiatic Update, January 1999.
  17. Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW, De Ridder MA, Stijnen T, Van Den Brink W. (2003) Dialectical behavioural therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands British Journal of Psychiatry, Feb 182:135-40.
  18. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund KE, Tutek DA, Reynolds SK, Lindenboim N. (2006) Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry Jul;63(7):757-66.
  19. Hazelton M, Rossiter R, Milner J. (2006) Managing the 'unmanageable': training staff in the use of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder Contemporary Nurse. Feb-Mar;21(1):120-30.
  20. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. (2005) Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry. Jun;63(6):649-58
  21. EurekAlert (2006) news item on Schema Therapy study
  22. Nordahl, H.M. & Nysaeter, T.E. (2005) Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series J Behav Ther Exp Psychiatry. Sep;36(3):254-64.
  23. BORDERLINE PERSONALITY DISORDER. W: Medical-library.org [on-line]. [dostęp 25 września 2006].
  24. Bateman, A. and Fonagy, P. (2001) Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry Jan;158(1):36-42.
  25. Ryle, A. (February 2004). "The contribution of cognitive analytic therapy to the treatment of borderline personality disorder". J Personal Disord 18 (1): 3-35. Retrieved on 2007-09-23.
  26. Gelso, Hayes, 2004, s. 33.
  27. Kohut, 1984, s. 77
  28. Goldstein, 2003, s. 154
  29. Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C (2006) Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4
  30. Cochrane Review -Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder
  31. Siever LJ, Koenigsberg HW, The frustrating no-man's-land of borderline personality disorder. Cerebrum, The Dana Forum on Brain Science, 2000; 2(4)
  32. Emerging evidence for the use of atypical antipsychotics in borderline personality disorder – PubMed
  33. Casey, D, E,Tardive dyskinesia: reversible and irreversible – PubMed
  34. O. Ruetsch, A. Viala, H. Bardou, P. Martin i inni. Psychotropic drugs induced weight gain: a review of the literature concerning epidemiological data, mechanisms and management. „Encephale”. 31 (4 Pt 1). s. 507-16. PMID 16389718. 
  35. MC. Zanarini, FR. Frankenburg, GS. Khera, J. Bleichmar. Treatment histories of borderline inpatients.. „Compr Psychiatry”. 42 (2). s. 144-50. doi:10.1053/comp.2001.19749. PMID 11244151. 
  36. MC. Zanarini, FR. Frankenburg, J. Hennen, KR. Silk. Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years.. „J Clin Psychiatry”. 65 (1), s. 28-36, Jan 2004. PMID 14744165. 
  37. P. Fallon. Travelling through the system: the lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services.. „J Psychiatr Ment Health Nurs”. 10 (4), s. 393-401, Aug 2003. PMID 12887630. 
  38. Links, P., Bergmans, Y, Warwar, S. (2004) Assessing Suicide Risk in Patients With Borderline Personality Disorder Psychiatric Times Vol. XXI Issue 8
  39. Cleary, M, Siegfried, N, and Walter, G, Experience, knowledge and attitudes of mental health staff regarding clients with a borderline personality disorder, Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology, Volume 11, Number 3, September 2002, pp. 186-191(6)
  40. Nehls, N. (1999) Borderline personality disorder: the voice of patients. Res Nurs Health Aug;22:285–93
  41. Deans, C and Meocevic, E, Attitudes of registered psychiatric nurses towards patients diagnosed with borderline personality disorder. Contemporary Nurse
  42. Krawitz, R, Borderline personality disorder: attitudinal change following training, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Volume 38, Issue 7, Page 554, – July 2004
  43. Kaplan, C.A. (1986) The challenge of working with patients diagnosed as having a borderline personality disorder. Nurs Clin North Am. Sep;21(3):429-38.
  44. Ron B. Aviram, Beth S. Brodsky, Barbara Stanley (2006) Borderline Personality Disorder, Stigma, and Treatment Implications Harvard Review of Psychiatry 14(5)Sept-Oct
  45. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 2001; 158(Oct suppl)
  46. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. (2004) Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. Am J Psychiatry. 161(11):2108-14.

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

  • Eda G. Goldstein, Piotr Kołyszko: Zaburzenia z pogranicza : modele kliniczne i techniki terapeutyczne. Gdańsk: Gdańskie Wydaw. Psychologiczne, 2003. ISBN 83-89120-15-1.
  • Charles J Gelso: Relacja terapeutyczna. Jeffrey A. Hayes. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2004, s. 83-89574-41-1.
  • Heinz Kohut, Arnold Goldberg, Paul E. Stepansky: How does analysis cure?. Chicago: University of Chicago Press, 1984. ISBN 978-0-226-45034-6.
  • The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (ICD-10)
  • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
  • Bateman AW., Fonagy P. Mentalization-based treatment of BPD.. „J Personal Disord”. Feb;18. 1, s. 36-51, 2004. PMID 15061343. 
  • Fonagy P., Bateman AW. Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD.. „J Clin Psychol”. Apr;62. 4, s. 411-30, 2006. doi:10.1002/jclp.20241. PMID 16470710. 
  • Horowitz, M.J. (May 2006). "Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations". The American Journal of Psychiatry 163 (5): 944-5.
  • Linehan MM., Tutek DA., Heard HL., Armstrong HE. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients.. „Am J Psychiatry”. Dec;151. 12, s. 1771-6, 1994. PMID 7977884. 
  • Reynolds SK., Lindenboim N., Comtois KA., Murray A., Linehan MM. Risky assessments: participant suicidality and distress associated with research assessments in a treatment study of suicidal behavior.. „Suicide Life Threat Behav”. Feb;36. 1, s. 19-34, 2006. PMID 16676622. 
  • Twemlow SW., Fonagy P., Sacco FC. A developmental approach to mentalizing communities: I. A model for social change.. „Bull Menninger Clin”. 4 (69), s. 265-81, 2005. doi:10.1521/bumc.2005.69.4.265. PMID 16370789. 
  • Vinocur, D. (2005). Mental representations, interpersonal functioning and childhood trauma in personality disorders. Long Island University: The Brooklyn Center. AAT 3195364.
  • Zeigler-Hill, V.; J. Abraham (June 2006). "Borderline personality features: Instability of self-esteem and affect". Journal of Social & Clinical Psychology 25 (6): 668-687.

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]


Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.