Zapłodnienie pozaustrojowe

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Wkłucie w oocyt podczas procedury ICSI
Embrion składający się z 8 komórek, gotowy do przeniesienia
Blastocysta w piątym dniu po zapłodnieniu

Zapłodnienie pozaustrojowe, zapłodnienie in vitro (ang. in vitro fertilisation, IVF; (łac.) in vitro, dosł. "w szkle") – metoda zapłodnienia polegająca na doprowadzeniu do połączenia komórki jajowej i plemnika w warunkach laboratoryjnych[1], poza żeńskim układem rozrodczym. Zaliczana do technik rozrodu wspomaganego medycznie[2]. Czasami leczy niepłodność[3][4]. W USA blisko 100% wspomaganych rozrodów dokonuje się przy użyciu in vitro[5].

Jest zalecaną metodą leczenia objawowego niepłodności, niezależnie od jej przyczyny[2][6][7][8].

Charakterystyka[edytuj | edytuj kod]

Technika polega na przeprowadzeniu hormonalnie sterowanego procesu owulacji, następnie na pobraniu komórek jajowych, które są łączone z męskimi komórkami rozrodczymi (plemnikami) w warunkach laboratoryjnych. Zarodki uzyskane w wyniku zapłodnienia są następnie umieszczane w macicy i jeśli dojdzie do zagnieżdżenia, powstaje ciąża, która dalej przebiega w sposób naturalny. Zabieg przeprowadza się najczęściej u kobiet do 41 roku życia, albowiem po 41 roku życia silnie zmniejsza się szansa urodzenia żywego dziecka, a jednocześnie wzrasta ryzyko związane z ciążą i porodem[9].

W 2010 Uniwersytet Medyczny Instytut Karolinska przyznał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii za opracowanie metody zapłodnienia pozaustrojowego[10]. Nagrodę otrzymał brytyjski biolog Robert Geoffrey Edwards, który przy opracowaniu tej metody współpracował z ginekologiem Patrickiem Steptoe. Pierwszą osobą, która przyszła na świat w wyniku zastosowania tego zabiegu była Louise Brown, urodzona 25 lipca 1978 roku. W Polsce pierwszego zapłodnienia in vitro u człowieka dokonał Marian Szamatowicz z Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Białymstoku (obecnie Uniwersytet Medyczny w Białymstoku) w 1987.

Zapłodnienie in vitro stosowane jest również w celu wywołania ciąży u innych gatunków ssaków.

Wskazania[edytuj | edytuj kod]

Próby zapłodnienia pozaustrojowego mogą być podejmowane w następujących przypadkach[9]:

Technika[edytuj | edytuj kod]

Uproszczony schemat zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego

Metoda zapłodnienia pozaustrojowego składa się z 4 faz, które trwają łącznie około 4 tygodni[9]:

  • stymulacji hormonalnej w celu doprowadzenia komórek jajowych do dojrzewania
  • pobrania dojrzałych komórek jajowych za pomocą punkcji
  • przeprowadzenia zapłodnienia (połączenia) komórki jajowej z plemnikiem w warunkach laboratoryjnych (poza organizmem kobiety)
  • umieszczenia zapłodnionych komórek jajowych (zarodków) w macicy, tzw. embriotransfer

Stymulacja jajników[edytuj | edytuj kod]

Pierwszą fazą procedury zapłodnienia in vitro jest kuracja hormonalna, której poddawana jest kobieta w celu wywołania jednoczesnego rozwoju wielu pęcherzyków Graafa w jajnikach, a co za tym idzie uzyskania wielu komórek jajowych w czasie jednego cyklu miesiączkowego. Z reguły po zastosowaniu kuracji hormonalnej dojrzewa jednocześnie 5 do 10 komórek jajowych zamiast jednej[9], jak ma to miejsce podczas normalnego cyklu miesiączkowego. Kuracja może być przeprowadzana na dwa sposoby w zależności od przyczyny niepłodności i wskazań lekarza. Hormony wstrzykuje podskórnie sama pacjentka lub pomaga jej w tym partner.

Pierwszy sposób, zwany protokołem krótkim, polega na podawaniu od 1 dnia cyklu zastrzyków zawierających agonistę hormonu gonadolibertyny, co powoduje zablokowanie wydzielenia hormonów przez przysadkę mózgową i obniżenie stężenia estradiolu i progesteronu we krwi. Od 3 dnia cyklu podaje się również gonadotropiny, które powodują wzrost komórek jajowych. Po osiągnięciu przez nie właściwej wielkości podaje się jednorazowo gonadotropinę kosmówkową, co kończy etap owulacji. Wielkość komórek jajowych, jak również poziomy hormonów we krwi, są w czasie kuracji monitorowane przez lekarza. Wielkość pęcherzyków z komórkami jajowymi ocenia się podczas echografii przeprowadzanej przez pochwę[9], zaś poziom hormonów (estradiolu) oznacza się we krwi pobranej od pacjentki[9]. W zależności od uzyskanych rezultatów lekarz może dopasować kurację hormonalną, ponieważ nie można z góry przewidzieć, jak jajniki zareagują na stymulację hormonalną FSH[9].

Drugi sposób, zwany protokołem długim, różni się od poprzedniego dłuższym okresem podawania agonisty gonadolibertyny (około 14 dni) i pełną desensybilizacją przysadki. Jest to obecnie najczęściej stosowana procedura, gdyż pomimo wyższych kosztów leków daje też wyższy wskaźnik udanych ciąż. Po udanej kuracji hormonalnej w jajnikach powinno znajdować się od kilku do kilkunastu w pełni rozwiniętych pęcherzyków Graafa, z których następnie pobierane są komórki jajowe.

Pobranie komórek jajowych[edytuj | edytuj kod]

Kiedy rozwój komórek jajowych zostanie zakończony, podaje się gonadotropinę kosmówkową, która wywołuje owulację w ciągu około 42 godzin od podania. Przed momentem owulacji lekarz wykonuje zabieg pobrania komórek. Jest to stosunkowo krótki zabieg, wykonywany obecnie w znieczuleniu miejscowym, w czasie zabiegu kobieta siedzi w fotelu ginekologicznym[9]. Dawniej komórki pobierało się w znieczuleniu ogólnym, za pomocą laparoskopii[11]. Obecnie ogólna narkoza jest rzadko konieczna, lecz wymaga zawsze przeprowadzenia w sali operacyjnej[9]. Zabieg wykonywany jest za pomocą punkcji, igłą przez sklepienie pochwy pod kontrolą USG. Polega na nakłuciu jajnika i pobraniu płynu z wnętrza pęcherzyków Graafa razem z komórkami jajowymi. Punkcja trwa około 15 minut. Pobrane komórki jajowe przechowuje się w specjalnym płynie. W tym samym czasie mężczyzna oddaje świeże nasienie zawierające plemniki. Nasienie zostaje w odpowiedni sposób przygotowane do zapłodnienia w warunkach laboratoryjnych[9] (chodzi o uzyskanie jak największej liczby ruchliwych plemników).

Po dokonaniu punkcji komórek jajowych kobiecie ponownie podaje się hormony, aby przygotować śluzówkę macicy na przyjęcie zarodka (progesteron w postaci globulek dopochwowych lub hCG w postaci iniekcji)[9].

Zapłodnienie komórek[edytuj | edytuj kod]

Po uzyskaniu komórek rozrodczych żeńskich i męskich są one przygotowywane do zapłodnienia, m.in. usuwa się dodatkowe komórki z otoczenia komórki jajowej. Plemniki izoluje się z płynu nasienia i przeprowadza ich selekcję pod względem prawidłowości budowy. Klasyczne zapłodnienie in vitro polega na umieszczeniu komórek jajowych w płynie zawierającym plemniki, w proporcjach około 75000:1, na około 18 godzin. Po tym okresie (najczęściej w drugim dniu po punkcji) większość komórek jajowych ulegnie zapłodnieniu i przebiegną u ich pierwsze podziały komórkowe.

W wypadku gorszych wyników badań nasienia (np. nieprawidłowa liczba, budowa i ruchliwość plemników) wykonuje się zapłodnienie metodą ICSI[12][13] (intracytoplasmic sperm injection, docytoplazmatyczne podanie plemnika), polegającą na wprowadzeniu do komórki jajowej pojedynczego plemnika przy użyciu specjalnych igieł, mikromanipulatorów i mikroskopu. Obecnie oprócz metody ICSI stosuje się również nową metodę IMSI[14] (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection, docytoplazmatyczne podanie wyselekcjonowanych morfologicznie plemników), polegającą na selekcji komórek plemnikowych przed przystąpieniem do procedury zapłodnienia in vitro. Technika ta opracowana została przez izraelską klinikę Meir Hospital pod kierownictwem prof. Bartoov, i polega na wykorzystaniu do selekcji plemników mikroskopu optycznego z cyfrowym torem obrazowym, pozwalającego oglądać plemniki na ekranie monitora w powiększeniu rzędu 6000 razy (zwykle stosuje się powiększenie około 400 razy). W Polsce metodę wdrożyli Krzysztof Grettka i Mariusz Kiecka.

Po zapłodnieniu zygoty umieszcza się w specjalnym inkubatorze, zapewniającym warunki do rozwoju zarodka. Po 2–5 dniach od pobrania, gdy doszło do połączenia komórki jajowej z plemnikiem i zarodek składa się z sześciu do ośmiu komórek, przeprowadza się transfer do macicy kobiety.

Diagnostyka preimplantacyjna[edytuj | edytuj kod]

Diagnostykę preimplantacyjną stosuje się w celu uniknięcia wad wrodzonych u dzieci, u których może istnieć ryzyko ich dziedziczenia, a także w czasie procedury in vitro u kobiet powyżej 35 lub 40 roku życia. Badania preimplantacyjne polegają na sprawdzaniu materiału genetycznego komórek jajowych lub komórek zarodka w celu wykrycia anomalii genetycznych - aneuploidii lub mutacji. Umożliwia to wybranie do embriotransferu zarodków nie posiadających wad kodu genetycznego. W czasie typowej procedury in vitro badania genetyczne nie są stosowane[15].

Diagnostykę preimplantacyjną stosuje się także dlatego, że wystąpienie u zarodków np. zespołu Edwardsa czy Turnera często jest przyczyną poronień. Wraz z udoskonalaniem metod testujących genetyczne zdrowie zarodków, wysuwane są postulaty upowszechnienia tej procedury, by jedynie zarodki z pełnym zestawem 46 chromosomów wybierać do implantacji[16]. Metody testujące genetyczne zdrowie zarodków są udoskonalane, co może umożliwić w przyszłości bardziej powszechne stosowanie tych badań. Może się to przyczynić do zwiększenia skuteczności zapłodnienia pozaustrojowego[17].

Przeniesienie zarodków do macicy[edytuj | edytuj kod]

Bez względu na metodę zapłodnienia, po kilku dniach hodowli wybrane, najlepiej rozwijające się zarodki umieszcza się w macicy. Zabieg ten nazywany jest embriotransferem, jest krótki i nie wymaga znieczulenia.

Umieszczenie zarodka w macicy odbywa się przez specjalną rurkę i jest praktycznie niebolesne. Standardowo przenoszony jest jeden lub dwa zarodki. Po dokonaniu embriotransferu kobieta przyjmuje czasami przez kilka dni progesteron w celu zwiększenia szansy na zagnieżdżenie się zarodka[9]. Kobieta może wykonywać codzienne czynności bez obawy, że zarodek zostanie wypchnięty z macicy. Doradza się, aby przez następnych kilka dni (tydzień[18]) kobieta unikała stosunku płciowego i orgazmu, aby uniknąć skurczy macicy, pomimo że nie ma dowodów naukowych, że mogą one mieć negatywny wpływ na proces zagnieżdżania się[9]. Jeżeli po embriotransferze pojawi się krwawienie, kobieta powinna skontaktować się z lekarzem[18]. Po dwóch tygodniach, w 15. dniu po przeniesieniu zarodka do macicy, można wykonać test ciążowy[9]. W przypadku, gdy test dał pozytywny wynik, zostaje wykonane badanie ultrasonograficzne, aby sprawdzić, ile zarodków zagnieździło się w macicy i czy istnieje "praca serca"[18]. Mogą zostać również wykonane badania prenatalne[18]. Jeżeli wynik testu ciążowego jest negatywny lub pojawiło się krwawienie miesiączkowe (może być opóźnione ze względu na uprzednio stosowane leki hormonalne), to pacjentka rozważa w rozmowie z ginekologiem ewentualne dalsze zabiegi[18].

Jeżeli podczas metody IVF powstało więcej zarodków niż zostało przeniesionych do macicy, to pozostałe zarodki, o ile są dobrej jakości, można ewentualnie poddać zamrożeniu i przechowywać, najczęściej do 5 lat. Nie przechowuje się zarodków, jeżeli u jednego z partnerów występuje choroba zakaźna, np. AIDS lub wirusowe zapalenie wątroby. Zarodkom nie zawsze udaje się przeżyć proces zamrażania i rozmrażania.

Obecnie na całym świecie techniki wspomaganego rozrodu starają się osiągnąć jak największą skuteczność w uzyskaniu nie tylko ciąż biologicznych, ale też prawidłowych urodzeń. Najlepsze światowe kliniki uzyskują skuteczność w wysokości 30-40%. Według wyników prac grupy specjalistów z Reproductive Medicine Associates z New Jersey w USA, ogłoszonych jesienią 2010, procent ten być może będzie można dwukrotnie podnieść dzięki zastosowaniu zaawansowanej diagnostyki preimplantacyjnej pozwalającej wykryć i wybrać zarodki ludzkie pozbawione wad genetycznych. Wady te, takie jak zespół Turnera czy zespół Edwardsa, są bowiem przyczyną siedmiu na osiem niedonoszonych ciąż pochodzących z zapłodnienia pozaustrojowego[16][19].

Krioprezerwacja zarodków[edytuj | edytuj kod]

Krioprezerwacja zarodków, czyli przechowywanie ich w ujemnych temperaturach, polega na umieszczeniu zarodków w pojemniku z ciekłym azotem, w temperaturze około -196 °C. Pozwala to na przechowywanie zarodków przez dłuższy czas w celu ich późniejszego przeniesienia do macicy i uzyskania ciąży[20].

Krioprezerwację stosuje się w wypadku gdy w trakcie procedury in vitro uzyskano więcej zarodków niż potrzebne jest do pojedynczego cyklu zapłodnienia, lub gdy kobieta nie jest w stanie przystąpić do zabiegu przeniesienia zarodków do macicy (embriotransferu) np. z powodu wystąpienia hiperstymulacji jajników. Powodem stosowania krioprezerwacji jest też dążenie do uniknięcia ciąży mnogiej wynikającej z transferu większej ilości zarodków, oraz dążenie do zminimalizowania obciążenia organizmu kobiety cyklami stymulacji hormonalnej[21]. Przechowywanie zarodków stosuje się też, gdyż z powodu średnio 20% prawdopodobieństwa udanej ciąży w wielu przypadkach potrzebne jest powtórzenie procedury transferu zarodków do macicy.

Zarodki mogą być przechowywane w niskich temperaturach przez wiele lat. Badania nie wykazały pogarszania się jakości zarodków związanego z czasem ich przechowywania[22]. Po przywróceniu zarodków do normalnej temperatury +20 °C, około 65 - 70% z nich wykazuje pełne przywrócenie funkcjonowania większości komórek, u około 10% funkcje komórkowe powracają częściowo, a około 20-25% nie wykazuje funkcji życiowych komórek[23]. Badania nie wykazały wpływu zamrażania zarodków na występowanie powikłań ciąży lub wad wrodzonych u dzieci. Waga urodzeniowa dzieci pochodzących z zapłodnienia zamrażanym zarodkiem jest średnio nieco większa niż dzieci pochodzących z typowego zapłodnienia in vitro[24].

Wyniki[edytuj | edytuj kod]

Prawdopodobieństwo udanego zapłodnienia in vitro zależne jest w największym stopniu od wieku przyszłej matki. We Francji 40% zabiegów kończy się urodzeniem żywego potomstwa[25], a w Holandii - 20%[9]. W USA stosując ICSI cel osiąga się w 33,9% przypadków, a stosując inne metody w 33,6%[26] (przy użyciu oocytów dawcy ten odsetek wynosi 55,1% w przypadku niezamrożenia zarodka i 33,8% w odwrotnej sytuacji[5]).

W Wielkiej Brytanii w 2006 roku odsetki udanych procedur, zakończonych urodzeniem dziecka, w zależności od wieku kobiety kształtowały się następująco [27]:

Grupa wiekowa kobiet Procent udanych urodzeń
< 35 28,6%
35–37 25,7%
38–39 17,2%
40–42 10,6%
43–44 4,9%
> 44 0,8%

W USA w 2010 roku odsetki udanych procedur, zakończonych urodzeniem dziecka, w zależności od wieku kobiety kształtowały się następująco[5]:

<35 35-37 38-40 41-42
Odsetek ciąż 47,7 38,8 29,9 20,1
Odsetek żywych urodzeń 41,7 31,9 22,1 12,5

W USA częstszy niż w innych krajach sukces IVF wynika z większej dopuszczalnej ilości transferowanych zarodków[28].

W 2012 roku dokonano przeglądu systematycznego 64 badań, z którego wynikło, że szanse na zajście w ciążę są o 30% wyższe, jeśli wszystkie zarodki są zamrożone[29].

W Holandii w przypadku zastosowania 3 zabiegów szansa na zostanie rodzicem wynosi 40–50%[9]. Około połowa par, które zdecydowały się na tę technikę wspomaganego rozrodu, nie doczekuje się potomka[9].

Liczba przeprowadzanych procedur in vitro u pojedynczej kobiety jest indywidualna[11]. Przyjmuje się, że 3 do 6 zabiegów to liczba najbardziej odpowiednia, albowiem w przeciwnym wypadku dochodzi do zbytniego obciążenia fizycznego i psychicznego kobiety, ale także jej partnera[11]. Granica wieku kobiety, do którego wykonuje się próby zapłodnienia pozaustrojowego wynosi w Holandii 43 lata[11].

Szacuje się, że w 2008 roku w Polsce 1,5% dzieci urodziło się dzięki zastosowaniu techniki zapłodnienia pozaustrojowego (w przeliczeniu na 300 000 żywych urodzeń według GUS)[30], w Holandii 2%[9]. W Polsce nie prowadzi się centralnych statystyk powodzenia zabiegów in vitro. Dane uzyskiwane przez poszczególne kliniki są zwykle udostępniane osobno, co umożliwia porównanie. Nie prowadzi się również refundacji zapłodnienia pozaustrojowego. Jeden cykl zapłodnienia pozaustrojowego kosztuje w Polsce średnio 8–10 tys. zł[31].

Większą efektywność zapłodnienia pozaustrojowego może przynieść przyspieszanie dojrzewania komórek jajowych[32].

Powikłania[edytuj | edytuj kod]

Powikłania u kobiety[edytuj | edytuj kod]

W trakcie stosowania kuracji hormonalnej przed zapłodnieniem in vitro istnieje możliwość rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników[31]. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia o ciężkim przebiegu wynosi 0,6%[33]. Stosowane leki mogą powodować powstanie torbieli jajnika u kobiet ze skłonnościami do takich zaburzeń[34] lub krótkotrwale zwiększyć ryzyko chorób nowotworowych[35]. Inne możliwe, krótkoterminowe komplikacje obejmują: bardzo niskie ryzyko infekcji lub krwawienia, które są związane z wykonaniem zabiegu[9].

Nie zbadano do tej pory wszystkich możliwych długoterminowych skutków ubocznych terapii hormonalnej[9], chociaż technika zapłodnienia pozaustrojowego jest stosowana rutynowo już od lat 80. XX wieku[9]. Naukowcy nie wykazali znaczącego wpływu stymulacji hormonalnej przed in vitro na zwiększenie ryzyka raka piersi lub raka jajnika, jednak zaznaczyli, że mała grupa kobiet, na których przeprowadzono badania oraz krótki czas jego trwania utrudniają wyciągnięcie wniosków[36]. Naukowcy wskazali na potrzebę przeprowadzenia długoterminowych badań na dużych grupach kobiet[36].

Powikłania ciąży[edytuj | edytuj kod]

Głównym powikłaniem ciąży wywołanej in vitro jest ryzyko ciąży bliźniaczej i mnogiej. Wynika to z praktyki umieszczania dwóch i większej ilości zarodków w czasie transferu do macicy. Ryzyko poronienia po zapłodnieniu pozaustrojowym jest podobne do ryzyka po zapłodnieniu naturalnym[37] lub według innych źródeł zwiększone o około 25%[9]. Ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu zwiększone jest z 0,37% do 1,62%[38]. W niektórych krajach wprowadzono ograniczenia w ilości transferowanych zarodków do dwóch. Metaanaliza 15 niezależnych badań naukowych wykazała 2 razy większą śmiertelność noworodków poczętych w in vitro niż poczętych w sposób naturalny.[39]

W wyniku większego odsetka ciąż mnogich przy zastosowaniu zapłodnienia in vitro, częściej występują też objawy i zaburzenia u noworodków charakterystyczne dla ciąży mnogiej – dzieci urodzone w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego mają statystycznie mniejszą wagę urodzeniową w porównaniu z innymi dziećmi[40] o około 90 gramów[9], nieco większe jest też ryzyko wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania u bliźniąt pochodzących z zapłodnienia in vitro jest takie same jak u bliźniąt pochodzących z naturalnego zapłodnienia (wynosi 0,56%). Przy ciąży pojedynczej ryzyko występujące przy zapłodnieniu in vitro jest nieco większe niż przy ciąży naturalnej (wynosi odpowiednio 0,35 i 0,25%)[41]. Inne powikłania ciąży występujące nieco częściej przy in vitro to łożysko przodujące[42] i ciąża pozamaciczna[43] – szczególnie w przypadku uszkodzonych lub niedrożnych jajowodów[9].

Wady wrodzone[edytuj | edytuj kod]

Niektóre badania naukowe potwierdzają zwiększoną możliwość wystąpienia wad wrodzonych u dzieci pochodzących z zapłodnienia in vitro, istnieją jednak również prace badawcze, które nie odnotowały tych zagrożeń[44][45], nieznana jest też przyczyna ewentualnego ryzyka. Część badań tłumaczy go czynnikami epigenetycznymi[46]. Niektóre badania wskazują wzrost częstości występowania różnego typu wad wrodzonych przy in vitro w porównaniu do naturalnych urodzeń (z 4,4% do 6,2%[47] lub z 2-3% do 4,2%[48], w zależności od badań). Istnieją badania wskazujące, że u dzieci urodzonych dzięki tej metodzie występuje wzrost częstości występowania zespołu Beckwitha-Wiedemanna z 0,0028% (w całej populacji) do 0,025%[49].

Według niektórych badań rozwój psychofizyczny dzieci urodzonych dzięki in vitro jest prawidłowy[50].

Aspekty psychologiczne i społeczne[edytuj | edytuj kod]

Wykazano związek pomiędzy stresem, zaburzeniami lękowymi i depresją a gorszymi wynikami zapłodnienia pozaustrojowego[51][52][53]. Zastosowanie wsparcia psychologicznego poprawia wyniki[51][54]. Zabieg zapłodnienia pozaustrojowego jest często odczuwany przez kobietę i jej partnera jako trudny emocjonalnie i fizycznie[9]. Intensywne badania lekarskie kosztują dużo czasu i energii. Chętni nierzadko zostają skonfrontowani z koniecznością oczekiwania na zabieg w kolejce, kosztami finansowymi oraz nieprzychylnymi reakcjami otoczenia. Częsta nieobecność w miejscu pracy może być źródłem stresu i nieporozumień z przełożonymi i współpracownikami[55]. Zewnętrzny wpływ na życie seksualne pary i całkowite skupienie się kobiety na zakończeniu powodzeniem zabiegu IVF i spełnieniu oczekiwań macierzyńskich może mieć niekorzystny wpływ na związek partnerski[55], co wynika z gorszego radzenia sobie z innymi problemami oraz z różnic u partnerów w podejściu do IVF[55]. Prawie 20% par rezygnuje z dalszych prób, gdy pierwszy zabieg IVF nie powiódł się. Oczekiwanie na ciążę po dokonaniu embriotransferu oraz obawę przed ewentualnym niepowodzeniem kobiety odbierają jako najtrudniejszy etap[55] w procesie zapłodnienia pozaustrojowego. Kobiecie doradza się nawiązanie kontaktu z innymi kobietami znajdującymi się w podobnej sytuacji, rozmowy z partnerem, lekarzem, rodziną i przyjaciółmi. Dobry kontakt z partnerem i wsparcie emocjonalne ze strony partnera, rodziny, przyjaciół, otoczenia oraz personelu medycznego, a także dostarczenie pacjentce szerokich informacji na temat techniki zapłodnienia pozaustrojowego – pomagają jej poradzić sobie ze stresem i przebrnąć przez zabieg zapłodnienia pozaustrojowego[55].

Badania naukowe potwierdziły konieczność udzielania przez personel medyczny wsparcia partnerom z problemem niepłodności w radzeniu sobie z tym problemem, a nie tylko na skupianiu się na leczeniu niepłodności[56]. Niepłodność jest czynnikiem stresującym, albowiem partnerzy mają tylko niewielki wpływ na zaistniałą sytuację[56], sam zabieg może wywoływać lęk[57], a jego nieprzewidywalny rezultat wywoływać poczucie depresji[57]. Zmniejszenie stresu podczas prób zapłodnienia in vitro ma nie tylko korzystny wpływ na zdrowie partnerów, ale także zwiększa szansę na pozytywny wynik zabiegów medycznych[56]. Także należy zwrócić uwagę na emocjonalne aspekty nieudanych prób zapłodnienia pozaustrojowego[57], które u znaczącej grupy kobiet powodują nasilenie negatywnych emocji[57] i wymagają wsparcia psychologicznego. Personel medyczny powinien zawczasu przygotować partnerów emocjonalnie na ewentualne niepowodzenie prób zapłodnienia pozaustrojowego[57] i zaakceptowanie stanu bezdzietności[57].

Stanowiska kościołów i religii[edytuj | edytuj kod]

Prawie wszystkie religie akceptują techniki zapłodnienia pozaustrojowego jako metody leczenia niepłodności. Techniki te nie są natomiast akceptowane przez Kościół rzymskokatolicki[2].

Kościół katolicki[edytuj | edytuj kod]

Kościół katolicki odrzuca zapłodnienie pozaustrojowe, popierając te zabiegi medyczne, które mają na celu wspieranie aktu małżeńskiego i jego płodności i zmierzające do uleczenia niepłodności u kobiety lub mężczyzny[58].

Metoda zapłodnienia in vitro w rozumieniu Kościoła nie jest leczeniem bezpłodności i jest złem[59], w przeciwieństwie do terapii hormonalnej, zabiegów chirurgicznych lub zespółu działań medycznych znany jako naprotechnologia. Sprzeciw Kościoła wynika z dwóch powodów etycznych. Po pierwsze, naruszenie naturalnego związku współżycia seksualnego pary małżeńskiej oraz prokreacji jest sprzeczne z katolicką etyką seksualną. Zdaniem Kościoła zapłodnienie in vitro umieszcza prokreację poza funkcją rodzicielską, osobową i biologiczną zarazem, ojca i matki. Według Katechizmu Kościoła Katolickiego,

Techniki te praktykowane w ramach małżeństwa (sztuczna inseminacja i sztuczne zapłodnienie homologiczne) są być może mniej szkodliwe, jednakże pozostają one moralnie niedopuszczalne. Powodują oddzielenie aktu płciowego od aktu prokreacyjnego. Akt zapoczątkowujący istnienie dziecka przestaje być aktem, w którym dwie osoby oddają się sobie nawzajem. "Oddaje (on) życie i tożsamość embrionów w ręce lekarzy i biologów, wprowadza panowanie techniki nad pochodzeniem i przeznaczeniem osoby ludzkiej. Tego rodzaju panowanie samo w sobie sprzeciwia się godności i równości, które winny być uznawane zarówno w rodzicach, jak i w dzieciach"[60].

Drugim powodem sprzeciwu Kościoła katolickiego wobec in vitro jest częsta, według jego rozpoznania, praktyka niszczenia nie użytych w czasie embriotransferu zarodków a także wykorzystywanie ich jako materiału biologicznego do innych działań medycznych, np. do uzyskiwania komórek macierzystych. Kościół uważa embrion za pełnoprawną osobę na równi z ludźmi dorosłymi, tłumacząc to faktem, że poczęcie człowieka jest jednoznaczne z otrzymaniem duszy nieśmiertelnej. Tomasz z Akwinu wykazywał, że dusza kształtuje zrodzenie i wzrost płodu. Do czasu, gdy poczęcie osiągnie formę doskonałą, w nasieniu ojca jest najpierw sama dusza wegetatywna, potem, w procesie, który prowadzi do poczęcia, ustępuje ona duszy, która jest i wegetatywna i zmysłowa. A następnie, gdy dojdzie do poczęcia człowieka, gdy osiągnie ono doskonałą, skończoną postać (forma perfecta), zastępuje ją dusza, stworzona bezpośrednio przez Boga, która jest jednocześnie wegetatywna i zmysłowa i rozumna[61][62].

Sprzeciw wobec "in vitro" z obydwu powyższych powodów wyrażał Jan Paweł II w encyklice Evangelium Vitae[63].

Kongregacja Nauki Wiary w instrukcji Dignitas personae (łac. Godność osoby, 8.09.2008 r.) zwróciła uwagę, że przy poczęciu dziecka in vitro embriony "nadliczbowe" są celowo porzucane lub niszczone. Według opinii Kongregacji dochodzi również do praktyk eugenicznych, czyli odrzucania embrionów z wadami. Według dokumentu, także w przypadku, gdy zarodki nie są niszczone lecz poddaje się je zamrożeniu - nie wszystkie zarodki przeżywają ten zabieg [9] - traktuje się je instrumentalnie, co jest wyrazem, braku szacunku wobec ich godności ludzkiej. W ocenie kongregacji watykańskiej embriony ludzkie stają się w ten sposób ofiarą nieuporządkowanego pragnienia posiadania dziecka. Metody "in vitro" które mają służyć życiu, stwarzają jednocześnie możliwość nowych zamachów na życie[64].

Kościół katolicki uważa, że małżeństwa które mimo prób leczenia pozostają niepłodne, powinny zaakceptować ten stan, włączając się jednocześnie w działania społeczne lub adoptując opuszczone dzieci[65].

Kościół Ewangelicko-Augsburski[edytuj | edytuj kod]

Kościół Ewangelicko-Augsburski w Polsce opowiada się za akceptacją metody in vitro jako sposobu leczenia niepłodności. Kościół luterański zaznacza przy tym, że sprzeciwia się tworzeniu i przechowywaniu zamrożonych zarodków nadliczbowych bez wyraźnego celu późniejszej implantacji do organizmu matki. Popiera on metodę zapłodnienia in vitro, rozumiejąc ją jako formę wspierania rodziny i odwołując się przy tym do biblijnego nakazu płodności[66].

Kościół prawosławny[edytuj | edytuj kod]

Kościół prawosławny nie opracował dokumentu, który spójnie odnosiłby się do sprawy zapłodnienia in vitro, ocenia ją jednak w oparciu o dokumenty wydane przez Cerkiew rosyjską i grecką. Duchowni prawosławni nie zalecają tej metody, są ją jednak skłonni zaakceptować w sytuacji, w której niepłodność zagraża kryzysem i rozpadem małżeństwa. Cerkiew nie wyraża również zgody na mrożenie dodatkowych zarodków[67].

Zobacz też[edytuj | edytuj kod]

Przypisy

  1. Konkretnie używa się do tego tzw. szalki Petriego, skąd wzięła się nazwa in vitro.
  2. 2,0 2,1 2,2 Grzegorz H. Bręborowicz: Położnictwo i ginekologia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007, s. 741, 755. ISBN 978-83-200-3541-4.
  3. [Twenty years of in vitro fertiliz... [Verh K Acad Geneeskd Belg. 2001] - PubMed - NCBI
  4. Clinical review 100: Evaluation and ... [J Clin Endocrinol Metab. 1998] - PubMed - NCBI
  5. 5,0 5,1 5,2 Clinic Summary Report
  6. Management of the causes of infertility. W: Vern L. Katz: Comprehensive gynecology. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. ISBN 978-0-323-02951-3.
  7. Human in vitro fertilization (IVF) technology. [dostęp 2010-01-18].
  8. In vitro - fakty i mity
  9. 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 9,11 9,12 9,13 9,14 9,15 9,16 9,17 9,18 9,19 9,20 9,21 9,22 9,23 9,24 9,25 nvog.nl Nedrelandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (niderl.)
  10. nobelprize.org: The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2010 - Robert G. Edwards (ang.). [dostęp 2010-10-05].
  11. 11,0 11,1 11,2 11,3 Volkskrant.nl IVF is een heel normale behandeling Wywiad z D.D.M. Braat profesor ginekologii i położnictwa (niderl.)
  12. medica.org.pl
  13. [Intracytoplasmic injection (ICSI) of cryopreserved testicular spermatozoa (Cryo-TESE): a retrospective study of the first 250 treatment cycles]
  14. IMSI - nowa procedura in vitro już w Polsce
  15. Magdalena Badura, Magdalena Mayer, Anna Latos-Bieleńska: Diagnostyka prenatalna. Katedra i Zakład Genetyki Medycznej UM w Poznaniu. [dostęp 2010-10-22].
  16. 16,0 16,1 Nadzieję taką wysunął Dr Richard Scott, kierownik grupy badawczej Reproductive Medicine Associates z New Jersey w USA. Por. Stephen Adams, Medical Correspondent: Hope for older women as test improves IVF success (ang.). W: The Daily Telegraph [on-line]. Wednesday, October 27, 2010. [dostęp 2010-10-28]. s. 14.  Cytat: Tylko te embriony, które mają doskonałe 46 chromosomów są wybierane do implantacji (...) "W tym konkretnie teście, w ciągu czterech godzin możemy otrzymać odpowiedź, nie mamy potrzeby mrożenia embrionów (cryopreserve) i możemy implantować embriony następnego dnia"
  17. NR Treff, et al.. Accurate single cell 24 chromosome aneuploidy screening using whole genome amplification and single nucleotide polymorphism microarrays.. „Fertil Steril.”. 94(6), s. 2017-21, 11 2010. PMID 20188357 (ang.). [dostęp 28.10.2010]. 
  18. 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 UMCN.nl UMC St Radboud In Vitro Fertilisatie – patienteninformatie (niderl.)
  19. Według oceny etycznej, która uznaje zarodek ludzki za osobę, selekcja ta ma znamiona działań eugenicznych, por. Kongregacja Nauki Wiary: Dignitas personae, 15. [dostęp 2010-10-20].
  20. Georgia Reproductive Specialists: Human Embryo Cryopreservation (ang.). [dostęp 2010-10-22].
  21. J. Mandelbaum. Embryo and oocyte cryopreservation. „Human Reproduction”. 15 (suppl. 4), s. 43-47, 2000. doi:10.1093/humrep/15.suppl_4.43 (ang.). [dostęp 11.2010]. 
  22. M.D. Ryan Riggs. Does storage time influence postthaw survival and pregnancy outcome? An analysis of 11,768 cryopreserved human embryos. „Fertility and Sterility”. 93 (1), s. 109-115, 01 2010. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.09.084 (ang.). [dostęp 11.2010]. 
  23. Genetic and IVF Institute: Human embryo cryopreservation (embryo freezing) and frozen embryo transfer cycles. (ang.). [dostęp 2010-10-22].
  24. M. Wikland. Obstetric outcomes after transfer of vitrified blastocysts. „Human Reproduction”. 25 (7), s. 1699-1707, 2010. doi:10.1093/humrep/deq117 (ang.). [dostęp 11.2010]. 
  25. Long-term outcome of parenthood project during... [Fertil Steril. 2009] - PubMed - NCBI
  26. http://www.cdc.gov/art/ART2009/PDF/ART_2009_Full.pdf
  27. IVF – chance of success, Human Fertilisation and Embriology Authority, 2007
  28. Assisted Reproductive Technology (ART) Report: National Summary, Department of Health and Human Services, 2007
  29. Freezing all embryos in IVF with transfer in a later non-stimulated cycle may improve outcome
  30. Bankier.pl Rynek Zdrowia Jeszcze bez ograniczeń in vitro artykuł Piotra Stefaniaka z 11 marca 2009 (pol.)
  31. 31,0 31,1 Ourbodiesourselves.org Ruth Hubbard i Ami Jaeger przy współpracy Jane Pincus i Wendy Sanford Nasze ciała, nasze życie, część III Zdrowie seksualne i kontrola płodności, rozdział 18 Techniki wspomagania rozrodu, Zapłodnienie in vitro i techniki pokrewne, str. 405–406 (pol.)
  32. New IVF breakthrough - University of Gothenburg, Sweden
  33. J. Smitz, M. Camus, P. Devroey, P. Erard i inni. Incidence of severe ovarian hyperstimulation syndrome after GnRH agonist/HMG superovulation for in-vitro fertilization. „Hum Reprod”. 5 (8), s. 933–7, listopad 1990. PMID 2150522. 
  34. HS. Qublan, Z. Amarin, YA. Tahat, AZ. Smadi i inni. Ovarian cyst formation following GnRH agonist administration in IVF cycles: incidence and impact. „Hum Reprod”. 21 (3), s. 640–4, marzec 2006. doi:10.1093/humrep/dei371. PMID 16253965. 
  35. A. Venn, L. Watson, F. Bruinsma, G. Giles i inni. Risk of cancer after use of fertility drugs with in-vitro fertilisation. „Lancet”. 354 (9190), s. 1586–90, listopad 1999. doi:10.1016/S0140-6736(99)05203-4. PMID 10560672. 
  36. 36,0 36,1 Venn et al. Breast and ovarian cancer incidence after infertility and in vitro fertilisation. „Lancet”. 346 (8981), s. 995–1000, 1995. PMID 7475593. 
  37. Thomas Bader: Ob/gyn secrets. Philadelphia, Pa.: Elsevier-Mosby, 2005. ISBN 0-323-03415-2.
  38. IVF and stillbirth: a prospective follow-up study. „Human Reproduction”, s. 1312-1316, 2010. PMID 20179321 doi:10.1093/humrep/deq023. 
  39. Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis. „Obstetrics and Gynecology”. 103 (3), marzec 2004. doi:10.1097/01.AOG.0000114989.84822.51. PMID 14990421. 
  40. L.A. Schieve, S.F. Meikle, C. Ferre, H.B. Peterson, G. Jeng, L.S. Wiclox, Low and Very Low Weigh in Infants Conceived with Assisted Reproductive Technology, New England Journal of Medicine vol.346, nr 10/2002, s. 734-735.
  41. Hvidtjørn D, Grove J, Schendel DE, Vaeth M, Ernst E, Nielsen LF, Thorsen P. Cerebral palsy among children born after in vitro fertilization: the role of preterm delivery--a population-based, cohort study. „Pediatrics”. 118 (2), s. 475–82, sierpień 2006. doi:10.1542/peds.2005-2585. PMID 16882798. 
  42. Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis. „Obstetrics and Gynecology”. 103 (3), s. 551–63, marzec 2004. doi:10.1097/01.AOG.0000114989.84822.51. PMID 14990421. 
  43. Samuel F. Marcus, Peter R. Brinsden. Analysis of the incidence and risk factors associated with ectopic pregnancy following in-vitro fertilization and embryo transfer. „Human Reproduction”. 10 (1), s. 199-203, 1995. doi:10.1093/humrep/10.1.199. 
  44. Kurinczuk JJ. Safety issues in assisted reproduction technology. From theory to reality – just what are the data telling us about ICSI offspring health and future fertility and should we be concerned?. „Hum Reprod”. 18 (5), s. 925–31, czerwiec 2003. doi:10.1093/humrep/deg217. PMID 12721163. 
  45. T. Marees et al. Incidence of retinoblastoma in Dutch children conceived by IVF: an expanded study. „Hum Reprod”. 24 (12), wrzesień 2009. doi:10.1093/humrep/dep335. 
  46. Eamonn R. Maher1, Masoud Afnan, Christopher L. Barratt. Epigenetic risks related to assisted reproductive technologies: Epigenetics, imprinting, ART and icebergs?. „Human Reproduction”. 18 (12), s. 2508-2511, 2003. doi:10.1093/humrep/deg486. 
  47. Christine K. Olson et al. In vitro fertilization is associated with an increase in major birth defects. „Fertility and Sterility”. 84 (5), s. 1308-1315, 2005. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.03.086. 
  48. podstawowa wersja z aktualną datą: : G. B. Viot: Presentation Abstract: Is there an increased risk of congenital malformations after Assisted Reproductive Technologies (ART)? Results of a French cohort composed of 15 162 children. (ang.). 06.2010. [dostęp 2010-08-23].
  49. Halliday J, Oke K, Breheny S, Algar E, J Amor D. Beckwith-Wiedemann syndrome and IVF: a case-control study. „American Journal of Human Genetics”. 75 (3), s. 526–8, wrzesień 2004. doi:10.1086/423902. PMID 15284956. 
  50. Wagenaar K, van Weissenbruch MM, Knol DL, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA, Huisman J. Behavior and socioemotional functioning in 9-18-year-old children born after in vitro fertilization. „Fertil Steril”. 92 (6), s. 1907–14, grudzień 2009. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.09.026. PMID 18973886. 
  51. 51,0 51,1 David C. Gardner: In vitro fertilization: a practical approach. New York: Informa Healthcare, 2007, s. 24. ISBN 978-0-8493-3335-4.
  52. H. Klonoff-Cohen, E. Chu, L. Natarajan, W. Sieber. A prospective study of stress among women undergoing in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. „Fertil Steril”. 76 (4), s. 675-87, październik 2001. PMID 11591398. 
  53. JM. Smeenk, CM. Verhaak, A. Eugster, A. van Minnen i inni. The effect of anxiety and depression on the outcome of in-vitro fertilization. „Hum Reprod”. 16 (7), s. 1420-3, lipiec 2001. PMID 11425823. 
  54. AD. Domar, D. Clapp, EA. Slawsby, J. Dusek i inni. Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. „Fertil Steril”. 73 (4), s. 805-11, kwiecień 2000. PMID 10731544. 
  55. 55,0 55,1 55,2 55,3 55,4 Freya.nl Maud Effting Pleidooi voor verlof rond ivf-behandeling, Ivf is normaal, behalve voor de baas, Hoe erwaren vrouwen IVF? (niderl.)
  56. 56,0 56,1 56,2 L. Schmidt, BE. Holstein, U. Christensen, J. Boivin. Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment. „Hum Reprod”. 20 (11), s. 3248-56, listopad 2005. doi:10.1093/humrep/dei193. PMID 16006458. 
  57. 57,0 57,1 57,2 57,3 57,4 57,5 CM. Verhaak, JM. Smeenk, AW. Evers, JA. Kremer i inni. Women's emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. „Hum Reprod Update”. 13 (1), s. 27-36, styczeń–luty 2007. doi:10.1093/humupd/dml040. PMID 16940360. 
  58. Kongregacja Nauki Wiary: Instrukcja Dignitas personae dotycząca niektórych problemów bioetycznych. 12 grudnia 2008 r.. [dostęp 2010-10-19].  Cytat: "W świetle takiego kryterium należy wykluczyć wszelkie techniki sztucznego zapłodnienia heterologicznego oraz techniki sztucznego zapłodnienia homologicznego, zastępujące akt małżeński. Dopuszczalne są natomiast te metody, które mają na celu wspieranie aktu małżeńskiego i jego płodności. Instrukcja Donum vitae mówi: «Lekarz pozostaje w służbie osób i przekazywania życia ludzkiego. Nie jest uprawniony do dysponowania nimi, ani do decydowania o nich. Interwencja lekarska szanuje godność osób, gdy ułatwia ten akt lub pozwala uzyskać jego cel, jeśli został dokonany w sposób normalny» (II, B, 7: l.c., 96; por. Pius XII, Przemówienie do uczestników IV Międzynarodowego Kongresu Lekarzy Katolickich (29 września 1949): AAS 41 (1949), 560). Natomiast na temat sztucznej inseminacji homologicznej mówi: «nie można dopuścić sztucznego zapłodnienia homologicznego wewnątrz małżeństwa z wyjątkiem przypadku, w którym środek techniczny nie zastępuje aktu małżeńskiego, lecz służy jako ułatwienie i pomoc do osiągnięcia jego naturalnego celu»
  59. Abp Michalik dla "Rz": Chcą zabrać Kościołowi głos - www.rp.pl
  60. Katechizm Kościoła Katolickiego, n. 2377
  61. Quaestio disputata "De anima": q.11 arg. 1-8 i ad 1-8: … hoc quousque conceptum habeat formam perfectam. Et ideo dicitur quod anima vegetabilis prius est in semine; sed illa abiicitur in processu generationis, et succedit alia, quae non solum est vegetabilis, sed etiam sensibilis. Ad istam iterum additur alia quae simul est vegetabilis, sensibilis et rationalis.
  62. Por. Adhort. apost. Familiaris consortio (22 listopada 1981), 28: AAS 74 (1982), 114.; Jan Paweł II: List do Rodzin "Gratissimam sanae". 2-02-1994. [dostęp 2010-10-20].  Cytat: Jeśli mówimy, że małżonkowie jako rodzice są współpracownikami Boga-Stwórcy w poczęciu i zrodzeniu nowego człowieka, to sformułowaniem tym nie wskazujemy tylko na prawa biologii, ale na to, że w ludzkim rodzicielstwie Bóg sam jest obecny — obecny w inny jeszcze sposób niż to ma miejsce w każdym innym rodzeniu w świecie widzialnym, „na ziemi”. Przecież od Niego tylko może pochodzić „obraz i podobieństwo”, które jest właściwe istocie ludzkiej, tak jak przy stworzeniu. Rodzenie jest kontynuacją stworzenia; Por. Pius XII: encyklika "Humani Generis", n.29. 12.08.1950. [dostęp 2010-10-20].
  63. Jan Paweł II: Encyklika Evangelium Vitae (pol.). 1995.03.25. [dostęp 2010-10-08].  Cytat: Są one [techniki in vitro] nie do przyjęcia z punktu widzenia moralnego, ponieważ oddzielają prokreację od prawdziwie ludzkiego kontekstu aktu małżeńskiego (Donum vitae 70-102), a ponadto stosujący te techniki do dziś notują wysoki procent niepowodzeń: dotyczy to nie tyle samego momentu zapłodnienia, ile następnej fazy rozwoju embrionu wystawionego na ryzyko rychłej śmierci. W wielu przypadkach wytwarza się większą liczbę embrionów niż to jest konieczne dla przeniesienia któregoś z nich do łona matki, a następnie te tak zwane "embriony nadliczbowe" są zabijane lub wykorzystywane w badaniach naukowych, które mają rzekomo służyć postępowi nauki i medycyny, a w rzeczywistości redukują życie ludzkie jedynie do roli "materiału biologicznego", którym można swobodnie dysponować
  64. Kongregacja Nauki Wiary: Dignitas personae, 15. [dostęp 2010-10-20].  Cytat: A zatem technika przeniesienia kilku embrionów oznacza faktycznie czysto instrumentalne ich traktowanie. Uderza fakt, że ani powszechna deontologia zawodowa, ani władze sanitarne nie zgodziłyby się w żadnej innej dziedzinie medycyny na zastosowanie metody dającej tak wysoki globalny procent negatywnych i zgubnych rezultatów. W rzeczywistości metody zapłodnienia in vitro są akceptowane, ponieważ zakłada się, że embrion nie zasługuje na pełny szacunek z powodu tego, że staje się rywalem wobec pragnienia, które trzeba zaspokoić.
  65. Katechizm Kościoła Katolickiego, n. 2379
  66. Stanowisko Kościoła Ewangelicko-Augsburskiego wobec in-vitro, www.luteranie.pl
  67. Katarzyna Wiśniewska, Chrześcijanie mogą zgodzić się na in vitro?, www.wyborcza.pl

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.