Choroba Chagasa: Różnice pomiędzy wersjami

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
[wersja przejrzana][wersja przejrzana]
mNie podano opisu zmian
m (zamieniam magiczny PMID na dedykowane pole w szablonie cytowania)
Linia 37: Linia 37:
Chagas opisał chorobotwórczego pierwotniaka pod nazwą ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]''<ref name=Chagas_1909 /> i w tym samym roku pod inną nazwą, ''Schizotrypanum cruzi''<ref name=Chagas_1909b>{{Cytuj pismo|autor= Chagas, C| tytuł= Nova tripanozomiase humana: Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do ''Schizotrypanum cruzi'' n. gen., n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem|czasopismo= Mem Inst Oswaldo Cruz|rok=1909|wolumin= 1|numer=2|strony=159-218}}</ref>, w obydwu nazwach honorując [[Oswaldo Cruz]]a, znanego brazylijskiego lekarza i epidemiologa. Praca Chagasa jest unikatowa w historii medycyny, ponieważ opisał on zarówno nową chorobę, wywołujący ją [[patogen]], przenoszący ją wektor, gospodarza, obraz kliniczny oraz epidemiologię. Niemniej Chagas aż do 1925 roku błędnie uważał ugryzienia, a nie odchody pluskwiaków, za główne źródło zarażenia. Częstszy sposób przenoszenia choroby przez odchody pluskwiaków zaproponował [[Emile Brumpt]] w 1915, co potwierdził Silveira Dias w 1932, Cardoso w 1938 i Brumpt w 1939. Chagas był też pierwszym, który opisał pasożytniczy rodzaj grzyba ''[[Pneumocystis jiroveci|Pneumocystis]]''<ref name=Redhead_2006 />. Zamieszanie związane z cyklami życiowymi tych dwóch patogenów skłoniło Chagasa do opisania nowego rodzaju ''Schizotrypanum'', ale po opisaniu ''Pneumocystis'' przez innych badaczy Chagas powrócił do pierwotnej nazwy ''Trypanosoma cruzi'', używanej do dziś.
Chagas opisał chorobotwórczego pierwotniaka pod nazwą ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]''<ref name=Chagas_1909 /> i w tym samym roku pod inną nazwą, ''Schizotrypanum cruzi''<ref name=Chagas_1909b>{{Cytuj pismo|autor= Chagas, C| tytuł= Nova tripanozomiase humana: Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do ''Schizotrypanum cruzi'' n. gen., n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem|czasopismo= Mem Inst Oswaldo Cruz|rok=1909|wolumin= 1|numer=2|strony=159-218}}</ref>, w obydwu nazwach honorując [[Oswaldo Cruz]]a, znanego brazylijskiego lekarza i epidemiologa. Praca Chagasa jest unikatowa w historii medycyny, ponieważ opisał on zarówno nową chorobę, wywołujący ją [[patogen]], przenoszący ją wektor, gospodarza, obraz kliniczny oraz epidemiologię. Niemniej Chagas aż do 1925 roku błędnie uważał ugryzienia, a nie odchody pluskwiaków, za główne źródło zarażenia. Częstszy sposób przenoszenia choroby przez odchody pluskwiaków zaproponował [[Emile Brumpt]] w 1915, co potwierdził Silveira Dias w 1932, Cardoso w 1938 i Brumpt w 1939. Chagas był też pierwszym, który opisał pasożytniczy rodzaj grzyba ''[[Pneumocystis jiroveci|Pneumocystis]]''<ref name=Redhead_2006 />. Zamieszanie związane z cyklami życiowymi tych dwóch patogenów skłoniło Chagasa do opisania nowego rodzaju ''Schizotrypanum'', ale po opisaniu ''Pneumocystis'' przez innych badaczy Chagas powrócił do pierwotnej nazwy ''Trypanosoma cruzi'', używanej do dziś.


Wysunięto hipotezę<ref name=adler>{{Cytuj pismo|autor=Adler D|tytuł=Darwni's illness|czasopismo=Isr J Med Sci|rok=1989|wolumin=25|numer=4|strony=218-21|id=PMID 2496051}}</ref>, że [[Charles Darwin|Karol Darwin]] mógł cierpieć na trypanosomozę w związku z ugryzieniem przez [[pampa (formacja roślinna)|pampaskiego]] owada, tzw. ''wielkiego czarnego robaka''. Zdarzenie to miało miejsce w marcu 1835 roku na wschód od [[Andy|Andów]] w pobliżu [[Mendoza (miasto)|Mendozy]], jak Darwin odnotował w swoich pamiętnikach z podróży statkiem ''[[HMS Beagle|Beagle]]''<ref>{{Cytuj pismo | nazwisko = Bernstein | imię = RE | tytuł = Darwin's illness: Chagas' disease resurgens | czasopismo = J R Soc Med | wolumin = 77 | numer = 7 | strony = 608-609 | miesiąc = | rok = 1984 | doi = | pmid = 6431091}}</ref>. Darwin, nie licząc trwającej miesiąc choroby przebytej w sierpniu 1834 (przebywał wtedy w [[Valparaíso]]), był zupełnie zdrowy, ale w 1837 roku, prawie rok po powrocie do Anglii, zaczął przejawiać nieregularnie nasilające się objawy chorobowe, które nie ustąpiły aż do końca jego życia: kołatanie serca, zawroty głowy, skurcze i drżenia mięśni, [[nudności]] i [[wymioty]], kolkowy ból brzucha, wzdęcia, bóle głowy, duszność, problemy dermatologiczne i zaburzenia nastroju. Darwin nie znalazł pomocy u żadnego ze współczesnych mu lekarzy, a skutkiem choroby było znaczne ograniczenie przez niego działalności naukowej. Zamiar zbadania szczątków Darwina z użyciem techniki [[Reakcja łańcuchowa polimerazy|PCR]] pod kątem prawdziwości tej teorii spotkał się z odmową kustosza [[Opactwo Westminsterskie|Opactwa Westminsterskiego]], gdzie pochowano Darwina<ref name=adler/>. Inne hipotetyczne wytłumaczenia choroby Darwina to, między innymi, [[nietolerancja laktozy]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Campbell, AK, Matthews, SB|tytuł=Darwin's illness revealed|czasopismo=Postgrad Med J|rok=2005|oznaczenie=81|wolumin=954|strony=248-51|id=PMID 15811889}}</ref> i [[Toczeń rumieniowaty układowy|toczeń rumieniowaty]]<ref name=young>{{Cytuj pismo|autor=Darwin's illness and systemic lupus erythematosus|czasopismo=Notes Rec R Soc Lond|rok=1997|oznaczenie=51|wolumin=1|strony=77-86|id=PMID 11618781}}</ref>.
Wysunięto hipotezę<ref name=adler>{{Cytuj pismo|autor=Adler D|tytuł=Darwni's illness|czasopismo=Isr J Med Sci|rok=1989|wolumin=25|numer=4|strony=218-21|pmid=2496051}}</ref>, że [[Charles Darwin|Karol Darwin]] mógł cierpieć na trypanosomozę w związku z ugryzieniem przez [[pampa (formacja roślinna)|pampaskiego]] owada, tzw. ''wielkiego czarnego robaka''. Zdarzenie to miało miejsce w marcu 1835 roku na wschód od [[Andy|Andów]] w pobliżu [[Mendoza (miasto)|Mendozy]], jak Darwin odnotował w swoich pamiętnikach z podróży statkiem ''[[HMS Beagle|Beagle]]''<ref>{{Cytuj pismo | nazwisko = Bernstein | imię = RE | tytuł = Darwin's illness: Chagas' disease resurgens | czasopismo = J R Soc Med | wolumin = 77 | numer = 7 | strony = 608-609 | miesiąc = | rok = 1984 | doi = | pmid = 6431091}}</ref>. Darwin, nie licząc trwającej miesiąc choroby przebytej w sierpniu 1834 (przebywał wtedy w [[Valparaíso]]), był zupełnie zdrowy, ale w 1837 roku, prawie rok po powrocie do Anglii, zaczął przejawiać nieregularnie nasilające się objawy chorobowe, które nie ustąpiły aż do końca jego życia: kołatanie serca, zawroty głowy, skurcze i drżenia mięśni, [[nudności]] i [[wymioty]], kolkowy ból brzucha, wzdęcia, bóle głowy, duszność, problemy dermatologiczne i zaburzenia nastroju. Darwin nie znalazł pomocy u żadnego ze współczesnych mu lekarzy, a skutkiem choroby było znaczne ograniczenie przez niego działalności naukowej. Zamiar zbadania szczątków Darwina z użyciem techniki [[Reakcja łańcuchowa polimerazy|PCR]] pod kątem prawdziwości tej teorii spotkał się z odmową kustosza [[Opactwo Westminsterskie|Opactwa Westminsterskiego]], gdzie pochowano Darwina<ref name=adler/>. Inne hipotetyczne wytłumaczenia choroby Darwina to, między innymi, [[nietolerancja laktozy]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Campbell, AK, Matthews, SB|tytuł=Darwin's illness revealed|czasopismo=Postgrad Med J|rok=2005|oznaczenie=81|wolumin=954|strony=248-51|pmid=15811889}}</ref> i [[Toczeń rumieniowaty układowy|toczeń rumieniowaty]]<ref name=young>{{Cytuj pismo|autor=Darwin's illness and systemic lupus erythematosus|czasopismo=Notes Rec R Soc Lond|rok=1997|oznaczenie=51|wolumin=1|strony=77-86|pmid=11618781}}</ref>.


== Epidemiologia ==
== Epidemiologia ==
[[Plik:Distribution of Chagas' disease.svg|thumb|Występowanie choroby Chagasa w [[Ameryka Łacińska|Ameryce Łacińskiej]]. Obszary [[endemia|endemicznego]] występowania]]
[[Plik:Distribution of Chagas' disease.svg|thumb|Występowanie choroby Chagasa w [[Ameryka Łacińska|Ameryce Łacińskiej]]. Obszary [[endemia|endemicznego]] występowania]]
Choroba Chagasa dotyka 16-18 milionów ludzi na całym świecie, a około 100 milionów (25% Latynoamerykanów) objętych jest ryzykiem zachorowania<ref name=WHO/>. Choroba Chagasa jest przyczyną śmierci 50&nbsp;000 osób rocznie<ref>{{cytuj stronę|autor=Yves Carlier|url=http://www.emedicine.com/med/topic327.htm|tytuł=Chagas Disease (American Trypanosomiasis)|opublikowany=eMedicine|data=27 lutego 2003|data dostępu=26 lipca 2007}}</ref>. Przewlekła choroba Chagasa pozostaje istotnym problemem zdrowotnym w wielu krajach Ameryki Łacińskiej, mimo efektywności działań prewencyjnych i higienicznych, takich jak eliminowanie przenoszących chorobę owadów, które całkowicie zniwelowały liczbę nowych zachorowań w przynajmniej dwóch krajach tego obszaru. Zwiększone migracje ludności zwiększyły jednak prawdopodobieństwo zarażenia się chorobą na drodze [[transfuzja krwi|transfuzji krwi]], zwłaszcza w [[Stany Zjednoczone|Stanach Zjednoczonych]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Kirchhoff, LV|tytuł=American trypanosomiasis (Chagas disease)—a tropical disease now in the United States|czasopismo=N Engl J Med|rok=1993|oznaczenie=329|wolumin=9|strony=639-44|id=PMID 8341339}}</ref>. Około 500&nbsp;000 zarażonych ludzi, niemal wyłącznie emigrantów, żyje w Stanach Zjednoczonych<ref>{{cytuj stronę|autor=National Institutes of Health|url=http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001372.htm|tytuł=Medical Encyclopedia|data dostępu=26 lipca 2007}}</ref>. Stwierdzono również, że ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]'' może przenosić się wraz z zarażonymi [[dydelfowate|oposami]] i [[szop pracz|szopami]] nawet do [[Karolina Północna|Północnej Karoliny]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Karsten, V, Davis, C, Kuhn, R|tytuł=''Trypanosoma cruzi'' in wild raccoons and opossums in North Carolina|czasopismo=J Parasitol|rok=1992|oznaczenie=78|wolumin=3|strony=547-9|id=PMID 1597808}}</ref>.
Choroba Chagasa dotyka 16-18 milionów ludzi na całym świecie, a około 100 milionów (25% Latynoamerykanów) objętych jest ryzykiem zachorowania<ref name=WHO/>. Choroba Chagasa jest przyczyną śmierci 50&nbsp;000 osób rocznie<ref>{{cytuj stronę|autor=Yves Carlier|url=http://www.emedicine.com/med/topic327.htm|tytuł=Chagas Disease (American Trypanosomiasis)|opublikowany=eMedicine|data=27 lutego 2003|data dostępu=26 lipca 2007}}</ref>. Przewlekła choroba Chagasa pozostaje istotnym problemem zdrowotnym w wielu krajach Ameryki Łacińskiej, mimo efektywności działań prewencyjnych i higienicznych, takich jak eliminowanie przenoszących chorobę owadów, które całkowicie zniwelowały liczbę nowych zachorowań w przynajmniej dwóch krajach tego obszaru. Zwiększone migracje ludności zwiększyły jednak prawdopodobieństwo zarażenia się chorobą na drodze [[transfuzja krwi|transfuzji krwi]], zwłaszcza w [[Stany Zjednoczone|Stanach Zjednoczonych]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Kirchhoff, LV|tytuł=American trypanosomiasis (Chagas disease)—a tropical disease now in the United States|czasopismo=N Engl J Med|rok=1993|oznaczenie=329|wolumin=9|strony=639-44|pmid=8341339}}</ref>. Około 500&nbsp;000 zarażonych ludzi, niemal wyłącznie emigrantów, żyje w Stanach Zjednoczonych<ref>{{cytuj stronę|autor=National Institutes of Health|url=http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001372.htm|tytuł=Medical Encyclopedia|data dostępu=26 lipca 2007}}</ref>. Stwierdzono również, że ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]'' może przenosić się wraz z zarażonymi [[dydelfowate|oposami]] i [[szop pracz|szopami]] nawet do [[Karolina Północna|Północnej Karoliny]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Karsten, V, Davis, C, Kuhn, R|tytuł=''Trypanosoma cruzi'' in wild raccoons and opossums in North Carolina|czasopismo=J Parasitol|rok=1992|oznaczenie=78|wolumin=3|strony=547-9|pmid=1597808}}</ref>.


Choroba jest rozprzestrzeniona w obydwu Amerykach, od południowych stanów USA do południa [[Argentyna|Argentyny]], w większości w biednych, rolniczych rejonach [[Ameryka Środkowa|Ameryki Środkowej]] i [[Ameryka Południowa|Południowej]]<ref name=CDC>Centers for Disease Control (CDC). [http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/TrypanosomiasisAmerican.htm American Trypanosomyasis Fact Sheet.] Dostęp 24 sierpnia 2006</ref>.
Choroba jest rozprzestrzeniona w obydwu Amerykach, od południowych stanów USA do południa [[Argentyna|Argentyny]], w większości w biednych, rolniczych rejonach [[Ameryka Środkowa|Ameryki Środkowej]] i [[Ameryka Południowa|Południowej]]<ref name=CDC>Centers for Disease Control (CDC). [http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/TrypanosomiasisAmerican.htm American Trypanosomyasis Fact Sheet.] Dostęp 24 sierpnia 2006</ref>.
Linia 47: Linia 47:
Trypanosomoza spotykana jest niemal wyłącznie na obszarach wiejskich, gdzie występują pluskwiaki [[Triatominae]], mogące się tam rozmnażać i odżywiać w naturalnym środowisku. Najczęstszymi żywicielami tych owadów są [[Dydelfowate|oposy]] i [[pancerniki]]. W zależności od szczególnych miejscowych zależności między wektorami a gospodarzami, różne zwierzęta domowe jak [[Kot domowy|koty]], [[pies domowy|psy]], [[świnka morska|świnki morskie]] oraz dzikie [[gryzonie]] i [[Małpy właściwe|małpy]] również mogą przenosić patogeny choroby. Ptaki są odporne na infekcje ''Trypanosoma cruzi''<ref>{{Cytuj pismo | nazwisko = Kierszenbaum | imię = F | nazwisko2 = Gottlieb | imię2 = CA | nazwisko3 = Budzko | imię3 = DB | tytuł = Antibody-independent, natural resistance of birds to Trypanosoma cruzi infection|url=http://www.jstor.org/stable/3280439 | czasopismo = J Parasitol | wolumin = 67 | numer = 5 | strony = 656-60 | miesiąc =| rok = 1981 | doi = | pmid = 6795329}}</ref>.
Trypanosomoza spotykana jest niemal wyłącznie na obszarach wiejskich, gdzie występują pluskwiaki [[Triatominae]], mogące się tam rozmnażać i odżywiać w naturalnym środowisku. Najczęstszymi żywicielami tych owadów są [[Dydelfowate|oposy]] i [[pancerniki]]. W zależności od szczególnych miejscowych zależności między wektorami a gospodarzami, różne zwierzęta domowe jak [[Kot domowy|koty]], [[pies domowy|psy]], [[świnka morska|świnki morskie]] oraz dzikie [[gryzonie]] i [[Małpy właściwe|małpy]] również mogą przenosić patogeny choroby. Ptaki są odporne na infekcje ''Trypanosoma cruzi''<ref>{{Cytuj pismo | nazwisko = Kierszenbaum | imię = F | nazwisko2 = Gottlieb | imię2 = CA | nazwisko3 = Budzko | imię3 = DB | tytuł = Antibody-independent, natural resistance of birds to Trypanosoma cruzi infection|url=http://www.jstor.org/stable/3280439 | czasopismo = J Parasitol | wolumin = 67 | numer = 5 | strony = 656-60 | miesiąc =| rok = 1981 | doi = | pmid = 6795329}}</ref>.


Nazwy pluskwiaków Triatominae różnią się w zależność od kraju, popularniejsze określenia to ''vinchuca'', ''barbeiro'' ([[fryzjer]]) i ''chipo''<ref name=WHO/>, nazywane tak, ponieważ owady odżywiają się w nocy wysysając krew z rany na twarzy powstałej po ugryzieniu. Owady mogą być antropofilne i trudno się ich pozbyć z mieszkania, gdy już się w nim znalazły<ref>{{Cytuj pismo|autor=Grijalva MJ, Palomeque-Rodriguez, FS, Costales, JA, et al|tytuł=High household infestation rates by synanthropic vectors of Chagas disease in southern Ecuador|czasopismo=J Med Entomol|rok=2005|wolumin=42|numer=1|strony=68–74|id=PMID 15691011}}</ref>, zwykle ukrywają się w dzień w różnych szczelinach i dziurach w ścianach i sufitach. Z tego względu częste są w ubogim budownictwie, ale spotyka się je – choć rzadziej – również w dzielnicach bogatszych, gdzie ukrywają się w bambusowych albo trzcinowych materiałach, z których zbudowane są dachy domów. [[moskitiera|Moskitiery]] chronią przed dojrzałymi postaciami owadów, ale [[Nimfa (larwa)|nimfy]] pluskwiaków przemieszczają się po ziemi i ochrona przed nimi jest nieskuteczna.
Nazwy pluskwiaków Triatominae różnią się w zależność od kraju, popularniejsze określenia to ''vinchuca'', ''barbeiro'' ([[fryzjer]]) i ''chipo''<ref name=WHO/>, nazywane tak, ponieważ owady odżywiają się w nocy wysysając krew z rany na twarzy powstałej po ugryzieniu. Owady mogą być antropofilne i trudno się ich pozbyć z mieszkania, gdy już się w nim znalazły<ref>{{Cytuj pismo|autor=Grijalva MJ, Palomeque-Rodriguez, FS, Costales, JA, et al|tytuł=High household infestation rates by synanthropic vectors of Chagas disease in southern Ecuador|czasopismo=J Med Entomol|rok=2005|wolumin=42|numer=1|strony=68–74|pmid=15691011}}</ref>, zwykle ukrywają się w dzień w różnych szczelinach i dziurach w ścianach i sufitach. Z tego względu częste są w ubogim budownictwie, ale spotyka się je – choć rzadziej – również w dzielnicach bogatszych, gdzie ukrywają się w bambusowych albo trzcinowych materiałach, z których zbudowane są dachy domów. [[moskitiera|Moskitiery]] chronią przed dojrzałymi postaciami owadów, ale [[Nimfa (larwa)|nimfy]] pluskwiaków przemieszczają się po ziemi i ochrona przed nimi jest nieskuteczna.


Usunięcie kolonii owadów z domu i pomieszczeń dla zwierząt nie zapobiega ich ponownemu pojawieniu się, zwłaszcza jeśli w sąsiedztwie domu znajduje się naturalne środowisko tych zwierząt.
Usunięcie kolonii owadów z domu i pomieszczeń dla zwierząt nie zapobiega ich ponownemu pojawieniu się, zwłaszcza jeśli w sąsiedztwie domu znajduje się naturalne środowisko tych zwierząt.


Gęste zadrzewienie, takie jak w lasach tropikalnych, i środowisko miejskie nie sprzyjają rozprzestrzenianiu się pasożytów. Zarażenia najczęstsze są w regionach, gdzie las jest eksploatowany i sąsiaduje z obszarami ludzkich zabudowań i sztucznych zadrzewień, takich jak plantacje palm ''[[Leopoldinia piassaba]]'', gdyż owady, które przenoszą chorobę, w sytuacji zmienionych warunków środowiska zmuszone są szukać nowych żywicieli<ref>{{Cytuj pismo|autor=Teixeira, AR, Monteiro, PS, Rebelo, JM, et al|tytuł=Emerging Chagas Disease: Trophic Network and Cycle of Transmission of ''Trypanosoma cruzi'' from Palm Trees in the Amazon|czasopismo=Emerg Infect Dis|rok=2001|wolumin=7|numer=1|strony=100-12|id=PMID 1126630|url=http://www.cdc.gov/ncidod/EiD/vol7no1/pdfs/teixeira.pdf}}</ref>.
Gęste zadrzewienie, takie jak w lasach tropikalnych, i środowisko miejskie nie sprzyjają rozprzestrzenianiu się pasożytów. Zarażenia najczęstsze są w regionach, gdzie las jest eksploatowany i sąsiaduje z obszarami ludzkich zabudowań i sztucznych zadrzewień, takich jak plantacje palm ''[[Leopoldinia piassaba]]'', gdyż owady, które przenoszą chorobę, w sytuacji zmienionych warunków środowiska zmuszone są szukać nowych żywicieli<ref>{{Cytuj pismo|autor=Teixeira, AR, Monteiro, PS, Rebelo, JM, et al|tytuł=Emerging Chagas Disease: Trophic Network and Cycle of Transmission of ''Trypanosoma cruzi'' from Palm Trees in the Amazon|czasopismo=Emerg Infect Dis|rok=2001|wolumin=7|numer=1|strony=100-12|pmid=1126630|url=http://www.cdc.gov/ncidod/EiD/vol7no1/pdfs/teixeira.pdf}}</ref>.


== Objawy i przebieg ==
== Objawy i przebieg ==
Linia 59: Linia 59:


=== Faza ostra choroby Chagasa ===
=== Faza ostra choroby Chagasa ===
W fazie ostrej, w miejscu inokulacji pasożyta, może pojawić się [[guz (medycyna)|guz]] lub [[guzek]] (''chagoma''), związany z zapalnym obrzękiem tkanek. Gdy ugryzienie owada zlokalizowane było w okolicy [[spojówka|spojówek]] oka, u pacjenta może się rozwinąć jednostronny obrzęk w okolicy [[oczodół|oczodołu]], [[zapalenie spojówek]] (tzw. [[objaw Romañy]])<ref>{{cytuj stronę| url = http://www.resmedica.pl/pl/archiwum/zdart10011.html| tytuł = ''Choroba Chagasa''| data dostępu = 15 grudnia 2010| autor = Marcin Pustkowski| opublikowany =| data = | język = pl}}</ref> i jednostronne powiększenie [[węzeł chłonny|węzłów chłonnych]] przedusznych. Ta konstelacja objawów określana jest jako objaw Romañy, spotykany w ponad 50% przypadków objawowej, ostrej postaci trypanosomozy<ref name=barrett/>. Faza ostra jest zazwyczaj bezobjawowa, ale może wystąpić [[gorączka]], [[jadłowstręt psychiczny|anoreksja]], uogólniona [[limfadenopatia]], łagodna [[hepatosplenomegalia]] i [[zapalenie mięśnia sercowego]]. W [[Elektrokardiografia|EKG]] stwierdza się nieraz nieprawidłowości, takie jak [[tachykardia zatokowa]], wydłużenie [[odstęp PQ|odstępu PQ]] i zmiany [[załamek T|załamka T]]. Rzadkim powikłaniem jest [[Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych|zapalenie opon mózgowych]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Chagas, C|tytuł=Tripanosomiase americana: forma aguda da molestia|czasopismo=Mem Inst Oswaldo Cruz|rok=1916|wolumin=8|strony=37-65}}</ref>. Śmiertelność w początkowym ostrym stadium choroby jest stosunkowo niska i wynosi mniej niż 5%<ref name=Kirchhoff>{{Cytuj pismo|autor=Louis V. Kirchohoff|tytuł=American trypanosomiasis (Chagas' disease)--a tropical disease now in the United States|czasopismo=New England Journal of Medicine|rok=1993|wolumin=329|numer=9|strony=639-44|id=PMID 8341339}}</ref>. W okresie ostrej fazy choroby we krwi obwodowej stwierdza się znaczną parazytemię, a wykrycie krążących [[świdrowiec amerykański|trypomastygot]] jest podstawą rozpoznania.
W fazie ostrej, w miejscu inokulacji pasożyta, może pojawić się [[guz (medycyna)|guz]] lub [[guzek]] (''chagoma''), związany z zapalnym obrzękiem tkanek. Gdy ugryzienie owada zlokalizowane było w okolicy [[spojówka|spojówek]] oka, u pacjenta może się rozwinąć jednostronny obrzęk w okolicy [[oczodół|oczodołu]], [[zapalenie spojówek]] (tzw. [[objaw Romañy]])<ref>{{cytuj stronę| url = http://www.resmedica.pl/pl/archiwum/zdart10011.html| tytuł = ''Choroba Chagasa''| data dostępu = 15 grudnia 2010| autor = Marcin Pustkowski| opublikowany =| data = | język = pl}}</ref> i jednostronne powiększenie [[węzeł chłonny|węzłów chłonnych]] przedusznych. Ta konstelacja objawów określana jest jako objaw Romañy, spotykany w ponad 50% przypadków objawowej, ostrej postaci trypanosomozy<ref name=barrett/>. Faza ostra jest zazwyczaj bezobjawowa, ale może wystąpić [[gorączka]], [[jadłowstręt psychiczny|anoreksja]], uogólniona [[limfadenopatia]], łagodna [[hepatosplenomegalia]] i [[zapalenie mięśnia sercowego]]. W [[Elektrokardiografia|EKG]] stwierdza się nieraz nieprawidłowości, takie jak [[tachykardia zatokowa]], wydłużenie [[odstęp PQ|odstępu PQ]] i zmiany [[załamek T|załamka T]]. Rzadkim powikłaniem jest [[Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych|zapalenie opon mózgowych]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Chagas, C|tytuł=Tripanosomiase americana: forma aguda da molestia|czasopismo=Mem Inst Oswaldo Cruz|rok=1916|wolumin=8|strony=37-65}}</ref>. Śmiertelność w początkowym ostrym stadium choroby jest stosunkowo niska i wynosi mniej niż 5%<ref name=Kirchhoff>{{Cytuj pismo|autor=Louis V. Kirchohoff|tytuł=American trypanosomiasis (Chagas' disease)--a tropical disease now in the United States|czasopismo=New England Journal of Medicine|rok=1993|wolumin=329|numer=9|strony=639-44|pmid=8341339}}</ref>. W okresie ostrej fazy choroby we krwi obwodowej stwierdza się znaczną parazytemię, a wykrycie krążących [[świdrowiec amerykański|trypomastygot]] jest podstawą rozpoznania.


=== Faza przewlekła choroby Chagasa ===
=== Faza przewlekła choroby Chagasa ===
Linia 97: Linia 97:
''Megacolon'' w przebiegu choroby Chagasa objawia się nawracającymi epizodami [[zaparcie|zaparć]], trwającymi od kilku dni do miesięcy, połączonych z bólami brzucha. Zarys brzucha nierzadko jest asymetryczny. Palpacyjnie wyczuwa się masy kałowe w podbrzuszu (''faecaloma'').
''Megacolon'' w przebiegu choroby Chagasa objawia się nawracającymi epizodami [[zaparcie|zaparć]], trwającymi od kilku dni do miesięcy, połączonych z bólami brzucha. Zarys brzucha nierzadko jest asymetryczny. Palpacyjnie wyczuwa się masy kałowe w podbrzuszu (''faecaloma'').


Wykazano ponadto, że [[Achalazja przełyku|achalazja]] w przebiegu choroby Chagasa wiąże się z 33-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju [[rak przełyku|raka płaskonabłonkowego przełyku]] w porównaniu do ogółu populacji<ref>{{Cytuj pismo|autor=Pajecki D, Zilberstein B, dos Santos MA, Quintanilha AG, Cecconello I, Gama-Rodrigues J|tytuł=Microbiota do megaesôfago e carcinogênese|czasopismo=Arq Gastroenterol|oznaczenie=40|wolumin=1|strony=16-9|rok=2003|id=PMID 14534659}}</ref>. Donoszono też o większej częstości występowania [[rak jelita grubego|raka jelita grubego]] u pacjentów z ''megacolon''<ref>{{Cytuj pismo | nazwisko = Oliveira | imię = EC. | nazwisko2 = Lette | imię2 = MS. | nazwisko3 = Ostermayer | imię3 = AL. | nazwisko4 = Almeida | imię4 = AC. | nazwisko5 = Moreira | imię5 = H. | tytuł = Chagasic megacolon associated with colon cancer | czasopismo = Am J Trop Med Hyg | wolumin = 56 | numer = 6 | strony = 596-8 | miesiąc = Jun | rok = 1997 | doi = | pmid = 9230785}}</ref>.
Wykazano ponadto, że [[Achalazja przełyku|achalazja]] w przebiegu choroby Chagasa wiąże się z 33-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju [[rak przełyku|raka płaskonabłonkowego przełyku]] w porównaniu do ogółu populacji<ref>{{Cytuj pismo|autor=Pajecki D, Zilberstein B, dos Santos MA, Quintanilha AG, Cecconello I, Gama-Rodrigues J|tytuł=Microbiota do megaesôfago e carcinogênese|czasopismo=Arq Gastroenterol|oznaczenie=40|wolumin=1|strony=16-9|rok=2003|pmid=14534659}}</ref>. Donoszono też o większej częstości występowania [[rak jelita grubego|raka jelita grubego]] u pacjentów z ''megacolon''<ref>{{Cytuj pismo | nazwisko = Oliveira | imię = EC. | nazwisko2 = Lette | imię2 = MS. | nazwisko3 = Ostermayer | imię3 = AL. | nazwisko4 = Almeida | imię4 = AC. | nazwisko5 = Moreira | imię5 = H. | tytuł = Chagasic megacolon associated with colon cancer | czasopismo = Am J Trop Med Hyg | wolumin = 56 | numer = 6 | strony = 596-8 | miesiąc = Jun | rok = 1997 | doi = | pmid = 9230785}}</ref>.


== Patogeneza i patofizjologia ==
== Patogeneza i patofizjologia ==
Linia 105: Linia 105:
Trypomastygoty w osoczu krwi nie dzielą się (tak jak świdrowce afrykańskie) wyłącznie po dostaniu do komórki lub po infestacji kolejnego organizmu. Pluskwiaki zarażają się odżywiając się krwią zarażonych ludzi lub zwierząt, a także za sprawą zachowań [[kanibalizm|kanibalistycznych]] zachodzących w tym gatunku. W przewodzie pokarmowym pluskwiaka trypomastygoty przeobrażają się w [[świdrowiec amerykański|epimastygoty]] w jelicie środkowym owada, dzielą się i przeobrażają w inwazyjne trypomastygoty w jelicie tylnym.
Trypomastygoty w osoczu krwi nie dzielą się (tak jak świdrowce afrykańskie) wyłącznie po dostaniu do komórki lub po infestacji kolejnego organizmu. Pluskwiaki zarażają się odżywiając się krwią zarażonych ludzi lub zwierząt, a także za sprawą zachowań [[kanibalizm|kanibalistycznych]] zachodzących w tym gatunku. W przewodzie pokarmowym pluskwiaka trypomastygoty przeobrażają się w [[świdrowiec amerykański|epimastygoty]] w jelicie środkowym owada, dzielą się i przeobrażają w inwazyjne trypomastygoty w jelicie tylnym.


''Trypanosoma cruzi'' może również przenosić się przez transfuzje krwi, przeszczepy narządów, przez łożysko do krwi płodu, podczas karmienia mlekiem matki<ref>{{Cytuj pismo|autor=Santos Ferreira C, Amato Neto V, Gakiya E|tytuł=Microwave treatment of human milk to prevent transmission of Chagas disease|czasopismo=Rev Inst Med Trop São Paulo|rok=2003|wolumin=45|numer=1|strony=41-2|id=PMID 12751321}}</ref>, a także przypadkowo w laboratoriach. Według [[Światowa Organizacja Zdrowia|WHO]] stopień zainfekowania krwi w [[bank krwi|bankach krwi]] w Ameryce Środkowej wynosi od 3 do nawet 53%, wielokrotnie więcej niż w przypadku wirusa [[Wirus zespołu nabytego braku odporności|HIV]] i wirusów hepatotropowych<ref name=autonazwa1>WHO. [http://web.archive.org/web/20070101033001/http://www.who.int/ctd/chagas/disease.htm Chagas.] Dostęp 2007-01-01.</ref>.
''Trypanosoma cruzi'' może również przenosić się przez transfuzje krwi, przeszczepy narządów, przez łożysko do krwi płodu, podczas karmienia mlekiem matki<ref>{{Cytuj pismo|autor=Santos Ferreira C, Amato Neto V, Gakiya E|tytuł=Microwave treatment of human milk to prevent transmission of Chagas disease|czasopismo=Rev Inst Med Trop São Paulo|rok=2003|wolumin=45|numer=1|strony=41-2|pmid=12751321}}</ref>, a także przypadkowo w laboratoriach. Według [[Światowa Organizacja Zdrowia|WHO]] stopień zainfekowania krwi w [[bank krwi|bankach krwi]] w Ameryce Środkowej wynosi od 3 do nawet 53%, wielokrotnie więcej niż w przypadku wirusa [[Wirus zespołu nabytego braku odporności|HIV]] i wirusów hepatotropowych<ref name=autonazwa1>WHO. [http://web.archive.org/web/20070101033001/http://www.who.int/ctd/chagas/disease.htm Chagas.] Dostęp 2007-01-01.</ref>.


Choroba Chagasa może rozwinąć się u dziecka wewnątrzmacicznie, powodując martwe urodzenie lub [[poronienie]]. W niektórych rejonach Brazylii choroba Chagasa odpowiada za 13% martwych urodzeń. Zaleca się badanie matek w ciąży na tych obszarach<ref>{{Cytuj pismo| autor=Hudson, L, Turner, MJ |tytuł=Immunological Consequences of Infection and Vaccination in South American Trypanosomiasis|czasopismo=Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences |wolumin=307 |numer=1131 |rok=1984 |strony=51–61 |pmid=6151688}}</ref>.
Choroba Chagasa może rozwinąć się u dziecka wewnątrzmacicznie, powodując martwe urodzenie lub [[poronienie]]. W niektórych rejonach Brazylii choroba Chagasa odpowiada za 13% martwych urodzeń. Zaleca się badanie matek w ciąży na tych obszarach<ref>{{Cytuj pismo| autor=Hudson, L, Turner, MJ |tytuł=Immunological Consequences of Infection and Vaccination in South American Trypanosomiasis|czasopismo=Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences |wolumin=307 |numer=1131 |rok=1984 |strony=51–61 |pmid=6151688}}</ref>.
Linia 112: Linia 112:


=== Alternatywne mechanizmy infestacji ===
=== Alternatywne mechanizmy infestacji ===
Od 1991 roku zaczęły pojawiać się przypuszczenia, że zarażenie świdrowcami może nastąpić także drogą pokarmową<ref>{{Cytuj pismo|autor=Shikanai-Yasuda MA, Marcondes CB, Guedes LA, et al|tytuł=Possible oral transmission of acute Chagas disease in Brazil|czasopismo=Rev Inst Med Trop São Paulo|rok=1991|wolumin=33|numer=5|strony=351-357|id=PMID 1844961}}</ref>, umotywowane licznymi odnotowanymi przypadkami mikroepidemii chorób ograniczonych względem zasięgu (np. rodzinna farma) i czasu trwania, zwłaszcza na obszarach nieendemicznych, takich jak [[Amazonia]]. W okresie 1968-1997 opisano 17 takich epizodów. W 1991 roku pracownicy farmy w brazylijskim stanie [[Paraíba]] najprawdopodobniej zarazili się przez spożycie pokarmu zanieczyszczonego odchodami oposów, a w 1997 roku w [[Macapá]], stolicy stanu [[Amapá]], 17 członków dwóch rodzin uległo zarażeniu, przypuszczalnie przez wypicie soku z owoców palmy [[Tempo (muzyka)|assai]], zanieczyszczonych szczątkami pluskwiaków [[Triatominae]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=da Silva Valente, S, de Costa Valente, V, Neto, H|tytuł=Considerations on the epidemiology and transmission of Chagas disease in the Brazilian Amazon|czasopismo=Mem Inst Oswaldo Cruz|wolumin=94|strony=395-398|id=PMID 10677763}}</ref>. Na początku 2005 roku nowa epidemia z 27 przypadkami zarażeń została odnotowana w [[Amapá]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Rodriguez-Morales AJ|tytuł=Chagas disease: an emerging food-borne entity?|czasopismo=J Infect Developing Countries|wolumin=2(2)|strony=149-50|issn=1972-2680|język=en|data=11 Jan 2008|url=http://www.jidc.org/index.php/journal/article/view/19738343/263}}</ref>.
Od 1991 roku zaczęły pojawiać się przypuszczenia, że zarażenie świdrowcami może nastąpić także drogą pokarmową<ref>{{Cytuj pismo|autor=Shikanai-Yasuda MA, Marcondes CB, Guedes LA, et al|tytuł=Possible oral transmission of acute Chagas disease in Brazil|czasopismo=Rev Inst Med Trop São Paulo|rok=1991|wolumin=33|numer=5|strony=351-357|pmid=1844961}}</ref>, umotywowane licznymi odnotowanymi przypadkami mikroepidemii chorób ograniczonych względem zasięgu (np. rodzinna farma) i czasu trwania, zwłaszcza na obszarach nieendemicznych, takich jak [[Amazonia]]. W okresie 1968-1997 opisano 17 takich epizodów. W 1991 roku pracownicy farmy w brazylijskim stanie [[Paraíba]] najprawdopodobniej zarazili się przez spożycie pokarmu zanieczyszczonego odchodami oposów, a w 1997 roku w [[Macapá]], stolicy stanu [[Amapá]], 17 członków dwóch rodzin uległo zarażeniu, przypuszczalnie przez wypicie soku z owoców palmy [[Tempo (muzyka)|assai]], zanieczyszczonych szczątkami pluskwiaków [[Triatominae]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=da Silva Valente, S, de Costa Valente, V, Neto, H|tytuł=Considerations on the epidemiology and transmission of Chagas disease in the Brazilian Amazon|czasopismo=Mem Inst Oswaldo Cruz|wolumin=94|strony=395-398|pmid=10677763}}</ref>. Na początku 2005 roku nowa epidemia z 27 przypadkami zarażeń została odnotowana w [[Amapá]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Rodriguez-Morales AJ|tytuł=Chagas disease: an emerging food-borne entity?|czasopismo=J Infect Developing Countries|wolumin=2(2)|strony=149-50|issn=1972-2680|język=en|data=11 Jan 2008|url=http://www.jidc.org/index.php/journal/article/view/19738343/263}}</ref>.


W marcu 2005 nowe przypadki zgłoszono w stanie [[Santa Catarina]], które również potwierdzały postulowany alternatywny mechanizm infestacji. Kilkoro zarażonych ludzi z Santa Catarina spożyło wcześniej sok z [[trzcina cukrowa|trzciny cukrowej]] (po portugalsku "garapa") w przydrożnym sklepiku<ref name="hpa">{{cytuj stronę|url=http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/archive05/News/news1305.htm|tytuł=Chagas’ disease (American trypanosomiasis) in southern Brazil|opublikowany=UK Health Protection Agency (HPA)|język=en|data dostępu=24 września 2006}}</ref>. Według stanu na 30 marca 2005 w Santa Catarina miało miejsce 31 potwierdzonych przypadków choroby, w tym 5 śmiertelnych<ref name="hpa"/>. Zasugerowano, że świdrowce dostały się do pokarmu podczas przygotowywania surowego produktu trzciny cukrowej. Służby medyczne w Santa Carolina oszacowały liczbę ludzi mających kontakt z zanieczyszczonym produktem na 60 tys. i wezwały ludzi podejrzewających możliwość zarażenia do przeprowadzenia testów krwi. Do czasu wyjaśnienia sytuacji zabroniono sprzedaży soku z trzciny cukrowej na obszarze stanu.
W marcu 2005 nowe przypadki zgłoszono w stanie [[Santa Catarina]], które również potwierdzały postulowany alternatywny mechanizm infestacji. Kilkoro zarażonych ludzi z Santa Catarina spożyło wcześniej sok z [[trzcina cukrowa|trzciny cukrowej]] (po portugalsku "garapa") w przydrożnym sklepiku<ref name="hpa">{{cytuj stronę|url=http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/archive05/News/news1305.htm|tytuł=Chagas’ disease (American trypanosomiasis) in southern Brazil|opublikowany=UK Health Protection Agency (HPA)|język=en|data dostępu=24 września 2006}}</ref>. Według stanu na 30 marca 2005 w Santa Catarina miało miejsce 31 potwierdzonych przypadków choroby, w tym 5 śmiertelnych<ref name="hpa"/>. Zasugerowano, że świdrowce dostały się do pokarmu podczas przygotowywania surowego produktu trzciny cukrowej. Służby medyczne w Santa Carolina oszacowały liczbę ludzi mających kontakt z zanieczyszczonym produktem na 60 tys. i wezwały ludzi podejrzewających możliwość zarażenia do przeprowadzenia testów krwi. Do czasu wyjaśnienia sytuacji zabroniono sprzedaży soku z trzciny cukrowej na obszarze stanu.
Linia 140: Linia 140:
<center>
<center>
{|border="1" cellpadding="5" cellspacing="0"
{|border="1" cellpadding="5" cellspacing="0"
|+ '''Leki stosowane w ostrym stadium choroby Chagasa<ref name=barrett>{{Cytuj pismo|autor=Barrett, MP, Burchmore, RJ, Stich, A, Lazzari, JO, Frasch, AC, Cazzulo, JJ, Krishna, S|tytuł=The trypanosomiases|czasopismo=Lancet|wolumin=362|numer=9394|strony=1469-80|id=PMID 14602444|rok=2003|url=http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673603146946/abstract}}</ref>'''
|+ '''Leki stosowane w ostrym stadium choroby Chagasa<ref name=barrett>{{Cytuj pismo|autor=Barrett, MP, Burchmore, RJ, Stich, A, Lazzari, JO, Frasch, AC, Cazzulo, JJ, Krishna, S|tytuł=The trypanosomiases|czasopismo=Lancet|wolumin=362|numer=9394|strony=1469-80|pmid=14602444|rok=2003|url=http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673603146946/abstract}}</ref>'''
|-
|-
!style= |Lek!!style=|Dawkowanie
!style= |Lek!!style=|Dawkowanie
Linia 150: Linia 150:
<small> * Preparaty niezarejestrowane w Polsce </small>
<small> * Preparaty niezarejestrowane w Polsce </small>
</center><br />
</center><br />
Leczenie choroby Chagasa jest zazwyczaj skuteczne jedynie wtedy, gdy zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, jeszcze w czasie ostrej fazy zarażenia pasożytem. Lekami z wyboru są [[azole]] i ich nitrowe pochodne, takie jak [[benznidazol]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Garcia, S, Ramos, CO, Senra, JF, et al|tytuł=Treatment with benznidazole during the chronic phase of experimental Chagas disease decreases cardiac alterations|czasopismo=Antimicrob Agents Chemother|rok=2005|oznaczenie=49|wolumin=4|strona=1521–8|id=PMID 15793134|url=http://aac.asm.org/cgi/content/abstract/49/4/1521}}</ref> albo [[nifurtymoks]] (stosowany zgodnie z protokołem Investigational New Drug [[Centers for Disease Control and Prevention|CDC]]). Odnotowano już jednak odporność patogenów na te leki<ref>{{Cytuj pismo|autor=Buckner, FS, Wilson, AJ, White, TC, Van Voorhis, WC|tytuł=Induction of resistance to azole drugs in ''Trypanosoma cruzi''|czasopismo=Antimicrob Agents Chemother|rok=1998|oznaczenie=42|wolumin=12|strony=3245–50|id=PMID 9835521|url=http://aac.asm.org/cgi/content/abstract/42/12/3245}}</ref>. Ponadto leki te są bardzo toksyczne i mają wiele działań niepożądanych, nie mogą być więc podawane bez nadzoru lekarza. Stwierdzono skuteczność benznidazolu w leczeniu choroby w stadium przewlekłym u dzieci<ref>{{Cytuj pismo|autor=Sosa Estani, S, Segura, EL, Ruiz, AM, Velazquez, E, Porcel, BM, Yampotis, C|tytuł=Efficacy of chemotherapy with benznidazole in children in the indeterminate phase of Chagas' disease|czasopismo=Am J Trop Med Hyg|rok=1998|wolumin=59|strony526-529}}</ref>. Lek przeciwgrzybiczy – [[amfoterycyna B]] został zaproponowany jako lek drugiego rzutu, ale działania niepożądane i stosunkowo wysoki koszt terapii ograniczają zastosowanie tego leku w leczeniu choroby Chagasa. 10-letnie badanie na grupie pacjentów przyjmujących stale nitroazole wykazało, że stosowane obecnie leki nie zwalczają parazytemii<ref>{{Cytuj pismo|autor=Lauria-Pires, L, Braga, MS, Vexenat, AC, et al|tytuł=Progressive chronic Chagas heart disease ten years after treatment with anti-''Trypanosoma cruzi'' nitroderivatives|czasopismo=Am J Trop Med Hyg|rok=2000|oznaczenie=63|wolumin=3-4|strony=111-8|id=PMID 11388500|url=http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/63/3/111.pdf}}</ref>, dlatego decyzja o podjęciu leczenia przeciwpasożytniczego powinna być indywidualnie konsultowana dla każdego pacjenta przez specjalistę. Pojedyncze prace wykazały skuteczność terapii łączonej [[itrakonazol]]em i [[allopurinol]]em<ref name=apt>{{Cytuj pismo|autor=Apt, W, Aguilera, X, Arribada, A, Perez, C, Miranda, C, Sanchez, G, et al|tytuł=Treatment of chronic Chagas' disease with itraconazole and allopurinol|czasopismo=Am J Trop Med Hyg|rok=1998|wolumin=59|strony=133-138}}</ref>.
Leczenie choroby Chagasa jest zazwyczaj skuteczne jedynie wtedy, gdy zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, jeszcze w czasie ostrej fazy zarażenia pasożytem. Lekami z wyboru są [[azole]] i ich nitrowe pochodne, takie jak [[benznidazol]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Garcia, S, Ramos, CO, Senra, JF, et al|tytuł=Treatment with benznidazole during the chronic phase of experimental Chagas disease decreases cardiac alterations|czasopismo=Antimicrob Agents Chemother|rok=2005|oznaczenie=49|wolumin=4|strona=1521–8|pmid=15793134|url=http://aac.asm.org/cgi/content/abstract/49/4/1521}}</ref> albo [[nifurtymoks]] (stosowany zgodnie z protokołem Investigational New Drug [[Centers for Disease Control and Prevention|CDC]]). Odnotowano już jednak odporność patogenów na te leki<ref>{{Cytuj pismo|autor=Buckner, FS, Wilson, AJ, White, TC, Van Voorhis, WC|tytuł=Induction of resistance to azole drugs in ''Trypanosoma cruzi''|czasopismo=Antimicrob Agents Chemother|rok=1998|oznaczenie=42|wolumin=12|strony=3245–50|pmid=9835521|url=http://aac.asm.org/cgi/content/abstract/42/12/3245}}</ref>. Ponadto leki te są bardzo toksyczne i mają wiele działań niepożądanych, nie mogą być więc podawane bez nadzoru lekarza. Stwierdzono skuteczność benznidazolu w leczeniu choroby w stadium przewlekłym u dzieci<ref>{{Cytuj pismo|autor=Sosa Estani, S, Segura, EL, Ruiz, AM, Velazquez, E, Porcel, BM, Yampotis, C|tytuł=Efficacy of chemotherapy with benznidazole in children in the indeterminate phase of Chagas' disease|czasopismo=Am J Trop Med Hyg|rok=1998|wolumin=59|strony526-529}}</ref>. Lek przeciwgrzybiczy – [[amfoterycyna B]] został zaproponowany jako lek drugiego rzutu, ale działania niepożądane i stosunkowo wysoki koszt terapii ograniczają zastosowanie tego leku w leczeniu choroby Chagasa. 10-letnie badanie na grupie pacjentów przyjmujących stale nitroazole wykazało, że stosowane obecnie leki nie zwalczają parazytemii<ref>{{Cytuj pismo|autor=Lauria-Pires, L, Braga, MS, Vexenat, AC, et al|tytuł=Progressive chronic Chagas heart disease ten years after treatment with anti-''Trypanosoma cruzi'' nitroderivatives|czasopismo=Am J Trop Med Hyg|rok=2000|oznaczenie=63|wolumin=3-4|strony=111-8|pmid=11388500|url=http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/63/3/111.pdf}}</ref>, dlatego decyzja o podjęciu leczenia przeciwpasożytniczego powinna być indywidualnie konsultowana dla każdego pacjenta przez specjalistę. Pojedyncze prace wykazały skuteczność terapii łączonej [[itrakonazol]]em i [[allopurinol]]em<ref name=apt>{{Cytuj pismo|autor=Apt, W, Aguilera, X, Arribada, A, Perez, C, Miranda, C, Sanchez, G, et al|tytuł=Treatment of chronic Chagas' disease with itraconazole and allopurinol|czasopismo=Am J Trop Med Hyg|rok=1998|wolumin=59|strony=133-138}}</ref>.


W przewlekłej fazie choroby leczenie jest objawowe i ma na celu zniesienie objawów narządowych choroby, np. [[leki przeciwarytmiczne]] i [[stała elektrostymulacja serca]] stosowane są u chorych z przewlekłą niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu serca, a [[leczenie chirurgiczne]] w przypadku jelitowej postaci choroby. Sama choroba jest w tej fazie nieuleczalna i leczenie przyczynowe jest nieskuteczne. Przewlekła niewydolność serca w przebiegu trypanosomiazy amerykańskiej jest coraz częściej wskazaniem do [[Przeszczepienie serca|przeszczepu serca]]. Do niedawna uważano, że choroba Chagasa jest przeciwwskazaniem do operacji, ponieważ choroba serca może nawracać, zwłaszcza w pooperacyjnym okresie stosowania [[immunosupresja|immunosupresji]]. Badania [[Adib Jatene|Adiba Jatene]] i wsp. z Instytutu Kardiologii Uniwersytetu w São Paulo wykazały, że przy stosowaniu niższych dawek [[cyklosporyna|cyklosporyny]] przeżycie pacjentów ulega istotnemu wydłużeniu<ref>{{Cytuj pismo|autor=Bocchi, EA, Bellotti, G, Mocelin, AO, Uip, D, et al|tytuł=Heart transplantation for chronic Chagas' heart disease|czasopismo=Ann Thorac Surg|rok=1996|oznaczenie=61|wolumin=6|strony=1727–33|id=PMID 8651775|url=http://web.archive.org/web/20100813024925/http://ats.ctsnetjournals.org:80/cgi/content/abstract/61/6/1727}}</ref>. Niedawno doświadczalnie wykazano skuteczność terapii przy użyciu [[komórki macierzyste|komórek macierzystych]] w naprawie zniszczonego mięśnia sercowego<ref>{{Cytuj pismo|autor=Vilas-Boas, F, Feitosa, GS, Soares, MB, Mota, A, et al|tytuł=Early results of bone marrow cell transplantation to the myocardium of patients with heart failure due to Chagas disease|czasopismo=Arq Bras Cardiol|rok=2006|oznaczenie=87|wolumin=2|strony=159-66|id=PMID 16951834|url=http://publicacoes.cardiol.br/abc/2004/8202/8202010i.pdf}}</ref>. Wykazano także korzyści wynikające z prewencji [[reinfekcja|reinfekcji]], chociaż przyczyny tych rezultatów nie są dobrze poznane{{fakt|data=2010-03}}.
W przewlekłej fazie choroby leczenie jest objawowe i ma na celu zniesienie objawów narządowych choroby, np. [[leki przeciwarytmiczne]] i [[stała elektrostymulacja serca]] stosowane są u chorych z przewlekłą niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu serca, a [[leczenie chirurgiczne]] w przypadku jelitowej postaci choroby. Sama choroba jest w tej fazie nieuleczalna i leczenie przyczynowe jest nieskuteczne. Przewlekła niewydolność serca w przebiegu trypanosomiazy amerykańskiej jest coraz częściej wskazaniem do [[Przeszczepienie serca|przeszczepu serca]]. Do niedawna uważano, że choroba Chagasa jest przeciwwskazaniem do operacji, ponieważ choroba serca może nawracać, zwłaszcza w pooperacyjnym okresie stosowania [[immunosupresja|immunosupresji]]. Badania [[Adib Jatene|Adiba Jatene]] i wsp. z Instytutu Kardiologii Uniwersytetu w São Paulo wykazały, że przy stosowaniu niższych dawek [[cyklosporyna|cyklosporyny]] przeżycie pacjentów ulega istotnemu wydłużeniu<ref>{{Cytuj pismo|autor=Bocchi, EA, Bellotti, G, Mocelin, AO, Uip, D, et al|tytuł=Heart transplantation for chronic Chagas' heart disease|czasopismo=Ann Thorac Surg|rok=1996|oznaczenie=61|wolumin=6|strony=1727–33|pmid=8651775|url=http://web.archive.org/web/20100813024925/http://ats.ctsnetjournals.org:80/cgi/content/abstract/61/6/1727}}</ref>. Niedawno doświadczalnie wykazano skuteczność terapii przy użyciu [[komórki macierzyste|komórek macierzystych]] w naprawie zniszczonego mięśnia sercowego<ref>{{Cytuj pismo|autor=Vilas-Boas, F, Feitosa, GS, Soares, MB, Mota, A, et al|tytuł=Early results of bone marrow cell transplantation to the myocardium of patients with heart failure due to Chagas disease|czasopismo=Arq Bras Cardiol|rok=2006|oznaczenie=87|wolumin=2|strony=159-66|pmid=16951834|url=http://publicacoes.cardiol.br/abc/2004/8202/8202010i.pdf}}</ref>. Wykazano także korzyści wynikające z prewencji [[reinfekcja|reinfekcji]], chociaż przyczyny tych rezultatów nie są dobrze poznane{{fakt|data=2010-03}}.


Zsekwencjonowanie [[genom]]u ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]'' w 2005 roku<ref>{{Cytuj pismo|autor=El-Sayed NM, Myler PJ, Bartholomeu DC, et al|rok=2005|tytuł=The genome sequence of ''Trypanosoma cruzi'', etiologic agent of Chagas disease|czasopismo=[[Science]]|wolumin=309|numer=5733|strony=409-15|pmid= 16020725}}</ref> stworzyło nowe możliwości terapeutyczne choroby Chagasa. Potencjalnymi celami leków przeciw świdrowcom mogą być [[białka]] pierwotniaków o budowie odmiennej od budowy białek ludzkich.
Zsekwencjonowanie [[genom]]u ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]'' w 2005 roku<ref>{{Cytuj pismo|autor=El-Sayed NM, Myler PJ, Bartholomeu DC, et al|rok=2005|tytuł=The genome sequence of ''Trypanosoma cruzi'', etiologic agent of Chagas disease|czasopismo=[[Science]]|wolumin=309|numer=5733|strony=409-15|pmid= 16020725}}</ref> stworzyło nowe możliwości terapeutyczne choroby Chagasa. Potencjalnymi celami leków przeciw świdrowcom mogą być [[białka]] pierwotniaków o budowie odmiennej od budowy białek ludzkich.


Zaproponowano liczne eksperymentalne terapie:
Zaproponowano liczne eksperymentalne terapie:
* użycie [[inhibitor]]ów [[cyklaza oksydoskwalenu|cyklazy oksydoskwalenu]] i inhibitorów [[proteaza cysteinowa|proteazy cysteinowej]] wykazało pewną skuteczność w badaniach na zwierzętach<ref>{{Cytuj pismo|autor=Engel, JC, Doyle, PS, Hsieh, I, McKerrow, JH|tytuł=Cysteine protease inhibitors cure an experimental ''Trypanosoma cruzi'' infection|czasopismo=J Exp Med|rok=1998|oznaczenie=188|wolumin=4|strony=725-34|id=PMID 9705954|url=http://www.jem.org/cgi/content/abstract/188/4/725}}</ref>
* użycie [[inhibitor]]ów [[cyklaza oksydoskwalenu|cyklazy oksydoskwalenu]] i inhibitorów [[proteaza cysteinowa|proteazy cysteinowej]] wykazało pewną skuteczność w badaniach na zwierzętach<ref>{{Cytuj pismo|autor=Engel, JC, Doyle, PS, Hsieh, I, McKerrow, JH|tytuł=Cysteine protease inhibitors cure an experimental ''Trypanosoma cruzi'' infection|czasopismo=J Exp Med|rok=1998|oznaczenie=188|wolumin=4|strony=725-34|pmid=9705954|url=http://www.jem.org/cgi/content/abstract/188/4/725}}</ref>
* [[dermaseptyny]] otrzymywane z żab należących do gatunków ''[[Phyllomedusa oreades]]'' i ''[[Phyllomedusa distincta]]'' hamowały ''in vitro'' [[cytotoksyczność]] świdrowców wobec komórek człowieka<ref>{{Cytuj pismo|autor=Leite, JR, Brand, GD, Silva, LP, Kückelhaus, SA, Bento, WR, Araújo, AL, Martins, GR, Lazzari, AM, Bloch, C|tytuł=Dermaseptins from ''Phyllomedusa oreades'' and ''Phyllomedusa distincta'': Secondary structure, antimicrobial activity, and mammalian cell toxicity|czasopismo=Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol|rok=2007|id=PMID 17442605}}</ref>
* [[dermaseptyny]] otrzymywane z żab należących do gatunków ''[[Phyllomedusa oreades]]'' i ''[[Phyllomedusa distincta]]'' hamowały ''in vitro'' [[cytotoksyczność]] świdrowców wobec komórek człowieka<ref>{{Cytuj pismo|autor=Leite, JR, Brand, GD, Silva, LP, Kückelhaus, SA, Bento, WR, Araújo, AL, Martins, GR, Lazzari, AM, Bloch, C|tytuł=Dermaseptins from ''Phyllomedusa oreades'' and ''Phyllomedusa distincta'': Secondary structure, antimicrobial activity, and mammalian cell toxicity|czasopismo=Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol|rok=2007|pmid=17442605}}</ref>
* inhibitory enzymów biorących udział w metabolizmie [[trypanotion]]u, swoistych dla grupy pierwotniaków ''[[Kinetoplastydy|Kinetoplastida]]'', do których należy ''T. cruzi''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Fairlamb AH, Cerami A|tytuł=Metabolism and functions of trypanothione in the Kinetoplastida|czasopismo=Annu Rev Microbiol|rok=1992|oznaczenie=46|strony=695–729|id=PMID 1444271}}</ref>
* inhibitory enzymów biorących udział w metabolizmie [[trypanotion]]u, swoistych dla grupy pierwotniaków ''[[Kinetoplastydy|Kinetoplastida]]'', do których należy ''T. cruzi''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Fairlamb AH, Cerami A|tytuł=Metabolism and functions of trypanothione in the Kinetoplastida|czasopismo=Annu Rev Microbiol|rok=1992|oznaczenie=46|strony=695–729|pmid=1444271}}</ref>
* seskwiterpen laktonu dehydroleukodyny (DhL) hamuje wzrost epimastygot ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]'' ''in vitro''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Brengio, SD, Belmonte, SA, Guerreiro, E, et al|tytuł=The sesquiterpene lactone dehydroleucodine (DhL) affects the growth of cultured epimastigotes of ''Trypanosoma cruzi''|czasopismo=J Parasitol|rok=2000|oznaczenie=86|wolumin=2|strony=407-12|id=PMID 10780563}}</ref>
* seskwiterpen laktonu dehydroleukodyny (DhL) hamuje wzrost epimastygot ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]'' ''in vitro''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Brengio, SD, Belmonte, SA, Guerreiro, E, et al|tytuł=The sesquiterpene lactone dehydroleucodine (DhL) affects the growth of cultured epimastigotes of ''Trypanosoma cruzi''|czasopismo=J Parasitol|rok=2000|oznaczenie=86|wolumin=2|strony=407-12|pmid=10780563}}</ref>
* inhibitory enzymów [[szlak pentozofosforanowy|szlaku pentozofosforanowego]], zwłaszcza dehydrogenazy 6-fosfoglukonianowej<ref>{{Cytuj pismo|autor=Barrett, MP, Gilbert, IH|tytuł=Perspectives for new drugs against trypanosomiasis and leishmaniasis|czasopismo=Curr Top Med Chem|rok=2002|wolumin=2|strony=471-482|id=PMID 11966468}}</ref>
* inhibitory enzymów [[szlak pentozofosforanowy|szlaku pentozofosforanowego]], zwłaszcza dehydrogenazy 6-fosfoglukonianowej<ref>{{Cytuj pismo|autor=Barrett, MP, Gilbert, IH|tytuł=Perspectives for new drugs against trypanosomiasis and leishmaniasis|czasopismo=Curr Top Med Chem|rok=2002|wolumin=2|strony=471-482|pmid=11966468}}</ref>
* inhibitory enzymów syntezy [[glikoproteiny|glikoprotein]] błony komórkowej ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Ferguson, MA, Brimacombe, JS, Brown, JR, Crossman, A, Dix, A, Field, RA, Guther, ML, Milne, KG, Sharma, DK, Smith, TK|tytuł=The GPI biosynthetic pathway as a therapeutic target for African sleeping sickness|czasopismo=Biochim Biophys Acta|rok=1999|wolumin=1455|strony=327-340|id=PMID 10571022}}</ref>
* inhibitory enzymów syntezy [[glikoproteiny|glikoprotein]] błony komórkowej ''[[Świdrowiec amerykański|Trypanosoma cruzi]]''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Ferguson, MA, Brimacombe, JS, Brown, JR, Crossman, A, Dix, A, Field, RA, Guther, ML, Milne, KG, Sharma, DK, Smith, TK|tytuł=The GPI biosynthetic pathway as a therapeutic target for African sleeping sickness|czasopismo=Biochim Biophys Acta|rok=1999|wolumin=1455|strony=327-340|pmid=10571022}}</ref>
* inhibitory transporterów [[poliaminy|poliamin]] mogą wykazywać pewną skuteczność wobec epimastygot pasożyta<ref>{{Cytuj pismo|autor=Le Quesne, SA, Fairlamb, AH|tytuł=Regulation of a high-affinity diamine transport system in ''Trypanosoma cruzi'' epimastigotes|czasopismo=Biochem J|rok=1996|wolumin=316|strony=481-486|id=PMID 8687391|url=http://www.biochemj.org/bj/316/0481/bj3160481.htm}}</ref>
* inhibitory transporterów [[poliaminy|poliamin]] mogą wykazywać pewną skuteczność wobec epimastygot pasożyta<ref>{{Cytuj pismo|autor=Le Quesne, SA, Fairlamb, AH|tytuł=Regulation of a high-affinity diamine transport system in ''Trypanosoma cruzi'' epimastigotes|czasopismo=Biochem J|rok=1996|wolumin=316|strony=481-486|pmid=8687391|url=http://www.biochemj.org/bj/316/0481/bj3160481.htm}}</ref>
* Inhibitory [[topoizomerazy]] hamują tworzenie [[kinetoplast]]u, unikalnej struktury świdrowców zaangażowanej w redagowanie [[RNA]] tych organizmów<ref>{{Cytuj pismo|autor=Shapiro, TA, Englund, PT|tytuł=The structure and replication of kinetoplast DNA|czasopismo=Annu Rev Microbiol|rok=1995|wolumin=49|strony=117-143|id=PMID 8561456}}</ref>.
* Inhibitory [[topoizomerazy]] hamują tworzenie [[kinetoplast]]u, unikalnej struktury świdrowców zaangażowanej w redagowanie [[RNA]] tych organizmów<ref>{{Cytuj pismo|autor=Shapiro, TA, Englund, PT|tytuł=The structure and replication of kinetoplast DNA|czasopismo=Annu Rev Microbiol|rok=1995|wolumin=49|strony=117-143|pmid=8561456}}</ref>.


== Rokowanie ==
== Rokowanie ==
Czynnikiem determinującym przeżycie chorych z trypanosomiazą jest przede wszystkim wydolność krążenia warunkowana przez zajęcie mięśnia sercowego przez świdrowce. Niedawno opracowano i opublikowano w „New England Journal of Medicine” kryteria rokowania w chorobie Chagasa mięśnia sercowego<ref>{{Cytuj pismo|autor=Rassi, A Jr, Rassi, A, Little, W, Xavier, S, Rassi, S, Rassi, A, Rassi, G, Hasslocher-Moreno, A, Sousa, A, Scanavacca, M|tytuł= Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease|czasopismo=N Engl J Med|oznaczenie=355|wolumin= 8|strony=799–808|rok=2006|id=PMID 16928995}}</ref>. Na podstawie badań obejmujących grupę ponad 500 pacjentów określono czynniki rokownicze: kliniczną ocenę wydolności krążenia (stopień w [[skala NYHA|skali NYHA]]), ocenę radiologiczną sylwetki serca, ocenę [[elektrokardiografia|EKG]], wynik badania [[echokardiografia|echokardiograficznego]] i [[holter EKG|holterowskiego]].
Czynnikiem determinującym przeżycie chorych z trypanosomiazą jest przede wszystkim wydolność krążenia warunkowana przez zajęcie mięśnia sercowego przez świdrowce. Niedawno opracowano i opublikowano w „New England Journal of Medicine” kryteria rokowania w chorobie Chagasa mięśnia sercowego<ref>{{Cytuj pismo|autor=Rassi, A Jr, Rassi, A, Little, W, Xavier, S, Rassi, S, Rassi, A, Rassi, G, Hasslocher-Moreno, A, Sousa, A, Scanavacca, M|tytuł= Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease|czasopismo=N Engl J Med|oznaczenie=355|wolumin= 8|strony=799–808|rok=2006|pmid=16928995}}</ref>. Na podstawie badań obejmujących grupę ponad 500 pacjentów określono czynniki rokownicze: kliniczną ocenę wydolności krążenia (stopień w [[skala NYHA|skali NYHA]]), ocenę radiologiczną sylwetki serca, ocenę [[elektrokardiografia|EKG]], wynik badania [[echokardiografia|echokardiograficznego]] i [[holter EKG|holterowskiego]].


{|border="1" cellpadding="5" cellspacing="0"
{|border="1" cellpadding="5" cellspacing="0"

Wersja z 17:04, 18 gru 2016

Choroba Chagasa (trypanosomoza amerykańska)
tripanosomosis
Ilustracja
Świdrowce Trypanosoma cruzi w rozmazie krwi pacjenta z chorobą Chagasa
ICD-10

B57

B57.0

Ostra choroba Chagasa z zajęciem serca (I41.2, I98.1)

B57.1

Ostra choroba Chagasa bez zajęcia serca

B57.2

Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem serca (I41.2, I98.1)

B57.3

Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem układu pokarmowego

B57.4

Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem układu nerwowego

B57.5

Choroba Chagasa (przewlekła) z zajęciem innych narządów

Choroba Chagasa, trypanosomoza amerykańska (łac. tripanosomosis, ang. Chagas disease, American trypanosomiasis) – tropikalna pasożytnicza choroba człowieka i zwierząt, spotykana w obydwu Amerykach, szczególnie w krajach Ameryki Południowej. Patogenem wywołującym chorobę Chagasa jest świdrowiec Trypanosoma cruzi, przenoszony na ludzi i zwierzęta przez krwiopijne pluskwiaki z podrodziny Triatominae (rodzina Reduviidae). Owady te znane są pod różnymi nazwami w różnych krajach, niektóre z tych nazw to benchuca, vinchuca, „całujący robak”, chipo i barbeiro. Najważniejsze rodzaje tych pluskwiaków to Triatoma, Rhodnius i Panstrongylus. Możliwe są także inne drogi zakażenia świdrowcami, takie jak spożycie pokarmów zanieczyszczonych przez owady, transfuzja krwi i przeniesienie pasożyta z matki na dziecko w czasie ciąży.

Objawy choroby Chagasa różnią się w zależności od fazy choroby. We wczesnym, ostrym stadium objawy są łagodne i zazwyczaj ograniczają się do niewielkiego obrzęku w okolicy ugryzienia pluskwiaka. Następnie przez lata i dziesięciolecia rozwija się przewlekła postać trypanosomozy, której objawy mogą wynikać z uszkodzenia mięśnia sercowego i splotów autonomicznych mięśniówki przewodu pokarmowego, zwłaszcza przełyku i jelita grubego. Nieleczona choroba Chagasa nierzadko jest przyczyną śmierci zarażonych ludzi. Obecnie dostępne metody leczenia przyczynowego infestacji świdrowcem amerykańskim są niezadowalające – leków skutecznych wobec świdrowców amerykańskich jest mało, mają one liczne działania niepożądane i często są nieskuteczne, zwłaszcza w przewlekłym stadium choroby.

Świdrowce Trypanosoma cruzi należą do tego samego rodzaju co świdrowce wywołujące śpiączkę afrykańską, ale kliniczne objawy choroby, jej epidemiologia i cykl życiowy pasożyta są odmienne.

Historia

Choroba wzięła swą nazwę od brazylijskiego lekarza i specjalisty chorób zakaźnych Carlosa Chagasa, który pierwszy opisał ją w 1909 roku[1][2][3]. Chagas odkrył, że jelita pluskwiaków z rodziny Triatomidae stanowią środowisko życia nieznanego wcześniej gatunku pierwotniaka z rodzaju Trypanosoma i doświadczalnie dowiódł, że pierwotniak może zostać przepasażowany na małpy z rodzaju Callithrix przez ugryzienie tych krwiopijnych owadów. Późniejsze badania dowiodły, że także małpy z rodzaju Saimiri mogą ulec zarażeniu tymi pierwotniakami[4].

Chagas opisał chorobotwórczego pierwotniaka pod nazwą Trypanosoma cruzi[1] i w tym samym roku pod inną nazwą, Schizotrypanum cruzi[5], w obydwu nazwach honorując Oswaldo Cruza, znanego brazylijskiego lekarza i epidemiologa. Praca Chagasa jest unikatowa w historii medycyny, ponieważ opisał on zarówno nową chorobę, wywołujący ją patogen, przenoszący ją wektor, gospodarza, obraz kliniczny oraz epidemiologię. Niemniej Chagas aż do 1925 roku błędnie uważał ugryzienia, a nie odchody pluskwiaków, za główne źródło zarażenia. Częstszy sposób przenoszenia choroby przez odchody pluskwiaków zaproponował Emile Brumpt w 1915, co potwierdził Silveira Dias w 1932, Cardoso w 1938 i Brumpt w 1939. Chagas był też pierwszym, który opisał pasożytniczy rodzaj grzyba Pneumocystis[2]. Zamieszanie związane z cyklami życiowymi tych dwóch patogenów skłoniło Chagasa do opisania nowego rodzaju Schizotrypanum, ale po opisaniu Pneumocystis przez innych badaczy Chagas powrócił do pierwotnej nazwy Trypanosoma cruzi, używanej do dziś.

Wysunięto hipotezę[6], że Karol Darwin mógł cierpieć na trypanosomozę w związku z ugryzieniem przez pampaskiego owada, tzw. wielkiego czarnego robaka. Zdarzenie to miało miejsce w marcu 1835 roku na wschód od Andów w pobliżu Mendozy, jak Darwin odnotował w swoich pamiętnikach z podróży statkiem Beagle[7]. Darwin, nie licząc trwającej miesiąc choroby przebytej w sierpniu 1834 (przebywał wtedy w Valparaíso), był zupełnie zdrowy, ale w 1837 roku, prawie rok po powrocie do Anglii, zaczął przejawiać nieregularnie nasilające się objawy chorobowe, które nie ustąpiły aż do końca jego życia: kołatanie serca, zawroty głowy, skurcze i drżenia mięśni, nudności i wymioty, kolkowy ból brzucha, wzdęcia, bóle głowy, duszność, problemy dermatologiczne i zaburzenia nastroju. Darwin nie znalazł pomocy u żadnego ze współczesnych mu lekarzy, a skutkiem choroby było znaczne ograniczenie przez niego działalności naukowej. Zamiar zbadania szczątków Darwina z użyciem techniki PCR pod kątem prawdziwości tej teorii spotkał się z odmową kustosza Opactwa Westminsterskiego, gdzie pochowano Darwina[6]. Inne hipotetyczne wytłumaczenia choroby Darwina to, między innymi, nietolerancja laktozy[8] i toczeń rumieniowaty[9].

Epidemiologia

Występowanie choroby Chagasa w Ameryce Łacińskiej. Obszary endemicznego występowania

Choroba Chagasa dotyka 16-18 milionów ludzi na całym świecie, a około 100 milionów (25% Latynoamerykanów) objętych jest ryzykiem zachorowania[3]. Choroba Chagasa jest przyczyną śmierci 50 000 osób rocznie[10]. Przewlekła choroba Chagasa pozostaje istotnym problemem zdrowotnym w wielu krajach Ameryki Łacińskiej, mimo efektywności działań prewencyjnych i higienicznych, takich jak eliminowanie przenoszących chorobę owadów, które całkowicie zniwelowały liczbę nowych zachorowań w przynajmniej dwóch krajach tego obszaru. Zwiększone migracje ludności zwiększyły jednak prawdopodobieństwo zarażenia się chorobą na drodze transfuzji krwi, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych[11]. Około 500 000 zarażonych ludzi, niemal wyłącznie emigrantów, żyje w Stanach Zjednoczonych[12]. Stwierdzono również, że Trypanosoma cruzi może przenosić się wraz z zarażonymi oposami i szopami nawet do Północnej Karoliny[13].

Choroba jest rozprzestrzeniona w obydwu Amerykach, od południowych stanów USA do południa Argentyny, w większości w biednych, rolniczych rejonach Ameryki Środkowej i Południowej[14].

Trypanosomoza spotykana jest niemal wyłącznie na obszarach wiejskich, gdzie występują pluskwiaki Triatominae, mogące się tam rozmnażać i odżywiać w naturalnym środowisku. Najczęstszymi żywicielami tych owadów są oposy i pancerniki. W zależności od szczególnych miejscowych zależności między wektorami a gospodarzami, różne zwierzęta domowe jak koty, psy, świnki morskie oraz dzikie gryzonie i małpy również mogą przenosić patogeny choroby. Ptaki są odporne na infekcje Trypanosoma cruzi[15].

Nazwy pluskwiaków Triatominae różnią się w zależność od kraju, popularniejsze określenia to vinchuca, barbeiro (fryzjer) i chipo[3], nazywane tak, ponieważ owady odżywiają się w nocy wysysając krew z rany na twarzy powstałej po ugryzieniu. Owady mogą być antropofilne i trudno się ich pozbyć z mieszkania, gdy już się w nim znalazły[16], zwykle ukrywają się w dzień w różnych szczelinach i dziurach w ścianach i sufitach. Z tego względu częste są w ubogim budownictwie, ale spotyka się je – choć rzadziej – również w dzielnicach bogatszych, gdzie ukrywają się w bambusowych albo trzcinowych materiałach, z których zbudowane są dachy domów. Moskitiery chronią przed dojrzałymi postaciami owadów, ale nimfy pluskwiaków przemieszczają się po ziemi i ochrona przed nimi jest nieskuteczna.

Usunięcie kolonii owadów z domu i pomieszczeń dla zwierząt nie zapobiega ich ponownemu pojawieniu się, zwłaszcza jeśli w sąsiedztwie domu znajduje się naturalne środowisko tych zwierząt.

Gęste zadrzewienie, takie jak w lasach tropikalnych, i środowisko miejskie nie sprzyjają rozprzestrzenianiu się pasożytów. Zarażenia najczęstsze są w regionach, gdzie las jest eksploatowany i sąsiaduje z obszarami ludzkich zabudowań i sztucznych zadrzewień, takich jak plantacje palm Leopoldinia piassaba, gdyż owady, które przenoszą chorobę, w sytuacji zmienionych warunków środowiska zmuszone są szukać nowych żywicieli[17].

Objawy i przebieg

Dziecko z Panamy cierpiące na ostrą postać choroby Chagasa, objawiającą się opuchlizną w okolicy prawego oka (objaw Romañy)
Obraz histologiczny zajętego przez chorobę Chagasa mięśnia sercowego małpy

Choroba rozwija się u ludzi po krótkim okresie inkubacji, trwającym 8-10 dni w przypadku zarażenia przez pluskwiaki i 20-40 dni przy zarażeniu drogą transfuzji. Są dwa stadia choroby: ostre i przewlekłe. Faza ostra choroby Chagasa trwa 4-6 tygodni, po czym przechodzi w stadium przejściowe, mogące trwać wiele lat, a nawet dziesięcioleci. U 70-90% zarażonych choroba nie ujawni się klinicznie. U 10-30% zarażonych osób rozwija się przewlekła, objawowa postać choroby, uszkadzająca narządy wewnętrzne, która nieleczona może doprowadzić do śmierci.

Faza ostra choroby Chagasa

W fazie ostrej, w miejscu inokulacji pasożyta, może pojawić się guz lub guzek (chagoma), związany z zapalnym obrzękiem tkanek. Gdy ugryzienie owada zlokalizowane było w okolicy spojówek oka, u pacjenta może się rozwinąć jednostronny obrzęk w okolicy oczodołu, zapalenie spojówek (tzw. objaw Romañy)[18] i jednostronne powiększenie węzłów chłonnych przedusznych. Ta konstelacja objawów określana jest jako objaw Romañy, spotykany w ponad 50% przypadków objawowej, ostrej postaci trypanosomozy[19]. Faza ostra jest zazwyczaj bezobjawowa, ale może wystąpić gorączka, anoreksja, uogólniona limfadenopatia, łagodna hepatosplenomegalia i zapalenie mięśnia sercowego. W EKG stwierdza się nieraz nieprawidłowości, takie jak tachykardia zatokowa, wydłużenie odstępu PQ i zmiany załamka T. Rzadkim powikłaniem jest zapalenie opon mózgowych[20]. Śmiertelność w początkowym ostrym stadium choroby jest stosunkowo niska i wynosi mniej niż 5%[21]. W okresie ostrej fazy choroby we krwi obwodowej stwierdza się znaczną parazytemię, a wykrycie krążących trypomastygot jest podstawą rozpoznania.

Faza przewlekła choroby Chagasa

Obraz radiologiczny atonicznego przełyku w chorobie Chagasa podczas przełykania zawiesiny barytowej
Preparat patologicznie poszerzonego serca pacjenta z chorobą Chagasa
Zdjęcie klatki piersiowej pokazujące nieprawidłową sylwetkę serca w przebiegu choroby Chagasa mięśnia sercowego

Po przejściu fazy ostrej, choroba przechodzi w stadium przewlekłe bezobjawowe. U 70-90% zarażonych ludzi do końca życia nie rozwiną się już objawy choroby, u 10-30% po latach albo dekadach od zarażenia rozwinie się objawowa postać przewlekła przebiegająca z uszkodzeniem narządów wewnętrznych[19][22]. Immunologiczna równowaga między pasożytem a gospodarzem wyrażona jest znacznym zmniejszeniem ilości krążących trypomastygot, więc parazytemia z reguły jest niewykrywalna standardowymi metodami opartymi na badaniu rozmazu krwi w mikroskopie optycznym.

Objawowa przewlekła postać choroby uszkadza tkankę mezenchymalną i zwoje nerwowe w sercu, przełyku, pęcherzyku żółciowym i jelitach. Zajęcie mięśnia sercowego występuje u 20-30% zarażonych; zajęcie przewodu pokarmowego w 8-10%, tylko wyjątkowo u jednego pacjenta spotyka się zajęcie zarówno mięśnia sercowego jak i przewodu pokarmowego[23]. Na obraz kliniczny choroby składają się:

  • objawy neurologiczne wynikające z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (demencja)
  • choroba mięśnia sercowego
  • patologiczne poszerzenie światła jelita (przede wszystkim grubego) i przełyku, czyli odpowiednio, megacolon i megaesophagus.

Zajęcie mięśnia sercowego objawiać się może kołataniem serca, zawrotami głowy, zespołem MAS związanymi z zaburzeniami rytmu serca; atypowym bólem zamostkowym niezwiązanym z chorobą niedokrwienną serca i dusznością związaną z niewydolnością krążenia.

Poszerzenie przełyku może objawiać się dysfagią i odynofagią, które prowadzą do niedożywienia i kacheksji, kaszlem, czkawką, ulewaniem pokarmu (regurgitacja), bólem w klatce piersiowej i niekiedy aspiracją treści żołądkowej, zwłaszcza podczas snu, prowadzącą do zachłystowego zapalenia płuc.

Radiologicznie wyróżnia się cztery stadia ezofagopatii w przebiegu choroby Chagasa:

Klasyfikacja Rezende ezofagopatii w przebiegu choroby Chagasa[24]
Stadium Opis
I Prawidłowa średnica przełyku,
opóźnione opróżnianie przełyku, niekiedy hiperkinetyczny.
II Poszerzenie przełyku (megaesophagus),
zaburzona (nieregularna) motoryka przełyku.
Hipertoniczny zwieracz dolny.
III Istotne poszerzenie i zaleganie treści,
wyraźnie zmniejszona motoryka.
IV Przełyk poszerzony i wydłużony
(dolichomegaesophagus), atoniczny.

Megacolon w przebiegu choroby Chagasa objawia się nawracającymi epizodami zaparć, trwającymi od kilku dni do miesięcy, połączonych z bólami brzucha. Zarys brzucha nierzadko jest asymetryczny. Palpacyjnie wyczuwa się masy kałowe w podbrzuszu (faecaloma).

Wykazano ponadto, że achalazja w przebiegu choroby Chagasa wiąże się z 33-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju raka płaskonabłonkowego przełyku w porównaniu do ogółu populacji[25]. Donoszono też o większej częstości występowania raka jelita grubego u pacjentów z megacolon[26].

Patogeneza i patofizjologia

Trypomastygoty Trypanosoma cruzi w jelicie tylnym pluskwiaka
Pluskwiak odżywiający się krwią człowieka (na górze) i defekujący w pobliże rany (dolny panel)

Zarażony świdrowcem pluskwiak odżywia się krwią człowieka i uwalnia z przewodu pokarmowego wraz z kałem trypomastygoty pasożyta. Znajdujące się w pobliżu rany odchody pluskwiaka mogą dostać się do niej, gdy ofiara przez sen drapie swędzące miejsce ukąszenia owada. Pierwotniaki mogą też przedostać się przez nienaruszone błony śluzowe, np. spojówki. We krwi żywiciela trypomastygoty dostają się do komórek, gdzie przeobrażają się w amastygoty. W komórkach amastygoty dzielą się przez podział podłużny i znowu przeobrażają się w trypomastygoty, uwalniane poza komórki do krwi człowieka. Trypomastygoty powtórnie dostają się do wnętrza różnego typu ludzkich komórek i w ich wnętrzu ponownie przeobrażają się w amastygoty. Jak wykazał austriacko-brazylijski patolog Fritz Köberle w latach 50., wewnątrzkomórkowe amastygoty niszczą śródścienne neurony autonomicznego układu nerwowego w jelitach i w sercu, prowadząc do poszerzenia jelita grubego (megacolon) i kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Trypomastygoty w osoczu krwi nie dzielą się (tak jak świdrowce afrykańskie) wyłącznie po dostaniu do komórki lub po infestacji kolejnego organizmu. Pluskwiaki zarażają się odżywiając się krwią zarażonych ludzi lub zwierząt, a także za sprawą zachowań kanibalistycznych zachodzących w tym gatunku. W przewodzie pokarmowym pluskwiaka trypomastygoty przeobrażają się w epimastygoty w jelicie środkowym owada, dzielą się i przeobrażają w inwazyjne trypomastygoty w jelicie tylnym.

Trypanosoma cruzi może również przenosić się przez transfuzje krwi, przeszczepy narządów, przez łożysko do krwi płodu, podczas karmienia mlekiem matki[27], a także przypadkowo w laboratoriach. Według WHO stopień zainfekowania krwi w bankach krwi w Ameryce Środkowej wynosi od 3 do nawet 53%, wielokrotnie więcej niż w przypadku wirusa HIV i wirusów hepatotropowych[28].

Choroba Chagasa może rozwinąć się u dziecka wewnątrzmacicznie, powodując martwe urodzenie lub poronienie. W niektórych rejonach Brazylii choroba Chagasa odpowiada za 13% martwych urodzeń. Zaleca się badanie matek w ciąży na tych obszarach[29].

Cykl życiowy Trypanosoma cruzi

Alternatywne mechanizmy infestacji

Od 1991 roku zaczęły pojawiać się przypuszczenia, że zarażenie świdrowcami może nastąpić także drogą pokarmową[30], umotywowane licznymi odnotowanymi przypadkami mikroepidemii chorób ograniczonych względem zasięgu (np. rodzinna farma) i czasu trwania, zwłaszcza na obszarach nieendemicznych, takich jak Amazonia. W okresie 1968-1997 opisano 17 takich epizodów. W 1991 roku pracownicy farmy w brazylijskim stanie Paraíba najprawdopodobniej zarazili się przez spożycie pokarmu zanieczyszczonego odchodami oposów, a w 1997 roku w Macapá, stolicy stanu Amapá, 17 członków dwóch rodzin uległo zarażeniu, przypuszczalnie przez wypicie soku z owoców palmy assai, zanieczyszczonych szczątkami pluskwiaków Triatominae[31]. Na początku 2005 roku nowa epidemia z 27 przypadkami zarażeń została odnotowana w Amapá[32].

W marcu 2005 nowe przypadki zgłoszono w stanie Santa Catarina, które również potwierdzały postulowany alternatywny mechanizm infestacji. Kilkoro zarażonych ludzi z Santa Catarina spożyło wcześniej sok z trzciny cukrowej (po portugalsku "garapa") w przydrożnym sklepiku[33]. Według stanu na 30 marca 2005 w Santa Catarina miało miejsce 31 potwierdzonych przypadków choroby, w tym 5 śmiertelnych[33]. Zasugerowano, że świdrowce dostały się do pokarmu podczas przygotowywania surowego produktu trzciny cukrowej. Służby medyczne w Santa Carolina oszacowały liczbę ludzi mających kontakt z zanieczyszczonym produktem na 60 tys. i wezwały ludzi podejrzewających możliwość zarażenia do przeprowadzenia testów krwi. Do czasu wyjaśnienia sytuacji zabroniono sprzedaży soku z trzciny cukrowej na obszarze stanu.

Niezwykła ciężkość przebiegu choroby w grupie pacjentów zarażonych w trakcie tej epidemii została przypisana większej ilości pasożytów wprowadzonych do organizmu drogą pokarmową. Brazylijscy naukowcy doświadczalnie udowodnili możliwość zarażenia myszy przez podawanie im zanieczyszczonego świdrowcami pokarmu[34][35][36][37].

Rozpoznanie

Dodatni wynik badania IFA na obecność antygenów T. cruzi (powiększenie 400x)

Podstawą rozpoznania choroby Chagasa jest wykazanie obecności pasożyta we krwi. Niemal zawsze jest to możliwe w ostrej fazie choroby, a metodami pozwalającymi na stwierdzenie parazytemii są:

Leczenie

Leki stosowane w ostrym stadium choroby Chagasa[19]
Lek Dawkowanie
Benznidazol* 5–10 mg/kg na dzień w dwóch podzielonych dawkach przez 30-60 dni
Nifurtymoks* 8–10 mg/kg w trzech podzielonych dawkach, po posiłkach przez 30-120 dni

* Preparaty niezarejestrowane w Polsce


Leczenie choroby Chagasa jest zazwyczaj skuteczne jedynie wtedy, gdy zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, jeszcze w czasie ostrej fazy zarażenia pasożytem. Lekami z wyboru są azole i ich nitrowe pochodne, takie jak benznidazol[39] albo nifurtymoks (stosowany zgodnie z protokołem Investigational New Drug CDC). Odnotowano już jednak odporność patogenów na te leki[40]. Ponadto leki te są bardzo toksyczne i mają wiele działań niepożądanych, nie mogą być więc podawane bez nadzoru lekarza. Stwierdzono skuteczność benznidazolu w leczeniu choroby w stadium przewlekłym u dzieci[41]. Lek przeciwgrzybiczy – amfoterycyna B został zaproponowany jako lek drugiego rzutu, ale działania niepożądane i stosunkowo wysoki koszt terapii ograniczają zastosowanie tego leku w leczeniu choroby Chagasa. 10-letnie badanie na grupie pacjentów przyjmujących stale nitroazole wykazało, że stosowane obecnie leki nie zwalczają parazytemii[42], dlatego decyzja o podjęciu leczenia przeciwpasożytniczego powinna być indywidualnie konsultowana dla każdego pacjenta przez specjalistę. Pojedyncze prace wykazały skuteczność terapii łączonej itrakonazolem i allopurinolem[43].

W przewlekłej fazie choroby leczenie jest objawowe i ma na celu zniesienie objawów narządowych choroby, np. leki przeciwarytmiczne i stała elektrostymulacja serca stosowane są u chorych z przewlekłą niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu serca, a leczenie chirurgiczne w przypadku jelitowej postaci choroby. Sama choroba jest w tej fazie nieuleczalna i leczenie przyczynowe jest nieskuteczne. Przewlekła niewydolność serca w przebiegu trypanosomiazy amerykańskiej jest coraz częściej wskazaniem do przeszczepu serca. Do niedawna uważano, że choroba Chagasa jest przeciwwskazaniem do operacji, ponieważ choroba serca może nawracać, zwłaszcza w pooperacyjnym okresie stosowania immunosupresji. Badania Adiba Jatene i wsp. z Instytutu Kardiologii Uniwersytetu w São Paulo wykazały, że przy stosowaniu niższych dawek cyklosporyny przeżycie pacjentów ulega istotnemu wydłużeniu[44]. Niedawno doświadczalnie wykazano skuteczność terapii przy użyciu komórek macierzystych w naprawie zniszczonego mięśnia sercowego[45]. Wykazano także korzyści wynikające z prewencji reinfekcji, chociaż przyczyny tych rezultatów nie są dobrze poznane[potrzebny przypis].

Zsekwencjonowanie genomu Trypanosoma cruzi w 2005 roku[46] stworzyło nowe możliwości terapeutyczne choroby Chagasa. Potencjalnymi celami leków przeciw świdrowcom mogą być białka pierwotniaków o budowie odmiennej od budowy białek ludzkich.

Zaproponowano liczne eksperymentalne terapie:

Rokowanie

Czynnikiem determinującym przeżycie chorych z trypanosomiazą jest przede wszystkim wydolność krążenia warunkowana przez zajęcie mięśnia sercowego przez świdrowce. Niedawno opracowano i opublikowano w „New England Journal of Medicine” kryteria rokowania w chorobie Chagasa mięśnia sercowego[55]. Na podstawie badań obejmujących grupę ponad 500 pacjentów określono czynniki rokownicze: kliniczną ocenę wydolności krążenia (stopień w skali NYHA), ocenę radiologiczną sylwetki serca, ocenę EKG, wynik badania echokardiograficznego i holterowskiego.

Czynniki ryzyka choroby Chagasa
Czynnik Punkty
Stopień w skali NYHA III lub IV 5
Kardiomegalia 5
Nieprawidłowości ruchomości ściany serca 3
Napadowy częstoskurcz komorowy 3
Niski woltaż w elektokardiogramie 2
Płeć męska 2


Liczba punktów Ryzyko zgonu
w ciągu następnych 10 lat
0–6 10%
7–11 40%
12–20 85%

Zapobieganie

Dom w małej wiosce w Hondurasie blisko granicy z Gwatemalą. Budownictwo takie jak tu sprzyja endemicznemu występowaniu choroby Chagasa

Szczepionkę o udowodnionej skuteczności wynaleziono w Ribeirão Preto w latach 70., używając komórkowych i subkomórkowych frakcji zabitych pasożytów, ale jej wprowadzenie okazało się być ekonomicznie niewykonalne[potrzebny przypis]. Obecnie prowadzi się badania nad szczepionkami DNA, które mogłyby znaleźć zastosowanie w immunoterapii ostrej i przewlekłej postaci choroby.

Działania prewencyjne skupiają się na walce z przenoszącymi chorobę pluskwiakami, przy użyciu sprayów i farb zawierających insektycydy (syntetyczne pyretroidy) i przez poprawę warunków mieszkaniowych i higienicznych w obszarach wiejskich. Zagrożeni są też mieszkańcy miast spędzający urlop na wsi i nocujący w hostelach i gospodarstwach wiejskich; zaleca się stosowanie moskitier podczas noclegów w tych miejscach. Podróżujący powinni zasięgnąć informacji o obszarach endemicznego występowania choroby, korzystając np. ze stron CDC.

W wielu krajach, gdzie choroba Chagasa występuje endemicznie, obowiązkowe jest badanie dawców krwi pod kątem patogennych świdrowców. W przeszłości metodą powszechnie stosowaną było barwienie krwi fioletem goryczki w ilości 0,25 g/L. Ponieważ parazytemia w bezobjawowym okresie przewlekłym może być niewykrywalna, zastosowanie znajdują czułe testy oparte na metodach biologii molekularnej i reakcji łańcuchowej polimerazy.

W walce z chorobą Chagasa w Ameryce Łacińskiej odniesiono pierwsze sukcesy: zredukowano o 72% ilość zarażeń u dzieci i młodych dorosłych w Argentynie, Chile i Urugwaju. W przynajmniej dwóch z tych krajów (Urugwaj w 1997, Chile w 1999) potwierdzono zatrzymanie transmisji choroby drogą wektorową i drogą transfuzji[potrzebny przypis]. W Brazylii, z największą populacją zagrożoną zarażeniem, w 10 na 12 rejonów endemicznych również powstrzymano dalsze zarażenia.

  1. a b Chagas, C. Neue Trypanosomen. „Vorläufige Mitteilung Arch Schiff Tropenhyg”. 13, s. 120–122, 1909. 
  2. a b Redhead, SA, Cushion, MT, Frenkel, JK, Stringer, JR. Pneumocystis and Trypanosoma cruzi: nomenclature and typifications. „J Eukaryot Microbiol”. 53 (1), s. 2–11, 2006. PMID: 16441572. 
  3. a b c WHO: Chagas disease. [dostęp 26 lipca 2007].zły zapis daty dostępu
  4. Hulsebos, LH. The effect of interleukin-2 on parasitemia and myocarditis in experimental Chagas' disease. „Journal of Protozoology”. 36 (3), s. 293-298, 1989. 
  5. Chagas, C. Nova tripanozomiase humana: Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen., n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem. „Mem Inst Oswaldo Cruz”. 1 (2), s. 159-218, 1909. 
  6. a b Adler D. Darwni's illness. „Isr J Med Sci”. 25 (4), s. 218-21, 1989. PMID: 2496051. 
  7. RE Bernstein. Darwin's illness: Chagas' disease resurgens. „J R Soc Med”. 77 (7), s. 608-609, 1984. PMID: 6431091. 
  8. Campbell, AK, Matthews, SB. Darwin's illness revealed. „Postgrad Med J”. 81. 954, s. 248-51, 2005. PMID: 15811889. 
  9. Darwin's illness and systemic lupus erythematosus. „Notes Rec R Soc Lond”. 51. 1, s. 77-86, 1997. PMID: 11618781. 
  10. Yves Carlier: Chagas Disease (American Trypanosomiasis). eMedicine, 27 lutego 2003. [dostęp 26 lipca 2007].zły zapis daty dostępu
  11. Kirchhoff, LV. American trypanosomiasis (Chagas disease)—a tropical disease now in the United States. „N Engl J Med”. 329. 9, s. 639-44, 1993. PMID: 8341339. 
  12. National Institutes of Health: Medical Encyclopedia. [dostęp 26 lipca 2007].zły zapis daty dostępu
  13. Karsten, V, Davis, C, Kuhn, R. Trypanosoma cruzi in wild raccoons and opossums in North Carolina. „J Parasitol”. 78. 3, s. 547-9, 1992. PMID: 1597808. 
  14. Centers for Disease Control (CDC). American Trypanosomyasis Fact Sheet. Dostęp 24 sierpnia 2006
  15. F Kierszenbaum, CA Gottlieb, DB Budzko. Antibody-independent, natural resistance of birds to Trypanosoma cruzi infection. „J Parasitol”. 67 (5), s. 656-60, 1981. PMID: 6795329. 
  16. Grijalva MJ, Palomeque-Rodriguez, FS, Costales, JA, et al. High household infestation rates by synanthropic vectors of Chagas disease in southern Ecuador. „J Med Entomol”. 42 (1), s. 68–74, 2005. PMID: 15691011. 
  17. Teixeira, AR, Monteiro, PS, Rebelo, JM, et al. Emerging Chagas Disease: Trophic Network and Cycle of Transmission of Trypanosoma cruzi from Palm Trees in the Amazon. „Emerg Infect Dis”. 7 (1), s. 100-12, 2001. PMID: 1126630. 
  18. Marcin Pustkowski: Choroba Chagasa (pol.). [dostęp 15 grudnia 2010].zły zapis daty dostępu
  19. a b c Barrett, MP, Burchmore, RJ, Stich, A, Lazzari, JO, Frasch, AC, Cazzulo, JJ, Krishna, S. The trypanosomiases. „Lancet”. 362 (9394), s. 1469-80, 2003. PMID: 14602444. 
  20. Chagas, C. Tripanosomiase americana: forma aguda da molestia. „Mem Inst Oswaldo Cruz”. 8, s. 37-65, 1916. 
  21. Louis V. Kirchohoff. American trypanosomiasis (Chagas' disease)--a tropical disease now in the United States. „New England Journal of Medicine”. 329 (9), s. 639-44, 1993. PMID: 8341339. 
  22. Kirchhoff, LV, Neva, FA. Chagas' disease in Latin American immigrants. „JAMA”. 254, s. 3058-3060, 1985. 
  23. Epidemiology of Chagas disease. W: JCP Dias: Chagas’ Disease (American Trypanosomiasis): its Impact on Transfusion and Clinical Medicine. Brazylia: International Society of Blood Transfusion, 1992, s. 49-80.
  24. Rezende, JM. Classificação radiológica do megaesôfago. „Rev Goiana Med”. 28, s. 187-191, 1982. 
  25. Pajecki D, Zilberstein B, dos Santos MA, Quintanilha AG, Cecconello I, Gama-Rodrigues J. Microbiota do megaesôfago e carcinogênese. „Arq Gastroenterol”. 40. 1, s. 16-9, 2003. PMID: 14534659. 
  26. EC. Oliveira, MS. Lette, AL. Ostermayer, AC. Almeida i inni. Chagasic megacolon associated with colon cancer. „Am J Trop Med Hyg”. 56 (6), s. 596-8, Jun 1997. PMID: 9230785. 
  27. Santos Ferreira C, Amato Neto V, Gakiya E. Microwave treatment of human milk to prevent transmission of Chagas disease. „Rev Inst Med Trop São Paulo”. 45 (1), s. 41-2, 2003. PMID: 12751321. 
  28. WHO. Chagas. Dostęp 2007-01-01.
  29. Hudson, L, Turner, MJ. Immunological Consequences of Infection and Vaccination in South American Trypanosomiasis. „Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences”. 307 (1131), s. 51–61, 1984. PMID: 6151688. 
  30. Shikanai-Yasuda MA, Marcondes CB, Guedes LA, et al. Possible oral transmission of acute Chagas disease in Brazil. „Rev Inst Med Trop São Paulo”. 33 (5), s. 351-357, 1991. PMID: 1844961. 
  31. da Silva Valente, S, de Costa Valente, V, Neto, H. Considerations on the epidemiology and transmission of Chagas disease in the Brazilian Amazon. „Mem Inst Oswaldo Cruz”. 94. s. 395-398. PMID: 10677763. 
  32. Rodriguez-Morales AJ. Chagas disease: an emerging food-borne entity?. „J Infect Developing Countries”. 2(2), s. 149-50, 11 Jan 2008. ISSN 1972-2680 (ang.). 
  33. a b Chagas’ disease (American trypanosomiasis) in southern Brazil (ang.). UK Health Protection Agency (HPA). [dostęp 24 września 2006].zły zapis daty dostępu
  34. C. Cortez, RM. Martins, RM. Alves, RC. Silva i inni. Differential Infectivity by the Oral Route of Trypanosoma cruzi Lineages Derived from Y Strain.. „PLoS Negl Trop Dis”. 6 (10), s. e1804, Oct 2012. DOI: 10.1371/journal.pntd.0001804. PMID: 23056658. 
  35. LV. Sánchez, JD. Ramírez. Congenital and oral transmission of American trypanosomiasis: an overview of physiopathogenic aspects.. „Parasitology”, s. 1-13, Sep 2012. DOI: 10.1017/S0031182012001394. PMID: 23010131. 
  36. JC. Dias, V. Amato Neto, EJ. Luna. [Alternative transmission mechanisms of Trypanosoma cruzi in Brazil and proposals for their prevention].. „Rev Soc Bras Med Trop”. 44 (3). s. 375-9. PMID: 21625803. 
  37. Coura. „Rev Soc Bras Med Trop”. 39 Suppl 3, s. 113-7, 2006. PMID: 17605219. Sprawdź autora:1.
  38. Tu trzeba zwrócić uwagę na możliwość błędnych, dodatnich wyników w przypadku obecności niepatogennego gatunku Trypanosoma rangeli, którego długość jest o 50% większa
  39. Garcia, S, Ramos, CO, Senra, JF, et al. Treatment with benznidazole during the chronic phase of experimental Chagas disease decreases cardiac alterations. „Antimicrob Agents Chemother”. 49. 4, 2005. PMID: 15793134. 
  40. Buckner, FS, Wilson, AJ, White, TC, Van Voorhis, WC. Induction of resistance to azole drugs in Trypanosoma cruzi. „Antimicrob Agents Chemother”. 42. 12, s. 3245–50, 1998. PMID: 9835521. 
  41. Sosa Estani, S, Segura, EL, Ruiz, AM, Velazquez, E, Porcel, BM, Yampotis, C. Efficacy of chemotherapy with benznidazole in children in the indeterminate phase of Chagas' disease. „Am J Trop Med Hyg”. 59, 1998. 
  42. Lauria-Pires, L, Braga, MS, Vexenat, AC, et al. Progressive chronic Chagas heart disease ten years after treatment with anti-Trypanosoma cruzi nitroderivatives. „Am J Trop Med Hyg”. 63. 3-4, s. 111-8, 2000. PMID: 11388500. 
  43. Apt, W, Aguilera, X, Arribada, A, Perez, C, Miranda, C, Sanchez, G, et al. Treatment of chronic Chagas' disease with itraconazole and allopurinol. „Am J Trop Med Hyg”. 59, s. 133-138, 1998. 
  44. Bocchi, EA, Bellotti, G, Mocelin, AO, Uip, D, et al. Heart transplantation for chronic Chagas' heart disease. „Ann Thorac Surg”. 61. 6, s. 1727–33, 1996. PMID: 8651775. 
  45. Vilas-Boas, F, Feitosa, GS, Soares, MB, Mota, A, et al. Early results of bone marrow cell transplantation to the myocardium of patients with heart failure due to Chagas disease. „Arq Bras Cardiol”. 87. 2, s. 159-66, 2006. PMID: 16951834. 
  46. El-Sayed NM, Myler PJ, Bartholomeu DC, et al. The genome sequence of Trypanosoma cruzi, etiologic agent of Chagas disease. „Science”. 309 (5733), s. 409-15, 2005. PMID: 16020725. 
  47. Engel, JC, Doyle, PS, Hsieh, I, McKerrow, JH. Cysteine protease inhibitors cure an experimental Trypanosoma cruzi infection. „J Exp Med”. 188. 4, s. 725-34, 1998. PMID: 9705954. 
  48. Leite, JR, Brand, GD, Silva, LP, Kückelhaus, SA, Bento, WR, Araújo, AL, Martins, GR, Lazzari, AM, Bloch, C. Dermaseptins from Phyllomedusa oreades and Phyllomedusa distincta: Secondary structure, antimicrobial activity, and mammalian cell toxicity. „Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol”, 2007. PMID: 17442605. 
  49. Fairlamb AH, Cerami A. Metabolism and functions of trypanothione in the Kinetoplastida. „Annu Rev Microbiol”. 46, s. 695–729, 1992. PMID: 1444271. 
  50. Brengio, SD, Belmonte, SA, Guerreiro, E, et al. The sesquiterpene lactone dehydroleucodine (DhL) affects the growth of cultured epimastigotes of Trypanosoma cruzi. „J Parasitol”. 86. 2, s. 407-12, 2000. PMID: 10780563. 
  51. Barrett, MP, Gilbert, IH. Perspectives for new drugs against trypanosomiasis and leishmaniasis. „Curr Top Med Chem”. 2, s. 471-482, 2002. PMID: 11966468. 
  52. Ferguson, MA, Brimacombe, JS, Brown, JR, Crossman, A, Dix, A, Field, RA, Guther, ML, Milne, KG, Sharma, DK, Smith, TK. The GPI biosynthetic pathway as a therapeutic target for African sleeping sickness. „Biochim Biophys Acta”. 1455, s. 327-340, 1999. PMID: 10571022. 
  53. Le Quesne, SA, Fairlamb, AH. Regulation of a high-affinity diamine transport system in Trypanosoma cruzi epimastigotes. „Biochem J”. 316, s. 481-486, 1996. PMID: 8687391. 
  54. Shapiro, TA, Englund, PT. The structure and replication of kinetoplast DNA. „Annu Rev Microbiol”. 49, s. 117-143, 1995. PMID: 8561456. 
  55. Rassi, A Jr, Rassi, A, Little, W, Xavier, S, Rassi, S, Rassi, A, Rassi, G, Hasslocher-Moreno, A, Sousa, A, Scanavacca, M. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease. „N Engl J Med”. 355. 8, s. 799–808, 2006. PMID: 16928995. 

Linki zewnętrzne

Star of life.svg Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.