Przejdź do zawartości

Hemodializa

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Urządzenie do hemodializy
Chory podłączony do „sztucznej nerki”
Schemat mechanizmu hemodializy (opis w języku angielskim)

Hemodializa, dializa pozaustrojowa – zabieg stosowany w leczeniu zaawansowanej przewlekłej i ostrej niewydolności nerek, a także niektórych zatruć. Jego celem usunięcie produktów przemiany materii, nadmiaru wody, substancji toksycznych (np. alkoholi niespożywczych, przedawkowanych leków) z krwi pacjenta poprzez sztuczną błonę półprzepuszczalną; zabieg umożliwia także korektę kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń elektrolitowych.

Podczas zabiegu krew jest wielokrotnie przepompowywana na zewnątrz ciała do dializatora (krew krąży pomiędzy aparatem („sztuczną nerką”) a pacjentem. Krew jest oczyszczana przepływając przez dializator), który działa jak sztuczna nerka. Hemodializa może być przeprowadzana w domu lub w ośrodku dializ[1]; w Polsce prowadzi się ją wyłącznie w ośrodkach dializ.

Hemodializa może być tymczasowa lub stała. Większość wskazań do hemodializy pokrywa się z ogólnymi wskazaniami do dializoterapii). Mimo braku jednoznacznie lepszych wyników leczenia hemodializa przerywana i pokrewne metody ciągłe są częściej niż dializa otrzewnowa używane w leczeniu pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek[2]. W przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek hemodializę zwykle wykonuje się trzy razy w tygodniu.

Przygotowanie

[edytuj | edytuj kod]

W przypadku dostępu czasowego – cewnika – dreny sztucznej nerki są bezpośrednio do niego podłączane; w przypadku wykształconej przetoki tętniczo-żylnej najpierw nakłuwa się żyłę w 2 miejscach, a następnie podłącza dreny. W większości przypadków nakłuwana żyła jest częścią uprzednio przygotowanej metodami chirurgicznymi przetoki dializacyjnej, obecnie najczęściej przetoka Cimino. Przygotowanie dostępu do łożyska naczyniowego (ang. angioaccess) jest skomplikowanym procesem wymagającym zabiegów na żyłach i tętnicach kończyn. Do prowadzenia adekwatnej dializy wymagany jest przepływ krwi przez nakłuwane naczynie co najmniej 200-300 ml/min. Taki przepływ jest możliwy tylko dzięki połączeniu tętnicy z żyłą, czyli wytworzeniu przetoki dializacyjnej.

Przed rozpoczęciem hemodializy konieczne jest ustawienie następujących parametrów:

  • czas zabiegu – przeważnie od 3 do 5 godzin[3],
  • typ koncentratu – zawartość potasu, wapnia, sodu (ewentualnie glukozy),
  • rodzaj i dawkę heparyny (w trakcie zabiegu konieczne jest hamowanie krzepnięcia krwi),
  • szybkość przepływu krwi (tzw. obroty) – uzależniona od stanu przetoki lub cewnika, masy ciała pacjenta, czas zabiegu oraz oczekiwanej dawki dializy,
  • szybkość przepływu dializatu,
  • ultrafiltracja (UF) – ilość płynu, która zostanie odprowadzona z organizmu w trakcie zabiegu (nie powinna przekraczać 3% masy ciała pacjenta).

Hemodializator

[edytuj | edytuj kod]
Ilustracja przedstawiająca dializator kapilarowy.
Schemat działania dializatora kapilarowego

Podstawym elementem hemodializatorów, zwanymi też „sztucznymi nerkami”, jest błona półprzepuszczalna o odpowiednim kształcie, która oddziela przepływającą krew od dializatu[4].

Najczęściej stosowane są dializatory kapilarowe, w których błona półprzepuszczalna ma kształt cienkich rurek o średnicy około 200–300 μm i grubości ścianek 5–100 μm. Krew pacjenta przepływa w kapilarach, które są obmywane przez płyn dializacyjny. Typowy dializator o pojemności krwi 300 ml ma powierzchnię wymiany 0,9–1,9 m²[4].

Głównymi zjawiskami, które pozwalają na oczyszczanie krwi, są transport dyfuzyjny i konwekcyjny, w których cząsteczki o średnicach mniejszych niż porowatość błony przemieszczają się do obszaru o mniejszym stężeniu – dializatu[5]. Dializator pozwala także na usuwanie nadmiaru wody poprzez efekt ultrafiltracji, w którym woda porusza się do obszaru o niższym ciśnieniu – wymaga to podwyższenia ciśnienia krwi wchodzącej do dializatora[4].

Transport

[edytuj | edytuj kod]

Transport substancji w dializatorze można opisać za pomocą klirensu, tj. szybkości usuwania substancji z krwi, znormalizowanej do stężenia tej substancji[6].

Gdzie: Q - przepływ krwi; C - stężenie usuwanej substancji, Bi - krew na wejściu do urządzenia, B0 krew wychodząca z urządzenia

Dializat może być używany wielokrotnie, ponieważ w najgorszym wypadku nie zajdzie żaden transport cząstek. Ponowne używanie dializatu sprawia jednak, że transport substancji jest wolniejszy. Prędkość transportu opisuje wzór na dializans[6]:

Gdzie CDi - stężenie substancji w dializacie wpływającym do urządzenia[4].

Błona półprzepuszczalna

[edytuj | edytuj kod]

Błona półprzepuszczalna wykonana jest z materiału mającego otwory wielkości od 3 do 9 nm. Pierwsze membrany powstawały z celulozy i są stosowane do dzisiaj. Innymi materiałami są celuloza modyfikowana (trójoctan celulozy), a także materiały półsyntetyczne i syntetyczne – poliakrylonitryl, poliamid, polisulfon itp.[7]

Błony półprzepuszczalne stosowane w hemodializie nie są w stanie przepuszczać cząstek o dużych rozmiarach - komórek krwi, dużych białek, a także bakterii i wirusów. W celu usunięcia cząstek o większych rozmiarach stosuje się technologie pochodne hemodializy - hemofiltrację, dializę kaskadową, separację osocza, sorbenty, plazmaferezę lub aferezę. Technologie te stosowane są częściej w leczeniu innych chorób niż wspomaganiu lub zastępowaniu pracy nerek[7][8].

Kto może być leczony hemodializą?

[edytuj | edytuj kod]

Prawie wszyscy pacjenci z niewydolnością nerek mogą być leczeni hemodializą. Najważniejsze jest utworzenie skutecznego dostępu do krążenia krwi pacjenta w postaci tętniczo-żylnej i cewnika do hemodializy. Jeśli pacjent ma żyły, które są zbyt wąskie lub słabe, wykorzystuje się protezę naczyniową. Konieczne jest, aby pacjent był zdolny do tolerowania zmian w ciśnieniu oraz stężeń toksycznych produktów przemiany materii krwi[9].

Powikłania

[edytuj | edytuj kod]

Do powikłań leczenia nerkozastępczego metodą hemodializy lub hemodiafiltracji należą[10]:

  1. Hipotensja (hipotonia) śróddializacyjna[11]
  2. Powikłania związane z profilaktyką przeciwkrzepliwą:
  3. Powikłania hematologiczne:
  4. Zaburzenia elektrolitowe: hipofosfatemia, hiponatremia, hipokalemia[13].
  5. Zespół niewyrównania (ang. dialysis disequilibrium syndrome[14][15] ) - termin określający szeroki zbiór neurologicznych objawów podmiotowych (takich jak nudności, wymioty, uczucie pobudzenia, dezorientacji, zawrotów głowy, skurczy i drżeń mięśni [najczęściej bolesne zlokalizowane w kończynach dolnych]) i przedmiotowych (ilościowe zaburzenia świadomości) występujących w trakcie lub krótko po procedurze dializy, najczęściej podczas rozpoczęcia leczenia przy wysokiej osmoralności wyjściowej[14]. Objawy powstają prawdopodobnie w wyniku nagłego spadku osmolarności osocza, prowadzącego do wzrostu objętości płynu tkankowego mózgowia, prowadzące do obrzęku mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego [16].
  6. Powikłania związane z system dializacyjnym
    • zwężenie dostępu naczyniowego, zablokowanie przez zakrzep, osłonkę włóknisto-nabłonkową [17], zakażenie ujścia cewnika lub zakażenie otrzewnej ( w przypadku dializ otrzewnowych)[18], wycieki płynu dializacyjnego[19]
  7. Zespół pierwszego użycia dializatora (ang. first use syndrome[20]) - zespół objawów o charakterze nadwrażliwości na materiały używane do produkcji i sterylizacji dializatorów. Nazwa "zespół pierwszego użycia" odwołuje się do faktu, że objawy rozwijały się znacznie częściej podczas użycia nowego dializatora po raz pierwszy niż w przypadku korzystania z zregenerowanych dializatorów. Obecnie ze względów higienicznych odchodzi się od regeneracji dializatorów, zastępując je systemami jednorazowymi. Zespół bywa dzielony na dwa typy[21]:
    • typ A (zależne od IgE) - objawy zwykle w ciągu pierwszych 20-30 minut zabiegu; typowo świąd, pokrzywka, duszność (skurcz oskrzeli), nieżyt nosa, spadek ciśnienia tętniczego, wymioty;
    • typ B (zależne od układu dopełniacza) - objawy występujące później, o mniejszym nasileniu; typowo ból w klatce piersiowej lub pleców, ból brzucha

Hemodializa u dzieci

[edytuj | edytuj kod]

Nie ma osobnych wskazań pozwalających na zastosowanie hemodializy u dzieci o masie ciała poniżej 15 kg[22]. Brakuje też urządzeń do jej prowadzenia u noworodków i niemowląt mimo znacznej poprawy w technologii i w samym przeprowadzaniu hemodializy[22][23]. W 2014 C. Ronco i wsp. opublikowali pracę, w której opisali badania prowadzone nad urządzeniem (nazwanym po ang. cardio-renal pediatric dialysis emergency machine, w skrócie CARPEDIEM) mającym służyć do hemodializowania szczególnie małych pacjentów[22][24]. Miałoby ono służyć dzieciom np. z ostrym uszkodzeniem nerek[24].

W pierwszych 20 lat XXI w. dzieci skorzystały na znacznej poprawie zarówno technologii, jak i klinicznego zarządzania dializami. Zachorowalność podczas sesji dializy zmniejszyła się, drgawki są wyjątkowe, a epizody hipotensyjne rzadkie. Ból i dyskomfort zostały zmniejszone dzięki zastosowaniu przewlekłych cewników do żył szyjnych wewnętrznych i kremów znieczulających do nakłuwania przetoki. Nowsze urządzenia zapewniają bardziej precyzyjną kontrolę ultrafiltracji poprzez ocenę objętościową i ciągłe monitorowanie objętości krwi podczas sesji dializy. Buforowane roztwory wodorowęglanów są obecnie standardem, a dla małych niemowląt opracowano bardziej biokompatybilne błony syntetyczne oraz specjalne dializatory i rurki o małych rozmiarach. Niedawno opracowano koncepcję "ultraczystego" dializatu, tj. wolnego od zanieczyszczeń mikrobiologicznych i endotoksyn. Umożliwi to zastosowanie hemodiafiltracji, zwłaszcza z opcją on-line, która ma wiele teoretycznych zalet i powinna być brana pod uwagę w przypadku maksymalnego/niedokładnego dializatu. U dzieci hemodializa musi być zindywidualizowana i postrzegana jako "terapia zintegrowana", biorąc pod uwagę ich długotrwałe narażenie na leczenie przewlekłej niewydolności nerek. Dializa jest postrzegana jedynie jako środek tymczasowy dla dzieci w porównaniu z przeszczepem nerki[25].

Zobacz też

[edytuj | edytuj kod]

Przypisy

[edytuj | edytuj kod]
  1. ↑ Diane M. Billings: Lippincotts Content Review for NCLEX-RN. Lippincott Williams & Wilkins, 2019, s. 575, język angielski, ISBN 978-1-58255-515-7https://books.google.de/books?id=VYRYpls_92oC&pg=PA575&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
  2. ↑ Ewa Wojtaszek, Jolanta Małyszko, Zalecenia ISPD dotyczące dializy otrzewnowej w ostrym uszkodzeniu nerek — aktualizacja 2020 (dorośli), „{{{czasopismo}}}”, 1 (2), Via Medica, 2021, s. 99–111 [dostęp 2025-02-22] (pol.).
  3. ↑ James Tattersall, Hemodialysis Time and Kt / V : Less May Be Better, „Seminars in Dialysis”, 30 (1), 2017, s. 10–14, DOI: 10.1111/sdi.12555, ISSN 0894-0959 [dostęp 2025-02-22] (ang.).
  4. ↑ a b c d Bolesław Rutkowski, Andrzej Chamienia, Zbigniew Zdrojewski, Sztuczna nerka, [w:] Marek Darowski, Maciej Nałęcz (red.), Sztuczne narządy, Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna 2000, Warszawa: Exit, przy współpr. Polskiego Towarzystwa Inżynierii Biomedycznej, 2001, s. 226-227, ISBN 978-83-87674-25-0.
  5. ↑ Aneta Frączek-Szczypta i inni, Dializa i techniki dializacyjne, [w:] Ewa Stodolak (red.), Laboratorium z przedmiotu implanty i sztuczne narządy, Akademia Górniczo Hutnicza, 2009, s. 140.
  6. ↑ a b Andrzej Weryński, Jacek Waniewski, Teoretyczny opis działania membranowych wymienników masy, [w:] Maciej Nałęcz, Marek Darowski (red.), Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna 2000., t. 3. Sztuczne narządy., 2001, s. 248-250, ISBN 83-87674-25-7 (pol.).
  7. ↑ a b Yukihiko Nosé, Hisashi Okubo, Blood purification, [w:] Gary E. Wnek, Gary L. Bowlin (red.), Encyclopedia of Biomaterials and Biomedical Engineering, wyd. 2, t. 1, CRC Press, 2008, s. 378 - 391, ISBN 978-1-4987-6143-7 (ang.).
  8. ↑ Anna Ciechanowska, Dorota Lewińska, Jan M. Wójcicki, Plazmafereza i afereza. Zastosowanie filtrów membranowych i sorbentów., [w:] Marek Darowski, Maciej Nałęcz (red.), Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna, t. 3. Sztuczne Narządy, Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna 2000 / pod red. Macieja Nałęcza, Warszawa: "Exit" : przy współpr. Polskiego Towarzystwa Inżynierii Biomedycznej, 2001, s. 323 - 332, ISBN 978-83-87674-25-0 [dostęp 2023-10-04] (pol.).
  9. ↑ Hemodializa [online], www.zyciezdializa.pl [dostęp 2020-03-03].
  10. ↑ Samir C. Gautam, Jonathan Lim, Bernard G. Jaar, Complications Associated with Continuous RRT, „Kidney360”, 3 (11), 2022, s. 1980–1990, DOI: 10.34067/KID.0000792022, ISSN 2641-7650, PMID: 36514412, PMCID: PMC9717642 [dostęp 2024-12-29] (ang.).
  11. ↑ Katarzyna Janda, Grzegorz Siteń, Władysław Sułowicz, Hipotonia śróddializacyjna - przyczyny i zasady leczenia, „Renal Disease and Transplantation Forum”, 2 (1), 2009, s. 15–22, ISSN 2720-4189 [dostęp 2025-01-05].
  12. ↑ Alexander Zarbock i inni, Effect of Regional Citrate Anticoagulation vs Systemic Heparin Anticoagulation During Continuous Kidney Replacement Therapy on Dialysis Filter Life Span and Mortality Among Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial, „Journal of the American Medical Association”, 324 (16), 2020, s. 1629, DOI: 10.1001/jama.2020.18618, ISSN 0098-7484, PMID: 33095849, PMCID: PMC7585036 [dostęp 2024-12-29] (ang.).
  13. ↑ Simon Correa i inni, Electrolyte Changes in Contemporary Hemodialysis: A Secondary Analysis of the Monitoring in Dialysis Study, „Kidney360”, 2 (4), 2021, s. 695–707, DOI: 10.34067/KID.0007452020, ISSN 2641-7650, PMID: 34676372, PMCID: PMC8528069 [dostęp 2025-01-06] (ang.).
  14. ↑ a b Kirtida Mistry, Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management, „International Journal of Nephrology and Renovascular Disease”, 12, 2019, s. 69–77, DOI: 10.2147/IJNRD.S165925, PMID: 31118737, PMCID: PMC6503314 [dostęp 2025-01-04] (ang.).
  15. ↑ Jacek Małyszko, Zespół niewyrównania i pierwszego użycia dializatora, hemoliza, „Problemy Lekarskie/Medical Problems”, 2006 (3), 2006, s. 122–123 [dostęp 2025-02-22].
  16. ↑ Diana Zepeda-Orozco, Raymond Quigley, Dialysis disequilibrium syndrome, „Pediatric Nephrology”, 27 (12), 2012, s. 2205–2211, DOI: 10.1007/s00467-012-2199-4, ISSN 1432-198X, PMID: 22710692, PMCID: PMC3491204 [dostęp 2025-01-04] (ang.).
  17. ↑ Avais Masud i inni, The Complications of Vascular Access in Hemodialysis, „Seminars in Thrombosis and Hemostasis”, 44 (01), 2018, s. 057–059, DOI: 10.1055/s-0037-1606180, ISSN 0094-6176 [dostęp 2024-12-29] (ang.).
  18. ↑ Samir C. Gautam, Jonathan Lim, Bernard G. Jaar, Complications Associated with Continuous RRT, „Kidney360”, 3 (11), 2022, s. 1980–1990, DOI: 10.34067/KID.0000792022, ISSN 2641-7650, PMID: 36514412, PMCID: PMC9717642 [dostęp 2024-12-29] (ang.).
  19. ↑ Min Hyun Cho, Infectious and Non-infectious Complications of Peritoneal Dialysis in Children, „Childhood Kidney Diseases”, 24 (2), 2020, s. 63–68, DOI: 10.3339/jkspn.2020.24.2.63, ISSN 2384-0242 [dostęp 2025-01-05] (ang.).
  20. ↑ First Use Syndrome [online], Renal Fellow Network [dostęp 2024-01-06] (ang.).
  21. ↑ Keiko I. Greenberg, Michael J. Choi, Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021, „American Journal of Kidney Diseases”, 77 (5), 2021, s. 796–809, DOI: 10.1053/j.ajkd.2020.11.024 [dostęp 2025-01-06] (ang.).
  22. ↑ a b c Claudio Ronco i inni, Continuous renal replacement therapy in neonates and small infants: development and first-in-human use of a miniaturised machine (CARPEDIEM), „The Lancet”, 383 (9931), 2014, s. 1807–1813, DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60799-6, PMID: 24856026.
  23. ↑ Tanzir I Britto, Mohammad E Hoque and Shaikh A Fattah:A Systematic Review of Pediatric Dialysis in Asia: Unveiling Demographic Trends, Clinical Representation, and Outcomes. Cureus. 2024 Jan; 16(1): e51978.. journals.lww.com. [dostęp 2024-04-16].
  24. ↑ a b Benjamin L. Laskin, Bethany J. Foster, Extracorporeal therapy for the smallest children, „The Lancet”, 383 (9931), 2014, s. 1785–1786, DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60650-4, PMID: 24856013.
  25. ↑ M. Fischbach, A. Edefonti, C. Schröder, A. Watson and The European Pediatric Dialysis Working Group:Hemodialysis in children: general practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2005 Aug; 20(8): 1054–1066. www.ncbi.nlm.nih.gov. [dostęp 2024-04-16].

Linki zewnętrzne

[edytuj | edytuj kod]

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Źródło: „https://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Hemodializa&oldid=76090616”