Hemodializa

Urządzenie do hemodializy

Chory podłączony do „sztucznej nerki”

Schemat mechanizmu hemodializy (opis w języku angielskim)

Hemodializa, dializa pozaustrojowa – zabieg stosowany w leczeniu zaawansowanej przewlekłej i ostrej niewydolności nerek, a także niektórych zatruć. Jego celem jest usunięcie toksycznych substancji znajdujących się we krwi.

Hemodializa polega na usuwaniu produktów przemiany materii i wody lub leków oraz toksyn z krwi pacjenta poprzez sztuczną błonę półprzepuszczalną, zabieg umożliwia także korektę kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń elektrolitowych. Podczas zabiegu krew jest wielokrotnie przepompowywana na zewnątrz ciała do dializatora, który działa jak sztuczna nerka. Hemodializa może być przeprowadzana w domu lub w ośrodku dializ. W Polsce zabieg wykonywany jest wyłącznie w warunkach szpitalnych.

W trakcie zabiegu krew krąży pomiędzy aparatem („sztuczną nerką”) a pacjentem. Krew jest oczyszczana przepływając przez dializator.

Przygotowanie

W przypadku dostępu czasowego – cewnika – dreny sztucznej nerki są bezpośrednio do niego podłączane; w przypadku wykształconej przetoki tętniczo-żylnej najpierw nakłuwa się żyłę w 2 miejscach, a następnie podłącza dreny. W większości przypadków nakłuwana żyła jest częścią uprzednio przygotowanej metodami chirurgicznymi przetoki dializacyjnej. Przygotowanie dostępu do łożyska naczyniowego (ang. angioaccess) jest skomplikowanym procesem wymagającym zabiegów na żyłach i tętnicach kończyn. Do prowadzenia adekwatnej dializy wymagany jest przepływ krwi przez nakłuwane naczynie co najmniej 200-300 ml/min. Taki przepływ jest możliwy tylko dzięki połączeniu tętnicy z żyłą, czyli wytworzeniu przetoki dializacyjnej.

Przed rozpoczęciem hemodializy konieczne jest ustawienie następujących parametrów:

• czas zabiegu – ustala lekarz, uwzględniając stan chorego (przeważnie od 4 do 6 godzin),
• częstość zabiegów (u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek) – 2 do 3 razy w tygodniu,
• typ koncentratu – zawartość potasu, wapnia (ewentualnie glukozy) – ustala lekarz,
• rodzaj i dawkę heparyny (w trakcie zabiegu konieczne jest hamowanie krzepnięcia krwi) – ustala lekarz,
• szybkość przepływu krwi (tzw. obroty) – ustala lekarz uwzględniając stan przetoki lub cewnika, masę ciała chorego, czas zabiegu hemodializy,
• ultrafiltracja (UF) – ilość płynu, która zostanie odprowadzona z organizmu w trakcie zabiegu (nie powinna przekraczać 3% masy ciała pacjenta).

Hemodializator

Schemat działania dializatora kapilarowego

Podstawą działania hemodializatorów, zwanymi też „sztucznymi nerkami”, jest błona półprzepuszczalna, która oddziela przepływającą krew od dializatu.

Najczęściej stosowane są dializatory kapilarowe, w których błona półprzepuszczalna ma kształt cienkich rurek o średnicy około 200–300 μm i grubości ścianek 5–100 μm. Krew pacjenta przepływa w kapilarach, które są obmywane przez płyn dializacyjny. Typowy dializator o pojemności krwi 300 ml ma powierzchnię wymiany 0,9–1,9 m².

Głównymi zjawiskami, które pozwalają na oczyszczanie krwi, są transport dyfuzyjny i konwekcyjny, w których cząsteczki o średnicach mniejszych niż porowatość błony przemieszczają się do obszaru o mniejszym stężeniu – dializatu. Dializator pozwala także na usuwanie nadmiaru wody poprzez efekt ultrafiltracji, w którym woda porusza się do obszaru o niższym ciśnieniu – wymaga to podwyższenia ciśnienia krwi wchodzącej do dializatora.

Transport

Transport substancji w dializatorze można opisać za pomocą klirensu, tj. szybkości usuwania substancji z krwi, znormalizowanej do stężenia tej substancji.

$K={\frac {Q_{Bi}\cdot {C_{Bi}}-Q_{B0}\cdot {C_{B0}}}{C_{Bi}}}$

Gdzie: Q - przepływ krwi; C - stężenie usuwanej substancji, Bi - krew na wejściu do urządzenia, B0 krew wychodząca z urządzenia

Dializat może być używany wielokrotnie, ponieważ w najgorszym wypadku nie zajdzie żaden transport cząstek. Ponowne używanie dializatu sprawia jednak, że transport substancji jest wolniejszy. Prędkość transportu opisuje wzór na dializans:

$D={\frac {Q_{Bi}\cdot C_{Bi}-Q_{B0}\cdot C_{B0}}{C_{Bi}-C_{Di}}}$

Gdzie C_Di - stężenie substancji w dializacie wpływającym do urządzenia.

Błona półprzepuszczalna

Błona półprzepuszczalna wykonana jest z materiału mającego otwory wielkości 39 nm. Głównym czynnikiem opisującym przepuszczalność błony jest klirens.

Pierwsze membrany powstawały z celulozy i są stosowane do dzisiaj. Innymi materiałami są celuloza modyfikowana (trójoctan celulozy), a także materiały półsyntetyczne i syntetyczne – poliakrylonitryl, poliamid, polisulfon itp.

Błony półprzepuszczalne stosowane w hemodializie nie są w stanie przepuszczać cząstek związanych z białkami, ani też białek toksycznych, bez usuwania albumin i pożądanych składników krwi, dlatego hemodializa nie może zupełnie zastąpić zdrowej nerki.

Kto może być leczony hemodializą?

Prawie wszyscy pacjenci z niewydolnością nerek mogą być leczeni hemodializą. Najważniejsze jest utworzenie skutecznego dostępu do krążenia krwi pacjenta w postaci tętniczo-żylnej i cewnika do hemodializy. Jeśli pacjent ma żyły, które są zbyt wąskie lub słabe, wykorzystuje się protezę naczyniową. Konieczne jest, aby pacjent był zdolny do tolerowania zmian w ciśnieniu oraz stężeń toksycznych produktów przemiany materii krwi.

Powikłania hemodializy

• infekcyjne
• nieinfekcyjne
  • mechaniczne
  • metaboliczne
  • złożone

Hemodializa u dzieci

Nie ma osobnych wskazań pozwalających na zastosowanie hemodializy u dzieci o masie ciała poniżej 15 kg. Brakuje też urządzeń do jej prowadzenia u noworodków i niemowląt. W 2014 r. C. Ronco i wsp. opublikowali pracę, w której opisali badania prowadzone nad urządzeniem (nazwanym po ang. cardio-renal pediatric dialysis emergency machine, w skrócie CARPEDIEM) mającym służyć do hemodializowania szczególnie małych pacjentów. Miałoby ono służyć dzieciom np. z ostrym uszkodzeniem nerek.

Zobacz też

• dializa otrzewnowa

Linki zewnętrzne

• Global Dialysis
• Stowarzyszenie Osób Dializowanych i Po Przeszczepie Nerki

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.