Intubacja

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
Zestaw do intubacji

Intubacja – umieszczenie plastikowej rurki, zwanej rurką intubacyjną, w tchawicy pacjenta w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych. Rurka wprowadzana jest najczęściej przez usta za pomocą laryngoskopu. Zabieg ten jest wykonywany przez anestezjologa lub, w przypadku zatrzymania krążenia, do którego doszło poza szpitalem, przez lekarza systemu, pielęgniarkę systemu lub ratownika medycznego.

Metody[edytuj | edytuj kod]

Przed intubacją należy dokonać oceny warunków aby ustalić jej stopień trudności[1], które mogą mieć podłoże anatomiczne wrodzone lub nabyte[2][1]. Najważniejszy jest wywiad i badanie przedmiotowe[3]. Trudności można oszacować na podstawie testu Mallampatiego oglądając gardło pacjenta przy maksymalnie wysuniętym języku o maksymalnie otwartych ustach[4][1], jednak nie jest on wystarczający gdyż zwraca wysoką liczbę fałszywie dodatnich wyników na poziomie około 50%[5]. Podobne wyniki można uzyskać stosując skalę Wilsona[6], która obejmuje takie czynniki jak masę ciała, ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym, ruchomość w stawach skroniowo–żuchwowych, cofniętą brodę i wystające zęby[7]. Możliwość laryngoskopii bezpośredniej pozwala wykluczyć test Patila, w którym mierzy się odległość między wyniosłością krtaniową chrząstek tarczowatych a szczytem bródki przy maksymalnie wyprostowanej głowie[5]. Innym wskaźnikiem jest ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa. Jeśli zakres ruchów jest mniejszy niż 90° to prawdopodobieństwo wystąpienia intubacji trudnej jest wysokie[8]. Problemem może być również ciężki stan chorego oraz urazy okolic głowy i szyi[1].

Ochrona własna wykonującego intubację oraz asystenta składa się zazwyczaj z rękawiczek jednorazowych, w przypadku podejrzenia infekcji oddechowych (np. 2019-nCoV ) niezbędne może być rozszerzenie ochrony o maskę, rękawiczki, gogle, fartuch i jednorazowe obuwie i/lub ochraniacz na obuwie[9].

Rurkę intubacyjną należy odpowiednio dobrać stosownie do wieku i budowy pacjenta[1]. W przypadku intubacji dzieci dobrze mieć przygotowane trzy rozmiary[10].

Najczęściej rurka jest wprowadzana przez usta[11][12] z pomocą laryngoskopu[13] pod kontrolą wzroku[14]. Czasami korzystna może być intubacja przez nos[15][12], na przykład podczas zabiegów w obrębie jamy ustnej[16][11][17] lub u pacjentów wymagających intubacji przez dłuższy czas[18]. W takim przypadku intubację rozpoczyna się od wprowadzania rurki przez nos aż do momentu uwidocznienia jej końca w gardle, dopiero w tym momencie następuje użycie laryngoskopu, a proces jest kontynuowany w typowy sposób[18][15].

Jeśli uwidocznienie nagłośni jest niemożliwe należy rozważyć wykonanie intubacji „na ślepo”[19]. W każdym przypadku konieczne jest sprawdzenie poprawności przez osłuchanie płuc i obserwację ruchów oddechowych[15]. Dobrym wskaźnikiem umieszczenia rurki intubacyjnej może być zapis kapnografu lecz należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów, którzy na krótko przed zabiegiem spożywali napoje gazowane lub środki neutralizujące kwas[20]. Rurkę intubacyjną należy zabezpieczyć przed przemieszczaniem się za pomocą plastra lub taśmy[17][21].

Jeśli istnieje ryzyko aspiracji treści żołądkowej wykonywana jest intubacja szybka[15][22]. Grupami ryzyka wymagającymi intubacji szybkiej są takie przypadki jak ciąża, otyłość, niedrożność przewodu pokarmowego, osłabienie odruchów z dróg oddechowych oraz „pełny żołądek”[15]. Najbezpieczniej przeprowadzić ją u przytomnego pacjenta[22]. Należy jednak unikać długotrwałego zwiotczania mięśni szkieletowych w przypadku podejrzenia intubacji trudnej[23]. Lekiem z wyboru stosowanym w intubacji szybkiej jest sukcynylocholina, która wywołuje zwiotczenie po 60–90 sekundach[24], a jej kliniczny czas działania nie przekracza standardowo 10 minut[24].

Intubacją trudną określa się każdy przypadek, w którym doświadczonemu anestezjologowi jej przeprowadzenie zajmuje więcej niż 10 minut lub trzecia próba kończy się niepowodzeniem[25][12]. Najbezpieczniej przeprowadzić ją u przytomnego pacjenta za pomocą laryngoskopu, fiberoskopu[22] lub bronchofiberoskopu[26][27]. Konieczne może być użycie ruchomego stanowiska do trudnych intubacji oraz obecność dodatkowych osób do pomocy[27][28]. Ostatecznie może wystąpić potrzeba wykonania tracheotomii lub konikotomii[27][29]. Stwierdzona trudna intubacja oznacza, że pacjent powinien być z wyboru intubowany metodą fiberoskopową[30]. Możliwe jest również zastosowanie rurki Guedela lub Wendla[31].

Alternatywnym rozwiązaniem w przypadku intubacji trudnej może być intubacja wsteczna[32][33][34] jednak jest ona wykonywana rzadko[33]. Polega ona na nakłuciu więzadła pierścienno-tarczowego celem przeprowadzenia prowadnicy z krtani do ust, po której następnie wprowadza się rurkę intubacyjną[33][34]. Po umieszczeniu rurki prowadnica jest usuwana[32].

Zastosowanie[edytuj | edytuj kod]

Intubacja z pomocą laryngoskopu

Intubacja zapewnia:

  • zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, a tym samym dostarczanie pacjentowi mieszaniny gazów usypiających i tlenu podczas znieczulenia ogólnego w czasie operacji[35][36],
  • prowadzenie oddechu zastępczego przy pomocy respiratora (maszyna umożliwiającą wymianę mieszaniny oddechowej w płucach) lub worka samorozprężalnego u niektórych pacjentów leżących na oddziałach intensywnej terapii[37] i oddziałach intensywnej opieki pooperacyjnej[38],
  • ochronę przed aspiracją treści pokarmowej[35][36],
  • drogę usuwania wydzielin z dróg oddechowych, jednak powinno się tego unikać, gdyż odsysanie z tchawicy wiąże się z szeregiem powikłań[39].

Wskazania[edytuj | edytuj kod]

  • Jest jedną z metod udrażniania dróg oddechowych w resuscytacji. Zapobiega również niebezpieczeństwu zachłyśnięcia się treścią pokarmową znajdującą się w żołądku pacjenta[4][12].
  • Każdy pacjent nieprzytomny (GCS≤8) musi zostać zaintubowany.[potrzebny przypis]
  • Stosowana podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym[12]. Rurka intubacyjna wprowadzana jest do tchawicy u pacjenta znieczulonego i zwiotczonego lub nieprzytomnego np. po NZK. Po zakończonym zabiegu (najczęściej) rurka intubacyjna zostaje usunięta.
  • Jeżeli zaistnieje konieczność prowadzenia długotrwałej sztucznej wentylacji (najczęściej u pacjentów oddziałów intensywnej terapii), wtedy po ok. 7 dniach rurka intubacyjna jest usuwana, natomiast w jej miejsce jest zakładana sztuczna droga oddechowa, tzw. tracheotomia[40], którą rozważa się od razu, jeśli przewidywany czas sztucznej wentylacji przekracza 21 dni lub bezpośrednio po zabiegu wiadomo, że będzie trwała długo[40]. Polega ona na umieszczeniu krótkiej, plastikowej rurki w tchawicy pacjenta, lecz w odróżnieniu od intubacji, koniec rurki zostaje wyprowadzony nie przez usta, ale przez przednią ścianę szyi w okolicy uwypuklenia krtani.

Kontrola położenia rurki[edytuj | edytuj kod]

Ze względu na ryzyko przypadkowego zaintubowania przełyku lub zaintubowanie oskrzela zamiast tchawicy należy zawsze skontrolować położenie rurki intubacyjnej. Prawidłowe położenie rurki może być ocenione na podstawie następujących objawów:

  • objawy pewne:[12]
  • objawy niepewne:[12]
    • stałe wysycenie tlenem (stałe SpO2),
    • obustronnie, symetrycznie słyszalne szmery oddechowe (nad postawami płuc i nad szczytami, dodatkowo należy osłuchać nadbrzusze w celu wykluczenia bulgotania w żołądku - objaw zaintubowania przełyku)[41],
    • para wodna obecna w rurce intubacyjnej,
    • łatwe prowadzenie oddechu za pomocą worka samorozprężalnego.

Ekstubacja[edytuj | edytuj kod]

Ekstubacja to proces usunięcia rurki intubacyjnej[42]. Przed ekstubacją należy podać do oddychania 100% tlen[43], należy również dokonać odsysania wydzieliny z tchawicy i gardła[42]. Ekstubację najlepiej wykonać na wdechu[43][44]. Tlen należy podawać jeszcze przez kilka minut po usunięciu rurki intubacyjnej[42][44] przez maskę twarzową[43]. Obowiązkowo należy się upewnić, że pacjent oddycha swobodnie[42] i potrafi samodzielnie zapewnić sobie drożność dróg oddechowych np. odruchem kaszlowym[43].

Decyzję o ekstubacji podejmuje się gdy:

  • pacjent jest w stanie prowadzić wentylację spontaniczną[45][46][44] (częstość oddechu 8-20/min)[46],
  • posiada zdolność połykania[45],
  • pacjent ma zdolność odkrztuszania[45] (odruchy obronne)[46],
  • pacjent jest dostatecznie świadomy[44] i reaguje na polecenia (np. otwiera oczy na polecenie)[46],
  • prawidłowa wartość saturacji tlenem[46].

Główne powikłania intubacji[edytuj | edytuj kod]

Pharyngeal flap procedures1.svg

W czasie laryngoskopii[edytuj | edytuj kod]

Po ekstubacji[edytuj | edytuj kod]

Przypisy[edytuj | edytuj kod]

  1. a b c d e Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 99.
  2. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 324-326.
  3. Larsen 2003 ↓, s. 485.
  4. a b Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 321.
  5. a b Larsen 2003 ↓, s. 487.
  6. Larsen 2003 ↓, s. 489.
  7. Larsen 2003 ↓, s. 488.
  8. Larsen 2003 ↓, s. 487-488.
  9. Koronawirus 2019-nCoV: Co anestezjolog musi wiedzieć?, Laryngoskop.eu [dostęp 2020-02-01] (pol.).
  10. Larsen 2003 ↓, s. 491.
  11. a b Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 322.
  12. a b c d e f g h i j Weinert 2008 ↓, s. 37.
  13. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 323.
  14. Berry i Knos 1999 ↓, s. 79.
  15. a b c d e Berry i Knos 1999 ↓, s. 80.
  16. Anestezjologia 2001 ↓, s. 219.
  17. a b Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 100.
  18. a b Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 324.
  19. Berry i Knos 1999 ↓, s. 80-81.
  20. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 403.
  21. MacIntyre i Branson 2008 ↓, s. 96-97.
  22. a b c Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 102.
  23. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 401.
  24. a b Miller 2012 ↓, s. 686.
  25. Hanson 2009 ↓, s. 60.
  26. Gwinnutt 1999 ↓, s. 53.
  27. a b c Hanson 2009 ↓, s. 61.
  28. Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 327.
  29. Berry i Knos 1999 ↓, s. 81.
  30. Larsen 2003 ↓, s. 508.
  31. Weinert 2008 ↓, s. 40.
  32. a b Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 103.
  33. a b c Robinson i Hall 2006 ↓, s. 37.
  34. a b Anestezjologia 2001 ↓, s. 222.
  35. a b Anestezjologia 2001 ↓, s. 216.
  36. a b Gwinnutt 1999 ↓, s. 47.
  37. Hanson 2009 ↓, s. 71.
  38. Hanson 2009 ↓, s. 80.
  39. MacIntyre i Branson 2008 ↓, s. 99-191.
  40. a b c Rybicki 2009 ↓, s. 498.
  41. a b c d Szczeklik 2010 ↓, s. 1191.
  42. a b c d e Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 107.
  43. a b c d Aitkenhead, Smith i Rowbotham 2008 ↓, s. 332.
  44. a b c d Anestezjologia 2001 ↓, s. 614.
  45. a b c Rosenberg, Kanto i Nuutinen 1998 ↓, s. 483.
  46. a b c d e Weinert 2008 ↓, s. 42.
  47. Gwinnutt 1999 ↓, s. 54.
  48. Gronkiewicz i in. 2015 ↓.

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.