Katastrofa lotu Alitalia 404

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Katastrofa lotu Alitalia 404
Samolot Alitalia McDonnell Douglas DC-9, który uległ katastrofie. Zdjęcie zostało zrobione w 1982 roku.
Samolot Alitalia McDonnell Douglas DC-9, który uległ katastrofie. Zdjęcie zostało zrobione w 1982 roku.
Państwo  Szwajcaria
Miejsce Zurych
Data 14 listopada 1990
Godzina 19:11 czasu lokalnego
Rodzaj CFIT
Ofiary 46 osób
Ocaleni 0 osób
Statek powietrzny
Typ McDonnell Douglas DC-9
Nazwa Sicilia
Użytkownik Alitalia
Numer I-ATJA
Start Włochy Mediolan
Cel lotu Szwajcaria Zurych
Numer lotu 404
Pasażerowie 40 osób
Załoga 6 osób
Położenie na mapie Zurychu
Mapa lokalizacyjna Zurychu
miejsce zdarzenia
miejsce zdarzenia
Położenie na mapie Szwajcarii
Mapa lokalizacyjna Szwajcarii
miejsce zdarzenia
miejsce zdarzenia
Ziemia47°32′50″N 8°26′51″E/47,547222 8,447500

Katastrofa lotu Alitalia 404 wydarzyła się 14 listopada 1990 roku podczas podejścia do lądowania na zuryskim lotnisku Kloten w Szwajcarii. McDonnell Douglas DC-9 włoskich linii Alitalia rozbił się o górę Stadlerberg ponad 9 kilometrów od pasa startowego. W katastrofie zginęło wszystkich 40 pasażerów i 6 członków załogi.

Dochodzenie wykazało, że katastrofa była spowodowana awarią pokładowego odbiornika ILS, a następnie fatalnym w skutkach odwołaniem przez Kapitana samolotu procedury Go Around zainicjowanej przez Pierwszego Oficera.

Katastrofa do dnia dzisiejszego jest czwartą najtragiczniejszą w historii Szwajcarii[1].

Samolot[edytuj | edytuj kod]

Samolot, który uległ katastrofie to McDonnell Douglas DC-9-30 o numerze seryjnym 47641[1], oddany do użytku w sierpniu 1974 roku. Był to 746. wyprodukowany samolot tego typu. Do linii Alitalia trafił 1 października 1988 roku (wcześniej należał do siostrzanych linii Aero Trasporti Italiani, które w 1994 roku połączyły się z Alitalia)[2]. Maszyna napędzana była dwoma silnikami Pratt & Whitney JT8D-9A[4]. W momencie katastrofy samolot miał na swoim koncie 33 866 godzin w powietrzu[3].

Załoga i pasażerowie[edytuj | edytuj kod]

Załogę lotu 404 Alitalia dnia 14 listopada 1990 roku stanowiło 6 osób, wszyscy byli obywatelami Włoch. Byli to:[4]

  • Raffaele Liberti (47 lat) - kapitan, 10 193 godziny lotu (w tym 3194 na DC-9)
  • Massimo De Fraia (28 lat) - pierwszy oficer, 831 godzin lotu (w tym 621 na DC-9)
  • Adalberta Pollidori, Vittorio Caronti, Francesca Picozzi i Marco Gismondi - stewardzi i stewardessy.

Na pokładzie samolotu znajdowało się 40 pasażerów w większości obywateli Szwajcarii i Japonii[5].

Przebieg wydarzeń[edytuj | edytuj kod]

14 listopada 1990 roku o godzinie 18:36 czasu lokalnego samolot DC-9-32 wystartował z pasa 36R lotniska Mediolan-Linate w planowy 50-minutowy lot do Zurychu. Piloci odbyli wspólny lot poprzedniego dnia i obydwaj mieli przerwę od pracy 15 godzin i 20 minut. Lot przebiegał bez zakłóceń, o 18:51 samolot był na wysokości przelotowej 20 000 stóp (6100 metrów), a załoga była w kontakcie z kontrolą lotu w Zurychu. Dwie minuty później piloci otrzymali zgodę na obniżenie lotu do wysokości 14 000 stóp, lądowanie miało się odbyć na pasie nr. 14. Podczas zniżania piloci słuchali komunikatów ATIS (Automatic Terminal Information Service) na temat pogody panującej w pobliżu lotniska, na którym mieli wylądować. Według raportu, Kapitan rozważał możliwość podejścia na pas 28[3].

O godzinie 19:06 kontroler lotu nakazał załodze lotu 404 zniżenie do poziomu 4000 stóp i wykonanie skrętu w prawo na kurs 110. Kapitan potwierdził skręt w prawo na kurs 120, co nie zostało skorygowane przez kontrolera. Piloci nie byli świadomi, iż samolot znajduje się prawie 400 metrów poniżej ścieżki podejścia. Z późniejszych ustaleń i nagrań głosów w kokpicie wynika, iż błędnie określili odległość maszyny od lotniska. 12 kilometrów od pasa startowego byli zaledwie 200 metrów nad ziemią. Gdy kontroler lotu nakazał załodze połączenie się z wieżą w Zurychu pojawiły się wątpliwości, obaj piloci stwierdzili, iż nie ma sensu to co właśnie usłyszeli. 2 sekundy później Pierwszy Oficer wezwał do podniesienia samolotu i przejścia na drugie okrążenie lecz komenda ta została odwołana przez Kapitana, który nakazał kontynuowanie i oczekiwanie na wejście na ścieżkę podejścia. O godzinie 19:11 czasu lokalnego samolot uderzył w północne zbocze góry Stadlerberg. Wszystkich 40 pasażerów i 6 osób załogi zginęło[3].

Śledztwo[edytuj | edytuj kod]

Katastrofa została zgłoszona do szwajcarskiego Aircraft Accident Investigation Bureau (AAIB) o 20:50, prawie dwie godziny po uderzeniu samolotu o ziemię. Grupa śledczych pojawiła się na miejscu następnego dnia, gdyż nocą pracowały na miejscu jednostki policji i straży pożarnej. Oba rejestratory (głosów w kokpicie i danych lotu) zostały odnalezione w początkowej fazie poszukiwań, a ich analiza odbyła się w siedzibie brytyjskiego AAIB w Farnborough. Wstępne badania zostały zakończone 17 stycznia 1992 roku i raport został upubliczniony 10 marca w Zurychu.

Zgodnie z ustaleniami śledczych odbiornik NAV nr. 1, który służył pilotom podczas podejścia do lądowania nie dostarczał właściwych informacji, wszystkie 4 wskaźniki sugerowały, iż samolot znajdował się na ścieżce. Mimo nieprawidłowości tej informacji - piloci nie otrzymali ostrzeżeń ze strony systemu. Możliwość takiej awarii była znana producentom i liniom Alitalia od 1984 roku, czyli 6 lat przed katastrofą. Załoga lotu 404 nie została o tym nigdy poinformowana. Samolot podążał za ścieżką schodzenia precyzyjnie, ale tak naprawdę znajdował się prawie 400 metrów za nisko. Załoga pozwoliła zejść maszynie poniżej minimalnej wysokości bez potwierdzenia ze strony systemów, w którym dokładnie miejscu się znajdują. W samolocie nie rozbrzmiały ostrzeżenia GPWS Ground Proximity Warning System o niebezpiecznym zbliżaniu się do podłoża[3].

Kontrola lotu nie przekazywała załodze żadnych informacji dotyczących pozycji bądź odległości od pasa numer 14, na którym maszyna miała wylądować. Kontroler lotu nie zauważył iż lot 404 znajduje się poniżej ścieżki schodzenia, mimo iż był wyposażony w drugi radar wskazujący na jakiej wysokości samoloty się znajdują. Dwa niezależne testy wykazały, że kontynuowanie odejścia na drugi krąg uchroniłoby lot 404 przed katastrofą ,a piloci nie postępowali w 100% zgodnie z procedurami Alitalia[3].

Raport końcowy datowany na 24 czerwca 1992 został rozesłany do zainteresowanych stron. Ostatnie spotkanie komisji odbyło się 27 stycznia 1993 roku. Wtedy to oficjalnie śledztwo zostało zamknięte a raport końcowy ostatecznie zatwierdzony[3].

Zalecenia[edytuj | edytuj kod]

Śledczy badający katastrofę lotu Alitalia 404 wydali m.in. następujące zalecenia[3]:

  • typ instrumentów nawigacyjnych używanych podczas lotu Alitalia 404 powinny zostać wycofane w trybie natychmiastowym,
  • ostrzeżenia GPWS powinny działaś nawet w przypadku awarii systemów nawigacyjnych,procedura 'Go Around' zainicjowana przez jednego pilota, nie może zostać odwołana przez drugiego,
  • wskaźniki podejścia powinny wskazywać położenie samolotu względem ścieżki,
  • zakres obowiązków kontrolerów lotu mają obejmować ostrzeganie załóg samolotów w przypadku zejścia poniżej minimalnej bezpiecznej wysokości.

Zobacz też[edytuj | edytuj kod]

Przypisy[edytuj | edytuj kod]

  1. a b Accident description (ang.). Aviation Safety Network. [dostęp 2015-02-20].
  2. I-ATJA Alitalia McDonnell Douglas DC-9-30 - cn 47641 / ln 746 (ang.). Planespotters.net. [dostęp 2015-02-20].
  3. a b c d e f g Fédéral Aircraft Accidents Inquiry Board: Final Report - concerning the Accident of the aircraft DC-9-32, ALITALIA, Flight No AZ 404,1-ATJA (ang.). [dostęp 2015-02-20].
  4. Sallusti Alessandro: in diretta la tragedia di Zurigo (wł.). [dostęp 2015-02-19].
  5. Italian DC-9 Jetliner Crashes and Burns in Switzerland; 46 Aboard Die (ang.). Los Angeles Times. [dostęp 2015-02-15].