Ostra niewydolność serca

Ostra niewydolność serca (ONS, łac. insufficientia cordis acuta, ang. acute heart failure) – szybko rozwijający się zespół objawów podmiotowych i przedmiotowych spowodowanych upośledzeniem czynności skurczowej lub rozkurczowej serca, niedostatecznym zaopatrzeniem komórek w tlen i substancje odżywcze i zaburzeniem funkcji wielu narządów i układów. Może rozwinąć się de novo lub jako dekompensacja przewlekłej niewydolności serca.

Podział

Postaci kliniczne

1. ostra niewyrównana niewydolność serca
2. nadciśnieniowa ostra niewydolność serca (przełom nadciśnieniowy)
3. obrzęk płuc
4. wstrząs kardiogenny
5. niewydolność serca z dużym rzutem
6. prawostronna niewydolność serca

Klasyfikacje

klasyfikacja Killipa-Kimballa:

• I – nie ma objawów klinicznych dekompensacji serca, bez cech zastoju w krążeniu płucnym ani III tonu serca
• II – niewydolność serca, zastój poniżej dolnych kątów łopatek objawiający się wilgotnymi rzężeniami i (lub) III ton serca
• III – pełnoobjawowy obrzęk płuc, rzężenia nad ponad połową pól płucnych
• IV – wstrząs kardiogenny, hipotonia (ciśnienie tętnicze skurczowe ≤90 mm Hg) i cechy hipoperfuzji obwodowej (oliguria, sinica, zlewne poty)

klasyfikacja Forrestera:

• I – chorzy bez objawów hipoperfuzji obwodowej i bez cech zastoju w płucach; CI > 2,2 l/min/m², PCWP <18 mm Hg
• II – chorzy z izolowanym zastojem w płucach, bez objawów hipoperfuzji obwodowej; CI > 2,2 l/min/m², PCWP > 18 mm Hg
• III – chorzy ze wstrząsem hipowolemicznym, z objawami hipoperfuzji obwodowej, ale bez cech zastoju w płucach. CI < 2,2 l/min/m², PCWP <18 mm Hg
• IV – chorzy we wstrząsie kardiogennym, z objawami hipoperfuzji obwodowej i cechami zastoju w płucach. CI < 2,2 l/min/m², PCWP >18 mm Hg.

Etiologia

Przyczyny dekompensacji przewlekłej niewydolności serca:

• nieodpowiednie leczenie, brak współpracy (low compliance)
• nadmierna podaż wody i sodu
• postęp choroby podstawowej
• choroba niedokrwienna serca
• nadciśnienie tętnicze
• zaburzenia rytmu
• infekcje
• zatorowość płucna

Objawy i przebieg

Objawy ostrej lewokomorowej niewydolności serca:

• objawy małego rzutu:
  • splatanie, senność
  • blada, chłodna, spocona skóra
  • hipotonia
  • tetno nitkowate
  • skąpomocz
  • sinica obwodowa
• objawy zastoju:
  • duszność
  • kaszel
  • hipertonia
  • blada, chłodna i wilgotna skóra
  • osłuchowe cechy zastoju nad płucami (rzężenia drobno- i średniobańkowe)

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Monitorowanie hemodynamiczne

• nieprawidłowy wynik pomiaru ciśnienia zaklinowania cewnikiem Swana-Ganza jest diagnostyczny

EKG

• zazwyczaj nieprawidłowe, zależne od choroby podstawowej

Badania laboratoryjne

• poziom troponin, CK-MB podwyższony gdy przyczyną ONS jest ostry zespół wieńcowy
• jonogram

Gazometria krwi tętniczej

RTG klatki piersiowej

• objawy choroby podstawowej
• zastój w krążeniu płucnym

ECHO serca

• ocena charakteru zaburzenia czynności serca

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym i na wynikach badań dodatkowych.

Różnicowanie

Ostra niewydolność serca różnicuje się z:

• zaostrzeniem astmy
• zaostrzeniem POChP
• zatorowością płucną.

Kardiogenny obrzęk płuc wymaga różnicowania z obrzękiem niekardiogennym.

Kryteria rozpoznania wstrząsu kardiogennego:

• kliniczne objawy hipoperfuzji obwodowej
• hipotonia (SP ≤90 mm Hg przez co najmniej 30 min pomimo podaży płynów i.v.)
• CI <2,2 ml/min/m²
• PCWP >18 mm Hg
• oliguria <20-30 ml/h

Leczenie

Leczenie farmakologiczne

• nitraty
• diuretyki
• leki inotropowe dodatnie:
  • dopamina
  • dobutamina
  • milrinon
  • adrenalina
  • glikozydy nasercowe
• noradrenalina
• leki antyarytmiczne (amiodaron; przeciwwskazane leki klasy IC)

Leczenie wspomagające

• tlenoterapia, wentylacja wspomagana
• mechaniczne wspomaganie czynności serca
  • kontrapulsacja wewnatrzaortalna (IABP)
  • urządzenia wspomagające czynność komór (VAD)

Rokowanie

W klasyfikacji Killipa śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi w klasach I-IV odpowiednio, 6%, 30%, 40% i 80-90%.

Bibliografia

• Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 323-332. ISBN 83-7430-031-0.