Spektrum zaburzeń autystycznych

Wstążka solidarności z dziećmi autystycznymi

Spektrum zaburzeń autystycznych, spektrum autyzmu, spektrum autystyczne, ASD (od ang. autism spectrum disorder) – szerokie pojęcie obejmujące różne zaburzenia autystyczne, o odmiennych mechanizmach lub przyczynach powodujących trudności rozwojowe. Osoby ze spektrum autyzmu mają poważne problemy z interakcjami społecznymi i komunikacją, jak również znacznie ograniczone zainteresowania, oraz zachowują się w sposób powtarzalny.

Spektrum zaburzeń autystycznych jest podgrupą szerszej jednostki: całościowego zaburzenia rozwoju.

Zaburzenia należące do spektrum autyzmu (według ICD-10)

Uproszczone porównanie pięciu spośród wielu rodzajów zaburzeń interakcji społecznych i komunikacji, spowodowanych różnymi przyczynami

Osoby z zespołem Aspergera często wykazują intensywne zainteresowania (na zdjęciu model budowy cząsteczki)

• F 84.0 autyzm dziecięcy
• F 84.1 autyzm atypowy
• F 84.5 zespół Aspergera – AS (Asperger syndrome)
• F 81.9 upośledzenie zdolności niewerbalnego uczenia się – NLD (nonverbal learning disability/disorder)
• F 84.9 całościowe zaburzenie rozwoju – PDD-NOS
• autyzm wysokofunkcjonujący – HFA (high-functioning autism)
• zaburzenie semantyczno-pragmatyczne – SPD (semantic-pragmatic disorder)
• zespół wielu złożonych zaburzeń rozwojowych – McDD (multiple-complex developmental disorder)
• hiperleksja

Objawy kliniczne podobne do zaburzeń ze spektrum autyzmu mogą być także powodowane przez:

• F84.2 zespół Retta
• Q99.2 zespół łamliwego chromosomu X
• F84.3 dziecięce zaburzenie dezintegracyjne
• F94.1 reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie – RAD (reactive attachment disorder)
• F98.4 stereotypie ruchowe
• F90 zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi – ADHD
• F21 osobowość schizotypowa (w dzieciństwie)
• F20 schizofrenia (dziecięca)

Inne zaburzenia psychiczne i choroby, mogące mieć związek ze spektrum:

• F42 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
• F95 tiki
• R48 dysleksja
• B58 toksoplazmoza (wrodzona)
• G80 mózgowe porażenie dziecięce
• G40-G41 padaczka

Przyczyny

Obsesyjne ustawianie przedmiotów jeden na drugim lub w linii może być objawem autyzmu

Delecja (1), duplikacja (2) i inwersja (3) to aberracje chromosomowe związane z autyzmem

Prawdopodobnie u podłoża wszystkich zaburzeń ze spektrum autyzmu leżą defekty neurologiczne o szczegółowo nieznanej etiologii. Do najczęściej wymienianych, potencjalnych przyczyn ich powstawania należą:

• genetyczne – uwarunkowane genem EN2 na chromosomie 7, a także innymi genami znajdującymi się na chromosomach 3, 4, 11;

  Naukowcy odkryli 20-30 genów odpowiedzialnych za powstawanie autyzmu i wyróżniają geny odpowiedzialne za powstanie wczesnej i późnej odmiany autyzmu. Geny na chromosomie 11 są odpowiedzialne za powstanie autyzmu u mężczyzn, a geny na chromosomie 4 – u kobiet. Kobiety posiadają więcej genów odpowiedzialnych za powstanie autyzmu niż mężczyźni. Przekazywana jest nie tyle podatność na autyzm, ile skłonność do wystąpienia zaburzenia autystycznego: trudności przystosowania, cech osobowości, czy innych psychoz.

• wiek ojca od 40 i więcej lat zwiększa ryzyko zachorowalności na autyzm
• zaburzenia metaboliczne, przede wszystkim nietolerancja glutenu i kazeiny
• zaburzenia flory bakteryjnej jelit
• urazy okołoporodowe
• uszkodzenia centralnego układu nerwowego
• toksoplazmoza (wrodzona)
• mózgowe porażenie dziecięce
• poważne infekcje i intensywna antybiotykoterapia w okresie niemowlęcym

Mimo że rodzice mogą zauważyć pierwsze objawy autyzmu u swojego dziecka po pierwszych rutynowych szczepieniach, a obawy niektórych doprowadziły do zmniejszenia częstości stosowania szczepień u dzieci (a w związku z tym zwiększenia prawdopodobieństwa epidemii odry), wykazano brak związku pomiędzy stosowaniem szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczkę, a występowaniem autyzmu. Nie ma naukowych dowodów także na to, że Thiomersal (w USA znany jako Thimerosal) występujący w szczepionkach może przyczynić się do wystąpienia autyzmu.

Objawy

Dwuwymiarowy model spektrum zaburzeń autystycznych

Chłopiec z autyzmem i zabawki ułożone przez niego wzdłuż prostej

Zachowania wskazujące na możliwość występowania u dziecka zaburzeń autystycznych

Objawy autyzmu według Leo Kannera:

• autystyczna izolacja
• przymus stałości otoczenia
• niezdolność do interakcji społecznych, często powiązana z niepohamowaną agresją
• stereotypowe, powtarzające się czynności
• zaburzenia mowy
• łatwość mechanicznego zapamiętywania

Autyzm dziecięcy:

• nie gaworzy, nie wskazuje, nie wykonuje świadomych gestów po pierwszym roku życia
• nie mówi ani jednego słowa w wieku 16 miesięcy
• nie składa słów w pary w wieku 2 lat
• nie reaguje na imię
• traci zdolności językowe lub społeczne

Inne objawy:

• słaby kontakt wzrokowy
• nie potrafi się bawić zabawkami
• nadmiernie porządkuje zabawki lub inne przedmioty
• jest przywiązane do jednej zabawki lub przedmiotu
• nie uśmiecha się
• czasem wydaje się upośledzone słuchowo lub (w zespole Aspergera) ma wyostrzony zmysł słuchu
• urojenia
• omamy

Terapia

Autyzm jest nieuleczalny. Do nielicznych terapii o udowodnionej naukowo skuteczności należą interwencje behawioralne oparte m. in. na stosowanej analizie behawioralnej (ang. applied behavior analysis) oraz terapia poznawczo-behawioralna. Z zamiarem złagodzenia skutków spektrum autyzmu stosuje się: dietę eliminacyjną (bez glutenu i kazeiny) – chociaż brak jest badań klinicznych potwierdzających jej skuteczność, a diety eliminacyjne noszą ryzyko niedożywienia i osteoporozy. Znaczną popularnością cieszy się tzw. terapia integracji sensorycznej (SI), opracowana w latach 70. przez Jean Ayres, jednakże wyniki badań klinicznych przeprowadzone w ostatnich 40 latach nie pozwalają na uznanie tej metody za skuteczną. Przynajmniej dwa towarzystwa medyczne (American Academy of Pediatrics i brytyjskie College of Occupational Therapists) przestrzegają przed stosowaniem SI.

Prowadzone są wczesne badania kliniczne nad skutecznością suraminy dla zwalczania objawów autystycznych.

Raporty eksperckie

W związku z dużą liczbą dostępnych interwencji, badacze, zrzeszeni w projektach eksperckich (np. National Standards Project, National Professional Development Center czy Research Autism), dokonują ewaluacji najbardziej popularnych podejść. Powstałe raporty oparte są na systematycznych przeglądach setek badań naukowych i wraz z materiałami o skutecznych interwencjach udostępniane są bezpłatnie. Poważnym zastrzeżeniem do analizowanych badaniach jest ich częsta, stosunkowo niewysoka jakość metodologiczna (np. stosowanie jednopodmiotowego schematu eksperymentalnego, małe grupy, brak porównań do grupy z aktywnym leczeniem lub placebo).

Raport NSP – dzieci, młodzież i młodzi dorośli

W raporcie National Standards Project, interwencje podzielono na trzy grupy: interwencje o potwierdzonej skuteczności, obiecujące oraz o niepotwierdzonym działaniu. Autorzy raportu zastrzegają, że jeśli jakaś metoda nie została uwzględniona, to oznacza, że nie było dostępnych badań, pozwalających na ocenę. Metody takie należy uznawać za nieskuteczne.

KIn – komunikacja interpersonalna; MZN – możliwości zmniejszenia nadzoru (np. w placówce edukacyjnej, w domu); Odp – odpowiedzialność za siebie (umiejętności życiowe); PdN – przygotowanie do nauki (słuchanie poleceń, możliwość siedzenia w skupieniu); SRe – samoregulacja (zarządzanie swoim zachowaniem, by osiągnąć wyznaczony cel); UIn – umiejętności interpersonalne; USz – umiejętności szkolne; Zab – zabawa (samodzielna; w typowy, prawidłowy sposób); ZMo – zdolności motoryczne; ZPP – złożone procesy poznawcze (np. rozwiązywanie problemów, myślenie krytyczne, zadania związane z teorią umysłu). DES – dysregulacja emocjonalna i sensoryczna (np. ignorowanie bodźców, zaburzenia snu, lęk, depresja); OSy – ogólne symptomy (autystyczne lub braki psychoedukacyjne z nich wynikające); OPN – ograniczone, powtarzalne, niefunkcjonalne wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności; ZTr – zachowania trudne (np. agresja, samouszkodzenia, niewłaściwie zachowania seksualne).

1. Do interwencji o potwierdzonej skuteczności zaliczono:
   • interwencje oparte na historyjkach obrazkowych (ang. story-based intervention)
   • interwencje poznawczo-behawioralne (ang. cognitive behavioral intervention package)
   • kompleksową interwencję behawioralną dla małych dzieci (ang. comprehensive behavioral treatment for young children)
   • modelowanie (ang. modeling)
   • plany (ang. schedules)
   • programy interwencji behawioralnych (ang. behavioral interventions)
   • skrypty / scenariusze (ang. scripting)
   • strategie uczenia w naturalnym środowisku (ang. natural teaching strategies)
   • trening językowy: produkcja (ang. language training: production)
   • trening rodziców (ang. parent training)
   • trening rówieśników (ang. peer training package)
   • trening samokontroli (ang. self-management)
   • trening umiejętności kluczowych (ang. pivotal response training)
   • trening umiejętności społecznych (ang. social skills package)
2. Do obiecujących interwencji, które wymagają więcej badań, zaliczono:
   • narzędzia wspomagającej i alternatywnej komunikacji (ang. augmentative and alternative communication devices)
   • podejścia rozwojowe oparte na relacji (m.in. RDI) (ang. developmental relationship-based treatment)
   • ćwiczenia / wysiłek fizyczny
   • terapię ekspozycyjną / trening odwrażliwiania / desensytyzację
   • trening komunikacji funkcjonalnej (ang. functional communication training)
   • interwencje oparte na imitacji (ang. imitation-based intervention)
   • trening inicjowania (ang. initiation training)
   • trening językowy: produkcja i rozumienie (ang. language training: production and understanding)
   • terapie masażem / stymulacja czucia głębokiego
   • pakiety wielokomponentowe (ang. multi-component package)
   • muzykoterapię
   • PECS (ang. Picture Exchange Communication System)
   • pakiet redukcyjny / redukowanie zachowań trudnych bez jednoczesnego nauczania alternatywnych zachowań pożądanych (ang. reductive package)
   • nauczanie znaków / język migowy (ang. sign instruction)
   • interwencje nakierowane na komunikację społeczną (ang. social communication intervention)
   • uczenie ustrukturyzowane (ang. structured teaching) np. TEACCH
   • interwencje oparte na technologii (m.in. programy, gry komputerowe)
   • trening teorii umysłu
3. Interwencje o niepotwierdzonym działaniu, które zostały wymienione w raporcie, to:
   • terapie z udziałem zwierząt
   • treningi integracji słuchowej (ang. auditory integration training)
   • mapowanie konceptów / mapy myśli (ang. concept mapping)
   • DIR/Floor Time
   • ułatwiona komunikacja (ang. facilitated communication)
   • dieta bezglutenowa i bezkazeinowa
   • interwencje bazujące na ruchu (np. choreoterapia, metoda Dennisona)
   • interwencje oparte o dramę, zajęcia teatralne (ang. SENSE theatre intervention)
   • pakiety interwencji sensorycznych / integracja sensoryczna
   • terapia szokami elektrycznymi (ang. shock therapy)
   • społeczno-behawioralna strategia uczenia (ang. social behavioral learning strategy)
   • interwencja społeczno-poznawcza (ang. social cognition intervention)
   • program „Social Thinking”.

Raport NSP – dorośli (powyżej 22 roku życia).

Jest niewiele badań nad skutecznością terapii w wypadku osób dorosłych. Jako skuteczne, National Standards Project oceniło metody z grupy programów interwencji behawioralnych (ang. behavioral interventions). Metody te opierają się na stosowanej analizie behawioralnej, interwencjach opartych na bodźcach poprzedzających (ang. antecedent based interventions).

Przykładowe metody (często stosowane razem, po dwie lub trzy), to:

• podpowiedzi (ang. prompting)
• wygaszanie reakcji ucieczkowych lub reakcji na bodźce sensoryczne (ang. escape extinction, sensory extinction)
• wzmacnianie różnicujące zachowań niekompatybilnych (ang. differential reinforcement of incompatible behavior)
• wzmacnianie różnicujące zachowań alternatywnych (ang. differential reinforcement of alternative behavior)
• wybór (ang. choice)
• trening komunikacji funkcjonalnej (ang. functional communication training, FCT)
• wzmacnianie różnicujące zachowań alternatywnych (ang. differential reinforcement of alternative behavior)
• korekta błędów (ang. error correction)
• blokowanie (ang. blocking)
• przerywanie reakcji (ang. response interruption)
• reprymendy (ang. reprimand)
• hiperkorekcja (ang. overcorrection)
• budowanie relacji (ang. rapport building)
• dokonywanie wyboru (ang. choice making)

Wykazano, że osoby poddane interwencjom z tej grupy uzyskują poprawę w obszarach:

• komunikacji interpersonalnej
• odpowiedzialności za siebie (umiejętności życiowe)
• samoregulacji (zarządzanie swoim zachowaniem, by osiągnąć wyznaczony cel)
• zachowań trudnych (np. agresja, samouszkodzenia, niewłaściwie zachowania seksualne)

Programy przygotowujące do podjęcia pracy zawodowej (ang. vocational training), zostały ocenione jako interwencje obiecujące (wymagane jest więcej badań).

Jako metody nieskuteczne oceniono:

• interwencje poznawczo-behawioralne (ang. cognitive behavioral intervention package)
• modelowanie (ang. modeling)
• muzykoterapię
• terapię integracji sensorycznej

Z powodu braku danych, inne podejścia nie zostały uwzględnione i należy je traktować jako nieefektywne.

Raport NPDC (i projekt AFIRM) – dzieci, młodzież i młodzi dorośli

AFIRM (ang. Autism Focused Intervention Resources and Modules), to projekt strony internetowej, na której umieszczone zostały materiały o 27 interwencjach o potwierdzonej skuteczności. Informacje bazują m. in. na raportach National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder.

Efektywność praktyk opartych na dowodach naukowych, z podziałem ze względu na wiek i sfery funkcjonowania.

Twórcy projektu, wśród interwencji o naukowo potwierdzonej skuteczności, wymieniają:

• analiza funkcjonalna zachowań (ang. functional behavior assessment)
• analiza zadania (ang. task-analysis)
• interwencje oparte na bodźcach poprzedzających (ang. antecedent based intervention)
• instrukcje i interwencje wprowadzane za pośrednictwem rówieśników (ang. peer-mediated instruction and intervention)
• interwencje wprowadzane przez rodziców (ang. parent-implemented intervention)
• interwencje poznawczo-behawioralne (ang. cognitive behavioral intervention)
• interwencje w naturalnym środowisku (ang. naturalistic intervention)
• interwencje wspomagane technologicznie (ang. technology-aided instruction and intervention)
• metoda wyodrębnionych prób (ang. discreate trial teaching)
• modelowanie (ang. modeling)
• modelowanie za pomocą nagrań wideo (ang. video modeling)
• narracje społeczne (ang. social narratives)
• opóźnianie (ang. time delay)
• PECS (ang. Picture Exchange Communication System)
• podpowiedzi (ang. prompting)
• pomoce wizualne (ang. visual support)
• przerywanie reakcji i przekierowywanie (ang. response interruption and redirection)
• scenariusze (ang. scripting)
• trening komunikacji funkcjonalnej (ang. functional communication training)
• trening samokontroli (ang. self-management)
• trening umiejętności kluczowych (ang. pivotal response training)
• trening umiejętności społecznych (ang. social skills training)
• ustrukturyzowane grupy zabawy (ang. structured play group)
• wygaszanie (ang. extinction)
• wysiłek fizyczny (ang. exercise)
• wzmacnianie (ang. reinforcement)
• wzmacnianie różnicujące zachowań alternatywnych, niekompatybilnych i innych (ang. differential reinforcement of alternative, incompatible or other behavior, DRA/I/O).

Oceny Research Autism

Podobnie jak wypadku opisanych wcześniej raportów, ocenie podlega jakość dowodów świadczących o efektywności danej metody. Autorzy zastrzegają, że osoby z zaburzeniami ze spektrum są bardzo różne, więc nawet najwyższa ocena danej interwencji, nie gwarantuje skuteczności. W wypadku dużej niejasności, dowody mogą zostać ocenione jako niejednoznaczne lub niewystarczające. Odnotowywany jest także brak jakichkolwiek dowodów pozwalających na ocenę. W przypadku podejść, które są zbyt różnorodne (np. terapia zajęciowa) autorzy mogą wskazać na brak możliwości wydania oceny. Ponadto, zwrócono uwagę na ewentualne skutki uboczne wybranych interwencji. Najważniejszą zmianą, w porównaniu do wcześniejszych raportów, jest jednak ocena interwencji biomedycznych i farmakologicznych (terapii lekami, diet eliminacyjnych, suplementacji żywieniowych). Poniżej znajduje się zestawienie ocenianych metod.

Oceny Research Autism – interwencje psychospołeczne, edukacyjne i rehabilitacyjne

Nazwa interwencji	Ocena	Komentarz
Grupowe treningi umiejętności społecznych	✔✔	Mocne dowody w wypadku dzieci i młodzieży o ilorazie inteligencji nie mniejszym od przeciętnego, rozwiniętych językowo i chętnych do brania udziału w zajęciach. Mniej jest badań z udziałem dorosłych.
Grupy rzecznicze lub samorzecznicze	bmo	Zbyt różnorodne typy grup i brak pomiaru efektywności w badaniach nie pozwalają na wystawienie oceny.
Historyjki obrazkowe/społeczne (ang. social stories)	?	Dowody o wysokiej jakości są niejednoznaczne; te o niskiej – wskazują na ograniczenie zachowań trudnych i zwiększenie interakcji społecznych u dzieci. Zalecane jest przestrzeganie 10 kryteriów Gray podczas tworzenia historyjek.
Metoda DIR/Floor Time	✔	Możliwe, że metoda polepsza jakość relacji rodzic-dziecko (dowody ograniczone).
Metoda kolorowych filtrów H. Irlen	?	Słabe jakościowo, ograniczone dowody na efektywność przy trudnościach z czytaniem i rozpoznawaniem emocji u innych osób.
Metoda Opcji (metoda Kaufmanów, metoda Son-Rise)	0	Prawie nie ma badań (jedynie dwa bardzo słabe badania jakościowe) nad metodą Son-Rise.
Metoda ułatwionej komunikacji (ang. facilitated communication)	X [!]	Są dowody na brak efektywności, a rzekoma poprawa w jest prawdopodobnie skutkiem nieświadomego działania osoby pomagającej. Istnieje ryzyko spowodowania szkód.
Metoda wyodrębnionych prób (ang. discrete trial training)	✔	Użyteczna przy nauce ściśle określonych zachowań i umiejętności, ale w ramach szerszego programu interwencji. Brak jest dowodów na szkodliwość metody, choć część osób z autyzmem (lub ich rodziców) uważa, że jest zbyt intensywna.
Modelowanie za pomocą nagrań wideo	?	Nieliczne badania o wysokiej jakości dają niejednoznaczne wyniki. Znaczna ilość dowodów o niskiej jakości, wskazuje, że metoda może być skutecznym sposobem nauki różnorodnych zachowań i umiejętności, w wypadku dzieci.
Muzykoterapia	✔	Ograniczona liczba dowodów o niskiej jakości, wskazujących na poprawę umiejętności komunikacji i społecznych (choć w ograniczonym stopniu) u dzieci i młodzieży.
Nauczanie środowiskowe (ang. milieu teaching)	?	Niewystarczająca ilość badań o wysokiej jakości. Być może kluczowe elementy metody (np. modelowanie, mandowanie i opóźnianie), włączone do szerszych programów, pomogą w komunikacji i umiejętnościach społecznych u dzieci.
Pies towarzyszący	?	Psy mogą zwiększyć bezpieczeństwo dzieci i ich tolerancji na zwierzęta; dają możliwości interakcji społecznych i zmniejszają stres u rodziców. Jednakże przez bardzo złą jakość badań, nie wiadomo czy te efekty są rzeczywiste.
Plany wizualne (ang. visual schedules)	?	Brakuje wysokiej jakości dowodów (przy osiowych objawach autyzmu); kilka o bardzo niskiej jakości wskazuje na zwiększenie samodzielności. Dzieci muszą umieć używać planów i robić to chętnie. Polecane ze względu na prostotę.
Podejście rozwojowe oparte na relacji (RDI)	?	Dostępne badanie posiada na tyle poważne słabości metodologiczne, że ​​nie można go uznać za naukowo wiarygodny dowód.
Pomoc środowiskowa portage	?	Bardzo mało dowodów w wypadku rodzin z dziećmi autystycznymi, więcej w wypadku innych dzieci. Są pewne dowody na pozytywne działanie pomocy portage, ale może być ona mniej skuteczna od innych wczesnych interwencji.
Program LEAP	✔	Niewielka ilość dowodów o wysokiej i niskiej jakości. Metoda może zwiększać umiejętności komunikacyjne u dzieci. Dzieciom wprowadzanym do szkół powinno być zapewnione odpowiednie wsparcie.
Program TEACCH	✔✔	Nieduża ilość wysokiej i niskiej jakości badań. Wyniki: poprawa w zakresie komunikacji i interakcjach społecznych, a także zdolności poznawczych i motorycznych (u dzieci); u rodzin – mniejszy stres i lepsze samopoczucie.
Programy wsparcia zawodowego	✔	Ograniczona liczba dowodów o niskiej jakości wskazuje na zwiększenie zatrudnienia wśród niektórych osób dorosłych. Nie ma wystarczających dowodów o wysokiej jakości, aby ustalić, czy poprawia się ogólną jakość życia.
Przedmioty obciążeniowe (np. kołdry, kamizelki)	?	Mała ilość badań (o różnej jakości i tylko na dzieciach), które dają niejednoznaczne wyniki. Stosowanie przedmiotów w nieodpowiedni sposób może być niebezpieczne. Zaleca się przestrzeganie zasad bezpieczeństwa.
Stosowana analiza zachowania (ang. applied behavior analysis)	bmo	Interwencje i programy opierające się na SAZ są zbyt zróżnicowane. Istnieją jednak mocne dowody na efektywność niektórych indywidualnych interwencji. Część osób autystycznych ma negatywne nastawienie do podejścia.
System PECS (ang. Picture Exchange Communication System)	✔✔	Niewielka ilość dowodów (o wysokiej i niskiej jakości) wskazuje na efektywność metody w polepszaniu komunikacji u niewerbalnych dzieci. Pomimo prostoty metody, lepiej żeby była wdrażana przez przeszkoloną osobę.
Terapia integracji sensorycznej (ang. sensory integrative therapy)	?	Niewielka ilość badań o wysokiej i niskiej jakości, których wyniki są niejednoznaczne. Interwencję należy poprzedzić oceną wrażliwości sensorycznej. Cele powinny być jasno zdefiniowane na początku i monitorowane w trakcie trwania terapii.
Terapia poznawczo-behawioralna (ang. cognitive-behavioral therapy)	✔✔✔	Znaczna ilość wysokiej jakości dowodów na efektywność przy lęku u dzieci w wieku szkolnym i młodzieży (o IQ wynoszącym przynajmniej 70). Terapeuci muszą być odpowiednio przeszkoleni, a terapia dostosowana do osób autystycznych.
Terapia przytrzymywania (ang. holding therapy)	? [!]	Słaba i niepotwierdzona teoria. Brak dowodów o wysokiej jakości na skuteczność. Istnieją liczne, poważne doniesienia o szkodliwości. Przymus stosowany w metodzie stwarza wiele potencjalnych problemów.
Terapia z udziałem delfinów	? [!]	Ze względu na niską jakość niewielu badań nie da się ustalić efektywności. Metoda wiąże się z potencjalnymi zagrożeniami (agresja delfinów i choroby). Dostępne są alternatywne, znaczne tańsze i mniej ryzykowne metody.
Terapie z udziałem koni	✔	Dowody na efektywność terapeutycznej jazdy konnej (komunikacja, interakcje społeczne i koncentracja; nadpobudliwość i drażliwość) u dzieci i młodzieży. Niewystarczające dowody dla hipoterapii i brak – dla psychoterapii z udziałem koni.
Terapia zajęciowa	bmo	Podejście zbyt różnorodne. Istnieją dowody o wysokiej jakości wskazujące, że niektóre wieloskładnikowe programy terapeutyczne (zawierające elementy terapii zajęciowej), mogą przynieść pewne korzyści niektórym osobom.
Terapia życia codziennego (ang. daily life therapy)	?	Niemal nie ma badań (jedno bardzo małe studium przypadku). Możliwe, że niektóre elementy podejścia (aktywność fizyczna, struktury i procedury) mogą być korzystne dla niektórych dzieci i młodzieży.
Trening umiejętności kluczowych (ang. pivotal response training)	✔✔	Mocne dowody na pozytywny wpływ na kluczowe umiejętności rozwojowe (np. językowe) u niektórych dzieci. Atutem metody jest możliwość przeszkolenia rodziców i nieautystycznych rówieśników.
Trening teorii umysłu	✔	Nabyte umiejętności rzadko lub wcale nie przenoszą się na sytuacje poza terapią. Nie jest jasne, czy można je utrzymać i doskonalić w perspektywie długoterminowej.
Treningi integracji słuchowej (np. Tomatisa lub Bérarda)	?	Słaba i niepotwierdzona teoria. Brak wysokiej jakości dowodów lub niewystarczające (przy osiowych objawach autyzmu, przetwarzaniu słuchowym lub na inne korzyści); M. Bérarda oceniona negatywnie. Podejście niezalecane.
Treningi językowe/komunikacji	bmo	Podejście zbyt zróżnicowane, np. są dowody popierające PECS, ale nie wiadomo jak jest z językiem migowym.
Uczenie incydentalne (ang. incidental teaching)	?	Są wystarczające dowody wskazujące na poprawę komunikacji (mowa i język migowy), ale tylko gdy metoda używana jest w szerszych, kompleksowych programach.
Wczesna intensywna interwencja behawioralna (EIBI)	✔✔	Mocne dowody w wypadku niektórych EIBI (np. modelu UCLA YAP). Należy rozważyć stosunek korzyści do ewentualnych obciążeń (intensywność, stres, czasochłonność, koszty, wpływ na rodzinę). Ważne jest indywidualne podejście do dziecka.
Dowody naukowe wskazujące na efektywność (✔ – ograniczone; ✔✔ – mocne; ✔✔✔ – bardzo mocne) Dowody naukowe wskazujące na brak efektywności (X – ograniczone; XX – mocne; XXX – bardzo mocne) ? – niewystarczająca ilość dowodów naukowych lub niejednoznaczne wyniki badań 0 – brak jakichkolwiek dowodów naukowych pozwalających na ocenę bmo – brak możliwości oceny [!] – metoda potencjalnie niebezpieczna

Oceny Research Autism – interwencje biomedyczne i farmakologiczne

Nazwa interwencji	Ocena	Komentarz
Antydepresanty (ogółem)	bmo [!]	Grupa leków mocno zróżnicowana. Brak wystarczająco dobrych dowodów, by uzasadnić stosowanie leków w terapii osiowych objawach autyzmu lub innych problemach współwystępujących. Ryzyko wystąpienia skutków ubocznych.
Chelatacja	? [!]	Brak wysokiej jakości dowodów, że metale ciężkie powodują autyzm i że chelatory wpływają na osiowe cechy autyzmu lub inne powiązane problemy. Istnieją dowody, że niektóre z nich są potencjalnie wyjątkowo niebezpieczne. Metoda niezalecana.
Diety żywieniowe (ogółem)	bmo	Mogą być stosowane przy stwierdzonych problemach (np. jelitowych). Dowody nie uzasadniają używania specjalnych diet (np. diety specyficznych węglowodanów, bez konserwantów czy drożdży) na sam autyzm. Niektóre, jak dieta GAPS, są nienaukowe i mogą być szkodliwe.
D. bez glutenu i kaizeny	?	Nie wiadomo czy ewentualne problemy żołądkowo-jelitowe (lub zawyżony poziom peptydów) mają związek z objawami autyzmu. Badania nad efektywnością diety dają mieszane wyniki; może być potencjalnie szkodliwa i dlatego niezalecana.
Dieta Feingolda	0	Możliwe, że niektóre barwniki spożywcze i benzoesan sodu (konserwant) powiązane są z hiperaktywnością niektórych dzieci. Nie ma badań nad wpływem diety na autystów. W wypadku ADHD dieta raczej nie daje żadnych efektów. Zbyt restrykcyjna może być szkodliwa.
Immunoglobuliny	X [!]	Być może jest związek między niedoborami odporności i autyzmem (choć niejasny). Nie ma dowodów o wysokiej jakości na efektywność terapii przy osiowych objawach autyzmu; są – na niekorzyść przy zaburzeniach jelitowych. Metoda potencjalnie szkodliwa, droga i niezalecana.
Melatonina	✔✔	Związek między problemami ze snem, a przetwarzaniem melatoniny u autystów jest niejasny. Istnieje niewielka liczba badań o różnej jakości, wskazujących, że melatonina może pomoc na problemy ze snem u dzieci i młodzieży, ale nie wiadomo czy przynosi inne korzyści.
Metylofenidat	✔✔ [!]	Badania sugerują, że metylofenidat może być korzystny w leczeniu nadpobudliwości, impulsywności i nieuwagi u niektórych dzieci oraz młodzieży ze spektrum autyzmu. Istnieje ryzyko wystąpienia znaczących skutków ubocznych.
Neuroleptyki (ogółem)	bmo [!]	Grupa leków mocno zróżnicowana, ale istnieją mocne dowody, że niektóre atypowe neuroleptyki są pomocne przy niektórych problemach. Mało jest badań na różnych neuroleptykach. Leczenie wiąże się z ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych.
Arypiprazol	✔✔✔ [!]	Dowody o dobrej jakości sugerują, że lek może być korzystny przy agresji, zachowaniach autoagresywnych i nagłych zmianach nastroju u niektórych dzieci i młodzieży. Terapia może wiązać się z wystąpieniem znaczących skutków ubocznych.
Olanzapina	✔ [!]	Bardzo ograniczone dowody (terapia krótkoterminowa) sugerują efektywność przy nadpobudliwości, agresji i zachowaniach autoagresywnych. Istnieje ryzyko wystąpienia wielu skutków ubocznych (zalecane stosowanie najniższej skutecznej dawki).
Rysperydon	✔✔✔ [!]	Znaczna ilość dowodów o wysokiej i niskiej jakości na efektywność przy agresji, zachowaniach autoagresywnych i nagłych zmianach nastroju u niektórych dzieci i młodzieży. Terapia może wiązać się z wystąpieniem znaczących skutków ubocznych.
Oksytocyna	?	Dowody (o różnej jakości) wskazują, że oksytocyna może pomóc w polepszeniu kontaktu wzrokowego i umiejętności rozpoznawania emocji. Charakter tych badań nie pozwala ocenić, czy terapia dawałaby efekty poza laboratorium (w naturalnych warunkach).
Regulacja poziomu testosteronu	? [!]	Nie ma wysokiej jakości dowodów na efektywność. Terapia prowadzona na dzieciach i młodzieży może prowadzić do katastrofalnych i nieodwracalnych szkód w funkcjonowaniu seksualnym. Poza tym, terapia jest bardzo kosztowna.
Sekretyna	XXX [!]	Teoria, która uzasadnia stosowanie sekretyny przy autyzmie jest słaba i niepotwierdzona. Istnieje znaczna ilość dowodów, wskazujących na brak korzyści z terapii; niektóre wykazały działania niepożądane (np. wzrost zachowań trudnych).
Suplementy diety (ogółem)	bmo	Istnieją pewne dowody, że niektórzy autyści mogą mieć deficyty żywieniowe i problemy metaboliczne (nie wiadomo czy częściej niż inni ludzie i czy są one powiązane z objawami autyzmu). Ewentualne braki mogą wynikać z ograniczonej diety niektórych osób z autyzmem.
Dimetyloglicyna (DMG)	X	Nieliczne dowody naukowe wskazują, że DMG nie wpływa pozytywnie na funkcjonowanie społeczne i językowe (czy jakiekolwiek inne) dzieci lub dorosłych z autyzmem.
Kwasy omega-3	?	Wyniki niewielu badań (o różnej jakości) dają niejednoznaczny obraz: niektóre wskazują na polepszenie komunikacji i interakcji społecznych oraz zmniejszenie nadpobudliwości, inne – nie wykazują żadnego efektu.
Multiwitaminy, minerały	?	Niska jakość badań, nie pozwala na ocenę, czy suplementacja w wypadku autystów daje jakieś dodatkowe efekty, w porównaniu do osób bez autyzmu.
Witamina B6 i magnez	?	Nie jest jasne, czy większość autystów ma niedobory wit. B6 i czy są one związane z objawami autyzmu. Niska jakość badań nad wykorzystaniem suplementacji nie pozwala na wyciągnięcie wniosków na temat jej efektywności.
Tlenowa terapia hiperbaryczna	XX	Są pewne dowody, że niektórzy autyści mogą mieć problemy fizjologiczne (choć nie wiadomo czy są związane z objawami autyzmu). Badania o wysokiej jakości nie potwierdzają korzystnego wpływu terapii.
Dowody naukowe wskazujące na efektywność (✔ – ograniczone; ✔✔ – mocne; ✔✔✔ – bardzo mocne) Dowody naukowe wskazujące na brak efektywności (X – ograniczone; XX – mocne; XXX – bardzo mocne) ? – niewystarczająca ilość dowodów naukowych lub niejednoznaczne wyniki badań 0 – brak jakichkolwiek dowodów naukowych pozwalających na ocenę bmo – brak możliwości oceny [!] – metoda potencjalnie niebezpieczna

Porównanie ocen eksperckich

Porównanie raportów NSP, NPDC i RA - interwencje EBP w terapii autyzmu.

Wyniki raportów NSP i NPDC są mocno zbieżne. Część różnic jest skutkiem odmiennego skategoryzowania podejść. Przykładowo, w NSP wiele różnych metod umieszczono we wspólnej kategorii interwencji behawioralnych, a w NPDC zostały one ocenione oddzielnie. W NSP nie utworzono kategorii dla analizy funkcjonalnej zachowań oraz strukturyzowanych grup zabawy. Z kolei w NPDC nie utworzono oddzielnej kategorii dla treningu językowego oraz nie oceniano kompleksowych modeli. Jednak najważniejsze różnice dotyczą odmiennej oceny efektywności niektórych metod: interwencje wspomagane technologicznie, system PECS, trening komunikacji funkcjonalnej oraz wysiłek fizyczny zostały zaliczone do obiecujących interwencji w NSP, a w NPDC – do efektywnych.

Niejednoznaczności, wynikające z odmiennego sposobu kategoryzacji, są obecne również w wypadku ocen Research Autism (RA). Sporo technik behawioralnych zostało umieszczonych w kategorii stosowanej analizy zachowania. Eksperci z RA nie zdecydowali się jednak na całościową ocenę SAZ, ze względu zbyt duże zróżnicowanie interwencji i sposobów ich użycia. Analogiczna sytuacja wystąpiła w wypadku treningów językowych, które zostały częściowo ocenione w raporcie NSP. Jednakże pomiędzy ocenami Research Autism a raportami NSP i NPDC można zauważyć więcej rozbieżności, niż pomiędzy NSP a NPDC.

Po prawej zamieszczone zostało porównanie ocen NSP, NPDC i RA.

Zobacz też

• neurony lustrzane
• teoria umysłu
• Temple Grandin (osoba z autyzmem wysokofunkcjonującym)
• Lorna Wing (psychiatra)
• Christopher Gillberg (psychiatra)
• Hans Asperger (psychiatra)
• Simon Baron-Cohen (psycholog)

Linki zewnętrzne

• SPOA Dalej Razem – Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym „Dalej Razem”, organizacja działająca na rzecz osób autystycznych i ich rodzin.
• Wykłady profesor Ewy Pisuli na Uniwersytecie Warszawskim: Autyzm u dzieci
• Badania naukowe pt. „Rola czynników genetycznych w patogenezie autyzmu”, Zakład Genetyki Medycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
• MichaelM. Cundall MichaelM., Autism, Internet Encyclopedia of Philosophy, ISSN 2161-0002 [dostęp 2018-06-27]  (ang.).
• AFIRM – strona z materiałami o skutecznych formach terapii autyzmu dla dzieci, młodzieży i młodych dorosłych (ang.)

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.