Zespół lęku napadowego

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
Obraz „Krzyk” Edvarda Muncha, 1893.
Obraz Krzyk Edvarda Muncha, 1893.
ICD-10 F41.0
Zespół paniki bez agorafobii
DSM-IV 300.01
MeSH D016584

Zespół lęku napadowego (inaczej zaburzenia lękowe z napadami lęku albo lęk paniczny albo lęk napadowy, ang. panic disorder) – jedno z zaburzeń lękowych, charakteryzujące się nawracającymi napadami intensywnego lęku (napadami paniki, ang. panic attack) pojawiającymi się bez uchwytnej dla pacjenta przyczyny[1][2].

Objawy[edytuj | edytuj kod]

Według kryteriów klasyfikacji ICD-10, zespół lęku napadowego należy rozpoznać w przypadku[1][3]:

  • wystąpienia w ciągu około miesiąca co najmniej kilku napadów lęku z objawami autonomicznymi (wymienionymi poniżej) w sytuacjach, w których brak jest obiektywnego zagrożenia,
  • napady pojawiają się bez związku ze znaną czy przewidywalną przyczyną,
  • pomiędzy napadami lęku następuje względne uwolnienie się od objawów lęku (co nie wyklucza obecności obaw przed wystąpieniem kolejnych napadów lęku, czyli tzw. lęku antycypacyjnego, inaczej lęku oczekiwania).

Napadom paniki towarzyszą nieprzyjemne doznania somatyczne, w tym autonomiczne. Objawy napadów paniki występujące u poszczególnych osób mogą się różnić. Najczęstszymi z nich są[1]:

  • drżenie
  • palpitacje serca
  • ból w klatce piersiowej
  • duszność
  • uczucie braku tchu
  • uczucie dławienia
  • przyśpieszony oddech
  • suchość w jamie ustnej
  • pocenie się
  • uderzenia gorąca
  • nieukładowe zawroty głowy
  • derealizacja (poczucie nierealności otoczenia, w którym znajduje się dana osoba, „jak gdyby ta sytuacja nie działa się naprawdę”, „jak gdyby to, co się dzieje wokół mnie, nie było rzeczywistością”)
  • depersonalizacja (poczucie nierealności, obcości wobec samego siebie, „jak gdybym nie był samym sobą”, „jak gdyby nie dotyczyło mnie to, co czuję”)
  • parestezje – uczucie drętwienia lub mrowienia w różnych częściach ciała
  • nudności

Napadom paniki niemal zawsze towarzyszy wtórny lęk przed śmiercią (np. zawałem, uduszeniem się) lub utratą kontroli (np. „utratą zmysłów” lub chorobą psychiczną). Jednocześnie, w trakcie ataku paniki zdolność krytycznego osądu sytuacji, zdolność do kontrolowania swojego zachowania, do werbalnego komunikowania się z innymi mogą być ograniczone[1].

Napady lęku rozpoczynają się nagle, osiągają pełną intensywność w ciągu około 2–10 minut, a następnie stopniowo ustępują. Zwykle trwają około kilku-kilkunastu minut. Mogą niekiedy trwać przez dłuższy czas, lecz nie dłużej niż 2 godziny. Częstotliwość napadów paniki w przebiegu zespołu lęku napadowego może wahać się od paru w ciągu miesiąca po kilkadziesiąt dziennie[1].

Przyjmuje się, że objawy zespołu lęku napadowego prowadzą zwykle do narastania wtórnego lęku antycypacyjnego (lęku oczekiwania), tj lęku przed nieprzewidywalnymi napadami lęku. Stąd, napady paniki, o nieuchwytnej dla pacjenta przyczynie, mogą z czasem kojarzyć się z sytuacjami, w których się powtarzały bądź sytuacjami, w których utrudnione jest uzyskanie natychmiastowego wsparcia lub pomocy. Prowadzi to często do obaw przed opuszczeniem domu, przed samotnością, wejściem do sklepu, znalezieniem się w tłumie, przed korzystaniem ze środków komunikacji publicznej itp., innymi słowy do rozwinięcia się agorafobii. Współwystępowanie objawów zespołu lęku napadowego z objawami agorafobii jest częste (agorafobia z lękiem panicznymi kodowana jest jako F40.01 według klasyfikacji ICD-10)[1].

Rozpoznania tego nie stawia się wówczas, gdy napady lęku mają jasno określoną przyczynę (gdy wywołuje je określony bodziec lub sytuacja). Dla przykładu, lęk przed widokiem krwi, pomimo tego, że może osiągać intensywność napadu paniki z właściwymi mu objawami autonomicznymi, nie jest podstawą do rozpoznania zespołu lęku napadowego (właściwym rozpoznaniem w takiej sytuacji będzie fobia specyficzna)[1].

Etiopatogeneza[edytuj | edytuj kod]

Obecny zasób wiedzy, na temat czynników neurofizjologicznych wpływających na występowanie zaburzeń lękowych z napadami lęku, jest obszerny. Niemniej jednak proces ten nie został dotąd w pełni wyjaśniony. Za najbardziej trafne uznawane są następujące hipotezy dotyczące ich biologicznego podłoża[2]:

  • Nieprawidłowości w funkcjonowaniu receptorów noradrenergicznych alfa-2, które u zdrowych osób hamują aktywność neuronów presynaptycznych – hipotezy te opierają się na doświadczeniach z klonidyną i johimbiną.
  • Nieprawidłowości w funkcjonowaniu przekaźnictwa serotoninoergicznego, dla których modelem jest działanie fenfluraminy i leków przeciwdepresyjnych.
  • Nieprawidłowości w dotyczące przekaźnictwa GABA-ergicznego, dla których modelem jest działanie benzodwuazepin.
  • Wpływ cholecystokininy, dla którego modelem jest działanie pentagastryny.

Postuluje się także, iż w powstawaniu zespołu lęku napadowego istotną rolę odgrywa nadwrażliwość ośrodka oddechowego znajdującego się w rdzeniu przedłużonym. Postulaty te opierają się na badaniach nad poziomem dwutlenku węgla we krwi, hiperwentylacją oraz działaniem mleczanu sodu (teoria fałszywego alarmu duszenia się)[2].

Jeszcze inne hipotezy tłumaczące występowanie zespołu lęku napadowego przypisują decydujące znaczenie[3][4][5][6]:

Z kolei z przyczyn psychologicznych, w oparciu o teorie poznawcze i behawioralne, wymienia się[3][4][5][6]:

Prawdopodobna wydaje się być hipoteza zakładająca wpływ bardzo stresujących przeżyć w dzieciństwie na rozwinięcie większej podatności na zaburzenie. Separacja (np. w wyniku śmierci) od matki we wczesnym dziećiństwie zwiększa ryzyko zachorowania w dorosłości. 60% kobiet z PD doświadczyło wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie[7].

Różnicowanie[edytuj | edytuj kod]

Do niektórych z zaburzeń i chorób, które należy brać pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej, należą[2]:

Wśród chorób somatycznych, w przebiegu których mogą wystąpić objawy napadów paniki, wymienia się[2]:

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Nawracające stany paniki, o nasileniu będącym wskazaniem do ich leczenia, w populacji ogólnej w ciągu roku występują u 1,3% mężczyzn i 3,2% kobiet, zaś u dalszego 1% populacji stwierdzono zaburzenia lękowe z napadami paniki i agorafobią. Poza tym, u 3% populacji ogólnej w ciągu 6 miesięcy odnotowuje się występowanie napadów paniki o zbyt małym nasileniu lub częstotliwości, aby rozpoznać zaburzenia lekowe z napadami lęku. Występowanie napadów lęku, o nasileniu nieuzasadniającym rozpoznania zespołu lęku napadowego, w ciągu całego życia odnotowuje się u 5,6% populacji ogólnej. Badania epidemiologiczne wskazują także na częstą współchorobowość (ang. comorbidity): w populacji ogólnej pośród spełniających kryteria zaburzeń lekowych 28% jednocześnie spełniało kryteria zaburzeń depresyjnych łagodnych, a dalsze 21% – zaburzeń depresyjnych o znacznym nasileniu[2].

Najczęstszym okresem rozwinięcia się zaburzenia jest 20-25 r.ż., jednak może ono wystąpić w różnym wieku. Przedziały wiekowe najwyższej zachorowalności są różne w różnych krajach i zmieniają się wraz z upływem kolejnych dekad[2].

Zachorowalność u kobiet średnio jest dwukrotnie wyższa niż u mężczyzn[2].

Przebieg zaburzeń i rokowanie[edytuj | edytuj kod]

Zespół lęku napadowego jest zaburzeniem przewlekłym o zróżnicowanym przebiegu – przebiega różnie u różnych pacjentów oraz ma zmienne nasileniu u poszczególnych pacjentów. Zastosowanie leczenia zwykle prowadzi do istotnej redukcji objawów. W długoterminowych badaniach katamnestycznych u około 30–40% pacjentów nie stwierdza się występowania objawów, u kolejnych 50% objawy obecne są w nasileniu, które nie utrudnia istotnie ich życia, zaś u 10–20% objawy o znacznej intensywności utrzymują się. U około 80% pacjentów z rozpoznaniem zespołu lęku napadowego rozwija się agorafobia. U pacjentów, u których ataki paniki poddają się terapii, zwykle dochodzi do stopniowego zanikania objawów agorafobii. U 40–80% pacjentów z zespołem lęku napadowego występują objawy depresyjne. Z kolei u 20–40% pacjentów z zespołem lęku napadowego rozwija się zespół zależności od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych m.in. leków uspokajających[7].

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

W przypadku podjęcia właściwego leczenia rokowania są dość dobre. W toku leczenia dąży się do zmniejszenia częstości napadów paniki i zapobiegania im, redukcji ich nasilenia i przerywania napadów w razie ich wystąpienia. Leczenie może obejmować oddziaływania psychologiczne i farmakoterapię. Niezbędnym elementem leczenia jest psychoedukacja (dotycząca mechanizmu lęku, napadu panicznego, przebiegu zaburzenia)[8]. Prostą techniką mogącą pomóc w przerywaniu napadów paniki jest oddychanie powietrzem z papierowej torby trzymanej przy ustach. Zapobiega to spadkowi ciśnienia parcjalnego CO2 w surowicy krwi i w ten sposób ogranicza nasilenie objawów wtórnych w stosunku do hiperwentylacji, która towarzyszy napadom paniki[9].

Psychoterapia[edytuj | edytuj kod]

Najlepiej udokumentowana jest efektywność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zespołu lęku napadowego. Meta-analizy badań wykorzystujących randomizację i kontrolę efektu placebo, wskazują, że metoda jest bardziej skuteczna od placebo[10][11][12][13][14]. Obiecująco wyglądają wynik analiz nad leczeniem przeprowadzanym poza gabinetem specjalisty. Terapie wykorzystują głównie techniki poznawczo-behawioralne i mogą być stosowane samodzielnie przez pacjentów (książki, kursy on-line itp.) lub z dodatkową pomocą profesjonalisty (np. poprzez mail). Jednakże w badaniach rzadko wykorzystuje się grupy placebo[11][15][16][17]. Niejasna jest kwestia efektywności terapii psychodynamicznej w leczeniu lęku napadowego. Dwa nieduże, randomizowane badania dały obiecujące wyniki, ale brak jest dowodów na to, by efekt różnił się od placebo. W badaniach wykorzystywano krótkoterminowe i bardziej dyrektywne formy terapii np. psychoterapię psychodynamiczną skoncentrowaną na lęku panicznym (ang. panic focused psychodynamic psychotherapy)[11][18]. Jest zbyt mało, dobrej jakości badań nad skutecznością terapii opartych na uważności (ang. mindfulness-based therapies) w leczeniu lęku napadowego, by można było wyciągać jednoznaczne wnioski[19][20][21]. Meta-analiza sprawdzająca wpływ różnych typów treningu tendencyjności poznawczej (ang. cognitive bias modification) na „symptomy lęku panicznego” w próbach klinicznych, nie wykazała statystycznie istotnego efektu[22]. Możliwe, że ćwiczenia fizyczne mogą dawać pozytywne skutki, ale potrzeba więcej badań o dobrej jakości[23].

W meta-analizie Sánchez-Meca i in. (2010) przeprowadzili ocenę efektywności typowych technik używanych przy leczeniu lęku napadowego, jak: terapia poznawcza, ekspozycja, nauka prawidłowego oddychania (ang. breathing retraining) i trening relaksacyjny. Skuteczność technik analizowano osobno i w kombinacjach.

Za efektywne uznano, kolejno:

  1. ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne + ekspozycja
  2. tylko ekspozycja
  3. ekspozycja + terapia poznawcza
  4. tylko ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne
  5. ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne + ekspozycja + terapia poznawcza

Za nieefektywne (statystycznie nieistotne wyniki):

Poza powyższym ustalono m.in., że:

  • najlepiej, jeśli ekspozycja odbywa się tylko in vivo, niż tylko w wyobraźni lub, gdy łączy się ekspozycje in vivo i w wyobraźni;
  • lepiej, jeśli ekspozycja jest mieszana (in vivo + w wyobraźni), niż przeprowadzana tylko w wyobraźni;
  • w wypadku towarzyszącej agorafobii, efektywne są kombinacje technik: ekspozycja, terapia poznawcza, ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne, ale nieskuteczne jest stosowanie tych technik osobno;;
  • zadania domowe zwiększały efektywność terapii;
  • najprawdopodobniej nie ma różnic w efektywności pomiędzy formą indywidualną i grupową terapii[24].

Farmakoterapia[edytuj | edytuj kod]

Wskazaniem do farmakoterapii jest średnie i ciężkie nasilenie objawów, gdy pacjent nie akceptuje psychoterapii lub gdy ta metoda leczenia nie jest dostępna[8].

W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się[2]:

Remisja zazwyczaj pojawia się po 4–12 tygodniach leczenia. Leczenie podtrzymujące powinno trwać co najmniej 8 miesięcy (wg innych autorów co najmniej 2 lata)[8].

Efektywność antydepresantów w porównaniu do placebo została oceniona w meta-analizie Andrisano, Chiesa i Serrett (2013). Pod uwagę brano wpływ na objawy towarzyszące atakom paniki, ogólny lęk i rezygnację z leczenia. Poniższa tabela przedstawia wyniki analizy[25].

Efektywność w porównaniu do placebo[25]
citalopram fluoksetyna fluwoksamina mirtazapina paroksetyna reboksetyna sertralina wenlafaksyna
ataki paniki tak tak nie nie tak nie tak tak
ogólny lęk tak tak tak tak tak nie nie tak
ilość rezygnacji tak tak nie tak tak nie tak tak

Bandelow in. (2015) porównywali efektywność leków często używanych w terapii zespołu lęku napadowego, zespołu lęku uogólnionego oraz fobii społeczne (łącznie). Poniższe zestawienie przedstawia substancje skuteczniejsze od placebo (w nawiasach podana ilość badań, dotyczących tylko lęku napadowego):

Wśród leków, których efektywność nie była wyższa od placebo znalazły się: citalopram (2), opipramol (0) oraz moklobemid (3)[11].

Porównywano efektywność propanololu w porówaniu do benzodiazepin (trzy badania) w obniżaniu częstotliwości napadów paniki. Wstępne wyniki są obiecujące, ale jakość badań nie pozwala na rekomendację propanololu, jako alternatywnej metody leczenia[26].

Jest nadzieja, że dodatek D-cykloseryny do psychoterapii opartych na ekspozycji zwiększa efektywność leczenia. Dotychczas przeprowadzone meta-analizy uwzględniają wyniki badań nad fobią społeczną, fobią specyficzną i zespołem lęku napadowego łącznie. Rezultaty są dość niejednoznaczne (prawdopodobnie mały efekt)[27][28].

Przypisy[edytuj | edytuj kod]

  1. a b c d e f g  Psychiatria. Tom 2. Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J. (red.).  Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2010, s. 404–410. ISBN 978-83-7609-102-0.
  2. a b c d e f g h i Stanisław Pużyński, Jacek Wciórka: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków: UWM „Vesalius”, 2007, s. 122–123. ISBN 83-85688-25-0.
  3. a b c Gabbard GO.:  Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice: Fourth Edition. American Psychiatric Publishing, 2005, s. 230–235. ISBN 978-1-58562-185-9.
  4. a b Anna Wojtas, Katarzyna Jakuszkowiak-Wojten. Terapia lęku panicznego w ujęciu poznawczo-behawioralnym. „Psychiatria”. 7 (6), s. 227–233, 2010. 
  5. a b Interna Harrisona. Zaburzenia lękowe, s. 2286–2289 ​ISBN 83-88063-41-3​.
  6. a b Stanisław Pużyński: Depresje i zaburzenia afektywne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008. ISBN 83-200-3828-6.
  7. a b Synopsis of Psychiatry. Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock (red.). Wyd. 10.. Lippincott Williams & Wilkins, 2007, s. 594. ISBN 978-0781773270.
  8. a b c d Jerzy Landowski, Wiesław Jerzy Cubała: Zaburzenie lękowe z napadami paniki. W: Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Marek Jarema (red.). Gdańsk: ViaMedica, 2015, s. 179–187. ISBN 978-83-7599-867-2.
  9. Bourne, Edmund J., The anxiety & phobia workbook, wyd. 3, Oakland, CA: New Harbinger Publications, 2000, s. 93, ISBN 1-57224-223-X, OCLC 45716936.
  10. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Stefan G. Hofmann, Jasper A. J. Smits, Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials, „The Journal of Clinical Psychiatry”, 69 (4), 2008, s. 621–632, ISSN 1555-2101, PMID18363421, PMCIDPMC2409267.
  11. a b c d Borwin Bandelow i inni, Efficacy of treatments for anxiety disorders, „International Clinical Psychopharmacology”, 30 (4), 2015, s. 183–192, DOI10.1097/yic.0000000000000078, ISSN 0268-1315.
  12. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Pim Cuijpers i inni, How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence, „World Psychiatry”, 15 (3), 2016, s. 245–258, DOI10.1002/wps.20346, ISSN 1723-8617, PMID27717254, PMCIDPMC5032489.
  13. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Joseph K. Carpenter i inni, Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials, „Depression and Anxiety”, 35 (6), 2018, s. 502–514, DOI10.1002/da.22728, ISSN 1520-6394, PMID29451967, PMCIDPMC5992015 [dostęp 2018-07-03].
  14. Kristen S. Springer, Hannah C. Levy, David F. Tolin, Remission in CBT for adult anxiety disorders: A meta-analysis, „Clinical Psychology Review”, 61, 2018, s. 1–8, DOI10.1016/j.cpr.2018.03.002, ISSN 0272-7358.
  15. Mark A. Reger, Gregory A. Gahm, A meta-analysis of the effects of internet- and computer-based cognitive-behavioral treatments for anxiety, „Journal of Clinical Psychology”, 65 (1), 2009, s. 53–75, DOI10.1002/jclp.20536, ISSN 0021-9762.
  16. Catrin Lewis, Jennifer Pearce, Jonathan I. Bisson, Efficacy, cost-effectiveness and acceptability of self-help interventions for anxiety disorders: systematic review, „The British Journal of Psychiatry”, 200 (1), 2012, s. 15–21, DOI10.1192/bjp.bp.110.084756, ISSN 0007-1250.
  17. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Filip K. Arnberg i inni, Internet-delivered psychological treatments for mood and anxiety disorders: a systematic review of their efficacy, safety, and cost-effectiveness, „PloS One”, 9 (5), 2014, e98118, DOI10.1371/journal.pone.0098118, ISSN 1932-6203, PMID24844847, PMCIDPMC4028301.
  18. John R. Keefe i inni, A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders, „Clinical Psychology Review”, 34 (4), 2014, s. 309–323, DOI10.1016/j.cpr.2014.03.004, ISSN 0272-7358.
  19. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Stefan G. Hofmann i inni, The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review, „Journal of Consulting and Clinical Psychology”, 78 (2), 2010, s. 169–183, DOI10.1037/a0018555, ISSN 1939-2117, PMID20350028, PMCIDPMC2848393.
  20. Alberto Chiesa, Alessandro Serretti, Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis, „Psychiatry Research”, 187 (3), 2011, s. 441–453, DOI10.1016/j.psychres.2010.08.011, ISSN 0165-1781.
  21. Maria Hedman-Lagerlöf, Erik Hedman-Lagerlöf, Lars-Göran Öst, The empirical support for mindfulness-based interventions for common psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis, „Psychological Medicine”, 2018, s. 1–14, DOI10.1017/S0033291718000259, ISSN 0033-2917.
  22. Ioana A. Cristea, Robin N. Kok, Pim Cuijpers, Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depression: Meta-analysis, „The British Journal of Psychiatry”, 206 (1), 2015, s. 7–16, DOI10.1192/bjp.bp.114.146761, ISSN 0007-1250.
  23. Brendon Stubbs i inni, An examination of the anxiolytic effects of exercise for people with anxiety and stress-related disorders: A meta-analysis, „Psychiatry Research”, 249, 2017, s. 102–108, DOI10.1016/j.psychres.2016.12.020, ISSN 0165-1781.
  24. Julio Sánchez-Meca i inni, Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A meta-analysis☆, „Clinical Psychology Review”, 30 (1), 2010, s. 37–50, DOI10.1016/j.cpr.2009.08.011, ISSN 0272-7358.
  25. a b Costanza Andrisano, Alberto Chiesa, Alessandro Serretti, Newer antidepressants and panic disorder, „International Clinical Psychopharmacology”, 28 (1), 2013, s. 33–45, DOI10.1097/yic.0b013e32835a5d2e, ISSN 0268-1315.
  26. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Serge A Steenen i inni, Propranolol for the treatment of anxiety disorders: Systematic review and meta-analysis, „Journal of Psychopharmacology”, 30 (2), 2015, s. 128–139, DOI10.1177/0269881115612236, ISSN 0269-8811, PMID26487439, PMCIDPMC4724794.
  27. Publikacja w otwartym dostępie – możesz ją bezpłatnie przeczytać Joseph F. McGuire i inni, A Meta-Analysis of D-Cycloserine in Exposure-Based Treatment: Moderators of Treatment Efficacy, Response, and Diagnostic Remission, „The Journal of Clinical Psychiatry”, 78 (2), 2017, s. 196–206, DOI10.4088/JCP.15r10334, ISSN 1555-2101, PMID27314661, PMCIDPMC5967394 [dostęp 2018-07-03].
  28. David Mataix-Cols i inni, D-Cycloserine Augmentation of Exposure-Based Cognitive Behavior Therapy for Anxiety, Obsessive-Compulsive, and Posttraumatic Stress Disorders, „JAMA Psychiatry”, 74 (5), 2017, s. 501, DOI10.1001/jamapsychiatry.2016.3955, ISSN 2168-622X.

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.