Przejdź do zawartości

Tromboliza

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
(Przekierowano z Leki trombolityczne)

Tromboliza – terapia, w której celem, na skutek podania leku trombolitycznego, jest rozpuszczanie groźnych dla życia zakrzepów wewnątrz naczyń krwionośnych w celu zapobieżenia niedokrwiennemu uszkodzeniu tkanek[1].

Leki trombolityczne działają poprzez aktywację fibrynolizy – przekształcają plazminogen w plazminę, która rozkłada fibrynę i w konsekwencji rozpuszcza skrzep. Dzięki temu dochodzi do przywrócenia przepływu krwi i dostarczenia tlenu w niedokrwionym obszarze, co ogranicza dalsze uszkodzenie tkanek. Skuteczność leczenia trombolitycznego jest największa, gdy zostanie rozpoczęte jak najszybciej po wystąpieniu objawów[2].

Stosowana może być m.in. w udarze niedokrwiennym mózgu[3], zawale serca i ciężkiej zatorowości płucnej.

Leki trombolityczne

[edytuj | edytuj kod]

Występują trzy generacje[4][5][6]:

Do najszerzej stosowanych leków trombolitycznych zaliczane są:

  • alteplaza – otrzymywana metodą rekombinacji DNA, identyczna molekularnie z tkankowym aktywatorem plazminogenu (t-PA). Podawana dożylnie. Jest to sterylna, oczyszczona glikoproteina o początkowym okresie półtrwania krótszym niż 5 minut, usuwana głównie przez wątrobę[7]. W 1995 roku tromboliza z zastosowaniem alteplazy została po raz pierwszy uznana za skuteczną metodę leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu i od tego czasu jest stosowana w tym wskazaniu[8].
  • tenekteplaza – modyfikacja tPA o większej specyficzności wobec fibryny oraz dłuższym okresie półtrwania, co umożliwia podanie leku w postaci pojedynczego bolusu[9]. Na podstawie metaanalizy opublikowanej w 2024 tenekteplaza nie jest gorsza niż alteplaza w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu w okresie 4,5 godzin od rozpoczęcia objawów[10]. Ponieważ jej podanie jest prostsze niż alteplazy (bolus zamiast godzinnego wlewu), jest ona obiecującym substytutem dla alteplazy, wygodniejszym w użyciu i o możliwie wyższej skuteczności i lepszym profilu bezpieczeństwa[11][12].
  • streptokinaza – lek trombolityczny pochodzenia bakteryjnego (wytwarzana przez paciorkowce β-hemolizujące)[15]. W przeciwieństwie do alteplazy, tenekteplazy i reteplazy nie jest ludzkim aktywatorem plazminogenu, lecz działa pośrednio – tworzy kompleks ze znajdującym się w osoczu plazminogenem, który następnie przekształca inny plazminogen w plazminę[16]. Charakteryzuje się okresem półtrwania ok. 20 minut[16], niską specyficznością wobec fibryny i silną antygenowością (ryzyko reakcji alergicznych i nieskuteczności przy powtórnym podaniu w ciągu 2 lat)[17][18][19]. Ze względu na niską cenę nadal jest szeroko stosowana w krajach o ograniczonych zasobach w leczeniu ostrego zawału serca i zatorowości płucnej, natomiast w krajach wysoko rozwiniętych została w dużej mierze wyparta przez selektywniejsze aktywatory plazminogenu pochodzenia rekombinowanego[1].
  • urokinaza – enzym złożony z 411 aminokwasów, pierwotnie wyizolowany z moczu człowieka, do celów medycznych produkowany jest w hodowlach komórkowych[20].

Wskazania to trombolizy

[edytuj | edytuj kod]

Wskazania do podania leków trombolitycznych obejmują[1]:

  • Udar niedokrwienny mózgu – podanie alteplazy lub tenekteplazy jest podstawą leczenia udaru niedokrwiennego mózgu, jeżeli objawy trwają poniżej 4,5 godziny (w niektórych sytuacjach dłużej)[21][22].
  • Zawał mięśnia sercowego – współcześnie (2025) tromboliza w zawale serca (STEMI) jest stosowana głównie wtedy, gdy pierwotna PCI nie może być wykonana w ciągu 120 minut od pierwszego kontaktu medycznego; preferowane są selektywne leki fibrynolityczne trzeciej generacji – alteplaza (przyspieszony schemat 90-minutowy) lub tenekteplaza (pojedynczy bolus zależny od masy ciała)[23].
  • Zakrzepica żył głębokich – tromboliza może być stosowana w leczeniu ciężkiej zakrzepicy żył głębokich[24], ponadto możliwe jest również podanie leku fibrynolitycznego za pomocą cewnika wewnątrznaczyniowego bezpośrednio w okolicę zakrzepu[25].
  • Zatorowość płucna – tromboliza alteplazą lub rzadziej streptokinazą jest podstawą leczenia zatorowości płucnej o wysokim ryzyku (przebiegającej ze wstrząsem lub znaczną hipotensją). Zazwyczaj nie jest stosowana w łagodniejszych postaciach zatorowości płucnej[26].
  • Ostre niedokrwienie kończyn – podobnie jak w zakrzepicy żył głębokich, podanie leku trombolitycznego, wewnątrznaczyniowo do okolicy zakrzepu, jest jedną z opcji terapeutycznych w ostrym niedokrwieniu kończyn[27]. Zabieg ten jest podstawą leczenia w przypadku większości chorych z niedokrwieniem w stopniu I lub IIa (przeżycie kończyny jest niezagrożone lub zagrożone granicznie). Możliwe jest też podanie rtPA we wlewie ciągłym, podobnie do udaru mózgu lub zawału serca[28].
  • Niedrożność cewników umieszczonych wewnątrznaczyniowo
  • Tworzenie się skrzepliny wewnątrz serca
  • Odmrożenia[29]

Przeciwwskazania do trombolizy

[edytuj | edytuj kod]

Przeciwskazania różnią się w zależności od jednostki chorobowej.

Przeciwskazania do trombolizy w udarze mózgu

[edytuj | edytuj kod]
  • Krwawienie wewnątrzczaszkowe[30]. Przeciwskazaniem jest obecność świeżej, wynaczynionej krwi w badaniu obrazowym lub wywiad krwawienia kiedykolwiek w przeszłości, jeżeli jego przyczyna jest nieznana lub nie została usunięta[31].
  • Uraz głowy[30].
  • Aktywne krwawienie wewnętrzne (np. świeże krwawienie z przewodu pokarmowego)[30]
  • Łagodny/ustępujący udar – można rozważyć leczenie, jeśli kliniczne objawy udaru mózgu w ocenie lekarza lub pacjenta zagrażają wystąpieniem niepełnosprawności istotnej z perspektywy dotychczasowego funkcjonowania pacjenta, niezależnie od liczby punktów w skali NIHSS[31].
  • Niedawna operacja – duża neuro/chirurgiczna jest przeciwskazaniem; małe zabiegi zazwyczaj nie[30]. Eksperci SChN PTN (12 na 12 głosujących) nie zalecają leczenia alteplazą w przypadku dużego zabiegu chirurgicznego lub rozległego urazu niedotyczącego głowy przebytego w ciągu ostatniego 1 miesiąca. Jeżeli okres ten jest dłuższy niż 1 miesiąc, należy rozważyć trombolizę[31].
  • Przyjmowanie DOAC. Wg brytyjskich wytycznych (NICE) z 2023 pacjenci zgłaszający się z ostrym udarem niedokrwiennym, którzy przyjmują doustny antykoagulant bezpośredni (DOAC), powinni być wykluczeni z trombolizy, chyba że – w przypadku dabigatranu – czas protrombinowy (PT) i aktywowany czas częściowej tromboplastyny (APTT) są prawidłowe[32]. Według zaleceń SChN PTN z 2024 zaleca się rutynowo leczenie alteplazą, o ile czas od przyjęcia ostatniej dawki ksabanu wynosi ≥ 48 godz., a pacjent nie ma zaawansowanej niewydolności nerek. W przeciwnym razie, o ile to możliwe, należy preferować pierwotną trombektomię mechaniczną[31]. Jeżeli dostępne, należy oznaczyć stężenie leków przeciwkrzepliwych i wykonać trombolizę, jeżeli stężenie jest subterapeutyczne[31]. W przypadku dabigatranu można wykonać trombolizę po podaniu substancji neutralizującej (idarucyzumab(inne języki))[31]. W przypadku apiksabanu i rywaroksabanu substancją neutralizującą jest andeksanet alfa(inne języki)[33].
  • INR>1,7. Przyjmowanie warfaryny lub acenokumarolu nie jest przeciwskazaniem, jeżeli wskaźnik INR<1,7[31].
  • Podanie dawki leczniczej heparyny drobnocząsteczkowej (do 48 godzin przed trombolizą) oraz heparyny niefrakcjonowanej (do 24 godzin przed trombolizą)[32].
  • Ciśnienie tętnicze >185/110[30]. Chociaż wysokie ciśnienie tętnicze przy przyjęciu (powyżej 185/110 mmHg) nie zwiększa ryzyka krwawienia po trombolizie ani śmiertelności w udarze niedokrwiennym, pozostaje markerem gorszego rokowania (wyższego deficytu neurologicznego)[34]. Szybkie obniżanie ciśnienia pacjentów może wiązać się z objawami niepożądanymi, stąd też w niektórych ośrodkach nie obniża się także ciśnienia tętniczego do wartości 185/110 mmHg, aby móc wykonać trombolizę – raczej w takich przypadkach wstrzymuje się decyzję o trombolizie, oczekując na ewentualne samoistne obniżenie się ciśnienia. Według stanu wiedzy na 2024 rok, nie można obiektywnie w badaniach naukowych zalecić którejkolwiek z tych strategii, ponieważ brakuje danych z randomizowanych badań[35].
  • Napad padaczkowy na początku – można wykonać trombolizę, jeśli deficyty trwają i obraz potwierdza udar[30].
  • Hipoglikemia/hiperglikemia – można wykonać trombolizę po wyrównaniu[30].
  • Ciąża – można wykonać trombolizę w ciężkich udarach po konsultacji ginekologicznej[30].
  • Małopłytkowość <100 000 – zwykle przeciwskazanie względne, jeśli stabilna[30].
  • Zapalenie wsierdzia – względne przeciwskazanie w ciężkich przypadkach, po ocenie ryzyka[30].
  • Znany złośliwy nowotwór wewnątrzczaszkowy[31].
  • Nakłucie lędźwiowe w ciągu 7 dni przed trombolizą[31].

Wiek >80 lat[30], bardzo ciężki zespół neurologiczny[31], retinopatia cukrzycowa[31] – nie są przeciwwskazaniem. Ponadto zaleca się leczenie alteplazą u chorych uprzednio niesamodzielnych w zakresie czynności dnia codziennego lub z zespołem otępiennym[31].

Przeciwskazania do trombolizy w zawale serca

[edytuj | edytuj kod]

Przeciwwskazania bezwzględne

  • Udar krwotoczny mózgu lub udar o nieznanej etiologii kiedykolwiek
  • Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
  • Nowotwór lub malformacja naczyniowa OUN
  • Niedawny duży uraz, zabieg operacyjny (w ciągu ostatniego miesiąca)
  • Krwawienia żołądkowo-jelitowe (w ciągu ostatniego miesiąca)
  • Rozpoznana skaza krwotoczna
  • Rozwarstwienie aorty
  • Nakłucie w miejscu niedającym się ucisnąć

Przeciwwskazania względne

  • TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy
  • Przyjmowanie DOAC
  • Ciąża i pierwszy tydzień połogu
  • Przedłużona lub traumatyczna resuscytacja
  • Oporne nadciśnienie tętnicze (>180/110 mmHg)
  • Zaawansowana choroba wątroby
  • Zapalenie wsierdzia
  • Czynny wrzód trawienny

Źródło[36]

Przeciwwskazania do trombolizy w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

[edytuj | edytuj kod]

Przeciwwskazania bezwzględne

  • Wcześniejszy krwotok śródczaszkowy
  • Znana strukturalna zmiana naczyniowa mózgu
  • Znany złośliwy nowotwór wewnątrzczaszkowy
  • Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy (z wyłączeniem udaru w ciągu 3 godzin)
  • Podejrzenie rozwarstwienia aorty
  • Aktywne krwawienie lub skaza krwotoczna (z wyłączeniem miesiączki)
  • Znaczny uraz głowy lub twarzy w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Przeciwwskazania względne

  • Przewlekłe, ciężkie, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze w wywiadzie
  • Ciężkie, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze w momencie zgłoszenia się do lekarza (SBP >180 mmHg lub DBP >110 mmHg)
  • Udar niedokrwienny mózgu w wywiadzie >3 miesiące wcześniej
  • Urazowa lub długotrwała (>10 minut) resuscytacja krążeniowo-oddechowa lub poważna operacja <3 tygodnie
  • Niedawne (w ciągu 2 do 4 tygodni) krwawienie wewnętrzne
  • Biopsje lub nakłucia dużych naczyń, jeżeli uciśnięcię ewentualnego krwawienia byłoby trudne lub niemożliwe
  • Niedawny zabieg inwazyjny
  • W przypadku streptokinazy – Wcześniejsza ekspozycja (>5 dni temu) lub wcześniejsza reakcja alergiczna na te leki
  • Ciąża
  • Aktywna choroba wrzodowa żołądka
  • Zapalenie osierdzia lub płyn osierdziowy
  • Aktualne stosowanie antykoagulantu (np. warfaryny), które spowodowało podwyższenie INR >1,7 lub PT >15 sekund
  • Wiek >75 lat
  • Retinopatia cukrzycowa

Źródło[37]

Przypisy

[edytuj | edytuj kod]
  1. ↑ a b c Muhammad U. Baig; Jeffrey Bodle: Thrombolytic Therapy. [w:] StatPearls [on-line]. [dostęp 2025-11-28]. (ang.).
  2. ↑ Thrombolytics. [dostęp 2025-11-28]. (ang.).
  3. ↑ Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. „Cochrane Database Syst Rev”. (3):CD000213, 2003. DOI: 10.1002/14651858.CD000213. PMID: 12917889. 
  4. ↑ Tromboliza – leczenia świeżego zawału serca poza ośrodkami referencyjnymi. kardiolog.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2009-10-26)]., kardiolog.pl
  5. ↑ Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobach układu krążenia. ptkardio.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2010-01-03)].. „Standardy PTK”
  6. ↑ Jiashuo Lin i in.. Thrombolysis for acute ischaemic stroke: development and update. „Brain Commun .”. 7(3), 2025.04.28. DOI: 10.1093/braincomms/fcaf164. (ang.). 
  7. ↑ Biotechnology and Cardiovascular Medicine: Recombinant Protein Therapy. W: Hiroshi Ashikaga, Ori Ben-Yehuda, Kenneth R. Chien: Molecular Basis of Cardiovascular Disease. 2004, s. 1-2. DOI: 10.1016/B978-0-7216-9428-3.50006-8. ISBN 978-0721664019.
  8. ↑ Samantha E Miller, Steven J Warach. Evolving Thrombolytics: from Alteplase to Tenecteplase. „Neurotherapeutics”. 20(3), s. 664–678, 2023.01.05. DOI: 10.1007/s13311-023-01391-3. (ang.). 
  9. ↑ Xia Meng i in.. Tenecteplase vs Alteplase for Patients With Acute Ischemic Stroke. „JAMA”. 332(17), s. 1437-1445, 2024.09.12. DOI: 10.1001/jama.2024.14721. (ang.). 
  10. ↑ Lina Palaiodimou i in.. Tenecteplase vs Alteplase in Acute Ischemic Stroke Within 4.5 Hours: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. „Neurology”. 103(9), 2024.11.12. DOI: 10.1212/WNL.0000000000209903. (ang.). 
  11. ↑ Dorota Mirska: Tenekteplaza jako lek trombolityczny w leczeniu udaru mózgu. Termedia, 2025.10.30. [dostęp 2025-11-28].
  12. ↑ NEUROKURIER BIULETYN INFORMACYJNY POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEUROLOGICZNEGO. s. 8-9. [dostęp 2025-11-28].
  13. ↑ Reteplase. [w:] drugbank [on-line]. [dostęp 2025-11-28]. (ang.).
  14. ↑ Shiva Izadi i in.. Reteplase Fc-fusions produced in N. benthamiana are able to dissolve blood clots ex vivo. „PLoS One”. 16(11), 2021.11.30. DOI: 10.1371/journal.pone.0260796. (ang.). 
  15. ↑ Yueling Zhang i in.. Characterization of Streptokinases from Group A Streptococci Reveals a Strong Functional Relationship That Supports the Coinheritance of Plasminogen-binding M Protein and Cluster 2b Streptokinase. „J Biol Chem .”. 287(50), 2012.10.18. DOI: 10.1074/jbc.M112.417808. (ang.). 
  16. ↑ a b Streptokinase. [dostęp 2025-11-28]. (ang.).
  17. ↑ NOTICE: STREPTOKINASE 1 500 000 IU INJECTION DISCONTINUATION. [dostęp 2025-11-28]. (ang.).
  18. ↑ David B. Cross, Harvey D. White. Allergic Reactions to Streptokinase Does Antibody Formation Prevent Reuse in a Second Myocardial Infarction?. „Clin Immunother”. 2, s. 415-420, 2012.10.30. DOI: 10.1007/BF03259042. (ang.). 
  19. ↑ Kenneth Ouriel i in.. Comparison of streptokinase, urokinase, and recombinant tissue plasminogen activator in an in vitro model of venous thrombolysis. „JVS”. 22(5), s. 593-597, Listopad 1995. (ang.). 
  20. ↑ Vibha Bansal, Pradip K. Roychoudhury. Production and purification of urokinase: A comprehensive review. „Protein Expression and Purification”. 45(1), s. 1-14, Styczeń 2006. DOI: 10.1016/j.pep.2005.06.009. (ang.). 
  21. ↑ James P. Ho, William J. Powers. Contemporary Management of Acute Ischemic Stroke. „Annu. Rev. Med.”. 76, s. 419-420, 2025. DOI: 094312 10.1146/annurev-med-050823- 094312. (ang.). 
  22. ↑ James 2023 ↓, s. 43.
  23. ↑ Wanda L Rivera-Bou: Thrombolytic Therapy. [w:] MedScape [on-line]. 2021. [dostęp 2025-11-28]. (ang.).
  24. ↑ Masoud Salavati i in.. Overview of Venous Thromboembolism and Emerging Therapeutic Technologies Based on Nanocarriers-Mediated Drug Delivery Systems. „Molecules .”. 29(20), 2024.10.15. DOI: 10.3390/molecules29204883. (ang.). 
  25. ↑ Drew Fleck i in.. Catheter-directed thrombolysis of deep vein thrombosis: literature review and practice considerations. „Cardiovasc Diagn Ther .”, Grudzień 2017. DOI: 10.21037/cdt.2017.09.15. (ang.). 
  26. ↑ Szczeklik 2019 ↓, s. 550, 560-561.
  27. ↑ Michael C. Siah, Michael Shih: Evaluation and Management of Acute Limb Ischemia. [w:] Endovascular Today [on-line]. Styczeń 2021. [dostęp 2025-11-28]. (ang.).
  28. ↑ Szczeklik 2019 ↓, s. 510-512.
  29. ↑ Nygaard RM. Time Matters in Severe Frostbite: Assessment of Limb/Digit Salvage on the Individual Patient Level.. „J Burn Care Res”. 38(1), s. 53-55, 2017. DOI: 10.1097/BCR.0000000000000426. (ang.). 
  30. ↑ a b c d e f g h i j k Mariane Gauger Santos i in.. ABSOLUTE AND RELATIVE CONTRAINDICATIONS TO THROMBOLYSIS IN ISCHEMIC STROKE: UPDATES BASED ON RECENT GUIDELINES. „Asclepius”, 2025.06.04. DOI: 10.70779/aijshs.v4i6.127. (ang.). 
  31. ↑ a b c d e f g h i j k l Karliński M i in.: Wytyczne trombolityczne 2024. [dostęp 2025-11-30].
  32. ↑ a b James 2023 ↓, s. 46.
  33. ↑ Ewelina Kazimierczyk i in.. he use of andexanet alpha in the Polish setting: An interdisciplinary protocol Expert consensus statement of the Polish Cardiac Society. „Polish Heart Journal”, 2023.10.31. DOI: 10.33963/v.kp.98059. (ang.). 
  34. ↑ Linzhe Du i in.. Blood pressure excursion on admission and intravenous thrombolysis in ischemic stroke. „J Hypertens”. 41(8), s. 1265-1270, 2023.05.19. DOI: 10.1097/HJH.0000000000003456. (ang.). 
  35. ↑ Thomas P Zonneveld i in.. Safety and efficacy of active blood-pressure reduction to the recommended thresholds for intravenous thrombolysis in patients with acute ischaemic stroke in the Netherlands (TRUTH): a prospective, observational, cluster-based, parallel-group study. „Lancet”. 23(8), s. 807-815, Sierpień 2024. (ang.). 
  36. ↑ Szczeklik 2019 ↓, s. 211.
  37. ↑ Clive Kearon i in.. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. „Chest”, Grudzień 2012. DOI: 10.1378/chest.11-2301. (ang.). 

Bibliografia

[edytuj | edytuj kod]

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Źródło: „https://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Tromboliza&oldid=78185543”