Chirurgia bariatryczna

Chirurgia bariatryczna – dział chirurgii zajmujący się leczeniem patologicznej otyłości. Uważa się, że chirurgia bariatryczna jest najbardziej efektywnym sposobem leczenia otyłości olbrzymiej (BMI > 40 kg/m²), oraz uzyskania długotrwałej redukcji masy ciała i redukcji ryzyka chorób związanych z nadmiarem tkanki tłuszczowej w ciele.

Leczenie bariatryczne

Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości

• wiek 18 do 60 lat
• BMI > 40 kg/m² lub BMI > 35 kg/m² wraz z chorobami współtowarzyszącymi w przypadku kiedy ubytek masy ciała wywołany operacją przyczyni się do poprawy stanu zdrowia pacjenta
• nieskuteczności leczenia zachowawczego (dieta, aktywność fizyczna, wsparcie psychiczne)
• nieskuteczność leczenia farmakologicznego

Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości

• brak wcześniejszego leczenia zachowawczego
• brak odpowiedniej opieki medycznej
• brak możliwości uczestniczenia w wieloletniej opiece pooperacyjnej
• niestabilne zaburzenia psychiczne, ciężka depresja, zaburzenia osobowości
• uzależnienie od alkoholu, leków
• obecność chorób zagrażających życiu w krótkim okresie czasu
• niezdolność do opieki nad samym sobą lub brak wsparcia ze strony rodziny oraz otoczenia.

Etapy leczenia bariatrycznego

1. przygotowanie ambulatoryjne (3 miesiące)
2. zabieg chirurgiczny
3. obserwacja chorego podczas wizyt kontrolnych

Idea

Idea leczenia otyłości sposobami chirurgicznymi zrodziła się w latach 50. XX w. w następstwie obserwacji chorych po rozległych resekcjach jelita i żołądka, u których występował znaczny spadek masy ciała. Pionierem tych zabiegów, zwanych wyłączającymi, był Linnear, który wykonywał odpowiednie zespolenie jelita czczego i krętego, uzyskując w ten sposób skrócenie pasażu i sztuczny zespół krótkiego jelita.

Sposoby operacji

W ciągu następnych dwudziestu lat dominowały dwa sposoby oparte na powyższym pomyśle. Pierwszy to zabieg Payne – de Wind z roku 1963 polegający początkowo na zespoleniu jelita czczego z poprzecznicą, który w roku 1969 został zmodyfikowany przez autorów. Zmodyfikowany zabieg zyskał nazwę "14+4", gdyż jelito odcinane było 14 cali od więzadła Trietza, a następnie zespalane z jelitem krętym 4 cale od zastawki Bauhina. Drugi zabieg, autorstwa Scotta, polegał na wycięciu odpowiedniego odcinka jelita i zespoleniu kikutów koniec do końca. "Ślepy" odcinek zespalano z esicą w celu odbarczenia. Jakkolwiek uzyskiwano dość znaczny spadek masy ciała, zabiegi te charakteryzowały się wieloma skutkami ubocznymi. Dotyczyły one głównie zaburzenia krążenia kwasów żółciowych, a w rezultacie wchłaniania tłuszczów i witamin w nich rozpuszczalnych, a także wchłaniania wit. B12. Powodowało to zespoły awitaminoz pod postacią osteoporozy, „kurzej ślepoty”, neuropatii i innych. Obserwowano powstawanie kamicy pęcherzykowej i zespoły biegunkowe doprowadzające nawet do ciężkiego odwodnienia. Zarówno wyniki kliniczne, jak i satysfakcja pacjentów nie były zadowalające. Krytyczna ocena rezultatów spowodowała zarzucenie wykonywania tych zabiegów.

Operacje restrykcyjne

We wczesnych latach 60. opracowano teoretyczne podstawy drugiej grupy zabiegów bariatrycznych – operacji restrykcyjnych. Idea tych zabiegów polegała na zmniejszeniu objętości żołądka biorącej udział w trawieniu. Pierwszym zabiegiem zastosowanym u ludzi była tzw. pozioma gastroplastyka według Paceya i Carreya. Za pomocą zszywek staplera w 1/3 górnej żołądka wykonywano jego zeszycie (bez przecięcia), pozostawiając pośrodku otwór – "pseudoodźwiernik do części dystalnej". W ten sposób ograniczano znacznie część żołądka przyjmującą pokarm do około 30 ml. Perystaltyka żołądka powodowała rozchodzenie się zszywek, co przywracało poprzedni stan i w efekcie ponowne przybieranie na wadze. Jednak idea restrykcji wydawała się słuszna, gdyż zabiegi te nie powodowały tak znacznych skutków ubocznych jak wyłączające. Wykorzystując częściowo pomysł Paceya i Carreya, Mason i Ito dokonali całkowitego przecięcia żołądka, zespalając górny zbiornik z pierwszą pętlą jelita. Wyniki zabiegu łączącego w sobie cechy restrykcji i wyłączenia w aspekcie redukcji masy ciała były dobre, lecz pojawiały się powikłania zespoleń oraz zarzucanie treści żółciowej do "górnego" żołądka i przełyku. Korzystne doświadczenie tej operacji skłoniły Griffena do zastosowania w bariatrii znanej z chirurgii żołądka operacji Roux en Y. Polegała ona na rozdzieleniu żołądka na dwa zbiorniki, z których górny – odbierający pokarm – miał objętość 30 ml. Następnie przecinano pierwszą pętlę jelita czczego ok. 40-50 cm od więzadła Treitza i zespalano z górnym zbiornikiem. W odległości 40 cm od tego zespolenia dołączano do boku jelita pętlę doprowadzającą idąca poprzez dwunastnicę od dolnego zbiornika. W tym typie zabiegu, który również łączy restrykcję z wyłączaniem, unikano problemu zarzucania. Roux en Y gastric by-pass (RYGB) jest obecnie jedną z najczęściej stosowanych operacji bariatrycznych. Istnieje tu możliwość "sterowania" współczynnikiem wyłączenia poprzez zmianę odległości zespoleń jelita. Zabieg ten doczekał się wielu odmian, w tym laparoskopowej.

Lata 80. XX wieku

W początku lat 80. Mason powrócił do idei gastroplastyki. Zmienił kierunek zszywek na pionowy, zaś "pseudoodźwiernik" umieścił przy krzywiźnie małej, ograniczając go w celu zabezpieczenia przez poszerzeniem, taśmą z teflonu. Operacja ta, zwana pionową gastroplastyką z opaską (vertical banded gastroplasty – VGB), wraz z RYGB stanowi dziś podstawę klastycznej chirurgii bariatrycznej. Ilość powikłań jest niewielka i zalicza się do nich okresowe wymioty, rozejście zszywek czy erozje ściany żołądka poprzez opaskę. Utrata masy ciała jest znaczna i przy kontrolowaniu diety utrzymuje się przez wiele lat.

W tym samym czasie Scopinaro wprowadził operację zwaną "ominięciem żółciowo-trzustkowym". Ten skomplikowany zabieg polegał na wycięciu znacznej części żołądka i połączeniu kikuta z przeciętym uprzednio jelitem cienkim (część dystalna). Część proksymalną (od dwunastnicy) zespalano do boku części dystalnej o okolicy zastawki Bauhina. Operacja ta i jej liczne modyfikacje w znaczny sposób redukowała wagę, gdyż łączy w sobie masywną restrykcję i wyłączenie. Jednak należy spodziewać się tu licznych efektów ubocznych i raczej zarezerwowana jest dla przypadków szczególnie ciężkiej otyłości, gdy potrzebna jest szybka i znaczna redukcja masy ciała.

Pewną odmianą gastroplastyk stały się operacje "opasywania" żołądka. Polegały one na zakładaniu opasek pod wpustem wokół całego żołądka, co nadawało mu klepsydrowaty kształt. Podobnie jak w gastroplastykach górny zbiornik przyjmował pokarm w ilości ograniczonej do kilkudziesięciu mililitrów. Zabieg ten wprowadzili Wilkinson, Kolle i Molina. Kuzman wprowadził modyfikację polegającą na zastosowaniu opaski w formie torusu (kształt dętki), która posiadała możliwość regulacji poprzez napełnianie płynem. Port do regulacji umieszczano pod skórą brzucha. Wadą tych zabiegów było częste przemieszczanie opasek i erozje ściany żołądka. W drugiej połowie lat 80. XX wieku do chirurgii tryumfalnie wkroczyła laparoskopia. Jako pierwsze zaczęto w 1991 wykonywać operacje zakładania regulowanej opaski według Kuzmana. Dwa lata później Wittgrowe i Clark wykonali laparoskopowo RYGB.

Chirurgia bariatryczna dzisiaj

Obecnie najczęściej wykonuje się laparoskopowo te dwa typy operacji, choć technicznie możliwe jest wykonanie tą techniką każdej operacji bariatrycznej. Laparoskopia u chorych otyłych, obciążanych wieloma chorobami współistniejącymi, może przynieść wiele korzyści w postaci lżejszego przebiegu pooperacyjnego, szybszej rehabilitacji i – co nie bez znaczenia – efektu kosmetycznego. Zwraca się też uwagę na częstsze występowanie przepuklin pooperacyjnych u otyłych, co powoduje konieczność reoperacji. Tu laparoskopia wydaje się nie do przecenienia.

Mimo wielkich zalet laparoskopii nadal istnieje w chirurgii bariatrycznej miejsce dla operacji otwartych. Chorzy po licznych laparotomiach, uprzednich operacjach bariatrycznych, z hepatomegalią nie są dobrymi kandydatami do laparoskopii. Należy również wziąć pod uwagę ograniczenia sprzętowe i wyszkolenie personelu.

Laparoskopowe metody leczenia otyłości

• Rękawowa resekcja żołądka,
• Bajpas żołądka, ominięcie żołądkowe,
• Balon żołądkowy,
• Opaska żołądkowa

Bibliografia

• N. Jenkins, J. Johnson, R. Mageau et al.: Who's Who in Bariatric Surgery: The Pioneers in the Development of Surgery for Weight Control. Curr Surg 2005, 62: 38-44

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.