Laryngektomia

Laryngektomia (łac. laryngectomia) – zabieg laryngologiczny polegający na częściowym lub całkowitym wycięciu krtani. Jest to jedna z metod chirurgicznego leczenia raka krtani i raka gardła dolnego.

Typy laryngektomii częściowych

Laryngektomia częściowa (łac. laryngectomia partialis) – jest to częściowe usunięcie krtani. Stanowią one 17%-53% wszystkich operacji leczenia raka krtani. Może być ono wykonane na drodze endoskopowej lub z dojścia zewnętrznego. Laryngektomie częściowe nazywane są niekiedy laryngektomiami czynnościowymi lub funkcjonalnymi, gdyż usunięcie części krtani pozwala na zachowanie jej funkcji (oddechowej, fonacyjnej i ochronnej) dzięki wykonanej rekonstrukcji narządu.

• • endoskopowa chordektomia – zabieg endoskopowy (przez jamę ustną), wykonywany w znieczuleniu ogólnym przy użyciu mikroskopu mikrolaryngoskopia (mikrochirurgia krtani). Polega na usunięciu fałdu głosowego. Wykonywana najczęściej w przypadku wczesnych postaci raka głośni (rak przedinwazyjny, rak mikroinwazyjny), które zlokalizowane są w środkowej części fałdu głosowego. Może być także wykonywana w przypadku obustronnego porażenia fałdów głosowych, w celu poszerzenia szpary głośni.
  • chordektomia zewnątrzkrtaniowa – wykonywana jest z dojścia zewnętrznego przez laryngofisurę. Jest metodą leczenia raka fałdu głosowego położonego w okolicy nalewki lub ku przodowi (okolica spoidła przedniego). Otwarcie krtani z zewnątrz daje lepszy wgląd i ocenę rozległości raka głośni, a co najważniejsze, takie usunięcie zmiany, które zapewnia czystość onkologiczną. "Bezpiecznym" marginesem tkanek zdrowych jest co najmniej 5 mm.
    • chordektomia prosta (łac. chordectomia simplex) – to zwykłe wycięcie fałdu głosowego. Wykonuje się je łącznie z usunięciem ochrzęstnej chrząstki tarczowatej. Część autorów uważa, aby wraz z fałdem głosowym usuwać wyrostek głosowy chrząstki nalewkowatej.
    • chordektomia poszerzona (łac. chordectomia elargata) – stosowana w przypadku większego zaawansowania raka krtani, gdy konieczna jest resekcja, poszerzona o usunięcie oprócz fałdu głosowego dodatkowych przylegających do niego struktur: spoidło przednie, nalewkę, fragment podgłośni.
  • laryngektomia częściowa czołowa (czołowo-przednia) (łac. laryngectomia partialis frontalis vel fronto-anterior) – wykonywana sposobem Leroux-Roberta (łac. operatio modo Leroux-Robert op. L-R) lub sposobem Tapii. Polega na usunięciu przednich odcinków obu fałdów głosowych wraz ze spoidłem przednim oraz częścią przednią płytek chrząstki tarczowatej i okolicą podgłośni zawartą pomiędzy nimi. W przypadku raka spoidła przedniego z minimalnym szerzeniem się ku górze w kierunku nagłośni operację czołową można poszerzyć dodatkowo o usunięcie części lub całej nagłośni, kości gnykowej i przestrzeni przednagłośniowej.
  • laryngektomia częściowa czołowo-boczna (łac. laryngectomia partialis fronto-lateralis) – podobna do laryngektomii czołowej, także sp. Leroux-Robert. Polega na usunięciu fałdu głosowego ze spoidłem przednim i początkowym przylegającym odcinkiem fałdu głosowego przeciwległego oraz fragmentem płytki chrząstki tarczowatej z przylegającym fragmentem podgłośni. Różnica pomiędzy laryngektomią czołową a czołowo-boczną polega na "bardziej bocznym" usuwaniu tkanek w drugim przypadku.
    • laryngektomia czołowo-boczna poszerzona (łac. laryngectomia fronto-lateralis elargata) – poszerzona dodatkowo o resekcję kieszonki krtaniowej, fałdu przedsionkowego, nalewki i szypuły nagłośni.
  • połowicze usunięcie krtani (łac. hemilaryngectomia) – najczęściej sp. Hautanta, polega na "usunięciu pionowym połowy krtani": fałdu głosowego z przylegającą okolica podgłośniową, fragmentu płytki chrząstki tarczowatej oraz nalewkowatej i górną częścią płytki pierścieniowatej
  • laryngektomia częściowa pozioma nadgłośniowa (łac. laryngectomia supraglottica horizontalis) sp. Alonso – polega na usunięciu górnego piętra krtani do poziomu kieszonek krtaniowych. Resekcji nie podlegają fałdy głosowe i nalewki. Metoda ta jest stosowana głównie w leczeniu raków zlokalizowanych na nagłośni i fałdzie przedsionkowym.
  • prawie całkowite usunięcie krtani (łac. laryngectomia subtotalis) – istnieje wiele modyfikacji tego zabiegu. Jego konsekwencją jest rekonstrukcja krtani metodą CHP lub CHEP (p. niżej). Zależnie od sytuacji klinicznej i stopnia nacieku pozostawia się obie bądź jedną nalewkę. Przy rakach głośni w zależności od sytuacji pozostawia się fałdy przedsionkowe i nagłośnię.
    • metoda Pearsona – jest odmianą prawie całkowitego usunięcia krtani, w której usuwane jest ¾ krtani, stąd nazwa w czasopismach anglojęzycznych: three-quarter laryngectomy. Konsekwencją zabiegu jest brak możliwości dekaniulacji pacjenta. (Chory cały czas ma założoną tracheotomię). Jednocześnie występuje zachowanie głosu, ale tylko przy użyciu przetoki tchawiczo-przełykowej. W metodzie Pearsona resekcji podlega prawie całkowicie przednia część krtani z prawie całkowitym usunięciem przestrzeni okołogłośniowej obustronnie wraz z przestrzenią przednagłośniową. Pozostaje jeden fałd głosowy (lub jego tylna część), jedna nalewka, oraz nerw krtaniowy wsteczny po stronie nieresekowanego fałdu głosowego.

Z powodu dużej liczby typów zabiegów operacyjnych na krtani i ich modyfikacji wyróżnia się wiele podziałów laryngektomii. Inny podział częściowych operacji krtani uwzględnia płaszczyznę jej rozcięcia w stosunku do osi długiej i wyróżnia: laryngektomie pionowe i laryngektomie poziome. Do laryngektomii poziomych zaliczamy:

• laryngektomia nadgłośniowa – najczęstsza sposobem Alonso (modo Alonso) wykonywana jest w przypadku zajęcia przez nowotwór przedsionka krtani Omówiona powyżej.
• laryngektomia pozioma głośniowa – sp. Calearo (modo Calearo) – przy zajęciu obu fałdów głosowych oraz spoidła przedniego.
• laryngektomia pozioma nadpierścieniowa – wykonuje się ją w przypadku zajęcia górnego (nadgłośnia) lub środkowego piętra krtani (głośnia).

Obecnie z powodu dużego rozwoju chirurgii rekonstrukcyjnej i czynnościowej, także w otorynolaryngologii wybór metody pozwala brać pod uwagę aspekt funkcjonalny narządu z maksymalnym możliwym zachowaniem jego czynności. Po częściowym usunięciu krtani pozostałe jej części wymagają zespolenia, aby zrekonstruować krtań. Do najważniejszych metod (operacji) rekonstrukcyjnych krtani zaliczamy:

• tyreohyopeksja – zespolenie chrząstki tarczowatej z kością gnykową; zespolenie to wykonuje się operacji poziomej nadgłośniowej
• tyreokrikopeksja – zespolenie chrząstki tarczowatej z chrząstką pierścieniowatą jako konsekwencja laryngektomii poziomej głośniowej (Calearo)
• krikohyoidopeksja (CHP) sposobem Labayle – jako konsekwencja laryngektomii nadpierścieniowej (np. prawie całkowitego usunięcia krtani). Polega na zespoleniu chrząstki pierścieniowatej z kością gnykową i nasadą języka. Wykonuje się ja w przypadku raków przedsionka krtani, które naciekają ku dołowi na tyle nisko, że niemożliwe jest wykonanie laryngektomii poziomej nadgłośniowej.
• krikohyoidoepiglottopeksja (CHEP) metodą Majer-Piquet – jest także wynikiem laryngektomii nadpierścieniowej i polega na zespoleniu z sobą pozostałej chrząstki pierścieniowatej z nagłośnią i kością gnykową. Wykonuje się ją w przypadku raków głośni jedno lub obustronnych (z zajęciem spoidła przedniego) dodatkowo z naciekiem chrząstki nalewkowatej lub dna kieszonki krtaniowej czy też szypuły nagłośni.

Ograniczenie ruchomości fałdów głosowych przy w/w lokalizacji nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu.

• epiglotoplastyka (laryngoplastyka nagłośniowa) sposobem Sedlačka-Kambica-Tuckera – wykonuje się ją w przypadku ubytku w chrząstce tarczowatej (po laryngektomii częściowej) i polega na przemieszczeniu nagłośni ku dołowi w kierunku chrząstki pierścieniowatej, tak aby zamknąć puszkę krtani.

Do laryngektomii pionowych należą: chordektomia, laryngektomia czołowo-przednia, laryngektomia czołowo-boczna, hemilaryngektomia. Wykonywane są one w przypadku raków fałdów głosowych przy prawidłowej lub nieznacznie upośledzonej ich ruchomości.

Specyfika zabiegu laryngektomii częściowych

Laryngektomie częściowe z dojścia zewnętrznego przed rozpoczęciem zabiegu wymagają wykonania tracheotomii zwykle w znieczuleniu miejscowym. Intubacja następuje dotchawiczo przez wykonaną tracheotomię. Tracheotomia w operacjach częściowych krtani pozwala na lepsze warunki techniczne (brak przeszkody w postaci rurki intubacyjnej w operowanej krtani), a także zabezpiecza drogi oddechowe po zabiegu – zapewnia prawidłowe oddychanie. Po zabiegu obrzęk pooperacyjny tkanek krtani mógłby spowodować duszność. Dekaniulację chorego po operacji częściowej wykonuje się na 1. lub 2. dobę po operacji.

Laryngektomia całkowita

Laryngektomia całkowita (łac. laryngectomia totalis) jest to całkowita resekcja krtani, której konsekwencją jest brak emisji głosu przez chorego i oddzielenie drogi oddechowej od pokarmowej na stałe. Po raz pierwszy została wykonana w sylwestra 1873 roku przez Theodora Billrotha. Przed zabiegiem choremu wykonuje się tracheotomię, a następnie przez otwór w tchawicy następuje intubacja. Zabieg polega na odcięciu krtani od góry od nasady języka i gardła oraz od dołu od tchawicy. Podczas laryngektomii całkowitej usuwa się także kość gnykową z przestrzenią przednagłośniową. Pozostawione ściany gardła dolnego po odcięciu krtani zszywa się ze sobą, a do przełyku zakłada się sondę odżywczą w celu wygojenia gardła. Przez około 10-14 najbliższych dni, przy braku powikłań pacjent otrzymuje półpłynny pokarm tylko przez sondę. Pozostały kikut tchawicy na stałe zszywa się ze skórą szyi tworząc przetokę zwaną tracheostomią lub tracheostomą.

Z najważniejszych wskazań do laryngektomii całkowitej należy wymienić:

• unieruchomienie fałdu głosowego
• nawrót raka krtani po uprzedniej radioterapii
• jako niepowodzenie po operacji częściowej
• rak przezgłośniowy (ang. transglottic cancer)
• rak krtani naciekający chrząstki krtani (pierścieniowatą, tarczowatą)
• rak obejmujący koncentryczne wnętrze krtani (niekoniecznie z unieruchomieniem fałdów głosowych)
• rak tylnego odcinka krtani (nalewki i okolica międzynalewkowa)
• rak schodzi do podgłośni
• pacjenci, których stan ogólny wyklucza wykonanie laryngektomii częściowej
• raki krtani, które są mało promienioczułe (np. chrzęstniakomięsak)
• raki części krtaniowej gardła

Niezmiernie rzadko laryngektomię całkowitą wykonuje się nie tylko ze wskazań onkologicznych: radionekroza, czyli martwica popromienna krtani. Przeciwwskazaniem do laryngektomii jest zajęcie przez guz tętnicy szyjnej oraz naciek powięzi przedkręgosłupowej.

Postępowanie z chorym laryngektomowanym

Chory laryngektomowany wymaga przestawienia się na inne warunki anatomiczne i funkcjonalne związane z usunięciem krtani. W okresie okołooperacyjnym chory wymaga:

• podawania antybiotyków przez 10-14 dni
• karmienie tylko przez sondę odżywczą przez 10-14 dni, następnie po usunięciu sondy (przy braku przetoki ślinowej) stopniowe włączanie płynów i pokarmów półpłynnych aż do powrotu do normalnej diety
• toaleta tracheostomy – codzienne opatrunki z wyjęciem czyszczeniem rurki, usunięcie drenażu zwykle po 3-5 dniach (w zależności od stopnia retencji)
• podawanie leków przeciw-refluksowych – drażnienie przez kwaśną treść żołądkową zszytej rany w gardle dolnym może spowodować jej rozejście i powstanie przetoki ślinowej
• usunięcie szwów skórnych po około 7 dniach, szwów z tracheostomy po 10 dniach
• nie wolno zapomnieć o kontroli stanu psychicznego chorego laryngektomowanego. Specyfika zabiegu operacyjnego często może u chorego wywoływać poczucie odrzucenia i stany depresyjne związane z brakiem możliwości porozumiewania się werbalnego.

Ponadto chory laryngektomowany ze względu na pooperacyjne warunki anatomiczne może borykać się z następującymi problemami:

• odkrztuszanie dużej ilości wydzieliny z drzewa tchawiczo-oskrzelowego – taka sytuacja może powodować izolację chorych z obawy przed nadmierną produkcją wydzieliny w nieoczekiwanych sytuacjach
• brak głosu dźwięcznego – nie znaczy to, że chory nie może nauczyć się mówić. Odpowiednia rehabilitacja foniatryczna stwarza warunki do wykształcenia mowy przełykowej. Innym typem porozumiewania się chorych laryngektomowanych jest przetoka tchawiczo-przełykowa, która jest wszywana u chorych po laryngektomii całkowitej.
• zaburzenia węchu i smaku – związane są z zupełnym wyłączeniem jamy nosowej z drogi oddechowej, może to powodować dyskomfort podczas spożywania pokarmów. Istnieją jednak obecnie metody częściowego poprawienia odczuwania węchu i smaku u chorych laryngektomowanych.
• nieżytowy przewlekły zanik błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych – związany jest także z faktem wykluczenia jamy nosowej z drogi oddechowej. Stan taki powoduje także, że powietrze dostające się do płuc nie jest już ogrzewane, oczyszczane i nawilżane – gdyż są to funkcje jamy nosowej.
• chory musi zachować szczególną ostrożność podczas kąpieli, ażeby woda nie dostała się przez tracheostomę bezpośrednio do płuc.

Wybór techniki operacyjnej

Decyzja o częściowym lub całkowitym wycięciu krtani musi być podjęta bardzo rozważnie. Z jednej strony zabieg musi być radykalny w stopniu pozwalającym resekcję nowotworu w granicach tkanek zdrowych, z drugiej strony na ile jest to możliwe dąży się do zachowania jak największej funkcji narządu. Najważniejszym jednak kryterium wyboru metody operacyjnej jest rozległość nacieku nowotworowego. O ocenie jego rozległości decyduje wnikliwa diagnostyka.

Nie można zapominać przy wyborze techniki zabiegu o uwzględnieniu wieku pacjenta i stopniu jego samodzielności – wiek chronologiczny i biologiczny (późniejsze problemy z przyjmowaniem pokarmów po niektórych typach laryngektomii). Uwzględnić należy także obecność dodatkowych chorób: układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego czy nerwowego.

Powikłania po laryngektomiach

Jak po każdym zabiegu operacyjnym także i po laryngektomiach częściowych jak i całkowitych mogą pojawiać się powikłania

• krwawienie – może wystąpić po każdym typie laryngektomii na skutek zsunięcia się podwiązki na naczyniu, nagłym wzroście ciśnienia tętniczego
  • krwiaki w ranie – wymagają ewakuacji przez opróżnienie mechaniczne, a następnie założenie sączka do rany i opatrunku uciskowego
• duszność – dotyczy laryngektomii częściowych, szczególnie pionowych, gdzie zwężenie światła krtani poprzez proces bliznowaty może powodować zaburzenie przepływu powietrza.
• zakażenie rany – najczęściej w I tygodniu po zabiegu w okolicy tracheostomy (po laryngektomii całkowitej) objawia się obrzękiem i zaczerwienieniem
• odma podskórna – dotyczy laryngektomii częściowych, nie jest groźnym powikłaniem. Związana może być ona z nieszczelnością i niedopasowaniem rurki tracheotomijnej.
• zasychanie wydzieliny w dolnych drogach oddechowych – związane z niedostatecznym nawilżeniem tchawicy lub nieprawidłowym odksztuszaniem wydzieliny. Powoduje to tworzenie czopów, które w skrajnych przypadkach mogą powodować duszność.
• przetoka gardłowo-skórna – powstaje najczęściej jako skutek rozejścia się rany zszytego gardła i przedostawaniem się śliny na powierzchnię skóry
• zwężenie tracheostomy – niekiedy po laryngektomii całkowitej, szczególnie po wyjęciu rurki, następuje koncentryczne, bliznowate zwężenie przetoki. Na zwężenie tracheostomy szczególnie narażeni są pacjenci poddani uprzedniej radioterapii i u których nastąpiło nieprawidłowe wszycie tchawicy w skórę szyi. Leczenie polega na rozszerzeniu mechanicznym lub korekcji operacyjnej zwężenia.
• dysfagia – spowodowana jest zwężeniem w miejscu przejścia gardła w przełyk, jako skutek bliznowatego zwężenia tego odcinka drogi pokarmowej. Szczególnie występuje u chorych, którzy po laryngektomii wymagali dodatkowego leczenia radioterapią. Leczenie polega na wykonaniu ezofagoskopii i przeprowadzeniu sond przez zwężone miejsce.
• powikłania ogólne – należą do rzadkości. Wśród nich wyróżnić możemy: zapalenie śródpiersia, powikłania sercowo-naczyniowe, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc, odmę opłucnową, niedoczynność tarczycy, udar mózgu.
• wznowa miejscowa – czyli pojawienie się nowotworu w krtani po operacji częściowej lub w okolicy tracheostomy po operacji całkowitej. Wznowy po laryngektomii pogarszają rokowanie chorego. Ich częstość po laryngektomiach częściowych ocenia się na 7%-22%, a po laryngektomiach całkowitych na 28%. Wznowy dotyczą najczęściej operacji prawie całkowitego, a także poziomego i połowiczego usunięcia krtani. Ponad połowa wznów po laryngektomiach przypada na pierwsze dwa lata od zabiegu operacyjnego. Najczęstszą przyczyną tych niepowodzeń po laryngektomii jest zbyt mały margines tkanek zdrowych. Na wznowę po laryngektomii ma także wpływ wcześniejsze wykonanie tracheotomii przez zabiegiem usunięcia krtani.
• aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych – może być powikłaniem po laryngektomii częściowej (szczególnie poziomej nadgłośniowej) gdyż brak nagłośni "ułatwia" przedostawanie się pokarmu do tchawicy. W przypadku powtarzających się dużych aspiracji u chorego należy wykonać laryngektomię całkowitą.
• chrypka i zmiana barwy głosu – dotyczy to częściowych operacji krtani. Najlepsze wyniki głosowe uzyskuje się u pacjentów po operacjach poziomych.

Bibliografia

• Rak krtani i gardła dolnego, GrzegorzG. Janczewski (red.), EwaE. Osuch-Wójcikiewicz (red.), Bielsko-Biała: wyd. α-medica press, 2002, ISBN 83-88778-34-X .brak strony (książka)

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.