Nadciśnienie tętnicze oporne
Nadciśnienie tętnicze oporne (NTO) – postać nadciśnienia tętniczego, w którym nie uzyskuje się docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi, pomimo jednoczesnego stosowania 3 leków hipotensyjnych z różnych grup, stosowanych w optymalnych dawkach, przy czym diuretyki powinny być jedną ze stosownych grup leków. Jako nadciśnienie tętnicze oporne klasyfikuje się też często trudności z obniżeniem ciśnienia skurczowego poniżej 160 mm Hg u pacjentów w podeszłym wieku.
Nadciśnienie tętnicze oporne można więc rozpoznać u tych chorych, u których stosowanie 3 różnych leków nie prowadzi do otrzymania optymalnych wartości ciśnienia tętniczego, a także u chorych, u których do dobrej kontroli ciśnienia tętniczego konieczne jest stosowanie 4 leków z różnych grup terapeutycznych. Z uwagi na starzenie się populacji, jak również epidemię otyłości, cukrzycy i związanych z nią przewlekłych chorób nerek, grupa chorych na nadciśnienie tętnicze oporne stale wzrasta. Wyniki ostatnio opublikowanych badań wskazują, że nadciśnienie tętnicze oporne występują u 12–13% chorych leczonych na nadciśnienie tętnicze. Cierpiący na nie pacjenci mają istotnie podwyższone ryzyko powikłań sercowo–naczyniowych, stąd też wyselekcjonowanie i optymalizacja leczenia jest tu szczególnie ważna[1].
Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]
Aby rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opornego było prawidłowe, należy wykluczyć tak zwaną rzekomą oporność na leczenie, która może być spowodowana:
- nieprawidłową techniką pomiaru wartości ciśnienia tętniczego, będącą wynikiem
- stosowania zbyt wąskiego w stosunku do obwodu ramienia mankietu ciśnieniomierza
- dokonywania pomiaru u pacjenta nieznajdującego się w fazie odpoczynku
- nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez chorego
- błędami w dawkowaniu leków hipotensyjnych
- efektem białego fartucha, czyli reakcją emocjonalną związaną z wizytą lekarską
- mechanizmem tzw. pseudonadciśnienia tętniczego (stwardnienie ściany tętnicy łokciowej powoduje uzyskiwanie wyższych wyników niż rzeczywiste).
Czynniki odpowiedzialne za oporność nadciśnienia tętniczego[edytuj | edytuj kod]
Na występowanie nadciśnienia tętniczego opornego ma wpływ wiele czynników, spośród których najistotniejszymi są:
- nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych (przyjmowanie mniejszego odsetka dawek leków niż zalecane, niezrozumienie zaleceń lekarskich, brak świadomości zagrożeń związanych w nadciśnieniem, skłonność do samokontroli i samoleczenia, działania niepożądane leków, pogorszenie jakości życia podczas terapii hipotensyjnej i in.)
- błędy lekarskie (w zakresie wyboru leków hipotensyjnych, ich dawkowania i łączenia w ramach terapii skojarzonej)
- otyłość
- insulinooporność z zespołem metabolicznym
- nadmierne spożycie sodu
- obturacyjny bezdech podczas snu
- niewydolność nerek
Z innych czynników należy brać pod uwagę:
- nadmierne spożycie alkoholu
- palenie tytoniu
- stosowanie leków, z których największe znaczenie mają:
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
- doustne leki antykoncepcyjne
- leki psychotropowe
- sterydy anaboliczne
- leki sympatykomimetyczne (stosowane na przykład w celu zmniejszenia obrzęku błony śluzowej nosa, a także leki odchudzające i pulmonologiczne)
- leki hamujące łaknienie
- glikokortykosteroidy
- erytropoetyna
- cyklosporyna A
- używanie kokainy, amfetaminy i innych środków pobudzających
Nadciśnienie tętnicze wtórne jako przyczyna nadciśnienia opornego[edytuj | edytuj kod]
U osób, u których wykluczono powyższe możliwe czynniki rozwoju nadciśnienia tętniczego, zawsze należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku nadciśnienia tętniczego wtórnego, gdyż w tych przypadkach eliminacja czynnika sprawczego może prowadzić do polepszenia wartości ciśnienia tętniczego. Przyczynami możliwego nadciśnienia tętniczego wtórnego są:
- zwężenie tętnicy nerkowej
- choroba Cushinga
- guz chromochłonny
- hiperaldosteronizm pierwotny
- nadczynność przytarczyc
- nadczynność tarczycy
- koarktacja aorty
- guz wewnątrzczaszkowy
Leczenie[edytuj | edytuj kod]
Leczenie opiera się na identyfikacji powyższych czynników ryzyka i ich modyfikacji, dopiero w drugim etapie modyfikuje się leczenie farmakologiczne. Jedynie w przypadku stwierdzenia nadciśnienia wtórnego leczenie rozpoczyna się od eliminacji jego przyczyny.
W innych wypadkach postępowanie z chorym na nadciśnienie tętnicze oporne rozpoczyna się od:
- maksymalizacji kontroli realizacji zaleceń lekarskich przez pacjenta
- częstsze wizyty kontrolne
- samodzielne pomiary ciśnienia przez chorego
- wdrożenia postępowania niefarmakologicznego
- redukcji masy ciała
- ograniczenia spożycia soli kuchennej
- zaprzestania palenia tytoniu i nadmiernego picia alkoholu
- zwiększenia aktywności fizycznej
- zastosowania diety DASH
Leczenie farmakologiczne[edytuj | edytuj kod]
Zmiany w farmakoterapii oparte są na następujących przesłankach:
- optymalizacji leczenia moczopędnego
- stosowanie optymalnych dawek diuretyku pętlowego, często w połączeniu diuretykiem o odrębnym mechanizmie działania (np. spironolakton)
- dodanie diuretyku pętlowego (np. torasemid) u osób z niewydolnością nerek
- stosowaniu skutecznej kombinacji leków wykorzystującej ich działanie synergistyczne (najczęściej 4–5 leków z różnych grup, w pełnych dawkach, najlepiej preparatami o dużej rozpiętości dawek), w tym leków α1-adrenergicznych (np. doksazosyna)
- modyfikacja terapii hipotensyjnej i wdrożenie leków nowej generacji, które powodują znacznie mniej działań niepożądanych niż inne leki i mogą być stosowane z innymi lekami (lerkanidypina). Lerkanidypina jest dobrze tolerowana przez organizm, przez co zmiana innego CCB na lerkanidypinę powoduje zmniejszenie obrzęków kostek, bólów głowy i uderzeń gorąca. Dzięki temu pacjenci stosujący lerkanidypinę są bardziej wytrwali w kontynuowaniu terapii niż pacjenci stosujący inne CCB[2].
Zobacz też[edytuj | edytuj kod]
Bibliografia[edytuj | edytuj kod]
- Nadciśnienie tętnicze oporne – rozpoznawanie, ocena i leczenie. Stanowisko American Heart Association (2008) opublikowanych Medycyna Praktyczna 2008/08
- Nadciśnienie tętnicze oporne, Andrzej Tykarski, Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Chroby Serca i Naczyń, tom 2, nr 4, 190-193.
- Persell S.D.: Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003–2008. Hypertension 2011, 57: 1076–1080.
- Januszewicz A., Prejbisz A.: Oporne nadciśnienie tętnicze. Zasady postępowania w praktyce lekarskiej. Gdańsk, Via Medica, 2009: 109.
- Na podstawie: Calhoun DA., Jones D., Textor S., Goff DC., Murphy TP., Toto RD., White A., Cushman WC., White W., Sica D., Ferdinand K., Giles TD., Falkner B., Carey RM. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.. „Circulation”. 25 (117), s. e510–26, czerwiec 2008. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.189141. PMID: 18574054.
Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]
- Serwis dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, Wydawca Medycyna Praktyczna
- Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. nadcisnienietetnicze.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2013-03-15)].
- Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego