Zaburzenia erekcji

Prącie w stanie wzwodu i spoczynku – procesy zachodzące w obrębie genitaliów.

Zaburzenia erekcji – rodzaj zaburzeń seksualnych będący dysfunkcją wzwodu prącia (ang. erectile dysfunction – ED) czyli utrwaloną (tj. występująca dłużej niż 6 miesięcy) niezdolnością do uzyskania i/lub utrzymania wzwodu (erekcji) niezbędnego do odbycia satysfakcjonującego stosunku płciowego. Od 1992 roku nie stosuje się już terminu "impotencja" na określenie tych zaburzeń ze względu na jego pejoratywny odcień i implikację nieodwracalności problemu.

Epidemiologia

Badania nad rozpowszechnieniem ED są trudne, ponieważ problem ten wciąż dla wielu osób pozostaje tematem tabu. Szacuje się, że w Polsce na zaburzenia erekcji cierpi około 1,5 mln mężczyzn po 35. roku życia, z czego tylko około 15% zgłasza się do lekarza z prośbą o pomoc. Poza tym nie wszyscy, którzy rozpoczęli terapię, chcą ją kontynuować. Wolę taką zgłasza tylko 6,75% mężczyzn spośród tych, u których występują zaburzenia erekcji. Pozostali z różnych powodów przerywają przyjmowanie leków. Wyniki te odpowiadają tendencjom ogólnoświatowym. Ponad połowa chorych to osoby pomiędzy 40 a 60 rokiem życia. Niski poziom świadomości seksualnej sprawia, że co drugi pacjent nadal uważa, iż ED w starszym wieku, a więc w okresie andropauzy, są naturalną i nieuchronną konsekwencją procesu starzenia się i nie ma potrzeby poświęcać im należytej uwagi.

Obecnie szacuje się, że już w wieku 35 lat około 5% mężczyzn obserwuje u siebie ED o różnym nasileniu. U starszych częstość występowania tych zaburzeń wzrasta o około 10% na dekadę, a więc u mężczyzn po 60 roku życia ED występują już u ponad 50% populacji. Dotychczas najpełniejsze dane epidemiologiczne dotyczące zaburzeń erekcji uzyskano podczas badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych (MMAS - Massachusetts Male Aging Study). Według tych danych aż u 52% mężczyzn w wieku 40-70 lat stwierdzono różne zaburzenia erekcji, od minimalnych (10%) przez umiarkowane (25%) do całkowitej impotencji (10%).Częstość ich występowania ściśle korelowała z wiekiem mężczyzn.

Wniosek ten potwierdzają również badania Brauna i wsp., gdzie zaburzenia erekcji stwierdzono u 2,3% badanych pomiędzy 30. a 39. rokiem życia, ale w grupie wiekowej 70-80 lat już u 53% mężczyzn poddanych badaniu. Obniżenie jakości życia seksualnego związanego z ED i potrzebę leczenia najczęściej (14,3%) zgłaszali mężczyźni w wieku 60–69 lat – w tej subpopulacji ED stwierdzono u 34,4% badanych. W badaniu Brauna i wsp. czynnikiem ryzyka występowania zaburzeń erekcji okazał się więc wiek – mężczyźni w 8 dekadzie życia byli ponad 22-krotnie bardziej narażeni na wystąpienie ED niż mężczyźni w 4 dekadzie życia.

Etiologia

Do przyczyn zaburzeń erekcji zalicza się wiele czynników, w tym głównie:

• zaburzenia hormonalne (zwłaszcza andropauza u starszych mężczyzn, czyli zmniejszenie syntezy testosteronu i androgenów nadnerczowych (DHEAS) w wyniku starzenia. Objawy andropauzy obserwuje się u 20-30% mężczyzn po 65. roku życia. Niedobór androgenów wywiera niekorzystny wpływ na sferę psychiczną, zmniejszając libido i pogarszając samopoczucie, a metabolicznie – prowadzi do progresji zmian miażdżycowych, pogorszenia funkcji śródbłonka, zmniejszenia syntezy tlenku azotu (NO) i pogorszenia podatności naczyniowej).

• choroby przewlekłe – głównie cukrzyca (15% chorych w wieku 30 lat, 60% chorych w wieku 60 lat i 90% chorych z cukrzycą po 70 roku życia ma zaburzenia erekcji), ale i miażdżyca, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, stwardnienie rozsiane, choroby układu krążenia (40-80% mężczyzn z chorobą wieńcową i 15% z nadciśnieniem tętniczym ma ED);  

• zmiany naczyniowe (np. niedrożność naczyń krwionośnych wskutek postępujących zmian miażdżycowych czy uszkodzenie nerwów erekcyjnych i naczyń krwionośnych dostarczających krew do prącia – tzw. impotencja naczyniowa towarzysząca cukrzycy). 

• choroby gruczołu krokowego u starszych mężczyzn (u 50% mężczyzn z objawami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) lub łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (BPH) w 60% przypadków dochodzi do zaburzeń erekcji. ED stwierdza się również u około 25% chorych na raka ograniczonego do stercza i u 12% mężczyzn poddanych elektroresekcji przezcewkowej gruczolaka stercza (TURP)).

• przyjmowanie niektórych leków i innych substancji (leki hipotensyjne, leki przeciwdepresyjne, leki uspokajające, antagoniści receptora H2, niesteroidowe leki przeciwzapalne, hormony, analogi gonadoliberyny, antagoniści 5-alfa reduktazy).
• urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego, w którym znajduje się ośrodek erekcji.
• nadużywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków, palenie papierosów.
• czynniki psychogenne (ciężkie zaburzenia psychiczne, depresja, stany nadmiernego stresu i niepokoju).
• patologie funkcji prącia wskutek starzenia organizmu zmniejszające zdolność do erekcji (np. zmniejszenie zawartości kolagenu i włókien elastycznych w błonie białawej, zmiany niedokrwienne w mikrokrążeniu, spadek potencjału metabolicznego syntezy NO w komórkach śródbłonka).

Diagnostyka

W diagnostyce zaburzeń erekcji, od której zależy dobór odpowiedniej metody leczenia, oprócz podstawowego, wnikliwego wywiadu z pacjentem wykorzystuje się również: 

• badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi i badanie moczu;
  • badanie poziomu cukru we krwi – w celu wykluczenia cukrzycy;
  • transaminazy ALT, AST, GGTP – wysoki poziom tych enzymów wątrobowych może świadczyć o uszkodzeniu wątroby, co przekłada się na zaburzenia hormonalne;
  • mocznik i kreatynina – w celu wykluczenia choroby nerek będącej np. powikłaniem cukrzycy;
  • cholesterol, frakcje lipidowe, trójglicerydy – w celu wykluczenia miażdżycy;
• oznaczenie poziomu hormonów we krwi:
  • testosteron;
  • prolaktyna;
  • FSH, TSH, LH;
  • swoisty antygen sterczowy PSH – w celu wykluczenia chorób gruczołu krokowego;
• konsultację urologiczną:
  • badanie okolic genitalnych – służy ocenie wyglądu i funkcji narządów płciowych (małe jądra czy nieprawidłowe owłosienie mogą sugerować zmiany hormonalne);
  • badanie per rectum – palpacyjne badanie odbytnicy celem oceny stanu gruczołu krokowego (prostaty) i wykluczenia jego przerostu;
• diagnostykę obrazową:
  • tomografia komputerowa naczyń jamy brzusznej i miednicy (tzw. angio TK) – służy ocenie obrazu układu naczyniowego odpowiedzialnego za doprowadzanie krwi do narządów płciowych;
• konsultację psychologiczną – służy ocenie ciężkości zaburzenia i jego wpływu na codzienne życie; opiera się na kwestionariuszach medycznych dotyczących ED oraz dokładnym wywiadzie odnośnie życia seksualnego pacjenta z naciskiem na aspekty psychologiczne i środowiskowe;
• konsultację seksuologiczną – oparty na dokładnym wywiadzie z pacjentem o problemach z erekcją z wykorzystaniem chociażby pytań o przyjmowane leki czy choroby w rodzinie. 

Leczenie

Psychoterapia

Psychoterapia jest nieodzownym elementem leczenia zaburzeń erekcji u osób z etiologią psychogenną, które stanowią do 20% wszystkich przypadków ED. Jej celem jest przede wszystkim uświadomienie partnerom istoty problemu i wyjaśnienie, że ED jest często zjawiskiem naturalnie postępujące wraz z wiekiem i możliwym do leczenia. U pacjentów z chorobami przewlekłymi ważne jest położenie nacisku na fakt, że zaburzenia erekcji nie są u nich związane z procesem starzenia, ale objawem choroby (np. cukrzycy). Systematyczne i skuteczne ich leczenie może przyczynić się do ustąpienia lub zmniejszenia zaburzeń erekcji.

Farmakoterapia

W leczeniu zaburzeń erekcji – zależnie od stwierdzonej przyczyny dysfunkcji, stosuje się:

• preparaty testosteronu – służą wyrównaniu poziomu testosteronu, szczególnie u starszych mężczyzn, co korzystnie wpływa na libido. Terapia skutkuje zwiększeniem syntezy NO w komórkach śródbłonka poprzez zwiększenie aktywności kanałów potasowych ATP-zależnych. Leczenie działa również korzystnie na hydrauliczny mechanizm utrzymywania wypełnienia ciał jamistych. Poprawę obserwuje się u 70% mężczyzn.

• leki pierwszego rzutu:
  • inhibitory fosfodiesterazy typu 5 – podczas podniecenia z zakończeń nerwowych w obrębie ciał jamistych prącia uwalnia się tlenek azotu (NO). Aktywuje on cyklazę guanylową, co w konsekwencji prowadzi do powstania cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) z guanozynotrifosforanu (GTP). cGMP odpowiedzialny jest za rozkurcz mięśni gładkich ciał jamistych i powoduje napływ krwi, a w konsekwencji erekcję. Cykliczny monofosforan guanozyny rozkładany jest do GMP pod wpływem fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Inhibitory PDE5 selektywnie i odwracalnie blokują ten enzym, powodując opóźnienie rozkładu drugiego przekaźnika, a tym samym utrzymywanie się stężenia cGMP na wysokim poziomie. Leki z tej grupy działają tylko przy obecności stymulacji seksualnej.
    • inhibitory I generacji - cechują się krótkim czasem działania (do 6 godzin) i możliwą interakcją z pokarmem bogatotłuszczowym. Przykładem jest sildenafil, vardenafil i awanafil. Ostatni z wymienionych preparatów – awanafil – jest stosunkowo nowym lekiem, silnie wybiórczym w odniesieniu do PDE5. Odznacza się szybkim wchłanianiem – stężenie maksymalne osiągane po 30-40 min, powodując erekcję wystarczającą do penetracji już po 15-20 min. Działanie leku utrzymuje się do 6 h. Jego wysoka selektywność obniża ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a ostatecznie substancja jest bezpiecznie wydalana głównie wraz z kałem.
    • inhibitory II generacji - cechują się długim czasem działania i brakiem interakcji z pokarmem bogatym w tłuszcze. Jedynym przedstawicielem tej grupy jest tadafil. Charakteryzuje się on znacznie dłuższym czasem działania w porównaniu z popularnym sildenafilem. Maksymalne stężenie leku występuje we krwi po upływie 2 h, a okres półtrwania wynosi 17,5 h. Oznacza to, że pacjenci dysponują dłuższym czasem na podjęcie próby współżycia seksualnego.
  • apomorfinę – będącą agonistą postsynaptycznych receptorów dopaminergicznych D1 i D2, zlokalizowanych głównie w jądrze przykomorowym podwzgórza. Receptory te są zakończeniami neuronów oksytocynergicznych, a podawanie apomorfiny aktywuje je, co uruchamia odpowiednie mechanizmy na obwodzie, prowadząc do erekcji. Stosowanie jej przynosi poprawę erekcji o około 15% u pacjentów z niewielkimi zaburzeniami. Do działania leku praktycznie nie jest potrzebna stymulacja seksualna.
• leki drugiego rzutu:
  • iniekcje do ciał jamistych – w tym celu wykorzystuje się papawerynę, fentolaminę lub fenoksybenzaminę, a także syntetyczną prostacyklinę PGE1 (alprostadyl). Metoda ta polega na wstrzykiwaniu do ciał jamistych (np. za pomocą penu) leku, który na drodze hamowania receptorów adrenergicznych alfa-1 w tkankach prącia oraz rozkurczania mięśniówki gładkiej ciał jamistych powoduje uzyskanie erekcji. Stosuje się ją rzadziej z powodu kłopotliwej formy podania oraz możliwych powikłań (priapizm, zwłóknienie ciał jamistych i krwiaki w miejscu wstrzyknięcia).
  • metoda MUSE – (ang. Medical Uretheral System for Erection), stanowi rozwinięcie powyższego sposobu leczenia ED. Polega na aplikowaniu alprostadylu bezpośrednio do cewki moczowej, gdzie lek zostaje wchłonięty przez błonę śluzową i przenika do ciał jamistych, powodując erekcję na drodze zmniejszenia odpływu krwi żylnej i zwiększenia dopływu krwi tętniczej do ciał jamistych. Również jest kłopotliwa w podaniu i niesie ryzyko uszkodzenia cewki moczowej.
  • środki pochodzenia naturalnego – substancje pochodzenia roślinnego (wyciąg z owocu cytryńca chińskiego, z drewna, owocu z palmy Sabal) oraz bazujące na cynku. Leki te nie powodują jednorazowej poprawy erekcji, ale mogą być skuteczne w długoterminowej terapii jako preparaty wspomagające leczenie podstawowe.

Zobacz też

• impotencja
• zaburzenia seksualne
• erekcja
• apomorfina

• sildenafil
• awanafil

Bibliografia

• R. Danej, Zaburzenia erekcji - fizjologia, epidemiologia, patofizjologia, diagnostyka i leczenie. Przewodnik Lekarza 2001, nr 4(10), s. 106-111.
• Z. Lew-Starowicz, Leczenie zaburzeń erekcji - przeszłość, teraźniejszość, przyszłość. Przewodnik Lekarza 2003, nr. 6, s. 56-60.
• Z. Lew-Starowicz, Wiek średni: blaski i cienie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1992, ISBN

978-83-2001-607-9.

• M. Prang, Sekrety zdrowia mężczyzny, wyd. Bellona, Warszawa 2004, ISBN 83-11-09959-6.
• M. Rabijewski, Zaburzenia erekcji – etiologia i leczenie. Przegląd urologiczny 2006, nr 4(38), s. 46-48.
• A. Sikorski, Najważniejsze pytania w diagnostyce zaburzeń erekcji (cz. I). Przegląd Urologiczny 2001, nr 4(8).
• A. Sikorski, Najważniejsze pytania w diagnostyce zaburzeń erekcji (cz. II). Przegląd Urologiczny 2001, nr 5(9).
• M. Stearn, Wstydliwe dolegliwości, wyd. D.W. Publishing Co., Szczecin 2001, ISBN 1- 57105- 063- X.

Linki zewnętrzne

• Diagnostyka ED -szczegółowy opis
• Mechanizm powstawania zaburzeń erekcji - artykuł w biomedical.pl
• Profilaktyka i leczenie zaburzeń erekcji
• Ryzyko zaburzeń erekcji wzrasta z wiekiem