Odmowa chodzenia do szkoły

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
(Przekierowano z Fobia szkolna)
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania

Odmowa chodzenia do szkoły – sytuacja, w której osoba małoletnia sprzeciwia się realizacji obowiązku szkolnego. Część autorów zawęża zakres terminu do absencji szkolnej związanej z trudnościami emocjonalnymi[1].

Odmowa chodzenia do szkoły stanowi problem szerszy niż tylko niechęć czy brak zainteresowania[2]. Stanowi istotny problem medyczny z dziedziny pediatrii[3], może być także traktowana jako objaw psychiatryczny[4].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Odmowa chodzenia do szkoły dotyczy od 2 do 5% populacji w wieku szkolnym[5] bądź wedle innych danych 1–5%[1]. Najczęściej obserwuje się w wieku 5–6 lat i 10–11 lat[5] bądź 5–7 lat i następnie 11–14 lat[1]. Nie stwierdza się różnic pod względem płci ani grupy społecznej. Zebranie dokładnych danych utrudnia ukrywanie uchylających się przed szkołą małoletnich przez ich rodziców[5].

„Fobia szkolna”[edytuj | edytuj kod]

Odmowa chodzenia do szkoły bywała niekiedy nazywana „fobią szkolną”. Termin ten powstał w 1941[5]. Międzynarodowa Klasyfikacja ICD10 nie uwzględnia takiej fobii. W rozdziale V obejmującym zaburzenia psychiczne oraz zaburzenia zachowania wyróżnia ona prócz fobii społecznych i agorafobii specyficzne (izolowane) postaci fobii z kodem F40.2. Wymienia ona kilka przykładowych obiektów bądź sytuacji mogących wiązać się z objawami fobii, nie wymieniając fobii szkolnej. Definiuje fobie szczegółowe poprzez występowanie typowych dla fobii somatycznych objawów lękowych, występowanie obaw lub unikania w stosunku do specyficznego przedmiotu lub sytuacji, ich ocenę przez pacjenta jako nadmiernych bądź nieracjonalnych, ponadto zaś ograniczenie występowania rzeczonych objawów do określonych sytuacji bądź myślenia o nich[6]. Również Obrazy Kliniczne i Wskazówki Diagnostyczne do ICD10 nie wspominają, jakoby istniał taki rodzaj fobii szczegółowych, podkreślając zarazem rolę lęku, unikania i objawów z autonomicznego układu nerwowego w diagnostyce fobii szczegółowych[7]. Podobnie diagnozy fobii społecznej nie można postawić, opierając się na DSM5[5].

Określenia fobia szkolna nie wymienia żadna klasyfikacja psychiatryczna[4]. Fobii takiej nie wymieniają również podręczniki psychiatrii[8][9] ani psychiatrii dzieci i młodzieży[10][11]. Autorzy zwracają uwagę, że to nieścisły termin stosowany jako synonim wszelkich problemów związanych z chodzeniem do szkoły, niepozwalający w żaden sposób na oparcie o takie rozpoznanie jakiegokolwiek leczenia[4]. Niekiedy traktowano go też jako odmianę lęku separacyjnego[5].

Przyczyny i obraz kliniczny[edytuj | edytuj kod]

Objawy pojawiają się stopniowo, z początku o niewielkim nasileniu[1].

Przyczyn odmowy chodzenia do szkoły upatrywać można w mechanizmach lękowych. W tym przypadku – co określano nieściśle mianem „fobii szkolnej” – przed wejściem do szkoły pojawiać się może narastający lęk wraz z towarzyszącymi mu objawami wegetatywnymi[4], mogący osiągać nasilenie napadu paniki[5]. ICD10 wśród objawów lękowych rzeczywiście wyróżnia objawy wzbudzenia autonomicznego, do których zalicza poczucia kołatania serca, jego ciężaru bądź przyśpieszenia jego pracy, pocenie się, drżenie bądź dygotanie, a także kserostomię, z innych objawów lęku wymieniając uczucie trudności z oddychaniem, dławienia się, bólu bądź dyskomfortu w klatce piersiowej, nudności lub nieprzyjemnych doznań brzusznych, zawroty głowy, poczucie omdlewania, oszołomienia, braku równowagi, obawę przed utratą kontroli bądź nagłą śmiercią, uderzenia gorąca, zimna, dreszcze, drętwienie, swędzenie[6]. Dzieci zgłaszają również ból brzucha, pleców, mięśni, stawów czy ból gardła oraz ból w klatce piersiowej. Pojawić się mogą wymioty czy biegunka. Niekiedy płaczą lub złoszczą się, a nawet grożą dokonaniem samouszkodzeń[5]. Objawy lękowe i somatyczne mijają wraz z uzyskaniem zgody rodziców na absencję w szkole[4], pojawią się ponownie następnego dnia, kiedy znowu trzeba będzie iść do szkoły[5].

Przyczyny takich objawów bywają rozumiane rozmaicie, w zależności od przyjętych założeń związanych często z określonym podejściem terapeutycznym. Podejście behawioralne skupia się na związanych ze szkołą lękotwórczych zdarzeniach w przeszłości dziecka czy adolescenta, wskazując na mechanizm warunkowania klasycznego. Podejście psychodynamiczne wskazuje lęk jako skutek urazu bądź jako sygnał nieuświadomionego konfliktu wewnętrznego[4]. Pojawieniu się odmowy chodzenia do szkoły sprzyja przerwa w nauce, na przykład wakacyjna bądź spowodowana chorobą somatyczną. Istotną rolę spełniać mogą trudne dla małoletniego wydarzenia, jak przeprowadzka do nowego domu czy zgon ukochanego zwierzęcia domowego. Odmowie sprzyjać może rozpoczęcie edukacji w nowej szkole. Dziecko może bać się, że nie poradzi sobie dobrze w nowej szkole, może bać się innych uczniów, może być przekonane, że podczas jego nieobecności rodzicom stanie się coś złego[5] (ten ostatni objaw należy do kryteriów lęku separacyjnego[6]). Istotną rolę odgrywa sytuacja rodzinna dziecka, w szczególności nadmierna zależność, izolacja, konflikt bądź nadmierna sztywność ról[1]. Ważna jest także sytuacja w szkole. Dziecko może nie radzić sobie z nauką, może dysponować mniejszymi od rówieśników umiejętnościami społecznymi i komunikacyjnymi. Może też być ofiarą bullyingu. Rolę odgrywają również słabe relacje z nauczycielami[1].

Objawy lękowe mogą układać się w obraz fobii społecznej[2], fobii specyficznej, ale też innych zaburzeń lękowych, jak zespół lęku uogólnionego. Odmowa chodzenia do szkoły może też wynikać z PTSD bądź zaburzeń adaptacyjnych[5].

Inną przyczynę stanowią mechanizmy depresyjne[4]. Niekiedy objawy wystarczają do postawienia rozpoznania dużej depresji[5].

Kolejną grupę przyczyn absencji szkolnej stanowi zaburzenie opozycyjno-buntownicze. W przeciwieństwie jednak do wyżej opisanych pacjentów, zostających w domu za zgodą rodziców i niestwarzających innych trudności wychowawczych, pacjenci wagarujący zazwyczaj nie przedstawiają istotnego lęku czy niepokoju związanego ze szkołą, nie informują rodziców o nieobecności na lekcjach, prezentują zachowania niezgodne z prawem, często spędzają czas zajęć lekcyjnych poza domem i szkołą w towarzystwie młodzieży prezentującej podobne zachowania[5]. Nie są zainteresowane nauką szkolną i nie uznają obowiązujących w szkole zasad postępowania. Zachowanie takie bywa wyłączane z zakresu znaczeniowego odmowy chodzenia do szkoły[1]. Diagnostykę utrudnia jednak zazębianie się obu grup[5].

Badanie pediatryczne zazwyczaj nie wnosi istotnych informacji, jednakże wykluczyć należy choroby somatyczne[5].

Sewell (2008) dzieli pacjentów odmawiających chodzenia do szkoły na trzy grupy, wyróżniając grupy: separacji (młodsi pacjenci z niepokojem), niepokoju (starsi, z objawami depresyjnymi) oraz fobii (także starsi)[1].

Skutki[edytuj | edytuj kod]

Absencja szkolna negatywnie wpływa na rozwój dziecka czy adolescenta w sferze społecznej, edukacyjnej i emocjonalnej. Celem zapobieżenia negatywnym skutkom niechodzenia do szkoły zalecana jest szybka diagnostyka powodów unikania szkoły. Przedłużająca się nieobecność na lekcjach utrudnia powrót[5]. Zubożeniu ulegają relacje z rówieśnikami, ale też w rodzinie pacjenta. Piętrzą się zaległości w nauce, co w przyszłości przełożyć się może na gorsze możliwości zatrudnienia. Zwiększa się ryzyko zaburzeń psychicznych. Z gorszym rokowaniem wiążą się takie czynniki, jak czas trwania ponad dwa lata, adolescencja, epizod depresyjny, niższy iloraz inteligencji. Z drugiej strony istnieje grupa pacjentów z samorzutną poprawą[1].

Postępowanie[edytuj | edytuj kod]

Celem leczenia jest powrót dziecka czy adolescenta do szkoły. Pacjentom odmawiającym chodzenia do szkoły proponowane są różne metody terapeutyczne. Należą do nich psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT), psychoterapia edukacyjno-wspierająca, interwencje rodzic-nauczyciel, w końcu zaś farmakoterapia. W postępowaniu zaleca się współpracę rodziców, pracowników szkoły i profesjonalistów związanych z ochroną zdrowia psychicznego. Niewskazane jest zwalnianie pacjenta z zajęć lekcyjnych[5].

W przypadku młodszych dzieci, których objawy lękowo-depresyjne nie są jeszcze istotnie nasilone, wystarczyć może interwencja rodziców przy wsparciu personelu szkoły. W razie poważniejszych objawów psychiatrycznych, przedłużającej się nieobecności bądź deficytów społecznych powstaje konieczność psychoterapii. Postępowanie behawioralne obejmuje treningi relaksacji i umiejętności społecznych, systematyczną desensytyzację, techniki wyobrażeniowe i contingency management. CBT obejmuje głównie konfrontację z występującym lękiem oraz naukę modyfikacji nieadaptacyjnych myśli i zachowań. Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) koncentruje się na uważności, tolerancji stresu, emocjach i radzeniu sobie w kontaktach z innymi. Z kolei ERP (exposure-response therapy) koncentruje się na reakcjach pacjenta na najbardziej stresujące go sytuacje. W terapii konieczne jest uwzględnienie sytuacji rodzinnej pacjenta[5]. Niezbędne jest również wyrównywanie społecznych, komunikacyjnych umiejętności dziecka, wraz z zaległościami w nauce[1].

Londono Tobon i inni opublikowali w 2018 systematyczny przegląd literatury poświęconej farmakoterapii stosowanej w przypadku odmowy chodzenia do szkoły. Odnotowano 7 poświęconych problemowi badań, w tym 6 RCT. Do głównych stosowanych leki należały antydepresanty, wśród których stosowano imipraminę, klomipraminę i fluoksetynę. Wykorzystywano również benzodiazepiny, z których stosowano alprazolam. Nie wykazano, by stosowanie farmakoterapii wiązało się z wynikiem leczenia istotnie lepszym od placebo[3]. Z kolei Kawsar i Marwaha (2019) uważają SSRI za skuteczne i bezpieczne w razie zaburzeń lękowych. Obecnie są one lekami pierwszego rzutu w tej grupie rozpoznań, zastąpiły wcześniejsze leki trójcykliczne. Kawsar i Marwaha zalecają sertralinę począwszy od 12,5 mg zwiększaną po tygodniu o 12,5–25 mg aż do osiągnięcia 50 mg w przypadku dzieci, u młodzieży zaś zwiększanie o 25–50 mg tygodniowo. W razie braku poprawy po 6-8 tygodniach proponują dalsze zwiększanie dawki aż do maksymalnie 200 mg dziennie. Benzodiazepiny, powodujące wiele działań niepożądanych, w tym upośledzających funkcjonowanie poznawcze, mogą służyć wyłącznie do leczenia krótkoterminowego celem zwalczania ostrych objawów lękowych, zanim rozwinie się działanie SSRI. Kawsar i Marwaha proponują klonazepam 0,25 mg dziennie z możliwością zwiększenia do 0,5 mg, a nawet więcej w razie dobrej tolerancji i odpowiedzi, bądź lorazepam 0,25 mg na dzień. Leków tych nie można stosować dłużej niż kilka tygodni[5].

Przypisy[edytuj | edytuj kod]

  1. a b c d e f g h i j J Sewell, School refusal, „Aust Fam Physician”, 37 (6), 2008, s. 406–8, PMID18523692 (ang.).
  2. a b Nannette Lingenfelter, Sheila Hartung, School Refusal Behavior, „NASN Sch Nurse”, 30 (5), 2015, s. 269–73, DOI10.1177/1942602X15570115, PMID25816422 (ang.).
  3. a b Amalia Londono Tobon i inni, A Systematic Review of Pharmacologic Treatments for School Refusal Behavior, „J Child Adolesc Psychopharmacol”, 28 (6), 2018, s. 368–378, DOI10.1089/cap.2017.0160, PMID29741917 (ang.).
  4. a b c d e f g Paweł Glita, Nie tylko fobia. Diagnoza psychodynamiczna pacjentów młodzieżowych unikających szkoły, „Psychoterapia”, 152 (1), 2010, s. 15–23.
  5. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s MDS Kawsar, R Marwaha, School Refusal, „StatPearls Publishing”, 2019, PMID30480934 (ang.).
  6. a b c Stanisław Pużyński; Jacek Wciórka: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, 1998, s. 89–92, 144. ISBN 83-85688-37-4.
  7. Stanisław Pużyński; Jacek Wciórka: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, 2000, s. 121–122. ISBN 83-85688-25-0.
  8. Jolanta Rabe-Jabłońska: Zaburzenia nerwicowe. W: Marek Jarema, Jolanta Rabe-Jabłońska: Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2011, s. 227. ISBN 978-83-200-4180-4.
  9. Janusz Rybakowski: Zaburzenia lękowe w postaci fobii. W: Janusz Rybakowski, Stanisław Pużyński, Jacek Wciórka: Psychiatria. Wrocław: Elsevier, 2012, s. 389. ISBN 978-83-7609-114-3.
  10. Agnieszka Gmitrowicz, Małgorzata Janas-Kozik, Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży, Warszawa: Medical Tribune Polska, 2018, ISBN 978-83-949741-6-9.
  11. Irena Namysłowska: Psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2012, s. 144. ISBN 978-83-200-4421-8.

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.