Neurologiczne zespoły paranowotworowe

Neurologiczne zespoły paranowotworowe to odrębna pod względem klinicznym grupa zespołów paranowotworowych (paraneoplastycznych) obejmująca zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego u chorych z nowotworem umiejscowionym poza układem nerwowym, nie związane zatem z przerzutami, ani miejscowym działaniem guza. Często towarzyszy temu podostra neuropatia czuciowa z powodu zajęcia zwojów korzeni czuciowych rdzenia. U 80 % chorych przyczyną jest rak płuca, zazwyczaj z drobnokomórkowy. Około 0,4 % chorych na raka płuc ma dolegliwości neurologiczne, które poprzedzają wykrycie raka u 80 % przypadków tych dolegliwości.

Etiologia

Najlepiej poznanym patomechanizmem neurologicznych zespołów paranowotworowych są reakcje immunologiczne. Niezbędne do rozwoju tych schorzeń jest uszkodzenie bariery krew-mózg przez cytokiny. Reakcja immunologiczna organizmu, skierowana przeciwko komórkom nowotworu, w których dochodzi do ekspresji białek onkoneuronalnych, kieruje się również przeciw układowi nerwowemu, najczęściej poprzez IgG anty Hu. IgG anty Hu łączą się z białkami wiążącymi RNA: HuD, PLE21/HuC i Hel-N1, a także wszechobecnym białkiem HuR. Białka te są niezbędne dla układu nerwowego.

Główne przeciwciała w stanach paraneoplastycznych i związane z nimi nowotwory

Przeciwciało (inna nazwa)	Zespół paraneoplastyczny	Nowotwory
Hu-Ab (ANNA1-Ab)	Neuropatia czuciowa Encephalomyelitis Przewlekłe rzekome porażenie przewodu pokarmowego Ataksja móżdżkowa Zapalenie układu limbicznego	SCLC
Yo-Ab (PCA1-Ab)	Podostra ataksja móżdżkowa	Nowotwory jajnika, piersi, macicy
CV2-Ab (CRMP5-Ab)	Ataksja móżdżkowa Neuropatia czuciowo-ruchowa Zapalenie naczyniówki, retinopatia Encephalomyelitis	SCLC Grasiczak
Ri-Ab (ANNA2-Ab)	Mioklonia/opsoklonia Ataksja móżdżkowa	Rak sutka SCLC
Amphiphysin-Ab	Zespół sztywnego człowieka Neuropatia czuciowa Encephalomyelitis	Rak sutka SCLC
Tr-Ab	Ataksja móżdżkowa	Choroba Hodgkina
Ma2-Ab (Ta-Ab)	Zapalenie układu limbicznego	Guzy jąder
CAR-Ab	Retinopatia	Rak sutka SCLC

Objawy

Po podostrym początku choroba rozwija się w tygodniami lub miesiącami aż do stabilizacji. Objawy zależą od określonego zespołu paranowotworowego:

• podostra neuropatia czuciowa towarzyszy od 70-80 % przypadków zespołów paranowotworowych: m.in. drętwienie, parastezje
• paranowotworowe zapalenie układu limbicznego: gł. amnezja następcza lub wsteczna i zaburzenia psychiatryczne (lęk, depresja), napady padaczkowe, ze zmianami świadomości w późniejszych stadiach (omamy węchowe i smakowe), zaburzenia snu,.
• ogniskowe zapalenie mózgu – nieprawidłowości czuciowe i ruchowe: afazja, drętwienie, ataki padaczkowe lub padaczka częściowa ciągła Kożewnikowa
• zapalenie pnia mózgu u 1/3 chorych – oscylopsja (drganie obrazu widzianego), podwójne widzenie, zaburzenia ruchu gałek ocznych, drętwienie twarzy, upośledzenie mowy, utrata słuchu, utrudnienie połykania
• dysfunkcja neuronu ruchowego u 20 %: osłabienie szyi, asymetryczne osłabienie kończyn, drżenie pęczkowe mięśni,
• dysfunkcja układu autonomicznego u ¼ chorych: podciśnienie ortostatyczne, zaburzenia układu pokarmowego, nieprawidłowe pocenie się, trudności z oddawaniem moczu, impotencja, leniwe źrenice, niestabilność układu krążenia, zaburzenia oddychania,
• zespół Lamberta-Eatona u 10-16 % chorych.

Postaci kliniczne

Zespoły paranowotworowe w obrębie ośrodkowego układu nerwowego

• zapalenie układu limbicznego (limbc encephalitis)
• podostre zwyrodnienie móżdżku (subacute cerebellar degeneration)
• zapalenie pnia mózgu (brainstem encephalitis)
• zespół opsoklonii/mioklonii
• podostra martwicza mielopatia
• choroba neuronu ruchowego
• zespół sztywnego człowieka

Zespoły paranowotworowe w obrębie obwodowego układu nerwowego

• podostra neuropatia czuciowa
• neuropatia czuciowo-ruchowa
• podostra neuropatia ruchowa
• zespół miasteniczny Lamberta-Eatona
• zapalenie wielomięśniowe
• zapalenie skórno-mięśniowe

Podział w zależności od przeciwciał

Zespoły anty-Hu

• podostra neuropatia czuciowa
• zapalenie mózgu i rdzenia
• zapalenie układu limbicznego
• zapalenie pnia mózgu
• zapalenie rdzenia
• ganglioradiculoneuritis
• neuropatia autonomiczna

Zespoły anty-CV2

• Zwyrodnienie móżdżku
• Zapalenie tęczówki/neuropatia nerwu wzrokowego
• Polineuropatia czuciowo-ruchowa (typ aksonalno-demielinizacyjny)
• LEMS

W 20% przypadków w zespołach anty-CV2 współistnieją przeciwciała anty-Hu.

Diagnostyka

Testy:

• obecności przeciwciał paranowotworowych w krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym.
• PCR na wirusa opryszczki i ospy wietrznej w tym płynie.
• markerów nowotworowych w krwi: antygenu rakowo-płodowego, antygenu rakowego 125, antygenu prostaty (PSA).
• liczby limfocytów w celu wykrycia infekcji, osłabienia odporności, anemii, małopłytkowości,
• czasu protrombinowego/ czasu częściowej generacji tromboplastyny w celu wykrycia koagulopati
• toksykologiczne
• poziomu witaminy B12, aby wykluczyć jej niedobór,
• próba czynnościowa wątroby aby wykluczyć wątrobową przyczynę uszkodzenie mózgu

Leczenie

Polega na leczeniu raka i zmniejszeniu zapalenia. Podaje się leki przeciwzapalne (kortykosteroidy) i immunosupresyjne (cyklofosfamid, immunoglobuliny G.). Stężenie przeciwciał paranowotworowych wiąże się z pomyślnością rokowania.

Bibliografia

• Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic neurological syndromes. „Orphanet Journal of Rare Diseases”. 2. 22, 2007. DOI: 10.1186/1750-1172-2-22. PMID: 17480225. 
• Choroby układu nerwowego. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. ISBN 83-200-2636-9.brak strony w książce
• Neurologiczne zespoły paranowotworowe. W: Sławomir Michalak: Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, s. 489-498. ISBN 83-200-3244-X.
• eMedicine - Paraneoplastic Encephalomyelitis : Article by David S Liebeskind

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.