Płyn mózgowo-rdzeniowy

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj

Płyn mózgowo-rdzeniowy (łac. liquor cerebrospinalis) – przejrzysta, bezbarwna ciecz, która wypełnia przestrzeń podpajęczynówkową, układ komorowy i kanał rdzenia kręgowego. Jest produkowana w splocie naczyniówkowym układu komorowego. Działa jako osłona dla kory mózgu, zapewniając mechaniczną i immunologiczną ochronę dla mózgu wewnątrz czaszki. Płyn mózgowo-rdzeniowy odgrywa również istotną rolę w autoregulacji mózgu i w krążeniu mózgowym.

Płyn mózgowo-rdzeniowy wypełnia przestrzeń podpajęczynówkową (pomiędzy oponą pajęczą a miękką) i układ komorowy znajdujący się dookoła i wewnątrz mózgu i rdzenia kręgowego. Stanowi on wypełnienie komór, cystern i bruzd mózgu oraz kanału rdzenia kręgowego.

Istnieje również połączenie przestrzeni podpajęczynówkowej z błędnikiem poprzez przewód przychłonkowy, dzięki czemu przychłonka przypomina składem płyn mózgowo-rdzeniowy[1].

Struktura[edytuj]

Produkcja[edytuj]

Mózg produkuje około 500 ml płynu mózgowo-rdzeniowego dziennie. Jest on jednak ciągle reabsorbowany, dzięki czemu jedynie 100-160 ml jest obecnych w mózgu jednocześnie.

Komórki wyściółki w splocie naczyniówkowym produkują ponad dwie trzecie płynu mózgowo-rdzeniowego. Splot naczyniówkowy, to sieć naczyń krwionośnych wewnątrz komór mózgu – czterech pustych struktur wewnątrz mózgu, które są wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym. Pozostała część płynu mózgowo-rdzeniowego powstaje na powierzchni komór i w tkankach wyścielających przestrzeń podpajęczynówkową[2].

Komórki wyściółki aktywnie wydzielają sód do komór bocznych. Powoduje to powstanie ciśnienia osmotycznego, które wyciąga wodę z naczyń krwionośnych do przestrzeni wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym. Jony chlorkowe, obdarzone ujemnym ładunkiem, przemieszczają się wraz z dodatnio naładowanym sodem, dzięki czemu ładunek elektryczny w płynie równoważy się. W efekcie płyn mózgowo-rdzeniowy zawiera większe stężenie sodu i chloru niż osocze krwi, natomiast mniejsze potasu, wapnia, glukozy i białek[2][3].

Orešković i Klarica zaproponowali, że płyn mózgowo-rdzeniowy jest przede wszystkim produkowany nie w splocie naczyniówkowym tylko równomiernie wewnątrz całego układu wypełnionego nim. Miałby on powstawać na drodze regulowanej przez akwaporynę 4 filtracji wody przez ściany naczyń kapilarnych do płynu interstycjalnego otaczającego tkanki mózgu[4].

Krążenie[edytuj]

Zdjęcie z rezonansu magnetycznego pokazujące krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego

Płyn mózgowo-rdzeniowy krąży wewnątrz układu komorowego mózgu. Komory stanowią ciąg wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowych wolnych przestrzeni wewnątrz mózgu, większość płynu mózgowo-rdzeniowego jest produkowana w dwóch komorach bocznych (łac. ventriculi laterales). Stamtąd płyn przedostaje się przez otwór międzykomorowy do trzeciej komory (łac. ventriculus tertius, a następnie poprzez wodociąg mózgu do komory czwartej (łac. ventriculus quartus), która stanowi wybrzuszenie na tylnej części pnia mózgu. Z komory czwartej płyn przechodzi przez trzy otwory (nieparzysty otwór środkowy i parzyste otwory boczne) do przestrzeni podpajęczynówkowej, która otacza mózg i rdzeń kręgowy. Połączenie pomiędzy przestrzenią podpajęczynówkową, a błędnikiem w uchu wewnętrznym powoduje, że przychłonka jest ciągła z płynem mózgowo-rdzeniowym.

Nowa hipoteza Klaricy i Oreškovicia (2014), oparta na wynikach przeszło trzydziestoletnich badań, sugeruje, że brak jest jednokierunkowego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Autorzy ci twierdzą, że płyn mózgowo-rdzeniowy przemieszcza się w dwukierunkowym cyklu, przemieszczając się na przemiennie z rdzenia do czaszki (i vice versa) w zależności od fazy (skurczu i rozkurczu) cyklu pracy serca. Twierdzenie to wynika z obserwacji, że u osoby zdrowej w pozycji stojącej wewnątrz rdzenia kręgowego występuje gradient ciśnienia hydrostatycznego – wewnątrz czaszki płyn znajduje się pod ciśnieniem niewiele niższym od ciśnienia atmosferycznego, w odcinku szyjnym rdzenia ciśnienie płynu jest mniej więcej równe ciśnieniu atmosferycznemu, podczas gdy w odcinku krzyżowym jest ono o około 30 cm H2O wyższe. Płyn mózgowo-rdzeniowy może się przemieszczać jedynie z obszarów o wyższym ciśnieniu do obszarów o niższym ciśnieniu hydrostatycznym. Autorzy uważają, że w związku z tym termin „krążenie” powinien być zastąpiony sformułowaniem „ruch”[4].

Płyn mózgowo-rdzeniowy przemieszcza się ruchem pulsującym przez wypełniane przez siebie przestrzenie. Jego przepływ netto (jak wykazały badania rezonansem magnetycznym) wynosi niemal 0.

Reabsorbcja[edytuj]

Uważa się, że płyn mózgowo-rdzeniowy jest wchłaniany do układu krwionośnego w zatokach opony twardej przez tzw. ziarnistości pajęczynówki. Aczkolwiek niektórzy badacze[5] sugerują, że płyn mózgowo-rdzeniowy przemieszcza się wzdłuż nerwów czaszkowych i korzeni nerwowych do przewodów limfatycznych. Ta droga reabsorbowania płynu mózgowo-rdzeniowego może być szczególnie istotna u niemowląt, u których ziarnistości pajęczynówki są jeszcze słabo rozwinięte. Z drugiej strony hipoteza Oreškovicia i Klaricy zakłada, że płyn mózgowo rdzeniowy nie przepływa jednokierunkowo, jest natomiast produkowany i reabsorbowany na całej powierzchni styku naczyń krwionośnych z przestrzeniami nim wypełnionymi[4].

Skład[edytuj]

Porównanie średnich wartości dla surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) [6]
Substancja CSF surowica
zawartość wody (%) 99 93
Białka (mg/dL) 35 7000
Glukoza (mg/dL) 60 90
Osmolarność (mOsm/L) 295 295
Sód (mEq/L) 138 138
Potas (mEq/L) 2.8 4.5
Wapń (mEq/L) 2.1 4.8
Magnez (mEq/L) 0.3 1.7
jony chlorkowe (mEq/L) 119 102
pH 7.33 7.41
Objętość poszczególnych tkanek w przestrzeni wewnątrzczaszkowej: płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF), krew (blood), miękisz mózgu (brain tissue)
Rozmieszczenie płynu mózgowo-rdzeniowego w poszczególnych przedziałach.

Płyn mózgowo-rdzeniowy jest przesączem z osocza krwi i jego skład jest dość podobny; różni się jednak niemal zupełnym brakiem białek i zmienionym składem elektrolitów. Płyn mózgowo-rdzeniowy zawiera około 0,3% białek osocza (15-40 mg/dl, w zależności od miejsca pobrania). Istnieją ilościowe różnice w liczbie białek obecnych w płynie mózgowo-rdzeniowym w zależności od miejsca pobrania próbki. Stężenie globulin i albumin jest niższe w komorach mózgu niż w rdzeniu kręgowym [7]. Wartość wskaźnika IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym powyżej 0,73 może wskazywać na występowanie stwardnienia rozsianego.

U osoby zdrowej płyn mózgowo-rdzeniowy pozbawiony jest erytrocytów i zawiera jedynie nieliczne leukocyty. Obecność nadmiarowych komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym (pleocytoza) jest stanem patologicznym.

Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, mierzone podczas punkcji wynosi 10-18 cmH2O (8-15 mmHg lub 1,1-2 kPa) u pacjentów w pozycji leżącej i 20-30 cmH2O (16-24 mmHg lub 2,1-3,2 kPa) u pacjentów w pozycji siedzącej[8]. U noworodków ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego waha się od 8 do 10 cmH20(4,4–7,3 mmHg lub 0,78–0,98 kPa). Większość różnic w wartości ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego wynika z zaciśnięcia żyły szyjnej wewnętrznej przebiegającej przez szyję. W pozycji leżącej płyn mózgowo-rdzeniowy w rdzeniu kręgowym ma wartość zbliżoną do wartości ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Rozwój zarodkowy[edytuj]

W czasie rozwoju mózgu, około czwartego tygodnia rozwoju zarodkowego, wokół cewki nerwowej pojawiają się od strony głowowej trzy zgrubienia. Zgrubienia te rozwijają się następnie w osobne przedziały ośrodkowego układu nerwowego (przodomózgowie, śródmózgowie i tyłomózgowie)[9]. Rozwijające się przodomózgowie stopniowo otacza przednią część cewki nerwowej, której światło z czasem staje się bocznymi komorami mózgu. Wzdłuż cieńszych, wewnętrznych ścian komór, rozwija się splot naczyniówkowy, który uwalnia płyn mózgowo-rdzeniowy, szybko wypełniający wnętrze cewki nerwowej[9].

Funkcja[edytuj]

Płyn mózgowo-rdzeniowy pełni liczne funkcje:

  • Wypór: właściwa masa ludzkiego mózgu wynosi około 1400 gramów, jednak dzięki zanurzeniu tkanek mózgu w płynie mózgowo-rdzeniowym ich ciężar – zgodnie z prawem wyporu – jest równoważony do około 25 gramów[10]. Mózg ma zatem niemal zerową pływalność, która pozwala na utrzymanie gęstości mózgu bez zagrożenie nacisku na jego niżej położone partie, który skutkowałby odcięciem obiegu krwi i śmiercią neuronów[11].
  • Ochrona: płyn mózgowo-rdzeniowy zapewnia mechaniczną ochronę tkankom mózgu. W niektórych sytuacjach, np. wypadki samochodowe czy urazy sportowe, płyn mózgowo-rdzeniowy nie może ochronić mózgu przed bezpośrednim kontaktem z czaszką, co skutkuje krwiakami wewnątrzczaszkowymi, urazowym uszkodzeniem mózgu lub nawet śmiercią[11].
  • stabilność chemiczna: płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa przez wewnętrznie położone komory mózgu i jest reabsorbowany do układu krwionośnego, obmywając ośrodkowy układ nerwowy z ubocznych produktów przemiany materii. Umożliwia to homeostatyczna regulacja wydzielania czynników neuroendokrynologicznych, której zaburzenie może powodować poważne problemy w funkcjonowaniu układu nerwowego. Np.: wysokie stężenie glicyny zaburza kontrolę temperatury i ciśnienia w mózgu, natomiast wysokie pH płynu mógowo-rdzeniowego prowadzi do zwrotów głowy i omdleń[11]. Używając terminu Davsona, płyn mózgowo-rdzeniowy pełni funkcję „zlewu”, do którego uchodzą wszystkie substancje powstałe w wyniku metabolizmu tkanek nerwowych i wraz z którym są one następnie usuwane do krwiobiegu w czasie reabsorbcji[12].
  • zapobieganie niedokrwieniu: zapobieganie to odbywa się poprzez zmniejszenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego wewnątrz czaszki. Wywołuje to spadek ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a co za tym idzie wzrost przepływu krwi przez tkanki mózgu.
  • usuwanie odpadów: jak wykazały badania grupy Maiken Nedegaard płyn mózgowo-rdzeniowy pełni istotną rolę w funkcjonowaniu układu glimfatycznego, który odpowiada za usuwanie toksyn z płynu interstycjalnego mózgu[13]. Przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego przez system układu glimfatycznego jest zwiększony w czasie snu, gdy ulegają otwarciu kanały kontrolowane przez komórki glejowe[14]. Wskazuje to na istotną rolę płynu mózgowo-rdzeniowego w podczas sennym usuwaniu toksycznych metabolitów, takich jak beta amyloid, które są produkowane w czasie aktywności mózgu na jawie. Wyniki Klaricy i innych wskazuję, że wypływ metabolitów przez nabłonek kapilarny jest istotniejsze dla homeostazy mózgu niż usuwanie toksyn wraz z „krążeniem” płynu mózgowo-rdzeniowego[4].

Znaczenie kliniczne[edytuj]

Gdy ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest podwyższone może to utrudniać przepływ krwi w mózgu. Zaburzenia w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego mogą więc prowadzić do problemów z śródczaszkowym krążeniem krwi, które z kolei skutkuje upośledzeniem pracy neuronów i gleju[15]. Układ żylny jest również istotnym elementem tego procesu. Dzieci i pacjenci u których w dzieciństwie wykonano sztuczną przetokę mózgową mogą mieć wyjątkowo zaskakujące związki pomiędzy ciśnieniem wewnątrzczaszkowym a rozmiarem komór, prawdopodobnie jest to częściowo wynik dynamiki zmian ciśnienia w żyłach. Może mieć to znaczący wpływ na leczenie, jednak mechanizm patofizjologiczny tego zaburzenia nie jest wystarczająco dobrze poznany.

Połączenie płynu mózgowo-rdzeniowego z limfą zostało wykazane u wielu ssaków. Wstępne dane sugerują, że połączenie to powstaje w tym samym okresie, w którym dochodzi do rozwijania się zdolności wydzielniczych splotu naczyniówkowego (w życiu płodowym). Istnieje prawdopodobieństwo, że zaburzenia związane z płynem mózgowo-rdzeniowym – np. wodogłowie – są wynikiem niepoprawnie funkcjonującego transportu między płynem mózgowo-rdzeniowym a układem limfatycznym.

Płyn mózgowo-rdzeniowy może wyciekać z opon mózgowych w wyniku np. urazów fizycznych i punkcji lub bez żadnej znanej przyczyny (tzw. spontaniczny wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego). Wyciek prowadzi do obniżenia ciśnienia płynu, co w konsekwencji może doprowadzić do wgłobienie mózgu przez otwór wielki kości potylicznej, gdzie masa mózgu może uciskać nerwy czaszkowe prowadząc do szeregu symptomów czuciowych.

Wodogłowie[edytuj]

Wodogłowie jest patologicznym zaleganiem płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach mózgu, które może być wywołane nieprawidłowościami w krążeniu i reabsorbcji płynu lub jego nadmiernej produkcji. Wodogłowie może prowadzić do nadcisnienia wewnątrzczaszkowego i – jeśli zajdzie w życiu płodowym – do chorobliwego powiększenia się czaszki. Towarzyszy mu zazwyczaj upośledzenie umysłowe, epizody padaczkowe i niekiedy widzenie tunelowe. Wodogłowie, o ile nie przeciwdziała mu się szybko, może doprowadzić do śmierci pacjenta. Występuje najczęściej u dzieci i osób starszych[16].

Nakłucie lędźwiowe[edytuj]

 Osobny artykuł: Nakłucie lędźwiowe.

Płyn mózgowo-rdzeniowy jest używany do diagnozowania licznych zaburzeń neurologicznych, zazwyczaj pozyskuje się go w celach diagnostycznych podczas zabiegu zwanego nakłuciem lędźwiowym lub punkcją[17].

Punkcję wykonuje się w sterylnych warunkach poprzez wbicie igły w przestrzeń podpajęczynówkową najczęściej między trzecim a czwartym kręgiem lędźwiowym. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest pobierany przez igłę i badany pod kątem ilości obecnych komórek, białek i cukrów. Wyniki te mogą być przydatne przy diagnozie krwotoków podpajęczynówkowych oraz infekcji ośrodkowego układu nerwowego (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Ponadto posiew z płynu mózgowo-rdzeniowego może pomóc zidentyfikować mikroorganizmy odpowiedzialne za infekcję. Poprzez użycie bardziej zaawansowanych metod można również wykryć przebiegający stan zapalny (np. w wyniku stwardnienia rozsianego. Próba beta-2 transferryny jest silnie specyficznym i czułym markerem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego[18].

Punkcja lędźwiowa jest również wykonywana w celu pomiarów ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które może być podniesione w przypadku występowania wodogłowia. Punkcja nie powinna być jednak wykonywana w pewnych sytuacjach, gdy wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest oczekiwane (np. w przypadku guza mózgu), gdyż może prowadzić do wgłobienia mózgu i śmierci[18].

Około 1/3 ludzi poddanych punkcji odczuwa bóle głowy[18].

Anestezjologia[edytuj]

Płyn mózgowo-rdzeniowy jest istotny w anestezjologii, porównując jego gęstość z gęstością substancji podawanej w znieczuleniu wewnątrzoponowym można przewidzieć jak szybko substancja będzie się rozprzestrzeniać w układzie nerwowym.

Choroba Alzheimera[edytuj]

Badanie z 2010 roku wykazało, że analiza trzech białek biomarkerowych (beta amyloidu, białka Tau i białka P-Tau181P ) w płynie mózgowo-rdzeniowym umożliwia wykrycie choroby Alzheimera. Badanie wykazało wysoką czułość biomarkeru (zidentyfikowano 90% osób chorych), ale zarazem jego niską specyficzność (36% wyników pozytywnych u osób zdrowych). Badacze zaproponowali, że niska specyficzność może być wywołana chorobą rozwijającą się bezobjawowo u niektórych osób z grupy kontrolnej[19][20].

Guzy ośrodkowego układu nerwowego[edytuj]

Wang i in. wykazali w swojej pracy użyteczność badania płynu mózgowo-rdzeniowego w celu zidentyfikowania niektórych mutacji somatycznych prowadzących do guzów układu ośrodkowego układu nerwowego[21].

Historia[edytuj]

Pewne uwagi starożytnych fizjologów odnoszą się najprawdopodobniej do płynu mózgowo-rdzeniowego. Hipokrates opisywał „wodę” opływającą mózg w wypadku wodogłowia, natomiast Galen wspomina „płyn ekskrementalny” obecny w komorach mózgu, który jego zdaniem został wciągnięty przez pacjenta nosem. Jednak przez szesnaście stuleci rozwijającej się wiedzy anatomicznej płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje nieobecny w literaturze naukowej. Wynika to być może z popularnej podówczas techniki autopsji, w której w pierwszej kolejności obcinano głowę, pozbywając się w ten sposób płynu mózgowo-rdzeniowego. Za współczesnego odkrywcę płynu mózgowo-rdzeniowego uchodzi Emanuel Swedenborg, który w napisanej między 1741 a 1744 rokiem i wydanej po jego śmierci pracy opisał „chłonkę spirytualną”, wydzielaną ze sklepienia czwartej komory mózgu do rdzenia przedłużonego i rdzenia kręgowego[22].

Albrecht von Haller, szwajcarski lekarz i fizjolog, zanotował w swojej książce o fizjologii z 1747 roku, że obecna w mózgu „woda” jest wydzielana do wnętrza komór mózgu i pochłaniana w żyłach, a jej nadmiar może prowadzić do wodogłowia[22].

François Magendie badał właściwości płynu mózgowo-rdzeniowego podczas wiwisekcji. Odkrył tzw. otwór Magendie’ego, będący otworem w sklepieniu czwartej komory, omyłkowo uważał jednak, że płyn mózgowo-rdzeniowy jest wydzielany przez oponie miękkiej [22].

Thomas Willis zauważył, że konsystencja płynu mózgowo-rdzeniowego jest zmieniona podczas zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych[22].

W 1891 Walter Essex Wynter rozpoczął procedurę leczenia odgruźliczego zapalenia opon mózgowych poprzez upuszczanie płynu mózgowo-rdzeniowego, a Heinrich Quincke rozpoczął rozpowszechnianie nakłucia lędźwiowego zarówno do celów diagnostycznych, jak i terapeutycznych[22]. W XIX i początkach XX wieku termin liquor cerebrospinalis był używany w literaturze naukowej, szczególnie w pismach niemieckich.

W 1912 roku, William Mestrezat opisał trafnie skład chemiczny płynu mózgowo-rdzeniowego, a w 1914 Harvey Cushing opublikował dowody na wydzielanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez splot naczyniówkowy[22].

Nieprawidłowości w badaniu[edytuj]

Niekiedy podczas próby pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego dochodzi do uszkodzenia naczyń oponowych, co skutkuje zanieczyszczeniem próbki krwią. Istotne jest odróżnienie sztucznego skrwawienia płynu od krwawienia patologicznego (krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródmózgowy, uraz mózgowo-czaszkowy)[23]:

sztuczne skrwawienie płynu mózgowo-rdzeniowego krwawienie patologiczne
niejednolite podbarwienie krwią jednolite podbarwienie krwią
oczyszcza się przy pobieraniu do kolejnych probówek kolor nie zmienia się podczas pobierania
bezbarwny po odwirowaniu ksantochromia

Bibliografia[edytuj]

Przypisy

  1. Blumenfeld, Hal: Neuroanatomy through Clinical Cases second edition. Sinauer Associates, Inc., 2010.
  2. a b Textbook of medical physiology. Wyd. 11. Philadelphia: W.B. Saunders, 2005. ISBN 978-0-7216-0240-0.
  3. Anatomy and Physiology. McGraw Hill, 2012, s. 519–20.
  4. a b c d Klarica M, Orešković D. A new look at cerebrospinal fluid movement. „Fluids Barriers CNS”. 11, 2014. DOI: 10.1186/2045-8118-11-16. PMCID: PMC4118619. 
  5. Zakharov A, Papaiconomou C, Djenic J, Midha R, Johnston M. Lymphatic CSF absorption pathways in neonatal sheep revealed by sub arachnoid injection of Microfil. „Neuropathol. Appl. Neurobiol.”. 29 (6), s. 563–73, 2003. DOI: 10.1046/j.0305-1846.2003.00508.x. PMID: 14636163. 
  6. Kandel: Principles of Neuroscience.
  7. Merril CR, Goldman D, Sedman SA, Ebert MH. Ultrasensitive stain for proteins in polyacrylamide gels shows regional variation in cerebrospinal fluid proteins. „Science”. 211 (4489), s. 1437–8, 1981. DOI: 10.1126/science.6162199. PMID: 6162199. 
  8. Dimitri Agamanolis: Chapter 14 - Cerebrospinal Fluid :THE NORMAL CSF. 2011. [dostęp 2014-12-25].
  9. a b Development of the Brain and Cranial Nerves. W: Larsen's human embryology. Wyd. 4. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2009.
  10. Noback Charles, Norman L. Strominger, Robert J. Demarest, David A. Ruggiero: The Human Nervous System. Humana Press, 2005. ISBN 978-1-58829-040-3.
  11. a b c Saladin Kenneth: Anatomy and Physiology: The Unity of Form and Function. McGraw Hill, 2007. ISBN 978-0-07-287506-5.
  12. Allan H. Ropper, Robert H. Brown Adams and Victor's Principles of Neurology McGraw-Hill Professional; wydanie VIII (Marzec 2005) rozdział 30 strona 530.
  13. Iliff JJ, Wang M, Liao Y. A paravascular pathway facilitates CSF flow through the brain parenchyma and the clearance of interstitial solutes, including amyloid β. „Science Translational Medicine”. 4 (147), s. 147ra111, 2012. DOI: 10.1126/scitranslmed.3003748. PMID: 22896675. PMCID: PMC3551275. 
  14. Xie L, Kang H, Xu Q. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. „Science”. 342 (6156), s. 373–7, 2013. DOI: 10.1126/science.1241224. PMID: 24136970. 
  15. Hydrocephalus: Myths, New Facts, Clear Directions. 2011. [dostęp 3.09.2016].
  16. "Hydrocephalus Fact Sheet", National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (August 2005).
  17. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. CSF analysis. „Am Fam Physician”. 68 (6), s. 1103–8, 2003. PMID: 14524396. 
  18. a b c Davidson's principles and practice of medicine. Wyd. 21. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2010, s. 1147–8. ISBN 978-0-7020-3084-0.
  19. De Meyer G, Shapiro F, Vanderstichele H. Diagnosis-independent Alzheimer disease biomarker signature in cognitively normal elderly people. „Archives of Neurology”. 67 (8), s. 949–56, 2010. DOI: 10.1001/archneurol.2010.179. PMID: 20697045. PMCID: PMC2963067. 
  20. Herskovits AZ, Growdon JH. Sharpen that needle. „Archives of Neurology”. 67 (8). s. 918–20. DOI: 10.1001/archneurol.2010.151. PMID: 20697041. 
  21. Yuxuan Wang: Detection of tumor-derived DNA in cerebrospinal fluid of patients with primary tumors of the brain and spinal cord.
  22. a b c d e f Hajdu SI. A note from history: discovery of the cerebrospinal fluid. „Annals of Clinical and Laboratory Science”. 33 (3), s. 334–6, 2003. PMID: 12956452. 
  23. A. Prusiński, Neurologia praktyczna, PZWL 2003, ISBN 83-200-2844-2

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.