Nephroblastoma

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Guz Wilmsa
nephroblastoma
ICD-10 C64
Preparat sekcyjny nerki z guzem Wilmsa
Tomografia guza Wilmsa prawej nerki u 13-miesięcznego pacjenta. Guz ma 11 cm średnicy

Guz Wilmsa (nerczak płodowy, nerczak zarodkowy, nerczak złośliwy, łac. nephroblastoma, tumor Wilmsi, ang. Wilms' tumor) – złośliwy nowotwór nerki wieku dziecięcego.

Historia[edytuj | edytuj kod]

Guz zawdzięcza nazwę szczegółowemu opisowi przedstawionemu w 1899 roku przez niemieckiego chirurga Maxa Wilmsa[1], który na podstawie siedmiu przypadków guzów nerek u dzieci określił "nowy" typ guza jako Mischgeschwülste ("guz mieszany"). Nowotwór opisali jednak wcześniej William Osler w 1879 i Felix Victor Birch-Hirschfeld w 1898[2]. Przypuszczalnie guzem Wilmsa był też nowotwór u dwuletniego chłopca z krwiomoczem, usunięty z całą nerką przez angielskiego chirurga Thomasa Jessopa w czerwcu 1877 w General Infirmary w Leeds[3].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Guz Wilmsa jest drugim co do częstości (po neuroblastoma) pozaczaszkowym guzem litym u dzieci. Częstość szacuje się na 1:10 000. Jest odnotowywany w ponad 500 nowych przypadkach każdego roku w USA; w 6% jest obustronny[4]. Występuje częściej u dzieci czarnoskórych, w krajach śródziemnomorskich i skandynawskich, rzadszy jest na Dalekim Wschodzie. Stwierdza się również nieco częstsze występowanie u dziewczynek niż u chłopców[5]. Najczęściej wykrywany jest on w wieku przedszkolnym. Niekiedy ujawnia się w okresie niemowlęcym, opisano przypadki wykrycia wrodzonego guza w USG[6]. Średni wiek zachorowania wynosi 3,5 roku, 50% guzów wykrywanych jest przed ukończeniem 3. roku życia, a 90% do 7. roku życia. Guz Wilmsa jest bardzo rzadki u dorosłych.

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

Guz Wilmsa jest jednym z nowotworów o najlepiej zbadanej patogenezie. Wykazano związek wystąpienia choroby z mutacjami genów WT1 i WT2; obydwa geny zlokalizowane są na chromosomie 11. Gen WT1 koduje czynnik transkrypcyjny WT1, odgrywający rolę w rozwoju nerki i gonad; jest też regulatorem transkrypcji innych genów, między innymi kodujących PDGF i IGF-2. Nephroblastoma występuje częściej w następujących zespołach wad:

Ponadto często stwierdza się współistnienie następujących wad wrodzonych:

Patogeneza[edytuj | edytuj kod]

Guz wywodzi się z niskozróżnicowanej blastemy nerkowej, tzw. pozostałości nefrogennych. Stan obecności tej przetrwałej tkanki płodowej w nerkach określa się jako nefroblastomatozę (nephroblastomatosis); wykrywana jest u około 1% noworodków. Nosicielstwo mutacji WT1 i WT2 predysponuje do przetrwania pozostałości nefrogennych[7].

Objawy i przebieg[edytuj | edytuj kod]

Początkowo guz może nie dawać żadnych objawów. Guz rośnie bardzo szybko; w kilka tygodni od pojawienia się pierwszych objawów może dojść do zajęcia przez niego całej połowy jamy brzusznej. W momencie rozpoznania możliwe jest już występowanie przerzutów np. do płuc, wątroby. Pojawiający się krwiomocz występuje wprawdzie tylko w 10% przypadków, ale należy przypuszczać, iż w reszcie przypadków występuje krwinkomocz. Zazwyczaj występuje w jednej nerce aczkolwiek w 5-10% przypadków[potrzebne źródło] może występować obustronnie.

Nowotwór ten rośnie rozprężająco w formie otorebkowanego guza, zazwyczaj w jednym z biegunów nerki, ale może czasem rosnąć również odmiedniczkowo. Posiada dosyć dużą dynamikę wzrostu, a w niektórych przypadkach może doprowadzić do przebicia otrzewnej i wystąpienia objawów otrzewnowych. Posiada bardzo bogate unaczynienie, stąd też jego duża skłonność do przerzutowania w bardzo liczne miejsca w stosunkowo krótkim okresie, drogą krwionośną bądź przez naczynia chłonne.

Obraz histologiczny[edytuj | edytuj kod]

Guz Wilmsa należy do grupy nowotworów drobnookrągłoniebieskokomórkowych. Klasyczny obraz histologiczny guza przedstawia trójskładnikową budowę:

  • składnik nabłonkowy, utworzony przez komórki różnicujące się w kierunku nabłonkowym, tworzy poronne cewki i kłębuszki nerkowe
  • komórki blastemy – małe komórki o skąpej cytoplazmie i hiperchromazji jąder, intensywnie dzielące się mitotycznie
  • podścielisko, utworzone przez myksoidalną tkankę mezenchymalną i wrzecionowate komórki.

Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) wyróżnia trzy grupy ryzyka na podstawie budowy histologicznej guza:

  • niskiego stopnia złośliwości, o korzystnej budowie histologicznej, mają przewagę składnika nabłonkowego. Zalicza się tu także guzy ze strukturami włókniakogruczolakopodobnymi, torbielowate częściowo zróżnicowane i nerczaki mezoblastyczne;
  • pośredniego stopnia złośliwości, o tzw. standardowej (typowej) budowie histologicznej, mają mało zróżnicowany nabłonek i przewagę składnika podścieliska
  • wysokiego stopnia złośliwości, o niekorzystnej budowie histologicznej, charakteryzują się obecnością komórek anaplastycznych, podścieliska mięsakowatego i przewagą blastemy. Należą tu guzy o utkaniu mięsaka jasnokomórkowego nerki.

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

USG

W USG stwierdza się lity, owalny guz położony wewnątrznerkowo lub w sąsiedztwie narządu, posiadający pseudotorebkę, o niejednolitej echogeniczniości. Układ kielichowo-miedniczkowy zajętej nerki może być przemieszczony i zniekształcony (uciśnięty lub poszerzony), czasem całkiem niewidoczny. Guz Wilmsa z reguły nie obejmuje ani nie unosi aorty: zjawisko wskazuje raczej na neuroblastoma.

Tomografia komputerowa

W obrazie TK w polu nerkowym stwierdza się zazwyczaj guz o niejednorodnej gęstości, po zakontrastowaniu hipoechogeniczny względem prawidłowego miąższu nerki, powodujący zniekształcenie lub powiększenie narządu. Można stwierdzić obecność tzw. pseudotorebki. W obrębie guza obecne są obszary zmniejszonej gęstości (hipodensyjne, odpowiadające ogniskom martwicy lub zwyrodnienia torbielowatego) oraz obszary zwiększonej gęstości (hiperdensyjne, odpowiadające wylewom krwawym do guza). Granica między masą guza a prawidłowym miąższem jest najczęściej zatarta. W TK z kontrastem można stwierdzić przerzuty do węzłów chłonnych.

Rtg

Rtg klatki piersiowej ma na celu stwierdzenie lub wykluczenie obecności przerzutów odległych, wątroby, szerzenie się guza do światła żyły głównej dolnej lub żyły nerkowej, kontralateralny guz synchroniczny, i pozostałości nefrogenne (nefroblastomatoza).

MRI

W MRI guz daje słaby sygnał w obrazach T1-zależnych i silny w obrazach T2-zależnych.

Klasyfikacja[edytuj | edytuj kod]

Klasyfikacja National Wilms’ Tumor Study Group (NWTSG); dotyczy guzów przed chemioterapią[8]:

Stopień Charakterystyka
I Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji. Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia
II Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W hist-pat nie ma pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki, ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z guzem.
III Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz nie został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów.
IV Stwierdza się odległe przerzuty drogą krwiopochodną do odległych węzłów chłonnych
V Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania.

W Europie stosuje się klasyfikację National Wilms Tumor Study w modyfikacji Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP)[9].

Stopień Charakterystyka
I Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł ani nie został nakłuty. W badaniu hist-pat nie stwierdza się naciekania loży nerki ani przerwania torebki guza
II Guz wychodzi poza nerkę, całkowita resekcja
IIIa Niedoszczętna resekcja guza (pękł podczas zabiegu albo przed nim, albo był nakłuwany (nie dotyczy biopsji cienkoigłowej)
IIIb Biopsja nieoperacyjnego guza
IV Stwierdza się odległe przerzuty do płuc, wątroby, kośćca, mózgu
V Obustronne guzy nerek

Różnicowanie[edytuj | edytuj kod]

Nephroblatoma wymaga różnicowania z guzem pnia współczulnego (neuroblastoma). Koniecznym do tego badaniem jest wykonanie poziomów katecholamin w moczu, oraz ich metabolitów. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest ostatecznością.

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Stosuje się leczenie skojarzone: chirurgiczne, chemioterapię i radioterapię, a rokowanie zależy od histologicznego typu guza i jego zaawansowania.

Stopień NWTS SIOP
Chemioterapia Radioterapia Chemioterapia Radioterapia
Przedoperacyjna Pooperacyjna
I VA×18 tyg. - VA×4 tyg. VA×4 tyg. -
II VA×18 tyg. - VA×4 tyg. VDA×27 tyg. Niezajęte LN: nie
Zajęte LN: 15 Gy
III VDA×24 tyg. 10,8 Gy VA×4 tyg. VDA×27 tyg. 15 Gy
IV VDA×24 tyg. 12 Gy na płuca jeśli meta do płuc
10,8 Gy na bok (jeśli stopień III)
VDA×6 tyg. CR po 9 tyg.: VDA×27 tyg.
Nie ma CR po 9 tyg.: ICED×34 tyg.
Nie, jeśli zmiany w płucach cofną się do 9. tyg.; w przeciwnym razie 12 Gy
A - daktynomycyna; C - karboplatyna; CR - całkowita remisja; D - doksorubicyna; E - etopozyd; I - ifosfamid; LN- węzły chłonne; V - winkrystyna.

Rokowanie[edytuj | edytuj kod]

Rokowanie jest bardzo dobre. 2-letnie przeżycie sięga 90%, a przeżycie 2 lat z reguły oznacza całkowite wyleczenie. Badania powinny obejmować TK w wieku 6 miesięcy i następnie badania USG jamy brzusznej co 3 miesiące do ukończenia 7. roku życia.

Skrining[edytuj | edytuj kod]

Wprowadzenie skriningu jest uzasadnione u pacjentów z rozpoznanymi zespołami wad predysponującymi do guza Wilmsa.

Przypisy

  1. I. Die Mischgescwülste der Niere. W: Max Wilms: Die Mischgescwülste. Leipzig: A. Georgi, 1899.
  2. Birch-Hirschfeld FV. Sarkomatöse Drüsengeschwülste der Niere im Kindesalter (Embryonales Adenosarcom). „Beiträge zur pathologischen Anatomie und zur allgemeinen Pathologie”. 24, s. 343-362, 1898. 
  3. Willetts IE. Jessop and the Wilms’ tumor. „J Pediatr Surg”. 38, s. 1496–1498, 2003. PMID 14577074. 
  4. Marc Cendron: Wilms' tumor. eMedicine.
  5. Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała Patologia znaczy słowo o chorobie Wydawnictwo PAU, Kraków 2003 ISBN 83-88857-65-7
  6. Vadeyar S, Ramsay M, James D, O'Neill D. Prenatal diagnosis of congenital Wilms' tumor (nephroblastoma) presenting as fetal hydrops. „Ultrasound Obstet Gynecol”. 16. 1, s. 80-3, 2000. PMID 11084972. 
  7. Dome JS, Coppes MJ. Recent advances in Wilms tumor genetics. Curr Opin Pediatr. 2002 Feb;14(1):5-11. PMID: 11880727
  8. Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ et al. Management of Wilms’ tumour: current practice and future goals. „Lancet Oncol”. 5, s. 37–46, 2004. 
  9. Vujanic GM, Sandstedt B, Harms D et al. Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. „Med Pediatr Oncol”, s. 79–82, 2002oznaczenie=38. 

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

  • Metzger ML, Dome JS. Current therapy for Wilms' tumor. „Oncologist”. 10. 10, s. 815–26, 2005. doi:10.1634/theoncologist.10-10-815. PMID 16314292. 
  • Lisa H. Lowe, Bernardo H. Isuani, Richard M. Heller, Sharon M. Stein, Joyce E. Johnson, Oscar M. Navarro, Marta Hernanz-Schulman. Pediatric Renal Masses: Wilms Tumor and Beyond. „RadioGraphics”. 20, s. 1585-1603, 2000. 
  • Aleksandra Tołoczko-Grabarek, Anna Jakubowska, Bohdan Górski, Cezary Cybulski, Elżbieta Kamieńska, Jan Lubiński, Stanisław Zajączek, Tadeusz Dębniak. Nowotwory dziedziczne u dzieci - guz Wilmsa. „Współcz Onkol”. 6. 5, s. 300-307, 2002. 
  • Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Patologia Robbinsa. Urban&Partner, 2005. ISBN 978-83-89581-92-1.
  • Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała Patologia znaczy słowo o chorobie Wydawnictwo PAU, Kraków 2003 ISBN 83-88857-65-7
  • Choroby nowotworowe u dzieci. W: Urszula Radwańska: Pediatria. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec (red.). Warszawa: 2003, s. 463-464. ISBN 83-200-2773-X.

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.