Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego w części nieokreślonej

ICD-10 N39.0

Obraz mikroskopowy bakteriomoczu i ropomoczu.

Zakażenie układu moczowego (ZUM, łac. infectio tractus urinarii, ang. urinary tract infections, UTI) – zakażenie bakteryjne dowolnego odcinka układu moczowego.

Klasyfikacja

Wyróżnia się kilka postaci klinicznych ZUM:

• Znamienny bakteriomocz - patognomoniczna dla ZUM liczba kolonii bakteryjnych wyhodowanych z 1 mL moczu, zależna od sposobu pobrania moczu, płci pacjenta i objawów klinicznych.
• Bezobjawowy bakteriomocz - znamienny bakteriomocz bez zmian w badaniu ogólnym moczu i bez klinicznych objawów ZUM.
• Powikłane zakażenie układu moczowego
• Niepowikłane zakażenie układu moczowego
• Nawrót zakażenia układu moczowego - ponowny epizod ZUM wywołany tym samym czynnikiem etiologicznym w okresie pierwszych 3 tygodni od zakończenia leczenia poprzedniego epizodu ZUM.
• Ponowne zakażenie układu moczowego (reinfekcja)

Epidemiologia

ZUM należą do najczęstszych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego. Dotyczą 1% noworodków donoszonych i około 3% wcześniaków. Do 2. roku życia częściej (do 5 razy) chorują chłopcy, potem stosunek ten zmienia się i 8-10 razy częściej zachorowania występują u dziewcząt.

Etiologia

U dzieci

U dzieci najczęściej bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli odpowiada za 80-90% pierwszych epizodów zakażeń układu moczowego. U 30% chłopców stwierdza się w moczu Proteus ssp. (najczęściej Proteus mirabilis), fizjologicznie bytującego pod napletkiem. Proteus posiada ureazę, rozkładającą mocznik do amoniaku alkalizującego mocz, co sprzyja tworzeniu kamieni struwitowych.

U noworodków częściej niż w innych grupach wiekowych ZUM wywołują Klebsiella. U nastolatków i dorosłych obok Gram-ujemnych bakterii najczęściej spotyka się Staphylococcus saphrophyticus.

U dzieci z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami czynnościowymi układu moczowego częstsze są patogeny: Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus grupy B.

Pseudomonas aeruginosa są szczególnie częstą przyczyną szpitalnych ZUM.

Wirusy są rzadkim czynnikiem etiologicznym ZUM dzieci, najczęściej są to adenowirusy. Zakażenia grzybicze mogą być skutkiem antybiotykoterapii, u młodzieży czynnikiem ZUM może być Chlamydia trachomatis.

Patofizjologia

Czynniki sprzyjające kolonizacji układu moczowego lub zwiększające jej ryzyko:

• obecność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit
• zmiany flory bakteryjnej spowodowane np. antybiotykoterapią
• cewnikowanie
• nadmierna kolonizacja bakteryjna ujścia cewki (złe nawyki higieniczne, zaparcia, zanieczyszczanie się, owsica, stany zapalne okolicy krocza, stulejka z zapaleniem żołędzi)
• zaleganie moczu w pęcherzu (sprzyjają temu wady wrodzone)
• zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA
• odpływy wsteczne
• obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach uroepitelium.
• zakażenie uropatogennymi bakteriami w czasie ciąży u matki
• nawracające zakażenia w dzieciństwie
• wrodzone wady układu moczowego
• stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum
• zaburzenia czynności pęcherza moczowego

Objawy i przebieg

U noworodków

• nadmierne pourodzeniowe obniżenie masy ciała
• niechęć do ssania
• wymioty
• biegunka
• drgawki
• niepokój, płacz
• hipotonia mięśniowa
• przedłużająca się żółtaczka
• sinica
• meningizm
• wzdęcie brzucha

U niemowląt

• zwyżki temperatury ciała o nieznanej przyczynie
• gorączka (w OOZN)
• rozdrażnienie, niepokój, senność
• meningizm
• stan odwodnienia
• brak łaknienia
• brak przyrostów masy ciała
• skłonność do wymiotów
• wzdęcia
• drgawki
• tężyczka
• bladość i suchość skóry
• wyprzenia
• płacz w czasie mikcji (w zapaleniu pęcherza)

U dzieci starszych

• zwyżki temperatury
• wzmożone pragnienie
• wielomocz
• brak łaknienia
• mdłości, wymioty
• ból brzucha
• zaparcia
• drgawki
• bóle głowy
• męczliwość
• opóźnienie wzrastania

U dorosłych

• objawy dyzuryczne
• częstomocz
• nykturia
• ból okolicy nadłonowej
• ból okolicy lędźwiowej
• gorączka
• nudności
• ból brzucha
• bóle głowy.

Rozpoznanie

Badanie bakteriologiczne

Badanie ogólne moczu

Kryteria fińskie

1. temperatura ciała >38 °C
2. OB > 30 w 1. godzinie
3. CRP > 20
4. nieprawidłowy ciężar właściwy moczu z rannej próbki
5. dodatni objaw Goldflama (u dzieci starszych)

Badanie izotopowe nerek

Biopsja ogniska zapalnego

Powikłania

• ropień korowo-rdzeniowy nerki
• mnogie ropnie kory nerek
• ropień okołonerkowy
• zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki
• martwica brodawek nerkowych
• roponercze
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
• niewydolność nerek
• urosepsa
• żółtakoziarniniakowe zapalenie nerek
• nadciśnienie tętnicze: jest najczęstszym powikłaniem nawracających ZUM górnych dróg moczowych u dzieci.
• nefropatia refluksowa

Leczenie

Leczenie ma na celu:

• wyjałowienie moczu
• zapobieganie nawrotom
• usunięcie przyczyny sprzyjającej zakażeniom (np. wady wrodzonej).

Lek powinien:

• obejmować spektrum działania przeciwbakteryjnego większość patogenów wywołujących zakażenia w danej grupie pacjentów
• osiągać terapeutyczne stężenia w krwi i tkankach.

Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu

IDSA zaleca leczenie bezobjawowego bakteriomoczu u dorosłych trzech grupach pacjentów:

• u kobiet w ciąży
• u mężczyzn przed planowaną resekcją gruczołu krokowego
• przed zabiegami urologicznymi.

Wskazania do leczenia profilaktycznego u dzieci:

• wady wrodzone układu moczowego
• pęcherz neurogenny
• złogi w drogach moczowych
• po zabiegach operacyjnych (do 6 miesięcy).

We wstępnym leczeniu zakażeń o ciężkim przebiegu u dzieci zaleca się cefalosporynę III generacji albo penicylinę półsyntetyczną skojarzoną z antybiotykiem z grupy aminoglikozydów. Nie zaleca się kojarzenia aminoglikozydów z cefalosporynami i z furosemidem, gdyż zwiększa to ich nefro- i ototoksyczność.

Uzasadnione jest stosowanie preparatów skojarzonych z inhibitorami β-laktamaz (sulbaktam, klawulonian), ponieważ narasta oporność na ampicylinę i amoksycylinę.

We wstępnym leczeniu zakażeń o lżejszym przebiegu u dzieci zaleca się cefalosporyny II generacji albo penicyliny półsyntetyczne z inhibitorem β-laktamaz. U starszych dzieci można we wstępnym leczeniu zastosować kotrimoksazol. Stosowanie fluorochinolonów jest ograniczone ze względu na ich chondrotoksyczność.

U niemowląt i dzieci w ciężkim stanie klinicznym zalecane jest leczenie w warunkach szpitalnych. Utrzymujący się po 2 dniach leczenia dodatni posiew moczu lub utrzymywanie sie objawów jest wskazaniem do zmiany leku. Czas trwania leczenia powinien wynosić 7-10 dni, u dzieci z objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek 14 dni.

Profilaktyka zakażeń u dzieci

• Furagin 1–2 mg/kg m.c.
• Kotrimoksazol 1–2 mg/kg m.c.

Leczenie ZUM u dzieci

Postać	Leki pierwszego rzutu
Zakażenie dolnego odcinka:	Kotrimoksazol 24–36 mg/kg 2×dziennie p.o. Nevigranon 60 mg/kg m.c. 3×dziennie p.o.
Odmiedniczkowe ostre zapalenie nerek	Ampicylina Amoksycylina Augmentin Unasyn
Urosepsa (bakterie Gram-ujemne)	Cefalosporyna III generacji + aminoglikozy lub augmentyna Penicylina + aminoglikozyd

Leczenie ZUM u dorosłych

Postać	Leki pierwszego rzutu	Leki drugiego rzutu
Niepowikłane zapalenie pęcherza	Trimetoprim Kotrimoksazol Ciprofloksacyna	Amoksycylina + klawulonian Nitrofurantoina Amoksycylina Fosfomycyna
Nawracające zapalenie pęcherza moczowego	Trimetoprim Kotrimoksazol Ciprofloksacyna	Amoksycylina + klawulonian Nitrofurantoina Amoksycylina Fosfomycyna
Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zaplenie nerek	Na podstawie posiewu moczu	Kotrimoksazol Amoksycylina + Klawulonian
Powikłane ZUM	Ciprofloksacyna

Dawkowanie leków w ZUM u dorosłych

Lek	Dawka	Droga podania	Uwagi
Amikacyna	do 15 mg/kg co 24 h	i.v.
Amoksycylina	500 mg co 8-12 h 1000 mg co 12 h	p.o.
Amoksycylina + klawulonian	500 mg co 8-12 1000 mg co 8 h	p.o. i.v.	Dawki w przeliczeniu na amoksyclinę
Cefazolina	500–1000 mg co 8 h	iv.
Cefotaksym	1000–2000 mg co 8-12 h	i.v.
Ceftazydym	250–500 mg co 12 h	i.v.
Cefrtiakson	1000–2000 mg co 24 h
Aksetyl cefuroksymu	125–250 mg co 12 h	p.o.
Cefadroksyl	1000 mg co 12 h	p.o.
Cefepim	500–1000 mg co 12 h	i.v.
Cyprofloksacyna	250–500 mg co 12 h 250–400 mg co 12 h	p.o. i.v.
Gentamycyna	160 mg co 24 h	i.v.	W zakażeniach powikłanych większe dawki
Nitrofurantoina	50–100 mg/d	p.o.
Imipenem	250–500 mg co 6 h	i.v.
Meropenem	500–1000 mg co 12 h	p.o.
Norfloksacyna	400 mg co 12 h	p.o.
Trimetoprim	100 mg co 12 h	p.o.
Kotrimoksazol	480–900 mg co 12 h	p.o./i.v.

Profilaktyka niefarmakologiczna

• wprowadzenie właściwych nawyków higienicznych
• zwalczanie zaparć
• leczenie owsicy
• leczenie stanów zapalnych krocza, pochwy
• regularne, częste mikcje
• zapewnienie odpowiedniej podaży płynów

Bibliografia

• Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2005, s. 679-683. ISBN 83-89581-25-6. 
• Pediatria. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec (red.). Warszawa: 2003. ISBN 83-200-2773-X. 
• Nawracające zakażenia układu moczowego
• Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne, tom II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 1337-1347. ISBN 83-7430-069-8. 

Linki zewnętrzne

• Serwis internetowy o zakażeniach układu moczowego
• Zakażenia układu moczowego w serwisie nefrologia.mp.pl (serwis dla pacjentów Wydawnictwa Medycyna Praktyczna)

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.