Stała elektrostymulacja serca

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Rozrusznik serca GuidantMeridianSR
Fizjologiczny rozrusznik serca – węzeł zatokowy (czerwony punkt) oraz drogi szerzenia się prawidłowego pobudzenia roboczego mięśnia serca. U dołu ewolucja zapisu EKG w zależności od czasu rozchodzenia się depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia serca.

Sztuczny rozrusznik serca (inaczej stymulator serca, kardiostymulator) to urządzenie elektryczne (obecnie wszczepiane w ciało chorego) służące do elektrycznego pobudzania rytmu serca. Stosuje się go, gdy naturalny rozrusznik – węzeł zatokowy, w wyniku różnych schorzeń trwale przestaje spełniać swoją rolę (choroba węzła zatokowo-przedsionkowego), co prowadzi do objawów niedokrwienia mózgu lub niewydolności serca. Drugim wskazaniem do wszczepienia rozrusznika są zaburzenia przewodzenia (tzn. blok przewodnictwa przedsionkowo-komorowego) przez naturalne elektryczne połączenie pomiędzy przedsionkami i komorami serca – węzeł przedsionkowo-komorowy.

W Polsce żyje ponad 100 000 osób z wszczepionym kardiostymulatorem, a liczbę wszczepień szacuje się na 9500 rocznie[potrzebne źródło]. 80-90% tych zabiegów to wszczepienia nowych rozruszników (implantacja kardiostymulatora), a w 10-20% to wymiany wyczerpanych stymulatorów (reimplantacja).

Historia[edytuj | edytuj kod]

Pierwszy zewnętrzny rozrusznik serca zbudował John Hopps w 1950.
Pierwszy w świecie wewnętrzny rozrusznik 8 października 1958 wszczepił Åke Senning, szwedzki kardiochirurg w Solna (Sztokholm) w szpitalu Karolinska Sjukhuset przy współpracy Rune Elmeqvista, który był producentem tego urządzenia. Elektrody tego rozrusznika były umieszczone na nasierdziu (tak zwane elektrody nasierdziowe), a nie wewnątrz jam serca. Rozrusznik zawiódł po 3 godzinach.

W ciągu życia Szwed Arne Larsson, który był pierwszym pacjentem ze wszczepionym urządzeniem, zanim zmarł w wieku 86 lat w 2001 r. miał zamontowane 24 rozruszniki i przeżył zarówno jego wynalazcę jak również "swego" chirurga.

W Polsce pierwszy zabieg implantacji rozrusznika został wykonany w 1963 w Gdańsku przez prof. Zdzisława Kieturakisa i dr Wojciecha Kozłowskiego[1].

Budowa stymulatora[edytuj | edytuj kod]

Urządzenie stymulujące serce składa się ze stymulatora (aktualnie wielkości mniejszej od pudełka zapałek), zawierającego hermetycznie zamknięte w obudowie z materiałów biologicznie obojętnych baterie, który jest wszczepiany pod skórę. Jest on jednocześnie detektorem jak i generatorem impulsów elektrycznych. Impulsy mają woltaż rzędu 0,5–5 woltów i czas trwania 0,2–1 milisekundy. W roboczym mięśniu komór serca umieszczane są metalowe elektrody (od 2 do 4) pokryte tworzywem sztucznym. Na ich zakończeniach znajdują się zwykle różnego rodzaju wypustki, ułatwiające fiksację elektrody w pożądanym miejscu.

Wszczepienie (implantacja) kardiostymulatora[edytuj | edytuj kod]

Stosunki anatomiczne naczyń krwionośnych okolicy serca

Obecnie wszczepianie kardiostymulatorów przestało być domeną kardiochirurgów a stało się zadaniem kardiologów. Zabieg implantacji wykonywany jest w warunkach sali operacyjnej lub pracowni badań inwazyjnych układu krążenia. Sala musi być wyposażona w sprzęt RTG (umożliwiający wykonanie fluoroskopii, koniecznej do kontroli usadowienia elektrody), sprzęt do monitorowania EKG, PSA – Pacing System Analyser – czyli wieloczynnościowe urządzenie pomiarowe umożliwiające pomiar i rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych, progu stymulacji i impedancji. Konieczny jest także zestaw narzędzi do wykonania wenesekcji, aparat do echokardiografii oraz sprzęt do perikardiocentezy.

Pacjent powinien być zaszczepiony przeciw WZW B oraz pozostać przynajmniej 6 godzin na czczo przed zabiegiem. W dniu zabiegu może przyjmować leki, ale tylko w wypadku wypicia małej ilości płynów. W przypadku leczenia antykoagulacyjnego konieczna jest jego modyfikacja zapewniająca poziom INR poniżej 1,75. Przed zabiegiem może zostać zastosowany środek uspokajający.

Wybór miejsca zabiegu na klatce piersiowej uzależniony jest od wywiadu (np. złamanie obojczyka), chorób współistniejących (np. zespół żyły głównej górnej), wykonywanego zawodu. W przypadku braku wskazań lub przeciwwskazań medycznych decyzję o miejscu zabiegu można pozostawić pacjentowi.

Najczęstszymi miejscami wprowadzenia elektrod stymulatora są:

Elektroda zostaje wprowadzona przez żyłę do przedsionka lub komory serca, natomiast drugi jej koniec zostaje doprowadzony do loży stymulatora (zwanej także łożem lub kieszenią), czyli miejsca umieszczenia układu elektronicznego rozrusznika z baterią (zwanego "puszką stymulatora"). U większości osób lożę wytwarza się na mięśniu piersiowym większym. U osób szczupłych lub ze względów kosmetycznych można lożę wytworzyć także pod tym mięśniem. Z przyczyn estetycznych najkorzystniejsze, i dlatego też preferowane u młodych kobiet, jest wykonanie cięcia pod piersią lub w dole pachowym.

Wskazania[edytuj | edytuj kod]

Częstoskurcz komorowy
Asystolia trwająca ponad 4 s w przebiegu całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego (III stopnia)
  • Wskazania bezwzględne:
  • Wskazania względne:
    • bezobjawowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia z akcją serca powyżej 40 uderzeń na minutę
    • bezobjawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitza
    • bezobjawowy blok przedsionkowo-komorowy I stopnia u osób z niewydolnością krążenia
    • po zawale mięśnia serca – bezobjawowy blok II lub III stopnia z akcją komór >50 uderzeń na minutę
    • po przeszczepie serca – objawowy blok I i II stopnia
    • objawowy blok jednej z odnóg pęczka Hisa z prawidłowym odstępem HV
    • bezobjawowe zaburzenia węzła zatokowego z akcją nawet < 40 uderzeń na minutę ale bez pauz trwających powyżej 3 s
    • wrodzone postaci zespołu wydłużonego QT
    • kardiomiopatia przerostowa, zawężająca i rozstrzeniowa – wskazanie aktualne przedstawiane są jako względne, gdyż istnieją różne opinie co do jej zastosowania w tych wskazaniach.

Tryby i rodzaje stymulacji[edytuj | edytuj kod]

Asystolia w zapisie EKG

Głównym zadaniem stałej stymulacji serca jest zapobieganie asystolii, a co jest z tym związane poprawa jakości i przedłużenie życia. Aby zrealizować te cele, konieczne jest prawidłowe dobranie typu stymulacji i typu rozrusznika.

Typy stymulacji[edytuj | edytuj kod]

Do określenia typu stymulacji stosuje się zunifikowany, międzynarodowy kod (w wersji podstawowej jest on 3 literowy):

  • gdzie litera umieszczona na pierwszym miejscu oznacza lokalizację elektrody stymulującej – Aatrium – przedsionek serca, Vventricle – komora serca, Ddual – stymulacja dwujamowa (i w przedsionku, i komorze serca)
  • druga litera 3-literowego kodu oznacza lokalizację elektrody odbierającej i odczytującej rytm (obowiązują oznaczenia tożsame z powyższymi)
  • trzecia litera kodu oznacza sposób reagowania kardiostymulatora – Iinhibited – hamowany, Ttriggered – wyzwalany, Ddual – oba typy reakcji.

Przykładowe oznaczenia:

  • AAI – stymulacja przedsionkowa, hamowana rytmem przedsionków
  • VVI – stymulacja komorowa hamowana rytmem komór
  • DDD – stymulacja przedsionkowo-komorowa hamowana odpowiednim rytmem przedsionków i/lub komór

Do tych kodów niekiedy w czwartej pozycji dodawana jest literka R (rate modulation – automatyczne zwiększenie częstości modulacji przy wzroście zapotrzebowania tlenowego np. wysiłku). Wówczas taki typ stymulatora nosi oznaczenie npAAI-R czy DDD-R.

Literowy kod stymulacji jest rozbudowany do 5 pozycji. Pozostałe dwie to:

  • czwarta litera kodu oznacza opcje programowania modulacją częstości - S - prosta, M - złożona, C - komunikacyjna, Y - tak, N - nie
  • piąta litera kodu oznacza funkcje antytachyarytmiczne - 0 - brak, P - stymulacja, S - wyładowanie, D - obydwa

Wybór trybu stymulacji[edytuj | edytuj kod]

Stymulacja przedsionkowa AAI oraz dwujamowa DDD i VDD pozwalają na zachowanie prawidłowej sekwencji skurczu przedsionków i komór i nazywane są stymulacją fizjologiczną. Fizjologiczne tryby stymulacji zapobiegają występowaniu zespołu stymulatorowego, zmniejszają częstość występowania migotania przedsionków i powikłań zatorowych i poprawiają wskaźniki wydolności mięśnia sercowego, zapewniają więc lepszy komfort życia i przedłużają przeżycie.

Zespół stymulatorowy[edytuj | edytuj kod]

Zespół stymulatorowy to zespół objawów złej tolerancji stymulacji serca, pomimo braku zaburzeń funkcji rozrusznika oraz czynnościowego tła tych dolegliwości, które mogą powodować następujące objawy: zmęczenie, bóle głowy, tętnienie na szyi, kołatanie serca, splątanie, duszność, nietypowy ból w klatce piersiowej, dławicę piersiową, obrzęki kostek, obrzęk płuc, migotanie przedsionków, naczyniopochodne powikłania mózgowe[2]. Zespół stymulatorowy jest wynikiem wstecznego pobudzania komorowo-przedsionkowego.

Możliwe zakłócenia pracy stymulatora[edytuj | edytuj kod]

Symbol graficzny informujący o zagrożeniach dla osób ze stymulatorem serca

W obecnie stosowanych kardiostymulatorach ich tytanowa obudowa w pewnym stopniu chroni układ elektroniczny przed wpływem promieniowania elektromagnetycznego. W życiu codziennym oraz w przypadku kontaktu z urządzeniami medycznymi, chorzy z wszczepionym rozrusznikiem muszą zachować ostrożność:

  • MRI może być wykonane tylko w przypadku bezwzględnej konieczności. Badanie może uszkodzić rozrusznik.
  • litotrypsja – należy zgłosić fakt wszczepienia rozrusznika, nie ma jednak przeciwwskazań do litotrypsji
  • diatermia krótkofalowa – bezwzględne przeciwwskazanie – możliwość zaburzeń pracy i uszkodzenia rozrusznika
  • kardiowersja – odstęp co najmniej 10–15 centymetrów pomiędzy elektrodą kardiowertera a lożą stymulatora (przednio-tylna pozycja kardiowersji)
  • telefon komórkowy – nie należy go nosić w kieszeni w pobliżu stymulatora, a aparat podczas rozmowy trzymać po przeciwnej stronie ciała w stosunku do loży stymulatora.[potrzebne źródło]
  • życie codzienne – urządzenia/zjawiska, które mogą zakłócać pracę i należy ich unikać:

Zobacz też[edytuj | edytuj kod]

Przypisy

  1. Standardy postępowania w elektroterapii serca – wydawnictwo Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PDF)
  2. Charles Jazra Kliniczne i ekonomiczne aspekty zespołu stymulatorowego Cardiology Journal, 1997, Tom 4, Nr 3

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

  • Zalecenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opublikowane na stronie Towarzystwa
  • Vardas PE., Auricchio A., Blanc JJ., Daubert JC., Drexler H., Ector H., Gasparini M., Linde C., Morgado FB., Oto A., Sutton R., Trusz-Gluza M., Vahanian A., Camm J., De Caterina R., Dean V., Dickstein K., Funck-Brentano C., Filippatos G., Hellemans I., Kristensen SD., McGregor K., Sechtem U., Silber S., Tendera M., Widimsky P., Zamorano JL., Priori SG., Blomström-Lundqvist C., Brignole M., Terradellas JB., Camm J., Castellano P., Cleland J., Farre J., Fromer M., Le Heuzey JY., Lip GY., Merino JL., Montenero AS., Ritter P., Schalij MJ., Stellbrink C. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association.. „European heart journal”. 18 (28), s. 2256–95, wrzesień 2007. doi:10.1093/eurheartj/ehm305. PMID 17726042. 

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.