Zakrzepica żyły wrotnej

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
zakrzepica żyły wrotnej
thrombosis venae portae
Obraz zakrzepicy żyły wrotnej w tomografii komputerowej jamy brzusznej
Obraz zakrzepicy żyły wrotnej w tomografii komputerowej jamy brzusznej
ICD-10 I81
Zakrzep żyły wrotnej
Wikimedia Commons

Zakrzepica żyły wrotnej (łac. thrombosis venae portae,ang. portal vein thrombosis ) – zwężenie żyły wrotnej przez zakrzep najczęściej niewiadomego pochodzenia [1] i może obejmować różne odcinki układu wrotnego żyłę krezkową górną, żyłę śledzionową, pień żyły wrotnej oraz jej gałęzie wewnątrzwątrobowe[2].

Postacie[edytuj | edytuj kod]

  • Bezobjawowa zakrzepica żyły wrotnej - zazwyczaj przypadkowo stwierdzana u chorych bez objawów zakrzepicy żyły wrotnej odmiana postaci przewlekłej, jednakże należy zaznaczyć, iż w wywiadzie na ogół chory podaje objawy wskazujące na uszkodzenie miąższu wątroby.
  • Ostra zakrzepica żyły wrotnej - podstawowymi objawami są silny ból brzucha, wzdęcie i cechy niedrożności jelit czasem z krótkotrwała krwistą biegunką[a][3] i martwicą jelit. Śmiertelność w jej przebiegu sięga 80% i zależy od anatomicznej lokalizacji oraz rozległości zmian zakrzepowych[b][4].
  • Podostra zakrzepica żyły wrotnej - powstawanie zmian jest kilku lub kilkunastodniowe[4], w obrazie klinicznym dominuje ból brzucha i oporne na leczenie wodobrzusze trwające 4-6 tygodni, z reguły nie dochodzi do martwicy jelit, powiększa się śledziona. W przypadku wytworzenia się wydolnego krążenia obocznego, dochodzi do wycofania się wodobrzusza. W takiej sytuacji możemy mówić o przejściu zakrzepicy podostrej w przewlekłą[5]
  • Przewlekła zakrzepica żyły wrotnej - w tej postaci rozwija się przede wszystkim znaczne krążenie oboczne z charakterystycznym powiększeniem wątroby i widocznym krążeniem w powłokach ciała. U chorych ze zdrową wątrobą choroba często rozpoczyna się w dzieciństwie, gdy podczas pełnego zdrowia dochodzi do krwotoków z żylaków przełyku[5].

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

W klasycznym ujęciu zakrzepica żyły wrotnej zgodnie z triadą Virchowa powodowana jest: zmianami w samych naczyniach, szczególnie uszkodzeniem ich śródbłonka (tępy uraz wątroby, zabieg operacyjny), zmianami w składzie krwi (stany nadkrzepliwości) oraz zastojem (marskość wątroby, ucisk z zewnątrz). Rozwija się w wyniku zwolnienia przepływu krwi, nadkrzepliwości, zapalenia lub naciekania przez nowotwór[6]. Jednakże w większości przypadków [1] (wg innych źródeł w około 50% [2][4]) przypadków nie udaje się ustalić przyczyny schorzenia. W tych przypadkach w których udaje się ustalić jego przyczynę u osób dorosłych jest to trombofilia (w tym przede wszystkim zespoły mieloproliferacyjne, która stanowi 60-75% przypadków, natomiast czynniki miejscowe (marskość wątroby, ropne procesy zapalne, urazy, guz nowotworowe i zapalne) to 40% przypadków[7][8].

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

Rozpoznanie stawiamy na podstawie badań obrazowych USG z badaniem dopplerowskim, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, angiografii oraz pośrednio panendoskopii. U chorych z marskością wątroby, u których gwałtownie zwiększa się ilość płynu w jamie otrzewnej, należy podejrzewać wystąpienie zakrzepicy żyły wrotnej[6]. Po ustaleniu rozpoznania w każdym przypadku kiedy zakrzepica żyły wrotnej nie jest powikłaniem już rozpoznanego schorzenia, konieczna jest dalsza diagnostyka celem ustalenia ewentualnej etiologii.

USG z badaniem dopplerowskim[edytuj | edytuj kod]

Jest to najczęściej wykonywane badanie układu wrotnego [3][4], pozwala na ocenę wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych rozgałęzień układu wrotnego, szybkość przepływu (prawidłowa wartość 15-20 cm/s[3]) i uwidocznić zakrzep w świetle żyły (świeży zakrzep czasem można uwidocznić jako echogeniczną strukturę w świetle żyły, natomiast w pozostałych przypadkach jego echogeniczność jest równa echgeniczności krwi i jest niewidoczny[6]).

postać poszerzenie żyły wrotnej widoczny zakrzep w świetle żyły krążenie oboczne odwątrobowy przepływ krwi
ostra tak [3][6][4] tak [6][4] nie [3][4] nie [3]
podostra tak [6] nie [6] tak [3] tak [3]
przewlekła nie [6][4] obraz hiperechogenicznych stref, układających się wzdłuż przebiegu naczyń wrotnych [6][4] tak [3] tak [3][4]

Tomografia komputerowa[edytuj | edytuj kod]

Uwidacznia układ wrotny (jeśli jest drożny[3]) i pokazuje bardzo dokładnie krążenie oboczne.

Rezonans magnetyczny[edytuj | edytuj kod]

Uwidacznia układ wrotny i pokazuje bardzo dokładnie krążenie oboczne. Nie ma przewagi obrazowania rezonansem magnetycznym nad tomografią komputerową w tym schorzeniu[3].

Angiografia[edytuj | edytuj kod]

Wobec dużej wartości diagnostycznej ultrasonografii oraz tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego metody inwazyjnej angiografii takie jak splenoportografia bezpośrednia (wykonywana przez nakłucie śledziony i podawanie do niej bezpośrednio kontrastu), portografia bezpośrednia (wykonywana przez nakłucie tętnicy krezkowej lub pnia trzewnego, śródoperacyjne (nakłucie żyły wrotnej i podanie do niej bezpośrednio kontrastu), przezwątrobowo (poprzez nakłucie wątroby z wprowadzeniem kontrastu do żył wewnątrzwątrobowych) czy też przez wprowadzenie cewnika poprzez żyłę pępkową do lewej gałęzi żyły wrotnej są bardzo rzadko stosowane[3]. W chwili obecnej do uwidocznienia układu wrotnego stosuje się angiografię subtrakcyjną.

Panendoskopia[edytuj | edytuj kod]

Potwierdza obecność żylaków przełyku i może pośrednio sugerować rozpoznanie zakrzepicy żyły wrotnej szczególnie u chorych bez marskości wątroby.

Dalszy przebieg choroby[edytuj | edytuj kod]

W dalszym przebiegu choroby na pierwszy plan wysuwają się objawy wynikające z wytworzenia krążenia obocznego, a w szczególności nawracające krwawienia z żylaków przełyku. W chorych bez marskości wątroby po opanowaniu krwawienia i uzupełnieniu objętości krwi krążącej dochodzi do bardzo szybkiej poprawy stanu. Czasem choroba ma przebieg łagodny i po kilku miesiącach dochodzi do rekanalizacji żyły wrotnej i odtworzenia przepływu wrotnego przez wątrobę. Niemniej jednak każde rozpoznanie zakrzepicy wrotnej rokuje poważnie, obarczone jest bowiem 20% śmiertelnością[4]

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Postępowanie z chorymi z zakrzepicą wrotną zależy od: lokalizacji, rozległości i czasu trwania zakrzepicy oraz od czynnika ją wywołującego.

  • w przypadku ostrej zakrzepicy z objawami otrzewnowymi i martwicą jelit konieczne jest leczenie operacyjne.
  • w przypadku ostrej zakrzepicy bez objawów otrzewnowych stosuje się leczenie leczenie fibrynolityczne
  • w przypadku ostrej zakrzepicy bez objawów otrzewnowych w przebiegu czerwienicy prawdziwej stosuje się leczenie fibrynolityczne w połączeniu z chemioterapią[4]
  • w przypadku zakrzepicy ograniczonej tylko do żyły śledzionowej wykonuje się zabieg usunięcia śledziony
  • w przypadku postaci przewlekłej leczenie ogranicza się do zapobiegania krwawieniom z żylaków przełyku

Uwagi

  1. Obraz taki występuje w zakrzepicy pnia żyły wrotnej z zajęciem gałęzi wewnątrzwątrobowych, wtedy kiedy dochodzi do biernego przekrwienia, a niekiedy nawet do martwicy jelita cieńkiego i grubego
  2. Nawet minimalna możliwość odpływu krwi z krążenia wrotnego chroni jelita przed martwicą
  3. U noworodków może je powodować zapalenie żyły pępkowej wywołane jej cewnikowaniem, do niedawna uważane za główną przyczynę powstawania przedwątrobowego bloku napływu krwi wrotnej u dzieci. Badania chorych z nadciśnieniem wrotnym spowodowanym zakrzepicą żyły wrotnej tylko w kilku procentach przypadków potwierdziły jej związek z zakażeniem żyły pępkowej.
  4. Szczególnie podczas rzucawki ciężarnych

Przypisy[edytuj | edytuj kod]

  1. 1,0 1,1 1,2 Mark Dambro: Griffith 5 minut konsultacji klinicznej. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 1998, s. 1225. ISBN 83-85842-88-8.
  2. 2,0 2,1 Marek Krawczyk: Zakrzepica żyły wrotnej. W: Choroby wewnętrzne. Andrzej Szczeklik (red.). Wyd. 4. T. 1. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 962. ISBN 83-7430-031-0.
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 Marek Krawczyk: Zakrzepica żyły wrotnej. W: Choroby wewnętrzne. Andrzej Szczeklik (red.). Wyd. 4. T. 1. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 963. ISBN 83-7430-031-0.
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 Piotr Małkowski, Bogdan Michałowicz, Jacek Pawlak, Elżbieta Leowska, Ryszard Pacho: Zakrzepica układu wrotnego. Gazeta Lekarska, 11 1998. [dostęp 2013-04-21].
  5. 5,0 5,1 Piotr Małkowski, Bogdan Michałowicz, Jacek Pawlak: Zakrzepica żył trzewnych. Etiologia, przebieg kliniczny i diagnostyka. Borgis - Postępy Nauk Medycznych, 1 2000. [dostęp 2013-04-21]. s. 31-41.
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 Marek Krzanowski, Aleksandra Plichta: Naczynia układu wrotnego w warunkach prawidłowych i w stanach chorobowych - Zakrzepica żyły wrotnej. W: Atlas ultrasonografii naczyń [on-line]. Medycyna Praktyczna, 23.03.2011. [dostęp 2013-04-21].
  7. Małgorzata Ławniczak, Joanna Raszeja-Wyszomirska, Wojciech Marlicz, Andrzej Białek, Anna Wiechowska-Kozłowska: Nawracające krwawienia z żylaków przełyku u chorej z zakrzepicą żyły wrotnej i śledzionowej w przebiegu złożonej trombofilii. [dostęp 2013-04-21]. s. 151-152.
  8. Bożena Sokołowska, Ksenia Bykowska, Tomasz Gromek: Zakrzepica żyły wrotnej i śledzionowej – wczesna manifestacja kliniczna nadpłytkowości samoistnej – opis przypadku. Acta Haematologica Polonica, 2010, 2010;40;2 [dostęp 2013-04-21]. s. 297-301.

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Marek Krawczyk: Zakrzepica żyły wrotnej. W: Choroby wewnętrzne. Andrzej Szczeklik (red.). Wyd. 4. T. 1. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 962-964. ISBN 83-7430-031-0.

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.