Reumatoidalne zapalenie stawów

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Reumatoidalne zapalenie stawów
arthritis rheumatoidea
Dłonie pacjentów ze zmianami w przebiegu RZS
Dłonie pacjentów ze zmianami w przebiegu RZS
ICD-10 M05
Serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów
M05.0 Zespół Felty’ego
M05.1 Reumatoidalna choroba płuc (J99.0*)
M05.2 Reumatoidalne zapalenie naczyń
M05.3 Reumatoidalne zapalenie stawów z zajęciem innych narządów i układów
M05.8 Inne serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów
M05.9 Serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów, nieokreślone
ICD-10 M06
Inne reumatoidalne zapalenia stawów
M06.0 Seroujemne reumatoidalne zapalenie stawów
M06.1 Choroba Stilla u osoby dorosłej
M06.2 Reumatoidalne zapalenie kaletki maziowej
M06.3 Guzek reumatoidalny
M06.4 Zapalenie wielu stawów
M06.8 Inne określone reumatoidalne zapalenie stawów
M06.9 Reumatoidalne zapalenie stawów, nieokreślone
Reumatoidalne zapalenie stawów – obraz RTG dłoni
RZS – obraz RTG dłoni – zmiany zaawansowane

Reumatoidalne zapalenie stawów (w skrócie: RZS, dawne nazwy: gościec przewlekle postępujący, artretyzm, łac. polyarthritis reumatoidea, ang. rheumatoid arthritis skrót ang. RA) – choroba reumatyczna o charakterze zapalnym i przewlekłym oraz podłożu autoimmunologicznym.

RZS jest układową chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów (dotyczącym głównie małych i średnich stawów), zmianami pozastawowymi i powikłaniami układowymi. Przebiega z okresami remisji i zaostrzeń. Prowadzi do destrukcji stawów, ich zniekształcenia, przykurczów i upośledzenia funkcji, a ostatecznie bywa najczęstszą przyczyną niepełnosprawności, postępującego inwalidztwa i przedwczesnej śmierci.

Charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem stawów, zmianami pozastawowymi i powikłaniami układowymi. Przebiega z okresami remisji i zaostrzeń.

Historia[edytuj | edytuj kod]

Pierwszy znany opis choroby jest autorstwa Augustina Jacoba Landré-Beauvais i pochodzi z 1800 roku[1]. Termin "rheumatoid arthritis" wprowadził Alfred Baring Garrod (1819–1907) w 1859 roku[2][3]. Jacques Forestier w 1929 wprowadził do leczenia RZS sole złota[4].

Klasyfikacja[edytuj | edytuj kod]

Przebieg kliniczny stanowi podstawę do wyodrębnienia trzech typów choroby:

  • typ I: z samoistną remisją (5-20%) – łagodny przebieg, rzadkie występowanie czynnika reumatoidalnego, dobra odpowiedź organizmu na leczenie, możliwa remisja choroby;
  • typ II: z łagodnym postępem choroby (5-20%) – stały, powolny postęp zmian stawowych, słabsza odpowiedź na leki modyfikujące przebieg choroby;
  • typ III: z progresją choroby mimo leczenia (60-90%) – ciężki przebieg choroby, znaczny wpływ czynnika reumatoidalnego od początku schorzenia, ograniczona odpowiedź na tradycyjne środki modyfikujące, stała i szybka progresja zmian zapalnych, postępująca redukcja stawów, szybki rozwój niepełnosprawności i inwalidztwa.

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

RZS jest jedną z najczęstszych chorób układowych. Szacuje się, że w populacji mieszkańców Europy i USA choruje na nią 0,5-2% społeczeństwa powyżej 15-go roku życia, a zapadalność waha się od 31 do 50 osób na 100 000.[5] W Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje około 0,3-1,5% populacji ogólnej, a co roku odnotowuje się 8-16 tysięcy nowych przypadków. Łącznie problem dotyczy około 350 tys.[6]Polaków. Choroba ta trzy razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Szczyt zachorowalności przypada na 4. i 5. dekadę życia (35-50 rok życia), a częstotliwość występowania RZS wzrasta wraz z wiekiem[7].

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

Przyczyny RZS nie są dokładnie znane. Na rozwój choroby może mieć wpływ kilka czynników:

  • zaburzenia nabytej odpowiedzi immunologicznej - biorą udział w zapoczątkowaniu i podtrzymywaniu rozwoju choroby ze szczególną rolą limfocytów T rozpoznających antygeny własne organizmu, m.in. autoantygeny cytrulinowane oraz wspomagających wytwarzanie autoprzeciwciał o tej samej swoistości np. przeciwciał anty-CCP. Obecność wspólnego epitopu zwiększa częstość prezentacji własnych antygenów, prowadząc do przyspieszenia transformacji łagodnego zapalenia stawów w agresywny proces zapalny. Z kolei limfocyty B aktywnie uczestniczą w rozwoju i podtrzymywaniu procesu zapalnego. Następstwem poliklonalnej aktywacji limfocytów B i nadmiernej odpowiedzi odpornościowej humoralnej jest produkcja różnych autoprzeciwciał m.in. RF, którego obecność stwierdza się u około 80% chorych na RZS, a chorobę charakteryzuje wówczas cięższy przebieg kliniczny.
  • przebyta infekcja, zwłaszcza wirusowa – przekłada się na pobudzenie układu immunologicznego w odpowiedzi na zakażenie, co u osób predysponowanych do RZS może wywołać reakcję autoimmunologiczną, skierowaną przeciwko strukturom stawowym. Zwraca się uwagę na podobieństwo antygenowe niektórych bakterii czy wirusów i antygenów zgodności tkankowej HLA DRB1 i HLA-DRB4[8], obecnych często u pacjentów z RZS, które sprzyja zapoczątkowaniu procesu autoimmunologicznego.
  • czynniki genetyczne – szczególnie u bliźniąt jednojajowych, gdzie w wypadku zdiagnozowania RZS u jednego wiąże się z 30-50% ryzykiem wystąpienia choroby u drugiego bliźniaka.


Patogeneza[edytuj | edytuj kod]

Choroba zajmuje zwykle stawy mniej obciążone[potrzebne źródło] (stawy palców, nadgarstków, łokci). Proces zapalny w pierwszej kolejności dotyczy błony maziowej stawów, która ulega pogrubieniu, obrzękowi, czasem przekrwieniu. Zmiany powyższe można obserwować w badaniu USG. W błonie maziowej powstają następnie nacieki limfocytów i komórek plazmatycznych. Ostatnim etapem zmian chorobowych jest upośledzenie ruchomości stawów wskutek zniekształceń zwiększających odczucia bólowe. Pogrubiona błona powoduje ograniczenie ruchomości stawu. W przebiegu choroby występuje początkowo osteopenia (później osteoporoza - szczególnie okołostawowa) oraz nadżerki nasad kostnych. Poprzez zmniejszenie zakresu ruchomości stawów, dochodzi do zaniku mięśni w okolicy zmienionego chorobowo stawu.

Objawy i przebieg[edytuj | edytuj kod]

Pierwszymi, ogólnymi objawami RZS są uczucie znużenia, pocenie się, lekki stan podgorączkowy, a także zmniejszenie apetytu i utrata wagi. We wczesnym etapie choroby mogą również wystąpić zaburzenia ukrwienia palców, ich nadwrażliwość na zimno, uczucie „obumierania”, rozgrzania i zaczerwienienia okolic stawowych, mrowienia i drętwienia rąk[potrzebne źródło].

Objawy stawowe[edytuj | edytuj kod]

W przebiegu RZS stwierdza się najczęściej symetryczne zapalenie stawów rąk:

  • śródręczno-paliczkowych
  • międzypaliczkowych bliższych

Występuje ból i obrzęk zajętych stawów z ograniczeniem ich ruchomości. Charakterystycznym objawem jest sztywność poranna stawów, ustępująca stopniowo podczas ruchu. Jest to silny ból stawów oraz ich sztywność i obrzęk, które uniemożliwiają wykonywanie nawet najprostszych czynności, takich jak mycie, ubieranie czy swobodne poruszanie się. Syndrom ten powoduje uczucie silnej bolesności przy próbie ściśnięcia dłoni i ograniczenie możliwości ruchu. Długość trwania sztywności zależy od nasilenia procesu zapalnego[potrzebne źródło] - może trwać od kilku minut do kilkunastu godzin. Wcześnie dochodzi do zaników mięśni międzykostnych, glistowatych i mięśni kłębu kciuka. Maleje siła mięśni, siła i pewność chwytu dłoni. Często występuje zajęcie ścięgien i pochewek ścięgnistych. Uszkodzenie stawu i aparatu więzadłowego powoduje charakterystyczne odgięcie łokciowe (ulnaryzację) palców ręki, podwichnięcie dłoniowe paliczków dalszych, zmiany typu "łabędziej szyjki" i "palca butonierkowego", może dojść do przeprostów. Powikłaniem może być również powstanie torbieli Bakera.

Ważnym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów są guzki reumatoidalne, czyli twarde, niebolesne zgrubienia, występujące najczęściej w tkance podskórne (mogą też pojawić się w narządach wewnętrznych, jak płuca, serce czy nerki. Charakterystyczne dla RZS w zaawansowanych stadiach rozwoju są dystrofie mięśniowe. Dochodzi wtedy także do deformacji stawów międzypaliczkowych, wysięków w stawach łokciowych, uszkodzenia stawów biodrowych, rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Skóra w miejscach dotkniętych zmianami chorobowymi jest chłodna, wilgotna i ścieńczała.

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

Do ustalenia rozpoznania używane są nowo opracowane kryteria klasyfikacyjne RZS według Amerykańskiego Kolegium Reumatologii (ACR) i Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) z 2010 roku[9][10], które znacznie ułatwiają wczesne rozpoznanie choroby.

Kryteria klasyfikacyjne z 2010 roku[edytuj | edytuj kod]

Kryteria klasyfikacyjne można zastosować u pacjenta, u którego występują następujące objawy:

Poniższe kryteria przeznaczone są dla:

  • Pacjentów ocenianych po raz pierwszy
  • Pacjentów z nadżerkami typowymi dla RZS, z chorobą aktywną, lub nieaktywną (leczoną lub nieleczoną), którzy wcześniej spełniali poniższe kryteria
Kryteria klasyfikacyjne RZS według ACR i EULAR, 2010 r.
Kategoria Objawy Punkty
A. Zajęcie stawów[a] 1 duży staw 0 pkt
2–10 dużych stawów[b] 1 pkt
1–3 małych stawów[c] (z zajęciem dużych stawów albo bez) 2 pkt
4–10 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez) 3 pkt
>10 stawów (w tym co najmniej 1 mały staw) 5 pkt
B. Serologia Czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała anty-CCP ujemne 0 pkt
Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o niskim mianie 2 pkt
Czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała anty-CCP o wysokim mianie 3 pkt
C. Laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego Stężenie CRP w normie i OB w normie 0 pkt
Stężenie CRP zwiększone lub OB przyspieszone 1 pkt
D. Czas trwania objawów <6 tygodni 0 pkt
≥6 tygodni 1 pkt

Pewne rozpoznanie RZS określa się wówczas, gdy suma punktów z każdej z kategorii (A-D) osiągnęła >=6:

Wyjaśnienie pojęć
  1. Zajęcie stawów oznacza tkliwość lub obrzęk w trakcie badania
  2. Poprzez duże stawy rozumie się stawy: biodrowy, barkowy, łokciowy, kolanowy, skokowy
  3. Poprzez małe stawy rozumie się stawy: stawy międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe, śródstopno-paliczkowe II-IV, międzypaliczkowy kciuka i stawy nadgarstka

Kryteria kwalifikacyjne z 1986 roku[edytuj | edytuj kod]

W rozpoznaniu RZS mogą być również pomocne stare kryteria klasyfikacyjne RZS z 1987 roku według Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (American Rheumatism Association, ARA)[11]. Do czasu pojawienie się nowych kryteriów klasyfikacyjnych stwierdzenie 4 lub więcej elementów pozwalało na rozpoznanie RZS.:

  1. sztywność poranna trwająca minimum 1 godzinę utrzymująca się przez co najmniej 6 tygodni
  2. obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez minimum 6 tygodni
  3. obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez minimum 6 tygodni
  4. symetryczny obrzęk stawów, utrzymujący się minimum 6 tygodni
  5. typowe dla RZS zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)
  6. guzki reumatoidalne
  7. czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy

Zaawansowanie[edytuj | edytuj kod]

Wyróżniamy 4 okresy choroby według Steinbrockera:

  • okres I – wczesny - w badaniu RTG widoczne obrzęki tkanek miękkich, niewielkie zwężenie szpar stawowych, osteoporoza przynasadowa, , ból, obrzęk, pogrubienie zarysu stawów, sztywność poranna;
  • okres II - zmiany umiarkowane – w/w objawy plus zmiany okołostawowe: zaniki mięśniowe, głównie mięśni międzykostnych, mięśni glistowatych ręki, mięśni czworogłowych uda, ruchomość ograniczona, w RTG wyraźna osteoporoza, mogą być pierwsze objawy uszkodzenia chrząstki, wyraźne zwężenie szpar stawowych, w częściach przynasadowych kości widoczne geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki na powierzchniach stawowych;
  • okres III – zmiany zaawansowane - – okres najbardziej widoczny, obecne trwałe uszkodzenia, w/w objawy bardziej nasilone, zmiany w narządach wewnętrznych, rozwój geod i nadżerek, podwichnięcia i zniekształcenia stawów, w RTG wyraźna osteoporoza, uszkodzenia chrząstki i kości;
  • okres IV – faza schyłkowa – w/w objawy plus zrosty włókniste i całkowite zesztywnienie kostne stawu

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Leczenie farmakologiczne[edytuj | edytuj kod]

Leki stosowane w RZS dzieli się na dwie grupy:

  • modyfikujące przebieg choroby, z podziałem na leki klasyczne i biologiczne,
  • łagodzące ból i objawy zapalne.

Pierwszymi skutecznymi lekami zastosowanymi w leczeniu były sole złota. W przypadku powodzenia w leczeniu było możliwe uzyskanie remisji. W razie objawów nietolerancji i uczulenia podawano kortykosteroidy, z kwasem acetylosalicylowym lub NLPZ. Kortykosteroidy oraz NLPZ nie hamowały jednak postępu choroby, natomiast sprawdzały się w leczeniu objawowym. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, jak diklofenak czy celekoksyb skutecznie łagodzą dolegliwości bólowe i objawy zapalenia w RZS. Ich korzystne działanie wiąże się z hamowaniem cyklooksygenazy 2 (COX–2), pośredniczącej w wytwarzaniu prostaglandyn uczestniczących w procesach zapalnych i wytwarzaniu bodźców bólowych. Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do ich stosowania.

Glikokortykosteroidy (GKS) – syntetyczne odpowiedniki naturalnie występujących hormonów wytwarzanych przez nadnercza – również wykazują silne działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. GKS hamują aktywność enzymu fosfolipazy A2, przez co uniemożliwiają uwalnianie kwasu arachidonowego z błon komórkowych. W efekcie kwas arachidonowy nie jest przekształcany do mediatorów zapalenia (PG), a w konsekwencji proces zapalny zostaje zahamowany. Glikokortykosteroidy działają też immunosupresyjnie poprzez zmniejszanie aktywności i liczby limfocytów. Preparaty podawane są doustnie w małych dawkach lub maksymalnie co 3 miesiące w postaci wstrzyknięć dostawowych.

Leki modyfikujące przebieg choroby spowalniają jej postęp, mogą odwlekać w czasie bądź ograniczać uszkodzenia stawów i opóźniać pojawienie się niesprawności (pod warunkiem, że są włączone do terapii odpowiednio wcześnie). Substancje z tej grupy mają właściwości immunomodulujące – hamują nieprawidłowe reakcje układu odpornościowego będące jedną z przyczyn RZS. Zatrzymują również powstawanie uszkodzeń stawów, zmniejszają ból oraz poprawiają ruchomość.

Obecnie lekiem z wyboru jest metotreksat, w razie nietolerancji lub braku skuteczności podaje się leflunomid lub inne LMPCh. Czasem, dla uzyskania remisji, potrzebne jest połączenie kilku leków ze sobą. Leczeniem zajmuje się lekarz reumatolog. Celem głównym początkowego leczenia jest zatrzymanie choroby, czyli uzyskanie remisji. Jeśli uda się to osiągnąć, pacjentowi podaje się wskazany lek przez dwa lata. Dawkę można stopniowo zmniejszać. W przypadku, kiedy objawy całkowicie ustaną – można go odstawić[potrzebne źródło]. Z praktyki wynika jednak, że część chorych albo ma nawroty choroby, albo jest ona aktywna w niewielkim stopniu. W takim przypadku nie należy rezygnować z leczenia[potrzebne źródło]. Jeżeli w okresie kilku tygodni po odstawieniu leku objawy nie występują, istnieje duża szansa na to, że choroba ustąpi i nie powróci[potrzebne źródło].

Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD)[edytuj | edytuj kod]

Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe[edytuj | edytuj kod]

Leki biologiczne[edytuj | edytuj kod]

Information icon.svg Osobny artykuł: Leki biologiczne.

Znaczenie diety[edytuj | edytuj kod]

Stwierdzono, że suplementacja diety kwasami tłuszczowymi omega-3 może przynieść korzyści w postaci zmniejszenia sztywności porannej i bólu stawów[13][14][15]. Ponadto dieta bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe może mieć takie same, jak nie większe działanie immunosupresyjne niż suplementacja[16]. Jednonienasycone kwasy tłuszczowe wywierają bowiem efekt przeciwzapalny poprzez zmniejszenie ekspresji cząstek adhezyjnych na monocytach krwi obwodowej.

Rehabilitacja[edytuj | edytuj kod]

  • kinezyterapia
    • ćwiczenia w odciążeniu
    • ćwiczenia w wodzie
    • ćwiczenia manipulacyjne dłoni
    • ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu w stawie
  • krioterapia
    • krioterapia ogólnoustrojowa – komora krioterapeutyczna
    • krioterapia miejscowa – nadmuchy schłodzonym powietrzem, parami dwutlenku węgla, parami azotu
  • magnetoterapia
  • leczenie uzdrowiskowe
  • kąpiele solankowe i siarczkowo–siarkowodorowe.

Metody alternatywne[edytuj | edytuj kod]

Nie wykazano skuteczności specjalnych diet, wyciągów roślinnych lub zwierzęcych, szczepionek, hormonów i preparatów stosowanych miejscowo[15].

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

  • G. Bączyk, Przegląd badań nad jakością życia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2008, nr 46 (6) s. 372-379.
  • W. Dega, Ortopedia i rehabilitacja, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
  • A. Jura-Półtorak, K. Olczyk, Diagnostyka i ocena aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów . Diagnostyka laboratoryjna 2011, nr 4, s. 431-438.
  • P. Nowicka-Stążka, Rola kwasu chinaldinowego w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Rozprawa doktorska, Lublin 2013, wersja online dostępna na dlibra.umlub.pl [dostęp 2014-02-17].
  • Reumatologia Kliniczna, pod red. I. Zimmermann-Górskiej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
  • M. Sokalska-Jurkiewicz, P. Wiland, Dieta w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Terapia 2005, nr 3, z.2, s. 31-34.
  • P. Wiland, Reumatoidalne zapalenie stawów – epidemiologia, schematy terapeutyczne. Przewodnik Lekarza 2000, nr 3, s. 68-71.
  • I. Zimmermann–Górska, Porównanie skuteczności i działań niepożądanych celekoksybu i diklofenaku w przewlekłym leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Medycyna Praktyczna 2000, nr 5 (111), wersja online dostępna w serwisie mp.pl [dostęp 2014-02-17].

Przypisy

  1. Landré-Beauvais AJ. The first description of rheumatoid arthritis. Unabridged text of the doctoral dissertation presented in 1800. „Joint, bone, spine : revue du rhumatisme”. 2 (68), s. 130–43, marzec 2001. PMID 11324929. 
  2. Garrod AB (1859). The Nature and Treatment of Gout and Rheumatic Gout. London: Walton and Maberly.
  3. rheumatology.oxfordjournals.org: Heberden Historical Series: Alfred Baring Garrod (1819–1907). [dostęp 2010-05-29].
  4. Forestier: L'aurothérapie dans les rhumatismes chroniques. Bulletins et memoires de la Société medicale des hôpitaux de Paris 323–327 (1929)
  5. A. Jura-Półtorak, K. Olczyk, Diagnostyka i ocena aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów . Diagnostyka laboratoryjna 2011, nr 4, s. 431.
  6. A. Jura-Półtorak, K. Olczyk, Diagnostyka i ocena aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów . Diagnostyka laboratoryjna 2011, nr 4, s. 433.
  7. P. Nowicka-Stążka, Rola kwasu chinaldinowego w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Rozprawa doktorska, Lublin 2013, wersja online dostępna na dlibra.umlub.pl [dostęp 2014-02-17], s. 1.
  8. P. Nowicka-Stążka, Rola kwasu chinaldinowego w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Rozprawa doktorska, Lublin 2013, wersja online dostępna na dlibra.umlub.pl [dostęp 2014-02-17], s. 32.
  9. Johannes W.J. Bijlsma MD PhD. Optymalne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów - zalecenia EULAR dla praktyki klinicznej. „Medycyna Praktyczna wydanie specjalne”, 2010. 
  10. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. „Ann. Rheum. Dis.”. 69, s. 1580–8, September 2010. doi:10.1136/ard.2010.138461. [dostęp 8 lutego 2011]. 
  11. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. „Arthritis and rheumatism”. 3 (31), s. 315–24, marzec 1988. PMID 3358796. 
  12. JC. Edwards, L. Szczepanski, J. Szechinski, A. Filipowicz-Sosnowska i inni. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. „N Engl J Med”. 350 (25), s. 2572–81, czerwiec 2004. doi:10.1056/NEJMoa032534. PMID 15201414. 
  13. PR. Fortin, RA. Lew, MH. Liang, EA. Wright i inni. Validation of a meta-analysis: the effects of fish oil in rheumatoid arthritis. „J Clin Epidemiol”. 48 (11), s. 1379–90, listopad 1995. PMID 7490601. 
  14. JM. Kremer, J. Bigauoette, AV. Michalek, MA. Timchalk i inni. Effects of manipulation of dietary fatty acids on clinical manifestations of rheumatoid arthritis. „Lancet”. 1 (8422), s. 184–7, styczeń 1985. PMID 2857265. 
  15. 15,0 15,1 314. Rheumatoid Arthritis. W: Anthony S. Fauci: Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill Medical, 2008. ISBN 978-0-07-159991-7.
  16. M. Sokalska-Jurkiewicz, P. Wiland, Dieta w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Terapia 2005, nr 3, z.2, s. 32.

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.