Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, SSRI (ang. SSRIs, w l. poj. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, ATC: N 06 AB) – niejednorodna pod względem chemicznym grupa psychoanaleptycznych leków antydepresyjnych. Powodują zwiększenie stężenia neuroprzekaźnika serotoniny (5-hydroksytryptaminy) w przestrzeni międzysynaptycznej poprzez hamowanie jego wychwytu zwrotnego.

Wskazania do stosowania

SSRI są używane do leczenia m.in.:

• depresji,
• fobii społecznej,
• zespołu Aspergera
• lęku uogólnionego,
• nerwicy natręctw,
• zespołu PTSD,
• przedwczesnego wytrysku.

Przykłady SSRI

Do tej grupy leków jest zaliczany szereg medykamentów, m.in.:

• citalopram,
• dapoksetyna (Priligy, w obrocie w niektórych państwach Europy, w USA lek jeszcze nie dopuszczony na rynek przez FDA).
• duloksetyna,
• escitalopram (prawoskrętny enancjomer citalopramu),
• fluoksetyna (najbardziej znany lek SSRI, pierwsza nazwa handlowa: Prozac),
• fluwoksamina,
• indalpina – obecnie nie stosowana w lecznictwie,
• paroksetyna,
• sertralina (przy dawkach rzędu 150 mg – 200 mg jest także inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy),
• wilazodon – obecnie nie stosowany w lecznictwie,
• zimelidyna – obecnie nie stosowana w lecznictwie.

Mechanizm działania

Informacje w mózgu są przesyłane pomiędzy neuronami poprzez synapsy, połączenia pomiędzy komórkami nerwowymi. Neuron wysyłający informację uwalnia neuroprzekaźnik (w przypadku niektórych neuronów serotoninę) do szczeliny synaptycznej. Neuroprzekaźnik znajdujący się w szczelinie synaptycznej jest rozpoznany przez receptory na powierzchni komórki odbierającej impuls, która na podstawie tego pobudzenia może wysłać dalej impuls nerwowy (potencjał czynnościowy). Około 10 procent neuroprzekaźnika zostaje stracone w tym procesie, pozostałe 90 procent jest wychwytywane do ponownego użycia przez komórkę wysyłającą sygnał za pomocą "transportera monoamin" (proces ten nazywany jest "wychwytem zwrotnym").

Depresja jest łączona z brakiem stymulacji komórek, do pobudzenia których wykorzystywana jako neuroprzekaźnik jest − między innymi − serotonina. Aby zwiększyć stymulację tych komórek, leki SSRI hamują wychwyt zwrotny serotoniny. W wyniku tego serotonina pozostaje dłużej wewnątrz szczeliny synaptycznej, może więc dłużej pobudzać komórkę odbiorczą, co z kolei powoduje, że komórka odbiorcza może częściej wysyłać impulsy.

Wszystkie leki z grupy SSRI wywierają swe podstawowe działanie na układ serotonergiczny, zarówno mózgu, jak i narządów obwodowych, a spowodowany przez nie wzrost stężenia serotoniny w odpowiednich miejscach w mózgu jest odpowiedzialny za ich działanie terapeutyczne. Wśród leków grupy SSRI transporter serotoniny najsilniej hamuje paroksetyna, następnie citalopram (2,5 raza słabiej w tej samej dawce), fluwoksamina i sertralina (ok. 6 razy słabiej) oraz fluoksetyna (ponad 20 razy słabiej). Natomiast największą selektywność hamowania transportera serotoniny w odniesieniu do transportera noradrenaliny wykazuje citalopram, następnie sertralina (5 razy słabiej), fluwoksamina i paroksetyna (ok. 8 razy słabiej) oraz fluoksetyna (ok. 70 razy słabiej). W pierwszym okresie stosowania leki z grupy SSRI powodują blokowanie transportera serotoninowego w zakończeniach aksonalnych i okolicach somato-dendrytycznych neuronów serotoninergicznych. W wyniku tego następuje zmniejszenie wrażliwości receptorów serotoninergicznych 5HT1A zlokalizowanych w okolicach somato-dendrytycznych i stymulacja uwalniania serotoniny z zakończeń aksonów. Powoduje to w konsekwencji pobudzenie serotoninowych receptorów postsynaptycznych, m.in. typu 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 i 5HT4. Działanie to jest wspólne dla wszystkich leków z grupy SSRI i związane z podobnymi objawami ubocznymi. SSRI wykazują powinowactwo do receptorów serotoninowych, muskarynowych i receptorów sigma w ośrodkowym układzie nerwowym.

Odmienności profilu farmakologicznego tych leków znalazły również odzwierciedlenie w klinice. Na przykład fluoksetyna, która poza blokowaniem transportera serotoniny wykazuje również powinowactwo do receptorów serotoninowych 5-HT2C, charakteryzuje się wyraźnym działaniem anorektycznym oraz silniejszym wpływem prolękowym w początkowej fazie terapii w porównaniu z pozostałymi związkami z tej grupy. Sertralina natomiast, z uwagi na tonizujący wpływ na układ współczulny przejawiający się m.in. osłabieniem aktywności neuronów noradrenergicznych, wskazana jest w leczeniu depresji u osób starszych i pacjentów z chorobami serca. Badania farmakologiczne wykazują, że niektóre leki z grupy SSRI wpływają na tzw. receptory sigma, odgrywające rolę w modulacji wielu rodzajów neuroprzekaźnictwa w ośrodkowym układzie nerwowym, jak również w mechanizmach zaburzeń psychotycznych i agresywnych oraz funkcji poznawczych. Największe działanie w tym zakresie przejawia fluwoksamina, w mniejszym stopniu sertralina. Może to odgrywać rolę w terapeutycznym działaniu wymienionych leków w depresji z objawami urojeniowymi.

Trwałość efektu leczniczego

Leki te działają różnie długo na konkretne osoby. Najczęstsze schematy działania są, w wielkim uproszczeniu, jak następuje:

• lek daje pełną/częściową oczekiwaną odpowiedź kliniczną, która utrzymuje się długo po odstawieniu leku,
• lek nie daje żadnej odpowiedzi klinicznej niezależnie od długości okresu podawania,
• lek początkowo (po min. tygodniu) daje odpowiedź kliniczną, jednak po określonym czasie (od miesiąca do kilku lat, w zależności od tego, jak długo dany pacjent przyjmuje lek) podawania go efekt leczniczy zmniejsza się czy nawet zanika,
• inne schematy zdarzają się marginalnie.

Działania niepożądane

Ze względu na wpływ serotoninergiczny, SSRI mogą powodować działania niepożądane, jak:

• anhedonia
• apatia
• nadmierne pobudzenie,
• obniżenie apetytu,
• nadmierne pocenie się,
• negatywny wpływ na funkcje seksualne, zwłaszcza obniżenie wrażliwości na bodźce seksualne i obniżenie popędu,
• zaburzenia hormonalne spowodowane zaburzeniem prawidłowej relacji poziomów serotoniny i dopaminy (zawyżony poziom serotoniny w stosunku do zaniżonego poziomu dopaminy; nie dotyczy sertraliny – ze względu na jej lekki wpływ dopaminergiczny) i ich szeroko pojmowane następstwa,
• nietypowe i wyraziste sny (zwłaszcza przy stosowaniu wyższych dawek SSRI),
• rzadko: senność (głównie na paroksetynie).
• możliwa zmiana masy ciała (chudnięcie/tycie w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta)
• możliwe zwiększenie ryzyka zawału serca oraz udaru mózgu na skutek pogrubienia naczyń krwionośnych, (z uwagi na gromadzenie się serotoniny w płytkach krwi), czynnik ten działa niezależnie od stwierdzonego podwyższonego ryzyka chorób układu krążenia u osób cierpiących na depresję.

Możliwe są także lekkie nudności, bóle głowy lub brzucha – podobnie jak w przypadku większości leków. Najczęściej występują na początku leczenia i mijają wkrótce.

Donoszono też o nieznacznych zmianach zachowania, hipomanii i lekkim spłyceniu uczuciowości, zwłaszcza po przewlekłym podawaniu SSRI.

Niezaniedbywalna część pacjentów leczonych selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny donosiła o charakterystycznym działaniu tych specyfików w zależności od czasu trwania kuracji, przy czym niezaprzeczalnie dotyczy to jedynie części chorych, zatem nie może to być podstawą do czynienia uogólnień.
Można je zróżnicować na:

• stymulujące bez wpływu na nastrój (na początku leczenia – niesie to ze sobą ryzyko myśli i zachowań samobójczych, głównie u pacjentów depresyjnych),
• poprawiające nastrój z lekką stymulacją (po 2–8 tygodniach od momentu rozpoczęcia leczenia),
• "zamulające", jak określa to część spośród leczonych (po 6–12 miesiącach od rozpoczęcia kuracji). Zdarza się to sporadycznie. Możliwe że ma to związek z wpływem leków SSRI nie tylko na receptory serotoninergiczne, ale również na receptory noradrenergiczne. Obecnie nie są dostępne wiarygodne informacje na ten temat.

Leki z grupy SSRI w rzadkich przypadkach mogą również indukować PSSD.

Interakcje

Nie wolno łączyć leków SSRI z inhibitorami MAO i klomipraminą. Łączenie razem z tryptofanem, sumatryptanem lub dekstrometorfanem jest ryzykowne, grozi zespołem serotoninowym. Podawanie razem z tramadolem może spowodować m.in. drgawki.

Niektóre SSRI wpływają na metabolizm wątrobowy (np. paroksetyna jest silnym inhibitorem cytochromu P450), co należy uwzględnić w przypadku podawaniu leków metabolizowanych w wątrobie.

Odstawienie

Donoszono o objawach odstawiennych (zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia snu, ogólne pogorszenie samopoczucia) w przypadku nagłego lub zbyt szybkiego odstawienia leków z grupy SSRI po dłuższym (ponad pół roku) okresie przewlekłego przyjmowania ich. Najczęściej dotyczyło to specyfików o krótszym okresie półtrwania. Nie oznacza to jednak, jakoby miały one działanie uzależniające.

Zobacz też

• psychoanaleptyki
• SNRI
• Post SSRI sexual dysfunction

Bibliografia

• Adam Bilikiewicz, Stanisław Pużyński, Jacek Wciórka, Janusz Rybakowski: Psychiatria.. T. 3. Wrocław: Urban & Parner, 2003, s. 83-87. ISBN 83-87944-24-6. 

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.