Udar mózgu

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Ujednoznacznienie Ten artykuł dotyczy medycyny. Zobacz też: inne znaczenia słowa „udar”.
Udar mózgu
insultus cerebri
Udar mózgu niedokrwienny – rozległy zawał mózgu w obszarze tętnicy środkowej mózgu z masywnym obrzękiem półkuli i towarzyszącym przemieszczeniem struktur środkowych (strzałka)
Udar mózgu niedokrwienny – rozległy zawał mózgu w obszarze tętnicy środkowej mózgu z masywnym obrzękiem półkuli i towarzyszącym przemieszczeniem struktur środkowych (strzałka)
ICD-10 I61–I64

Udar mózgu, incydent mózgowo-naczyniowy (ang. cerebro-vascular accident, CVA), dawniej także apopleksja (gr. stgr. ἀποπληξία - paraliż; łac. apoplexia cerebri, insultus cerebri) – zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, powstały w wyniku zaburzenia krążenia mózgowego i utrzymujący się ponad 24 godziny.

Udar mózgu może być krwotoczny (wywołany wylewem krwi do mózgu) lub niedokrwienny (wywołany zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu), przy czym udar niedokrwienny może być również wtórnie ukrwotoczniony. Do udarów krwotocznych zalicza się krwotoki śródmózgowe i podpajęczynówkowe.

Objawy udaru zależą od lokalizacji miejsca uszkodzenia. W wielu przypadkach udar mózgu jest stanem zagrażającym życiu, jako zaburzenie wymaga bezwzględnie hospitalizacji, najlepiej na wyspecjalizowanym oddziale udarowym.

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Ryzyko udaru mózgu rośnie wraz z wiekiem. Udary mózgu występują głównie u osób starszych (średni wiek zachorowania około 70 lat[1]), ale zdarzają się także u dzieci.

W Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar rocznie, a zapadalność na tę chorobę określa na około 175/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet. Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa i braku samodzielności u osób dorosłych[2].

Czynniki ryzyka udaru[edytuj | edytuj kod]

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne[3][4]
Niemodyfikowalne:

Modyfikowalne:

Udar krwotoczny[edytuj | edytuj kod]

Polega na nagłym wylewie krwi z pękniętego naczynia, który niszczy utkanie mózgu.

Krwotok podpajęczynówkowy[edytuj | edytuj kod]

Information icon.svg Osobny artykuł: krwotok podpajęczynówkowy.

Krwotok podpajęczynówkowy stanowi przyczynę około 5% wszystkich udarów. Powstaje najczęściej wskutek pęknięcia tętniaka lub innych wad naczyniowych.

Krwotok śródmózgowy[6][7][edytuj | edytuj kod]

Stanowi ok. 10-15% wszystkich udarów. Krwawienie występuje najczęściej w okolicy jąder podstawy i torebki wewnętrznej.

Information icon.svg Osobny artykuł: krwotok śródmózgowy.

Przyczyny[edytuj | edytuj kod]

Najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze. Do innych przyczyn należą tętniaki i malformacje naczyniowe, skazy krwotoczne, angiopatia skrobiawicza. Ryzyko krwotoku śródmózgowego wzrasta także po zażyciu amfetaminy i kokainy.

Objawy[edytuj | edytuj kod]

Pogorszenie stanu ogólnego następuje nagle, często po dużym wysiłku lub stresie. Zwykle występuje bardzo silny ból głowy, nudności i wymioty. Typowo w ciągu kilku minut dochodzi do utraty przytomności. Rozwija się stan śpiączkowy. Zwykle występuje porażenie połowicze, opadanie kącika ust po stronie porażonej (objaw fajki), mogą występować objawy oponowe. Krwotok móżdżku zwiększa ryzyko wklinowania.

Małe udary krwotoczne, przebiegające z niewielkimi zaburzeniami świadomości, może cechować zależnie od umiejscowienia:

  • płat czołowy – ból okolicy czołowej, kontralateralny niedowład połowiczy lub rzadko monopareza
  • płat ciemieniowy – ból okolicy ciemieniowo-skroniowej, zaburzenia czucia
  • płat skroniowy – bóle okolicy skroniowej, niedowidzenie kwadrantowe
  • płat potyliczny – ból oka po stronie udaru, niedowidzenie połowicze

Udar niedokrwienny[edytuj | edytuj kod]

Information icon.svg Osobny artykuł: zawał mózgu.

Spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu jako wynik zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych. Stanowi 85-90% wszystkich udarów.

Przyczyny[edytuj | edytuj kod]

Objawy[edytuj | edytuj kod]

Nie wszystkie z niżej wymienionych muszą wystąpić:

  • niedowład bądź paraliż połowy ciała, szczególnie dotkliwie odczuwany w zakresie możliwości poruszania kończynami. Może wystąpić nagle podczas dnia, lub też po wysiłku fizycznym, albo nad ranem (tuż po przebudzeniu)
  • osłabienie lub zniesienie czucia po jednej stronie ciała
  • zaburzenia w zakresie zdolności wykonywania precyzyjnych ruchów, nie wynikające z niedowładu – apraksja
  • zaburzenia w zakresie zdolności mówienia lub rozumienia mowy – afazja, dyzartria
  • zaburzenia w zakresie zdolności do pisania (agrafia) i czytania (aleksja)
  • zaburzenia w zakresie zdolności do zapamiętywania nowych informacji – amnezja
  • zaburzenia w zakresie zdolności do rozpoznawania i identyfikowania obiektów – agnozja
  • zaburzenia w zakresie zdolności do liczenia – akalkulia
  • zaburzenia w zakresie zdolności do przełykania – dysfagia
  • zaburzenia w zakresie zdolności do widzenia w danym zakresie pola widzenia – niedowidzenie
  • może wystąpić również napad padaczkowy
  • może wystąpić majaczenie, mogą towarzyszyć urojenia i omamy
  • mogą wystąpić zaburzenia świadomości

Diagnostyka[edytuj | edytuj kod]

Obraz TK prawostronnego udaru niedokrwiennego mózgu (lewa strona zdjęcia).

W przypadku udaru mózgu podstawowe znaczenie ma zróżnicowanie pomiędzy udarem niedokrwiennym i krwotocznym. Należy wykonać w tym celu jak najszybciej tomografię komputerową głowy pamiętając, że diagnostyka musi być wykonana niezwłocznie po to, by można było podjąć odpowiednie leczenie ("czas to mózg"). Badanie neuroobrazowe wykonuje się nie w celu uwidocznienia strefy niedokrwienia mózgu, gdyż w pierwszych godzinach i tak jest ona niewidoczna, lecz w celu wykluczenia (lub ewentualnie potwierdzenia) krwotoku mózgowego, w którym leczenie różni się zasadniczo od leczenia udaru niedokrwiennego. Tak więc jak najwcześniejsza tomografia komputerowa głowy ma znaczenie decydujące dla rodzaju leczenia, jakiemu chory zostanie poddany.

W razie wątpliwości czasem badaniem rozstrzygającym jest rezonans magnetyczny. Oba badania neuroobrazowe pozwalają z wysoką czułością wykluczyć inne niż udar niedokrwienny przyczyny chorób mózgu – np. guz śródczaszkowy. W krwotoku śródmózgowym czułość CT wynosi blisko 100%, w podpajęczynówkowym około 96% do 12 godzin, około 80% po 12–48 godzinach. W udarze niedokrwiennym czułość badań CT i MR jest podobna i wynosi (dla CT) do 60% w pierwszej dobie i do 100% w pierwszym tygodniu[2][8].

Angiografia tętnic domózgowych (szyjnych i kręgowych wraz z ich odgałęzieniami mózgowymi) umożliwia dokładne określenie, która z tętnic jest niedrożna w przypadku udaru niedokrwiennego, co pozwala na ewentualne podjęcie inwazyjnego leczenia wewnątrznaczyniowego (angioplastyka, stentowanie lub usunięcie skrzepu- mechaniczna trombektomia).

W celu ustalenia ewentualnego źródła materiału zatorowego, stosuje się USG (np. tętnic szyjnych), arteriografię i echokardiografię.

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Pierwsza pomoc[edytuj | edytuj kod]

Udar mózgu jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Bardzo istotny w leczeniu jest czas upływający od wystąpienia objawów i postawienia rozpoznania do wdrożenia leczenia, dlatego osobę, u której podejrzewa się wystąpienie udaru mózgu należy jak najszybciej przetransportować do szpitala. Powinno się unikać leczenia i transportu pacjenta z udarem do małych lokalnych ośrodków, które nie są w stanie zapewnić właściwego wczesnego postępowania terapeutycznego. Dyskwalifikujące dla ośrodka są: brak urządzenia diagnostyki obrazowej (tomograf, rezonans), brak oddziału chirurgii naczyniowej i chirurgii czaszki z całodobowym ostrym dyżurem, brak zespołu będącego w stanie zastosować leczenie trombolityczne. Optymalną sytuacją jest, gdy pacjent trafi na specjalistyczny oddział udarowy.

W przypadku podejrzenia udaru mózgu należy zabezpieczyć czynności życiowe i ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej, w celu zapobieżenia zapadaniu tkanek miękkich lub zachłyśnięcia wymiocinami. Należy niezwłocznie wezwać zespół pogotowia ratunkowego i monitorować oddech i krążenie.

Leczenie fazy ostrej[edytuj | edytuj kod]

Postępowanie ogólne[1][edytuj | edytuj kod]

  • monitorowanie czynności życiowych
  • uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych
  • monitorowanie ciśnienia tętniczego – u chorych z udarem mózgu należy unikać gwałtownego obniżania ciśnienia, ze względu na ryzyko zmniejszenia przepływu mózgowego krwi; leczenie hipotensyjne wdraża się przy wartościach ciśnienia:
    • >220/120 przy udarze niedokrwiennym (180/105 przy planowanym leczeniu trombolitycznym)
    • >180/105 przy udarze krwotocznym
oraz w każdym przypadku z towarzyszącym ostrym zespołem wieńcowym, ostrą niewydolnością nerek czy niewydolnością serca
  • kontrola glikemii (w przypadku hiperglikemii ≥ 10 mmol/l insulinoterapia, w przypadku hipoglikemii wlew 10-20% roztworu glukozy)
  • przy współistniejącej gorączce obniżanie temperatury ciała (ibuprofen, paracetamol)
  • kontrola diurezy
  • profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • leczenie przeciwdrgawkowe przy występowaniu drgawek (benzodiazepiny dożylnie)
  • leczenie przeciwobrzękowe w przypadku stwierdzenia objawów obrzęku mózgu (uniesienie głowy, mannitol, krótko działające barbiturany, hiperwentylacja, ewentualnie postępowanie operacyjne)

Postępowanie swoiste[edytuj | edytuj kod]

Postępowanie lecznicze jest uzależnione od tego, czy mamy do czynienia z udarem krwotocznym, czy niedokrwiennym. Zależy także od czasu jaki upłynął od pierwszych objawów (a częściowo także od stanu pacjenta i innych dolegliwości).

Rodzaj udaru Leczenie
Udar krwotoczny

(10-15% przypadków)

Obecnie nie forsuje się rutynowego leczenia chirurgicznego (z trepanacją czaszki, opracowaniem chirurgicznym miejsca krwawienia i uszkodzonego naczynia, i oczyszczeniem tkanek z zalegającej krwi) w ciągu 4 dób od wystąpienia nadnamiotowego udaru krwotocznego[9]. W metaanalizie badań porównujących zachowawcze i chirurgiczne leczenie śródmózgowych krwotoków nadnamiotowych nie wykazano przewagi żadnej z metod[10].

Zabiegowi chirurgicznemu powinni być poddani pacjenci z wylewem do móżdżku, jeśli ognisko krwotoczne jest większe od 3 cm oraz występują ubytki neurologiczne, lub ucisk pnia mózgu lub wodogłowie z powodu utrudnienia odpływu z komór mózgu[9].

Do rozważenia poddaje się ewakuację nadnamiotowych ognisk, jeśli znajdują się do 1 cm od powierzchni[9].

Wobec następstw jakie niesie za sobą udar krwotoczny wydaje się, że podjęcie działań zmierzających do ograniczenia niepełnosprawności chorego, jest kluczowe. Prowadzone są próby z leczeniem neurochirurgicznym poprzedzonym podaniem do krwiaka leku trombolitycznego- rt-PA.

Udar niedokrwienny

(85-90% przypadków)

Od końca lat 90., na wzór leczenia ostrego zawału serca, wprowadzono do leczenia udaru niedokrwiennego mózgu leki trombolityczne. Są to leki aktywujące trombolizę, czyli "rozpuszczanie" skrzepu będącego przyczyną niedokrwienia mózgu. Leczenie należy wykonać w trybie nagłym, doraźnym, najszybciej jak to jest możliwe, w trakcie tzw. okna terapeutycznego, które dla obecnie stosowanego leku- rt-PA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) podawanego dożylnie wynosi do 3 godzin od pierwszych objawów. W Polsce, od roku 2003, na podstawie wytycznych Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD 2003–2005, prowadzone jest leczenie trombolitycze w udarze niedokrwiennym w specjalnie przygotowanych do tego Oddziałach Udarowych. Leczenie trombolityczne może być przeprowadzone tylko w przypadku braku przeciwwskazań, których lista obejmuje między innymi: wysokie ciśnienie tętnicze (ponad 185 mm Hg skurczowe), stosowane w okresie przed zachorowaniem leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub heparyną, świeży zawał serca, wysoki poziom glikemii, małopłytkowość, także ciężki udar z głęboki niedowładem i zaburzeniami świadomości (stosowana jest specjalna skala punktowa) i wiele innych. Niewłaściwe stosowanie leczenia trombolitycznego – poza czasowym oknem terapeutycznym lub przy współistnieniu przeciwwskazań do leczenia może prowadzić do poważnych powikłań (wtórne ukrwotocznienie zawału). Aktualnie prowadzone są badania kliniczne w wyznaczonych ośrodkach nad leczeniem dożylnym za pomocą rt-PA pomiędzy 3 a do 4,5 godziny od udaru, a nawet (przy podaniu do niedrożnej tętnicy domózgowej) do 6 godzin. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie pozwala na całkowite odwrócenie skutków udaru, zaś chory może powrócić do pełnej aktywności bez żadnych defektów neurologicznych. Niepodjęcie leczenia trombolitycznego w prawidłowo i wcześnie rozpoznanym udarze niedokrwiennym jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej, skazującym pacjenta na ciężkie inwalidztwo.

W leczeniu udaru niedokrwiennego stosuje się także mechaniczną trombektomię oraz angioplastykę i implantację stentów naczyniowych (patrz leczenie zawału mózgu).

W każdym etapie leczenia konieczne jest kompleksowe zajęcie się chorym, jego monitoring i zwalczanie na bieżąco wszystkich dysfunkcji. Większość chorych po udarze umiera z powodu zapalenia płuc, posocznicy czy zaburzeń rytmu serca[potrzebne źródło]. Często pojawia się hipo- lub hipertermia, występuje spłycenie oddechu i zniesienie odruchów kaszlu, spotyka się zaburzenia elektrolityczne i metaboliczne. Może pojawić się także obrzęk mózgu. Wyrównywanie stanu chorego jest zatem kluczowe dla utrzymania go przy życiu.

Rehabilitacja[edytuj | edytuj kod]

Po przebytym udarze mózgu niezbędna jest następowa rehabilitacja mająca na celu przywrócenie utraconych funkcji. Rehabilitację należy podjąć najszybciej jak to jest możliwe, po ustabilizowaniu stanu pacjenta. Rehabilitacja jest długotrwała i nie zawsze prowadzi do pełnego przywrócenia utraconych funkcji. Optymalną sytuacją jest prowadzenie jej w specjalistycznych ośrodkach rehabilitacyjnych, jednak w polskich warunkach czas oczekiwania na przyjęcie do takiego ośrodka (kilka miesięcy) niweczy często wysiłki pacjenta i rehabilitantów. Powinna być również kontynuowana w warunkach domowych lub zakładu opiekuńczo-leczniczego.

Przypisy

  1. 1,0 1,1 Andrzej Szczeklik (red.) Choroby wewnętrzne. tom I, II Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005. ISBN 83-7430-031-0.
  2. 2,0 2,1 Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Raport zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu (2000)
  3. Przewodnik Lekarza 5/2001. ISSN 1505-8409: Członkowska A. Pierwotna profilaktyka udaru mózgu
  4. Pamiętaj o sercu: Śpiewak M. Czynniki ryzyka udaru mózgu
  5. Źródło: Lewis P. Rowland, Timothy A. Pedley "Neurologia Merritta" - wyd. III polskie pod red. Huberta Kwiecińskiego i Anny M. Kamińskiej, 2012 - tom I, str. 285
  6. Prusiński A. Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-2590-7
  7. eMedicine: Stroke, Hemorrhagic
  8. Choroby Serca i Naczyń – czasopismo lekarzy praktyków tom 2 nr 4–2005. ISSN 1733-2346: Lasek W., Serafin W., Neuroobrazowanie wczesnego okresu udaru mózgu
  9. 9,0 9,1 9,2 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults – AHA 2007
  10. The Cochrane Collaboration: Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage (Review)

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.