Rak nerki

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Nowotwór złośliwy nerki z wyjątkiem miedniczki nerkowej
carcinoma renis
ICD-10 C64
Rak nerki
Obraz histologiczny raka jasnokomórkowego nerki

Rak nerkowokomórkowy (rak nerki, łac. carcinoma renis, ang. renal cell carcinoma, RCC) – nowotwór złośliwy wywodzący się najczęściej z komórek nabłonka cewek krętych bliższych. Ze względu na fakt, że nabłonek cewek nerkowych wywodzi się z mezodermy, a nie jak w innych narządach z ektodermy, nie należy on do grupy gruczolakoraków.

Pod względem histopatologicznym rozróżnia się pięć typów raka nerkowokomórkowego:

  • rak jasnokomórkowy, stanowiący 65–75% przypadków raka nerkowokomórkowego. Dawna historyczna nazwa raka jasnokomórkowego nerki to nadnerczak lub guz Grawitza – sądzono, że rozwija się on z wtrętów nadnerczowych w miąższu nerki[1].
  • rak brodawkowaty, zwany także chromofilnym (10–15% przypadków)
  • rak chromofobny (5% przypadków).
  • rak z cewek zbiorczych
  • rak sarkomatoidalny

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

Etiologia nie jest znana, a w jego rozwoju postuluje się następujące czynniki:

Otyłość i palenie papierosów jest stwierdzane w 20-30% przypadków raka nerki[2]. Występowanie raka nerki w rodzinie zwiększa 2-3-krotnie ryzyko zachorowania[2]. Dziedziczne postacie zachorowania stanowią 2% przypadków raka[2].

Zwiększone ryzyko występowania raka nerki obserwuje się w zespole von Hippel-Lindau[14][15][16], zespole Birt-Hogg-Dube[17][18], dziedzicznej mięśniakowatości gładkokomórkowej i raku nerkowokomórkowym[19][20][21][22], zespole HPT-JT[23][24] , dziedzicznym raku brodawkowatym nerki[25], rodzinnym raku brodawkowatym tarczycy[26].

Nie ma przekonywujących dowodów na związek paracetamolu i innych leków przeciwbólowych z rakiem nerki[2]. Istnieją doniesienia o zwroście ryzyka zachorowania u kobiet po histerektomii[27].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Rak nerkowokomórkowy stanowi około 2-3% nowotworów złośliwych[28]. W Polsce pod względem zachorowania jest na szóstym miejscu u mężczyzn i dziewiąte u kobiet[3]. Pod względem umieralności w Polsce zajmuje szóste miejsce u mężczyzn, a u kobiet plasuje się w drugiej dziesiątce[3]. Mężczyźni chorują znacznie częściej od kobiet (1,5:1)[28]. Szczyt zachorowań przypada na 60-70 rok życia[28][24]. Pokrewieństwo pierwszego stopnia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania[29][4][28].

Patomorfologia[edytuj | edytuj kod]

Według klasyfikacji WHO (2004 r.) wyróżnia się następujące postacie raka nerkowokomórkowego[30]:

  • rak jasnokomórkowy
  • rak brodawkowaty
  • rak chromofobowy
  • rak rdzeniasty nerki
  • rak z cewek zbiorczych
  • niesklasyfikowany rak nerkowokomórkowy
  • pozostałe postacie

Objawy kliniczne[edytuj | edytuj kod]

Rak nerki we wczesnych stadiach nie powoduje objawów. Obecnie ponad 50% przypadków choroby udaje się wykryć przypadkowo, podczas badań obrazowych wykonanych z powodu niespecyficznych objawów towarzyszącym chorobie[31][32]. Rakowi nerki często towarzyszą zespoły paranowotworowe (u około 30-40% chorych), mogą być pierwszym objawem choroby lub świadczyć o wznowie guza[33][34][35]. Występowanie zespołów paranowotworowych nie wiąże się z obecnością przerzutów i gorszym rokowaniem[33][35].

W 5-10% przypadków stwierdza się klasyczne objawy zwane niekiedy triadą Virchowa[3][33]:

  • guz wyczuwalny w okolicy lędźwiowej,
  • ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej,
  • krwiomocz.

W badaniach dodatkowych stwierdza się następujące odchylenia:

Potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się wykonując badania obrazowe, takie jak USG, urografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia, angiografia nerkowa.

Diagnostyka[edytuj | edytuj kod]

Biopsja gruboigłowa[edytuj | edytuj kod]

Biopsja jest coraz częściej stosowana w diagnostyce[38]. Celem biopsji jest uzyskanie próbki do badania histopatologicznego, uzyskując tym samym postawienie ostatecznego rozpoznania nowotworu, typu histologicznego guza oraz ocenę stopnia złośliwości[28]. Biopsja gruboigłowa odznacza się dużą czułością i swoistością w wykrywaniu guza[38][39][40][41]. Jednak w 10-20% przypadków uzyskuje się niejednoznaczny wynik[38][39][41]. Nie obserwuje się rozsiewu guza po wykonaniu biopsji[41][38]. Wobec dużej wartości predykcyjnej badań obrazowych ujemny wynik biopsji nie zmienia planu leczenia[28].

Biopsja cienkoigłowa[edytuj | edytuj kod]

Biopsja cienkoigłowa nie jest metodą zalecaną do rozpoznania, ponieważ cechuje się niską czułością[3][42].

Badania obrazowe[edytuj | edytuj kod]

40-60% guzów nerek jest rozpoznawane przypadkowo podczas badania wykonanego z innego powodu niż podejrzenie raka nerki. Większość guzów nerek może być rozpoznana za pomocą badań obrazowych. Najważniejszym kryterium jest obecność wzmocnienia sygnału. W diagnostyce największe znaczenie mają tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz USG z kontrastem[43].

Tomografia komputerowa[edytuj | edytuj kod]

Tomografia komputerowa jest podstawową metodą oceny stopnia zaawansowania guza nerki. W TK wzmocnienie kontrastowe jest oceniane za pomocą porównania obrazu zmiany przez i po podaniu kontrastu. Wzmocnienie sygnału > 20 j.H. (jednostek Hounsfielda) wskazuje na wzmocnienie kontrastowe, które przemawia za obrazem guza nerki. Tomografia pozwala ocenić:

  • wielkość guza i jego ewentualne naciekanie sąsiadujących tkanek,
  • naciekanie lub przerzuty do nadnerczy,
  • rozpoznać obecność czopu nowotworowego w żyle nerkowej,
  • rozpoznać zajęcie okolicznych węzłów chłonnych,
  • rozpoznać obecność przerzutów.

Rezonans magnetyczny[edytuj | edytuj kod]

Rezonans magnetyczny jest przydatny w sytuacji, gdy tomografia komputerowa nie daje rozstrzygającego wyniku lub występują przeciwwskazania do stosowania jodowych środków cieniujących[44] i w przypadku ciąży[45]. Rezonans jest szczególnie przydatny w ocenie wykrywania przerzutów do nadnercza, diagnostyki czopa nowotworowego w żyle nerkowej[46][47]. Pozwala na dokładną ocenę zaawansowania miejscowego[46] oraz różnicowania zmian zapalnych w węzłach od zmian rozrostowych[44]. Dokładność badania jest opisywana na około 90%[27].

USG[edytuj | edytuj kod]

Pozwala na wstępne rozpoznanie. Badanie USG z kontrastem może być przydatne w szczególnych przypadkach, gdy występują przeciwwskazania do zastosowania środków kontrastowych opartych na jodzie i gadolinie (np. w przewlekłej niewydolności nerek)[48].

Angiografia nerkowa[edytuj | edytuj kod]

Angiografia uwidacznia unaczynienie guza, co jest przydatne przy planowaniu resekcji guza lub embolizacji tętnicy nerkowej[49][28].

Inne badania obrazowe[edytuj | edytuj kod]

  • Scyntygrafia - wykonywana w przypadku podejrzeń przerzutów do kości, jednak nie powinna być zalecana rutynowo[28].
  • PET - wartość badania nie została ustalona, obecnie nie jest standardem diagnostycznym[28].

Badanie histopatologiczne[edytuj | edytuj kod]

Rozpoznanie histopatologiczne jest stawiane na podstawie oceny próbek uzyskanych drogą biopsji lub preparatu po nefrektomii[28]. Badanie umożliwia ustalenie ostatecznego rozpoznania nowotworu, ocenę stopnia złośliwości według wg Fuhrman (czterostopniowa skala), który jest niezależnym ważnym czynnikiem rokowniczym[50][51]. Poszczególne typy nowotworów rozróżnia się na podstawie typowych cech histopatologicznych i genetycznych[28].

Główne typy histopatologiczne[28]

Typ histopatologiczny Odsetek zachorowań Zmiany cytogenetyczne
Jasnokomórkowy 80-90% Delecja chromosomu 3p i mutacja genu VHL. Inne zmiany: duplikacja 5q22, delecja 6q, 8p, 9p, 14q.
Brodawkowaty 10-15% Trisomie chromosomów 3q,7, 8, 12, 16, 17, delecja Y.
Chromofobny 5% Delecja chromosomów 1, 2, 6, 10, 13 i 17.

Ocena zaawansowania choroby[edytuj | edytuj kod]

Klasyfikacja TNM[edytuj | edytuj kod]

Obecnie obowiązuje klasyfikacja Klasyfikacja TNM wg AJCC, 2002[30][28].

T - guz pierwotny

T Opis
TX Nie można ocenić guza pierwotnego.
T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego.
T1 Guz o największym wymiarze ≤7 cm, ograniczony do nerki.
T1a Guz o największym wymiarze ≤4 cm, ograniczony do nerki.
T1b Guz o największym wymiarze >4 , ale ≤7 cm, ograniczony do nerki.
T2 Guz o największym wymiarze >7 cm, ograniczony do nerki.
T2a Guz o największym wymiarze >7 cm, ale ≤10 cm, ograniczony do nerki.
T2b Guz o największym wymiarze >10 cm, ograniczony do nerki.
T3 Guz z zajęciem dużych naczyń żylnych, z przerzutami do nadnercze lub naciekający tkanki okołonerkowe, z wyjątkiem naciekania nadnercza po stronie zajętej nerki, i nie przekracza powięzi Geroty.
T3a Nowotwór z makroskopowo stwierdzanym zajęciem światła żyły nerkowej lub jej dopływów segmentarnynych (zawierających w ścianie mięśniówkę) lub naciekający tkankę tłuszczową okołonerkową albo wnęki, ale bez przekraczania powięzi Geroty.
T3b Nowotwór z makroskopowo stwierdzanym zajęciem światła żyły głównej dolnej poniżej przepony.
T3c Nowotwór z makroskopowo stwierdzanym zajęciem światła żyły głównej dolnej powyżej przepony.
T4 Guz przekracza powięź Geroty (w tym naciekanie przez ciągłość nadnercze po stronie guza).

N - zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

N Opis
Nx Nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych.
N0 Nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych.
N1 Przerzut lub przerzuty w m węźle chłonnym.
N2 Przerzuty w więcej niż jednym węźle chłonnym.

M - przerzuty odległe

M Opis
MX Nie można określić obecności przerzutów odległych.
M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych.
M1 Przerzuty odległe obecne.

Kliniczne stopnie zaawansowania:

stopień T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
IV T4 N1, N2 M0
T1, T2, T3, T4 N2 M0
T1, T2, T3, T4 N1, N2 M1

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Podstawowym sposobem leczenia jest wykonanie nefrektomii radykalnej czyli wycięcia nerki łącznie z torebką tłuszczową, nadnerczem, regionalnymi węzłami chłonnymi oraz blaszkami powięzi nerkowej. W niektórych przypadkach (gdy chory posiada już tylko jedną nerkę, guz ma wymiar poniżej 4 centymetrów i jest zlokalizowany w obrębie bieguna nerki) możliwe jest usunięcie tylko samej masy guza z pozostawieniem miąższu nerki.

Stosowana jest również selektywna embolizacja tętnicy nerkowej, ale zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego nie ma ona znaczenia w leczeniu radykalnym raka nerki a jedynie jako leczenie paliatywne, w przypadku masywnego krwiomoczu [1].

W leczeniu skojarzonym stosowana jest chemioterapia, immunoterapia, oraz leczenie celowane za pomocą nowych, zarejestrowanych niedawno leków. Chemioterapia jest zwykle nieskuteczna, a znaczenie mają jedynie pochodne 5-fluorouracylu. W immunoterapii używane są 2 związki – Interferon alfa oraz Interleukina 2. Do 2008 roku Interferon był podstawowym lekiem pierwszego rzutu w rozsianym raku nerkowokomórkowym. Jednakże od roku 2009 według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego jako lek 1-go rzutu w leczeniu pacjentów o niskim ryzyku stosowany jest Sunitinib (Sutent), lub bevacizumab z Interferonem alfa. U pacjentów z wysokim ryzykiem jako lek 1-go rzutu stosuje się tensirolimus. W leczeniu 2-go rzutu stosowany jest Sorafenib (Nexavar) jako lek stosowany po wcześniejszym leczeniu cytokinami, bądź Everolimus po leczeniu Sunitinibem, i bavacizumabem.

Rokowanie[edytuj | edytuj kod]

5-letnie przeżycie osiąga około 60% chorych. W przypadku stwierdzenia przerzutów liczba ta spada do 20%.

Przypisy

  1. Tuchendler T. Wpływ wybranych czynników rokowniczych na przeżywalność po leczeniu operacyjnym u chorych na raka nerki (RCC) w materiale własnym Urologia Polska 2006; 59: 4
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 The epidemiology of renal cell carcinoma. „J Urol.”, 2006-12. PMID 17085101. [dostęp 2014-04-07]. 
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 Radzisław Kordek (red.): Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk: VIA MEDICA, 2007. ISBN 978-83-7555-016-0.
  4. 4,0 4,1 Blood pressure and risk of renal cell carcinoma in the European prospective investigation into cancer and nutrition. „Am J Epidemiol”, 2008-01. PMID 18048375. [dostęp 2014-04-07]. 
  5. Obesity and renal cell cancer--a quantitative review. „Br J Cancer”, 2001-09. PMID 11592770. [dostęp 2014-04-08]. 
  6. Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). „Int J Cancer.”, 2006-02. PMID 16094628. [dostęp 2014-04-08]. 
  7. Metabolic Factors Associated with Risk of Renal Cell Carcinoma. . doi:10.1371/journal.pone.0057475. PMID 23468995. [dostęp 2014-04-08]. 
  8. R. Dhôte, M. Pellicer-Coeuret, N. Thiounn, B. Debré i inni. Risk factors for adult renal cell carcinoma: A systematic review and implications for prevention. „BJU International”, 2007. doi:10.1046/j.1464-410x.2000.00708.x. PMID 10886077. 
  9. Risk factors for adult renal cell carcinoma: A systematic review and implications for prevention. „BJU International”, s. 20–7, 2007. doi:10.1046/j.1464-410x.2000.00708.x. PMID 10886077. 
  10. Occupational exposure to arsenic, cadmium, chromium, lead and nickel, and renal cell carcinoma: A case-control study from Central and Eastern Europe. , 2011. doi:10.1136/oem.2010.056341. PMID 21217163. 
  11. Clinical study of renal cell carcinoma in dialysis patients: a single center experience. „Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi.”, 2013-01. PMID 23457927. [dostęp 2014-04-08]. 
  12. Cystic renal neoplasms and renal neoplasms associated with cystic renal diseases in adults: cross-sectional imaging findings. „J Comput Assist Tomogr.”, 2012-11. PMID 23192202. [dostęp 2014-04-08]. 
  13. Renal neoplasia and acquired cystic kidney disease in patients receiving long-term dialysis. „Arch Pathol Lab Med.”, 1986. PMID 3521533. 
  14. The multifaceted von Hippel-Lindau tumour suppressor protein. „FEBS Lett.”, 2014-02. PMID 24583008. [dostęp 2014-04-08]. 
  15. Renal tumor size is an independent prognostic factor for overall survival in von Hippel-Lindau disease. „J Cancer Res Clin Oncol.”, 2014-03. PMID 24671227. [dostęp 2014-04-08]. 
  16. Clear cell papillary renal cell carcinoma-like tumors in patients with von Hippel-Lindau disease are unrelated to sporadic clear cell papillary renal cell carcinoma. „Am J Surg Pathol.”, 2013-08. doi:10.1097/PAS.0b013e318282dab8.. PMID 23648463. [dostęp 2014-04-08]. 
  17. Renal tumor associated with pulmonary cysts: Birt-Hogg-Dube syndrome. „QJM.”, 2014-03. PMID 24599809. [dostęp 2014-04-08]. 
  18. Folliculin Deficient Renal Cancer Cells Show Higher Radiosensitivity through Autophagic Cell Death. „J Urol.”, 2014-01. doi:10.1016/j.juro.2014.01.001.. PMID 24434776. [dostęp 2014-04-08]. 
  19. Refae MA, Wong N, Patenaude F, Bégin LR, Foulkes WD. Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer: an unusual and aggressive form of hereditary renal carcinoma. „Nature Clinical Practice Oncology”. 4, s. 256-261, 2007. pmid = 17392716 doi:10.1038/ncponc0773 pmid = 17392716. 
  20. Launonen V, Vierimaa O, Kiuru M, Isola J, Roth S, Pukkala E, Sistonen P, Herva R, Aaltonen LA. Inherited susceptibility to uterine leiomyomas and renal cell cancer. „Proc Natl Acad Sci USA”. 98, s. 3387–3392, 2001. PMID 11248088. 
  21. Novel mutations in FH and expansion of the spectrum of phenotypes expressed in families with hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer. „J Med Genet.”, 2006-01. PMID 15937070. [dostęp 2014-04-08]. 
  22. Mutations in the fumarate hydratase gene cause hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer in families in North America. „Am J Hum Genet.”, 2003-6. PMID 12772087. [dostęp 2014-04-08]. 
  23. http://ghr.nlm.nih.gov: Hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome. [dostęp 2014-04-08].
  24. 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 24,5 24,6 Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2010. ISBN 978-83-7430-216-8.
  25. Hereditary papillary renal cell carcinoma: clinical studies in 10 families. „J Urol.”, 1995. PMID 7853572. [dostęp 2014-04-08]. 
  26. Papillary thyroid carcinoma associated with papillary renal neoplasia: genetic linkage analysis of a distinct heritable tumor syndrome. „J Clin Endocrinol Metab.”, 2000-05. PMID 10843148. [dostęp 2014-04-08]. 
  27. 27,0 27,1 Reproductive, menstrual, and other hormone-related factors and risk of renal cell cancer. „Int J Cancer.”, 2008-11. doi:10.1002/ijc.23750.. PMID 18711701. 
  28. 28,00 28,01 28,02 28,03 28,04 28,05 28,06 28,07 28,08 28,09 28,10 28,11 28,12 Wytyczne dotyczące postępowania u chorych w przypadku raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty. . [dostęp 2014-04-06]. 
  29. A population-based familial aggregation analysis indicates genetic contribution in a majority of renal cell carcinomas. „Int J Cancer”, 2002-08. PMID 12115533. [dostęp 2014-04-07]. 
  30. 30,0 30,1 Błąd w składni szablonu {{Cytuj stronę}}. Brak podanego adresu cytowanej strony (parametr url=|).
  31. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. „Urol Oncol.”, 2002. PMID 12474528. [dostęp 2014-04-08]. 
  32. Renal cell cancer stage migration: analysis of the National Cancer Data Base. „Cancer.”, 2008. PMID 18491376. [dostęp 2014-04-08]. 
  33. 33,00 33,01 33,02 33,03 33,04 33,05 33,06 33,07 33,08 33,09 33,10 33,11 33,12 Paraneoplastic Syndromes in Urologic Malignancy: The Many Faces of Renal Cell Carcinoma. „Rev Urol.”, 2002. PMID 16985675. [dostęp 2014-04-09]. 
  34. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma. „Semin Urol.”, 1989-08. PMID 2690260. [dostęp 2014-04-08]. 
  35. 35,0 35,1 Paraneoplastic syndrome in renal cell carcinoma. „Urologe A.”, 2007-01. PMID 17186189. [dostęp 2014-04-09]. 
  36. Brendan Curti: Renal Cell Carcinoma. [dostęp 2014-04-09].
  37. National Cancer Institute: General Information About Renal Cell Cancer. [dostęp 2014-04-09].
  38. 38,0 38,1 38,2 38,3 Renal tumor biopsies for evaluation of small renal tumors: why, in whom, and how?. „Eur Urol.”, 2009-01. doi:10.1016/j.eururo.2008.09.053.. PMID 18849108. [dostęp 2014-04-11]. 
  39. 39,0 39,1 Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. „J Urol.”, 2003-01. PMID 12478106. [dostęp 2014-04-11]. 
  40. The value of preoperative needle core biopsy for diagnosing benign lesions among small, incidentally detected renal masses. „J Urol.”, 2008-10. doi:10.1016/j.juro.2008.06.030.. PMID 18707712. [dostęp 2014-04-11]. 
  41. 41,0 41,1 41,2 Contemporary results of percutaneous biopsy of 100 small renal masses: a single center experience. „J Urol.”, 2008-12. doi:10.1016/j.juro.2008.08.014. PMID 18930274. [dostęp 2014-04-11]. 
  42. Evaluation of fine-needle aspiration cytology for renal masses. „BJU Int.”, 200-01. PMID 10619937. [dostęp 2014-04-11]. 
  43. Diagnostic efficacy of contrast-enhanced ultrasonography in solid renal parenchymal lesions with maximum diameters of 5 cm. „J Ultrasound Med.”, 2008-01. PMID 18499847. [dostęp 2014-04-13]. 
  44. 44,0 44,1 Multimodality approach to staging renal cell carcinoma. „Urol Radiol.”, 1992. PMID 1615571. [dostęp 2014-04-13]. 
  45. Improved assessment of renal lesions in pregnancy with magnetic resonance imaging. „Urology.”, 2009-09. PMID 19604560. [dostęp 2014-04-13]. 
  46. 46,0 46,1 Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses. „Crit Rev Diagn Imaging.”, 1991. PMID 1863349. 
  47. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and staging of renal and perirenal neoplasms. „Radiology.”, 1985. PMID 3969475. [dostęp 2014-04-13]. 
  48. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) – Update 2008. „J Radiol.”, 2009-01. PMID 19212280. [dostęp 2014-04-13]. 
  49. Preoperative imaging in renal cell cancer. „World J Urol.”, 2004-11. PMID 15290202. [dostęp 2014-04-13]. 
  50. Multicenter determination of optimal interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell carcinoma: Assessment of 241 patients with > 15-year follow-up. „Cancer.”, 205-01. PMID 15611969. [dostęp 2014-04-11]. 
  51. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. „Am J Surg Pathol.”, 1982-10. PMID 7180965. [dostęp 2014-04-11]. 

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.