Wstrząs

Wstrząs - nagły kliniczny stan zagrożenia życia, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki – może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.

Rodzaje wstrząsu

Kliniczny podział wstrząsu

Z klinicznego punktu widzenia opisuje się następujące rodzaje wstrząsu:

• Wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń
• Wstrząs kardiogenny - spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie
• Wstrząs septyczny - uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.
• Wstrząs anafilaktyczny - ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna powodująca gwałtowne rozszerzenie naczyń. Kiedy reakcja wywołana mechanizmem immunologicznym określa się ją mianem alergicznej, w wszelkie inne postacie jako niealergiczną. Często przyczyną jest jad pszczeli.
• Wstrząs neurogenny - wywołany przerwaniem stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego co powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego. Najczęściej na skutek poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej Th1.

Patofizjologiczny podział wstrząsu

• Kardiogenny - niski wyrzut w chorobach serca. Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.
• Hipowolemiczny - spadek objętości krwi. Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów.
• Dystrybucyjny - naczyniowy lub niskooporowy. Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny.
• Obstrukcyjny - utrudnienie przepływu krwi. W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca.

Etapy

Początkiem każdego wstrząsu, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.

1. Wyrównany - utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
2. Centralizacja - krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
3. Zmiany metaboliczne - jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP, pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia (wazomocja) nasilają się procesy agregacji.
4. Faza nieodwracalna - występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, agregacja erytrocytów, agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Dochodzi do obrzęku płuc i skąpomoczu.

Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.

Objawy ogólne

Mimo, że każdy rodzaj wstrząsu charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów, można wyszczególnić objawy wspólne::

• tachykardia
• skurczowe ciśnienie tętnicze <90/min
• spóźnienie nawrotu włośniczkowego <2s
• przyspieszenie i spłycenie oddechu (tachypnoe)
• skąpomocz
• splątanie, lęk
• bladość, ochłodzenie skóry, zimne poty

Postępowanie ogólne

Każdy rodzaj wstrząsu wymaga odrębnego postępowanie leczniczego. Leczenie wstrząsu zawsze jednak opiera się o te same podstawowe elementy:

• zapewnienie prawidłowej wentylacji
• podawanie tlenu
• ochrona przed utratą ciepła
• podawanie płynów
  • koloidy
  • krystaloidy
• regulacja układu krążenia w razie nieskutecznej płynoterapii
  • noradrenalina - 1-20 μg/min (maks. 1 μg/kg/min)
  • dopamina - 3-30 μg/kg/mi
  • chorym z małym rzutem serca podaje się dobutaminę 2-20 μg/kg/mi

Różnicowanie rodzajów wstrząsu

Zespół objawów i postępowanie lecznicze zależne od rodzaju wstrząsu:

Różnicowanie rodzajów wstrząsu.

Rodzaj wstrząsu	Objawy	Leczenie
Wstrząs hipowolemiczny	pobudzenie tachykardia spadek ciśnienia skurczowego <90 mmHg niskie lub ujemne OCŻ niski wskaźnik sercowy bladość skóry skąpomocz odwodnienie hipowolemia gorączka suchość śluzówek	szybkie podanie 250-1000 ml roztworu koloidowego (np. dekstran) aż do wzrostu OCŻ do wartości 15 mm Hg kontynuowanie płynoterapii z uwzględnieniem krystaloidów przetoczenie masy KKCz jeżeli Hb < 7 g/dl i wystąpią objawy niedotleniania i kwasicy
Wstrząs kardiogenny	pobudzenie spadek ciśnienia skurczowego <90/min PCWP >20 mmHg wysokie OCŻ niski wskaźnik sercowy <1,8 l/min/m2 skóra blada, chłodna, spocona skąpomocz	Celem leczenia powinno być osiągnięcie PCWP ≥15 mm Hg ze wskaźnikiem sercowym >2 l/min/m2: tlen mechaniczne wspomaganie wentylacji wczesna rewaskularyzacja - PCI lub CABG leki inotropowe dopaminę w dawce <3 µg/kg/min można podawać w celu poprawy czynności nerek dopaminę w większych dawkach lub dobutaminę w dawce 5-20 µg/kg/min - podawać by poprawić lub ustabilizować stan hemodynamiczny
Wstrząs septyczny	temperatura >38°C lub <36°C tachykardia spadek ciśnienia tętniczego tachypnoe >20/min lub hipokapnia pCO2 < 32 mm Hg leukocytoza > 12 000 /mm2 lub leukopenia 4000 /mm2 skóra gorąca, zaczerwieniona skąpomocz	leczenie przyczynowe i leczenie posocznicy tlen do osiągnięcia OCŻ 8-12 mm Hg KKCz przy saturacji krwi żylnej SvO2 <70% dobutamina maks. 20 μg/kg/min
Wstrząs anafilaktyczny	świąd, pokrzywka, obrzęki naczynioruchowe blada, spocona skóra duszność, skurcz dróg oddechowych tachykardia spadek ciśnienia tętniczego nudności, wymioty, biegunka	udrożnić drogi oddechowe, przerwać narażenie na czynnik wywołujący adrenalina i.m. 0,5 mg tlen płyny leki przeciwhistaminowe (np. klemastyna) GKS β2-mimetyki (np. salbutamol) dopamina, dobutamina glukagon
Wstrząs neurogenny	nagły spadek ciśnienia tętniczego bradykardia sucha, ciepła skóra utrata odruchów rdzeniowych poniżej uszkodzenia porażenie wiotkie utrata przytomności	prawidłowe ułożenie i stabilizacja kręgosłupa wentylacja krystaloidy i koloidy dopamina atropina stymulacja zewnętrzna i wewnętrzna

_{Podkreślenie - objaw różnicujący}

Bibliografia

• Andrzej Szczeklik (red): Choroby wewnętrzne : stan wiedzy na rok 2010. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010, s. 140-143. ISBN 978-83-7430-255-5.
• Kubler Andrzej (red.), Weinert Mark: Anestezjologia. Kraków: Elsevier Urban & Partner, 2008, s. 127-129. ISBN 978-83-60290-44-6.
• Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. T. 1, Patologia ogólna. Kraków: Polska Akademia Umiejętności, 2003. ISBN 83-88857-65-7.

Przypisy

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.