Anafilaksja

Wstrząs anafilaktyczny

ICD-10 T78.2

Anafilaksja (reakcja anafilaktyczna, wstrząs anafilaktyczny) to rodzaj reakcji alergicznej typu natychmiastowego, która ma miejsce po ponownej ekspozycji na alergen. Pierwszy kontakt pobudza układ immunologiczny do produkowania przeciwciał. Kolejny kontakt z alergenem prowadzi natomiast do reakcji antygenu z przeciwciałem, powodując anafilaksję. Pod pojęciem anafilaksji (wstrząsu anafilaktycznego) rozumie się wszystkie ogólnoustrojowe (systemowe, ciężkie) objawy nadwrażliwości alergicznej i niealergicznej. Mechanizm reakcji anafilaktycznej może być alergiczny (IgE zależny) lub niealergiczny (aktywacja dopełniacza, mastocytów i bazofilów). Przy czym mechanizm anafilaksji wywołanej pokarmem jest najczęściej IgE zależny.

Anafilaksja jest powodowana przez szybkie uwalnianie mediatorów preformowanych i wytwarzanych m.in. histaminy i przeciwciał IgE z komórek tucznych i bazofili, co wzbudza odpowiedź narządów docelowych. Reakcja ta może dotyczyć niemal każdego narządu, chociaż najczęstsze są reakcje ze strony skóry, płuc, przewodu pokarmowego i układu krążenia. Ciężkość anafilaksji jest różna. Od średnio-ciężkiej pokrzywki czy obrzęku aż do wstrząsu anafilaktycznego, czyli głębokich zaburzeń: niewydolność krążenia i oddychania, co może prowadzić nawet do śmierci.

Reakcje anafilaktoidalne

Zjawisko to opisano w 1978 roku. Reakcje anafilaktoidalne bywają często utożsamiane z anafilaksją, co jest błędem. Reakcje anafilaktoidalne, w odróżnieniu od anafilaksji, to reakcje, u których podłoża leżą nieimmunologiczne mechanizmy aktywacji komórek tucznych (bez udziału reakcji antygenu z przeciwciałem). Występują one po pierwszym kontakcie z czynnikiem uczulającym i choć objawiają się podobnie jak w przypadku anafilaksji, pojawiają się bez pośrednictwa IgE. Reakcje anafilaktoidalne mogą być spowodowane np. środkami cieniującymi, które są stosowane w radiologii – dekstranem, morfiną i lekami zwiotczającymi mięśnie. Farmaceutyki te mają bezpośredni wpływ na komórki tuczne. Niektórzy posługują się także nazwą anafilaksja idiopatyczna na określenie reakcji anafiktoidalnej – bez IgE zależnego charakteru oraz bez jasno określonego czynnika wywołującego nagłe zmiany w organizmie.

Definicja podsumowująca

Anafilaksja jest zespołem charakterystycznych objawów klinicznych, w których różne mechanizmy prowadzą do aktywacji mastocytów i bazofilów, uwalniania z nich mediatorów oraz odpowiedzi narządów docelowych. Jest to dość szerokie określenie uwzględniające zarówno mechanizmy immunologiczne, jak i nieimmunologiczne. Dlatego pod pojęciem anafilaksji rozumie się zespół charakterystycznych objawów klinicznych bez względu na mechanizm wywołujący.

Termin anafilaksja został po raz pierwszy użyty w artykule Paula Portiera i Charlesa Richeta w 1902 roku. Pomimo ponad stu lat od czasu od rozpoznania reakcji anafilaktycznej nadal nie są do końca znane mechanizmy immunologiczne tej nadwrażliwości.

Wstrząs anafilaktyczny pojawia się gwałtownie, przebiega szybko i stanowi realne zagrożenie dla życia. Z tego względu reakcja anafilaktyczna wymaga natychmiastowego leczenia. Lekiem pierwszego rzutu przy wstrząsie anafilaktycznym jest adrenalina (epinefryna), którą podaje się domięśniowo w przednio-boczną część uda za pomocą automatycznego wstrzykiwacza.

Podstawową różnicą między zaostrzonym odczynem alergicznym a anafilaksją jest stale utrzymujący się podprogowy poziom IgE. Wzrost IgE ponad ten poziom wyzwala mechanizmy anafilaktyczne. Zatem chorzy z alergiami atopowymi (np. astma oskrzelowa) są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia anafilaksji.

Anafilaksja występuje u około 0,07 – 2% społeczeństwa. W ostatnich latach ilość takich reakcji wyraźnie wzrosła. W 2000 w USA odnotowano ok. 30 tys. przypadków hospitalizacji z powodu reakcji anafilaktycznych wywołanych pokarmami, z czego 200 zakończyło się zgonem. W ponad 80% przypadków przyczyną wstrząsu anafilaktycznego były orzeszki ziemne.

Mediatory i ich działanie w reakcji anafilaktycznej

• histamina pobudza receptor H₁, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, uwalniania hormonów i glikogenolizy w mózgu. Pobudzenie receptora H₂ wywołuje zwiększenie wydzielania gruczołów żołądka, skurcz mięśni gładkich, dodatnie działanie ino- i chronotropowe na mięsień sercowy oraz hamujący wpływ na system immunologiczny. Receptory H3 są receptorami hamującymi wydzielanie histaminy w korze mózgu
• leukotrieny wywierają silne działanie kurczące na oskrzela (LTC₄ i LTD₄ 1000 razy silniej niż histamina), LTB₄ jest chemoatraktantem dla neutrofilów i eozynofilów. Działają w ciągu kilku sekund od pobudzenia do kilku minut w przeciwieństwie do prostaglandyn.
• prostaglandyny PGE₁ i PGE₂ rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli, natomiast PGF2α działa kurcząco. U osób z dychawicą mięśnie gładkie oskrzeli są 10 000 razy wrażliwsze na działanie PGF₂α. PGD₂ kurczy mięśnie gładkie oskrzeli, zwiększa przepuszczalność naczyń, zwiększa wydzielanie gruczołów błony śluzowej nosa. Prostaglandyny działają chemotaktyczne dla neutrofilów.
• czynnik aktywujący płytki (PAF) wywołuje skurcz oskrzeli, nadciśnienie płucne, systemowy spadek ciśnienia tętniczego, wzrost przepuszczalności drobnych naczyń, trombocytopenię i leukopenię.
• cytokiny: IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF, SCF, TNF-α. IL-4 może brać udział w różnicowaniu subpopulacji limfocytów pomocniczych, pozostałe inicjują i podtrzymują procesy zapalne a zwłaszcza TNF-α.
• kalikreina rozkurcza mięśnie gładkie, zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych przyczyniając się do narastania obrzęku, pobudza zakończenia nerwowe (piekący ból), wpływa na uwalnianie leuktrienów z komórek tucznych, działa mitogennie.
• ziarnistości mastocytów i bazofilów zawierają enzymy takie jak tryptaza, chymaza i karboksypeptydaza B oraz hydrolazy. Tryptaza generuje powstawanie składników dopełniacza C_3a i C_5a, uwrażliwia mięśnie gładkie na histaminę, pobudza chemotaksję eozynofilów, stymuluje fibroblasty i włóknienie, inaktywuje fibrynogen. Chymaza zwiększa sekrecję śluzu, uszkadza błonę podstawną, unieczynnia bradykininę, generuje angiotensynę. Tryptazę i chymazę zawierają głównie ziarnistości mastocytów.

Przyczyny

Czynniki wywołujące reakcje immunologiczne bezpośrednio i pośrednio z udziałem IgE

• leki:
  • antybiotyki: penicylina, cefalosporyny, aminoglikozydy, tetracyklina i inne
  • witaminy: kwas foliowy, tiamina, cyjanokobolamina
  • płyny infuzyjne: dextran
  • hormony: insulina, ACH, parathormon
  • leki anestetyczne (suksametonium)
  • środki kontrastowe z jodem używane w radiologii
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspiryna)
  • narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina)
• enzymy: trypsyna, chymotrypsyna, penicylinaza, papaina,
• surowice: anatoksyna tężcowa, jadu kiełbasianego, zgorzeli, jadów węży itd.
• produkty żywnościowe (gł. orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, owoce cytrusowe, jajko kurze, seler i inne) i dodatki do żywności (chemiczne środki konserwujące)^{[potrzebne źródło]}
• jady owadów błonkoskrzydłych (np. osa, pszczoła, trzmiel)
• lateks (a właściwie mleczko lateksowe wykorzystywane do produkcji rękawic gumowych, plastrów samoprzylepnych, prezerwatyw, opon samochodowych, odzieży, balonów)
• immunoterapia alergenem (tzw. odczulanie)
• przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych
• płyn nasienny (wydzielenie antygenu dostarczonego inną drogą)

Panuje przekonanie ze u dzieci i młodzieży najczęściej dochodzi do anafilaksji na pokarmy, natomiast u osób starszych na leki i jad owadów.

Czynniki o mechanizmie nieznanym

• zimno, ciepło
• wysiłek fizyczny
• stres

Czasem reakcja anafilaktyczna na pokarm wyzwolona jest wysiłkiem fizycznym. Do wstrząsu anafilaktycznego może dojść wtedy, gdy pacjent wykonuje ćwiczenia fizyczne w ciągu 2-4 godzin po spożyciu pokarmu. O ile nie wykonuje wysiłku, może spożywać ten pokarm bez żadnych widocznych objawów/dolegliwości. W przypadku takich reakcji nie zawsze udaje się jednoznacznie zdiagnozować mechanizm immunologiczny. Występują one najczęściej u młodych kobiet a ich główną przyczyną jest białko zawarte w pszenicy (omega-5-gliadyna), ale również po innych pokarmach. np. owocach morza, selerze.

Obrzęk twarzy po kontakcie z alergenem

Objawy reakcji anafilaktycznej

Objawy występują zwykle po kilku (kilkunastu) minutach od kontaktu z alergenem. Reakcje występujące do 20 minut od kontaktu z antygenem mają najbardziej ciężki przebieg. Po pierwszej reakcji alergicznej mogą pojawić się powtórne – po upływie 1-6 godzin od pierwszego wstrząsu anafilaktycznego.

• Stadium 0 Reakcja miejscowa: zmiany ograniczone w miejscu kontaktu z alergenem – rumień, obrzęk;
• Stadium 1 Lekka reakcja ogólna: zmiany skórne rozsiane – świąd, pokrzywka, rumień; wyciek z nosa, łzawienie, dysfonia; niepokój, bladość, ból głowy;
• Stadium 2 Nasilona reakcja ogólna: reakcje skórne jak w stadium 1; hipotonia, tachykardia, arytmia, duszność, szumy w uszach, objawy dyspepsji (nudności, wymioty, biegunka- – czasem z domieszką krwi w stolcu), odczuwanie lęku;
• Stadium 3 Groźna reakcja ogólna: objawy wstrząsu anafilaktycznego – ciężka hipotonia, obrzęk krtani, bronchospazm (skurcz oskrzeli) prowadzący do asfiksji, zaburzenia świadomości, ostra dyspepsja;
• Stadium 4 Niewydolność narządowa – niewydolność krążeniowa prowadząca do zatrzymania oddechu.

U 1/3 osób chorych wstrząs anafilaktyczny objawia się gwałtownym obniżeniem ciśnienia tętniczego (u dorosłych dolną granicą tzw. ciśnienia skurczowego jest 90 mm Hg, u dzieci do 10 roku życia – 70 mm Hg). Na skutek wstrząsu anafilaktycznego może dojść do utraty przytomności, a nawet zgonu (najczęściej spowodowanym silnym obrzękiem (opuchnięciem) tkanek gardła, który prowadzi to do zamknięcia krtani i niemożności oddychania).

Leczenie

• usunięcie alergenu, zapewnienie drożności dróg oddechowych i ułożenie chorego w pozycji leżącej wraz z uniesionymi kończynami dolnymi, co umożliwia przetoczenie ok. 700 ml krwi. W przypadku całkowitej utraty przytomności zalecana jest pozycja na boku;
• adrenalina (epinefryna) podana jak najszybciej domięśniowo 0,3 - 0,5 mg roztwór 1:1000 w początkowej fazie anafilaksji. Osoby narażone na ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego powinny zawsze posiadać przy sobie dwa automatyczne wstrzykiwacze z adrenaliną (epinefryną) – jak EpiPen – która jest lekiem pierwszego rzutu przy anafilaksji;
• tlenoterapia aby utrzymać SpO₂ > 95%;
• w przypadku zaburzeń oddychania, obrzęku krtani czy tylnej ściany gardła bądź języka - intubacja - jeśli nie jest możliwa, należy wykonać konikopunkcję igłową;
• dostęp dożylny o rozmiarze minimum 18G - dwa na różnych kończynach (jeśli niemożliwe, dostęp doszpikowy);
• płyny dożylnie szybką infuzją, by uzupełnić łożysko naczyniowe (należy pamiętać, iż istotą hipotonii w anafilaksji nie jest hipowolemia);
• kortykosterydy - np. 5. Hydrocortison od 100 mg nawet powyżej 1 g i.v.;
• inne leki (beta2-mimetyki w aerozolu, teofilina i.v., dopamina i.v.);
• leki przeciwhistaminowe - Phenazolinum 50 mg i.m. - protekcja przeciwhistaminowa (nie mają wpływu na farmakologiczne działanie histaminy i nie mogą odwrócić jej działania);
• w przypadku zatrzymania oddechu lub krążenia - resuscytacja.

Diagnoza

Podstawowym celem diagnostyki alergologicznej jest stwierdzenie, jaki czynnik - alergen jest przyczyną występujących dolegliwości, czyli czy istnieje związek przyczynowo – skutkowy między alergenem a gwałtowną reakcją alergiczną. W skład narzędzi diagnostycznych, którymi dysponuje lekarz prowadzący diagnostykę pacjenta wchodzą: wywiad lekarski, dzienniczek dietetyczny prowadzony przez pacjentów (rodziny), badanie lekarskie, testy alergologiczne oraz w wyjątkowych sytuacjach klinicznych – próby prowokacyjne. Po wystąpieniu pierwszego ataku anafilaksji pacjent powinien udać się do alergologa w celu ustalenia przyczyny wstrząsu anafilaktycznego. Rozpoznanie uczulającego alergenu wiąże się z późniejszą koniecznością unikania czynnika alergizującego w celu zminimalizowania ryzyka ponownego wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Postępowanie podczas wstrząsu anafilaktycznego

W przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego kluczowe znaczenie ma:

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych;
• Usunięcie alergenu (tj. przerwanie kontaktu z czynnikiem uczulającym);
• Zastosowanie automatycznego wstrzykiwacza z adrenaliną (epinefryną);
• Wezwanie zespołu reanimacyjnego.

Gdy pojawią się objawy anafilaksji, istotne jest przerwanie ekspozycji na czynnik alergizujący (np. usunięcie żądła owada, przerwanie podawania leku etc.). Równie ważne jest ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji do czasu przybycia służb ratunkowych:

• Przy niewydolności oddechowej – pozycja siedząca;
• Przy spadku ciśnienia tętniczego – pozycja leżąca z uniesionymi nogami;
• W przypadku utraty przytomności – pozycja boczna.

Należy podać natychmiast domięśniowo adrenalinę (epinefrynę). Osoba przytomna może sama zastosować automatyczny wstrzykiwacz z adrenaliną (epinefryną). Jeśli natomiast dojdzie do utraty przytomności, lek powinna podać osoba z otoczenia.

Sposób podawania adrenaliny (epinefryny)

W momencie wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego należy sięgnąć po lek pierwszego rzutu przy anafilaksji – adrenalinę (epinefrynę) i stosować się do zasad jej podawania.

• Ująć automatyczny wstrzykiwacz w dłoń i usunąć nakładkę ochronną;
• Unieść wstrzykiwacz na odległość ok. 10 cm od uda;
• Wbić automatyczny wstrzykiwacz pod kątem 90 stopni w przednio-boczną część uda z 10-centymetrowej odległości;
• Nacisnąć tłok do oporu i przytrzymać przez co najmniej 10 sekund do czasu wstrzyknięcia całej dawki adrenaliny (epinefryny) do organizmu;
• Wyciągnąć wstrzykiwacz;
• Rozmasować okolicę wkłucia przez ok. 10 sekund w celu szybszego rozprowadzenia leku po organizmie.

Osoby narażone na ryzyko anafilaksji powinny zawsze posiadać przy sobie dwa automatyczne wstrzykiwacze z adrenaliną (epinefryną), regularnie sprawdzać datę ważności leku i wymieniać go po upływie terminu ważności. Automatyczne wstrzykiwacze z adrenaliną (epinefryną) są jednorazowego użytku.

Zobacz też

• adrenalina

Bibliografia

• Jakub Gołąb, Marek Jakóbisiak, Witold Lasek; Immunologia

• Gerd Herold (red.), Medycyna wewnętrzna

• M. Nittner-Marszalska, Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych

• Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne, „Medycyna po dyplomie”

• Stanowisko European Academy and Clinical Immunology, „Medycyna Praktyczna”

• K. Obtułowicz, Alergologia praktyczna,

• L. Pousada Medycyna ratunkowa,

• G. Grevers Ilustrowany podręcznik chorób alergicznych,

• R. Kasperczyk Pielęgniarka w obliczu anafilaksji,

• J. Małolepszy Choroby alergiczne i astma,

• C. Rusznak, R. Peebels Anaphylaxis and anaphylactoid reactions,

Linki zewnętrzne

• Pierwszy polski serwis w całości poświęcony anafilaksji
• Wstrząs anafilaktyczny Serwis Lekarze Pacjentom - Alergie, Medycyna Praktyczna

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.