Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
endocarditis infectiosa
ICD-10 I33.0
Bartonella henselae w zastawce serca u pacjenta, którego posiew krwi był negatywny. Bakterie widoczne jako czarne ziarnistości
Wegetacje bakteryjne na zastawce mitralnej spowodowane przez bakteryjne zapalenie wsierdzia
Wegetacje bakteryjne na zastawce trójdzielnej w obrazie USG serca

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (łac. endocarditis infectiosa) – choroba rozwijająca się wskutek zakażenia wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie zastawek, ale dotyczy także jam serca, dużych naczyń krwionośnych oraz ciał obcych (np. elektrody stymulatora, implantowany kardiowerter-defibrylator, sztuczne zastawki, cewniki donaczyniowe) mających kontakt z krwią i wsierdziem.

Klasyfikacja[edytuj | edytuj kod]

  • ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone (przebyte)
  • ze względu na nawroty choroby: nawrotowe, przetrwałe
  • ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane, możliwe
  • ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie zastawki sztucznej (wczesne – do roku od wszczepienia – lub późne)
  • ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne
  • ze względu na czynnik etiologiczny

Pełne rozpoznanie może obejmować kilka wyżej wymienianych terminów, np. podejrzenie późnego zapalenia protezy zastawki mitralnej o nieustalonej etologii. Dawniej używany podział wyróżniał postać ostrą, podostrą i przewlekłą infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

  • zapadalność w populacji ogólnej: 2–12 osób na 100 000 na rok i zwiększa się z wiekiem
  • większość dorosłych chorych jest w wieku 50–70 lat
  • choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej niż kobiety
  • częstość wśród osób z wadą serca: 1-2%
  • znacznie zwiększona częstość u osób poddawanych hemodializom
  • 10-15% przypadków to zakażenia szpitalne (najczęściej związane z procedurami inwazyjnymi)

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

U ok. 1/3 chorych nie udaje się ustalić etiologii. Znaczna część pozostałych przypadków ma swoje źródło w chorobach zębów i przyzębia.

Patogeneza[edytuj | edytuj kod]

Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do:

Zmiany patologiczne swoiste dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

Objawy i przebieg[edytuj | edytuj kod]

Zależy w dużej mierze od lokalizacji:

Objawy podmiotowe[edytuj | edytuj kod]

Objawy podmiotowe są niecharakterystyczne:

Objawy przedmiotowe[edytuj | edytuj kod]

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych[edytuj | edytuj kod]

Morfologia krwi
Badanie ogólne moczu
EKG

Nieprawidłowości w EKG są nieswoiste:

RTG klatki piersiowej
ECHO serca
  • obecność wegetacji – badanie nie pozwala odróżnić zmian powstałych podczas wcześniejszych epizodów choroby od świeżo powstałych
  • cechy uszkodzenia aparatu zastawkowego: niedomykalność, tętniak zastawki mitralnej, tętniak rzekomy, ropnie, przetoki wewnątrzsercowe
  • protezy zastawkowe uniemożliwiają wykrycie wegetacji, niemożliwe bywa też odróżnienie zwyrodnienia elementów zastawki naturalnej od małych wegetacji
Badania mikrobiologiczne
  • posiewy krwi (ew. materiału uzyskanego podczas operacji) pozwalają wykryć czynnik etiologiczny (u 2/3 chorych);
  • niekiedy wykorzystuje się PCR lub badania serologiczne.

Przebieg choroby[edytuj | edytuj kod]

Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia kończy się śmiercią. Główne przyczyny zgonu to niewydolność serca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od rodzaju zajętej zastawki (naturalna czy sztuczna), czynnika etiologicznego i ew. od czasu, który upłynął od zabiegu. Przebieg kolejnego epizodu choroby lub nawrotu (zwykle w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, najczęściej związane z dożylnym przyjmowaniem narkotyków) jest znacznie gorszy.

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

  • Kryteria:
    • pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia – potwierdzone obiektywne cechy zajęcia wsierdzia u chorego z sepsą lub uogólnionym zakażeniem;
    • prawdopodobne infekcyjne zapalenie wsierdzia – nowy szmer, epizod zatorowy, posocznica, krwinkomocz, kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u chorego z towarzyszącymi objawami;
    • czynne infekcyjne zapalenie wsierdzia – dodatnie wyniki posiewów krwi lub materiału pobranego śródoperacyjnie, cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone śródoperacyjnie lub przerwana antybiotykoterapia rozpoczęta z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia;
    • nawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia – jeśli od pierwszego epizodu minął przynajmniej rok lub kolejny epizod wywołany jest innym patogenem; w pozostałych sytuacjach rozpoznaje się przetrwałe infekcyjne zapalenie wsierdzia;

Zmodyfikowane kryteria z Duke University[edytuj | edytuj kod]

Do rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia konieczne jest stwierdzenie obecności 2 dużych albo 1 dużego i 3 małych lub 5 małych kryteriów.

  • Duże:
    • Uzyskanie 2 dodatnich posiewów krwi ze wzrostem typowych dla zapalenia wsierdzia drobnoustrojów.
    • Wykazanie w badaniu ECHO narośli bakteryjnych, ropni wewnątrzsercowych, nowego przecieku okołozastawkowego lub nowej niedomykalności zastawkowej.
  • Małe:
    • Obecne czynniki predysponujące do zapalenia wsierdzia.
    • Gorączka powyżej 38C.
    • Zmiany naczyniowe: zatory tętnicze, septyczny zawał płuca , tętniaki grzybiaste.
    • Odczyny immunologiczne, kłębkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha.
    • Wynik badania ECHO sugerujący zapalenie wsierdzia, lecz nie spełniający dużych kryteriów.
    • Uzyskanie dodatnich posiewów krwi ze wzrostem drobnoustrojów innych, niż typowo powodujących zapalenie wsierdzia.

Diagnostyka[edytuj | edytuj kod]

  • posiewy krwi – zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii; co najmniej trzy próbki w przynajmniej godzinnych odstępach; w razie wcześniejszego przyjmowania antybiotyków posiewy powinno wykonać się po przynajmniej dwudniowej przerwie w leczeniu.
  • badanie echokardiograficzne – przezklatkowe (TTE) lub przezprzełykowe (TEE; u chorych z ujemnym wynikiem TTE i dużym prawdopodobieństwem choroby, u chorych ze sztuczną zastawką, u chorych z zajęciem zastawki aortalnej oraz przed operacją); niekiedy celowe jest uzupełnienie badania echokardiografią kontrastową;
  • u chorych poddanych operacji należy wykonać posiew uzyskanego materiału, badanie mikroskopowe oraz PCR;
  • przy podejrzeniu zakażenia Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti wskazane jest wykonanie badań serologicznych;
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej jest względnym przeciwwskazaniem do wykonywania angiografii wieńcowej.

Różnicowanie[edytuj | edytuj kod]

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazaniem do hospitalizacji, trwającej zwykle 4–6 tygodni. Oprócz postępowania celowanego konieczna jest również eradykacja rozpoznawalnych ognisk zakażenia (w szczególności w obrębie jamy ustnej, nosogardzieli, zatok obocznych nosa).

  • Leczenie farmakologiczne:
  • Leczenie inwazyjne:
    • wskazania: umiarkowana lub ciężka niewydolność serca, dodatnie posiewy krwi po 7–10 dniach antybiotykoterapii, zajęcie struktur okołozastawkowych, zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella, Coxiella, Staphylococcus lugdunensis), nawracająca zatorowość, ruchome lub duże wegetacje;
    • zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku);
    • ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.
  • Monitorowanie:
    • temperatura ciała – przy niepowikłanym przebiegu temperatura ciała normalizuje się po 5–10 dniach leczenia; utrzymywanie się gorączki wskazuje na rozwój powikłań;
    • CRP – gwałtownie maleje po 7–14 dniach leczenia, ale normalizuje się po 4–6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości wskazuje na nadal toczące się zakażenie;
    • liczba leukocytów – normalizuje się do 14 dni od rozpoczęcia leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne zakażenie
    • wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów;
    • poziom kreatyniny w surowicy – wskazane seryjne pomiary w celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek;
    • badanie echokardiograficzne – do oceny uszkodzenia zastawek i tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia;
    • EKG – w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia.
  • Leczenie w ciąży:
    • chinolony są przeciwwskazane w okresie ciąży;
    • aminoglikozydy tylko w wypadku wyraźnych wskazań (ryzyko uszkodzenia nerwów słuchowych u płodu);
    • zachować ostrożność przy stosowaniu wankomycyny (monitorowanie stężenia leku).

Rokowanie[edytuj | edytuj kod]

Nieleczona choroba kończy się najczęściej śmiercią.

  • Rokowanie zależy głównie od czynnika etiologicznego, czasu, który upłynął od pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia, wieku chorego oraz obecności powikłań zatorowych.
  • Ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 33-45%, odsetek odległych przeżyć chorych operowanych – 50-80%.
  • Ryzyko zgonu chorych poddanych operacji wynosi – w zależności od etiologii – od 4 (etiologia paciorkowcowa) do ponad 80% (etiologia grzybicza).
  • Infekcyjne zapalenie wsierdzia u chorego hemodializowanego ma znacząco gorsze rokowanie.
  • Wpływ na aktywność życiową – uzależniony głównie od stopnia niewydolności krążenia oraz ewentualnych ubytków neurologicznych.

Zapobieganie[edytuj | edytuj kod]

Idea możliwości profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zrodziła się na początku XX wieku i jest przedmiotem licznych kontrowersji. W założeniu w trakcie określonych procedur medycznych lub sytuacji życiowych dochodzi do pojawienia się bakterii we krwi, które to osiadają na zastawkach i powodują zapalenie. Wykazano jednak, iż np. bakterie we krwi pojawiają się również np. przy żuciu gumy, szczotkowaniu czy nitkowaniu zębów[1].

Zapalenie wsierdzia, nawet w grupie chorych o podwyższonym ryzyku, jest chorobą rzadką, natomiast procedury w przypadku których konieczne byłoby profilaktyczne podawanie antybiotyków stosunkowo częste. Konsekwentne, szerokie stosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia mogłoby prowadzić do wystąpienia sumarycznie dużej ilości powikłań (np. niepożądana reakcja na antybiotyk, rozchwianie antykoagulacji u chorych z protezami mechanicznymi zastawek, zwiększenie oporności na antybiotyki).

Niektóre towarzystwa kardiologiczne, np. w Wielkiej Brytanii, nie zalecają w ogóle stosowania profilaktyki zapalenia wsierdzia. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają stosowanie profilaktyki jedynie u chorych o wysokim ryzyku zapalenia wsierdzia i w przypadku jedynie określonych procedur medycznych[2].

Chorzy u których powinno się stosować profilaktykę zapalenia wsierdzia w sytuacjach wymienionych poniżej (ESC, klasa rekomendacji IIaC):

  • chorzy u których wszczepiono zastawkę serca bądź użyto materiału protetycznego do naprawy zastawki
  • chorzy którzy przeszli zapalenie wsierdzia
  • wybrani chorzy z wrodzonymi wadami serca:
    • chorzy z siniczą wadą serca u których nie przeprowadzono korekcji, bądź z niepełną korekcją wady (IIaC)
    • chorzy ze skorygowaną wadą, tylko jednak jeśli przy korekcji wykonano implantację materiału protetycznego. Profilaktyka jest konieczna jedynie przez okres 6 miesięcy (IIaC)
    • jeśli po korekcji wady z implantacją materiału protetycznego pozostaje nadal wada resztkowa (np. przeciek) (IIaC)
  • w przypadku wszystkich pozostałych grup chorych stosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia może zdaniem ekspertów ESC przynieść więcej szkód niż pożytku (ESC, klasa rekomendacji IIIC)

Sytuacje w których powinno się rozważyć zastosowanie profilaktyki zapalenia wsierdzia (ESC, klasa rekomendacji IIaC):

  • jedynie niektóre zabiegi dentystyczne, w których wykazano znaczną bakteriemię. Należą do nich:
    • zabiegi na dziąsłach
    • głębokie zabiegi na zębach, obejmujące manipulacje okolicy wierzchołków zębów
    • zabiegi z przerwaniem ciągłości (nacięcie, nie iniekcje) błony śluzowej jamy ustnej

Przykłady sytuacji, w których NIE NALEŻY stosować profilaktyki zapalenia wsierdzia (ESC, klasa rekomendacji IIIC):

  • bronchoskopia, laryngoskopia, intubacja
  • gastroskopia, kolonoskopia, cystoskopia, echokardiografia przezprzełykowa
  • zabiegi na skórze lub tkankach miękkich

Przypisy[edytuj | edytuj kod]

  1. L. Forner, T. Larsen, M. Kilian, P. Holmstrup. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation.. „J Clin Periodontol”. 33 (6), s. 401-7, Jun 2006. DOI: 10.1111/j.1600-051X.2006.00924.x. PMID: 16677328. 
  2. G. Habib, B. Hoen, P. Tornos, F. Thuny i inni. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).. „Eur Heart J”. 30 (19), s. 2369-413, Oct 2009. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp285. PMID: 19713420. 

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.