Sepsa

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Disambig.svg Na tę stronę wskazuje przekierowanie z „Posocznica”. Zobacz też: Posocznica u ryb.
Sepsa
sepsis
ICD-10 A40
Posocznica paciorkowcowa
A40.0 Posocznica wywołana przez paciorkowce grupy A
A40.1 Posocznica wywołana przez paciorkowce grupy B
A40.2 Posocznica wywołana przez paciorkowce grupy D
A40.3 Posocznica wywołana przez Streptococcus pneumoniae
A40.8 Inne posocznice paciorkowcowe
A40.9 Posocznica paciorkowcowa nieokreślona
ICD-10 A41
Inne posocznice
A41.0 Posocznica wywołana przez Staphylococcus aureus
A41.1 Posocznica wywołana przez inne określone gronkowce
A41.2 Posocznica wywołana przez nieokreślone gronkowce
A41.3 Posocznica wywołana przez Haemophilus influenzae
A41.4 Posocznica wywołana przez beztlenowce
A41.5 Posocznica wywołana przez inne bakterie Gram-ujemne
A41.8 Inna posocznica nieokreślona
A41.9 Posocznica nieokreślona
ICD-10 P36
Posocznica bakteryjna noworodka
P36.0 Posocznica noworodka wywołana przez paciorkowca grupy B
P36.1 Posocznica noworodka wywołana przez inne i nieokreślone paciorkowce
P36.2 Posocznica noworodka wywołana przez Staphylococus aureus
P36.3 Posocznica noworodka wywołana przez inne i nieokreślone gronkowce
P36.4 Posocznica noworodka wywołana przez Escherichia coli
P36.5 Posocznica noworodka wywołana przez beztlenowce
P36.8 Inna posocznica bakteryjna noworodka
P36.9 Posocznica bakteryjna noworodka nieokreślona
ICD-10 A20.7
Posocznica wywołana przez Yersinia pestis
ICD-10 A21.7
Posocznica wywołana przez Francisella tularensis
ICD-10 A22.7
Posocznica wąglikowa
ICD-10 A24.1
Posocznica w przebiegu melioidozy
ICD-10 A26.7
Posocznica wywołana Erysipelothrix rhusiopathiae
ICD-10 A28.2
Posocznica w pozajelitowej jersiniozie
ICD-10 A32.7
Posocznica wywołana przez Listeria monocytogenes
ICD-10 A39.2
Ostra posocznica meningokokowa
ICD-10 A39.3
Przewlekła posocznica meningokokowa
ICD-10 A42.7
Posocznica promienicza
ICD-10 A54.8
Posocznica wywołana przez Neisseria gonorrhoeae
ICD-10 B00.7
Posocznica opryszczkowa
ICD-10 B37.7
Posocznica wywołana przez Candida
ICD-10 O85
Posocznica połogowa
ICD-10 T81.4
Posocznica pozabiegowa
Wzajemne korelacje pomiędzy zakażeniem, SIRS i sepsą

Sepsa, posocznica (łac. sepsis) – stosowany w medycynie termin odnoszący się do specyficznej reakcji organizmu na zakażenie. Sepsa nie jest samodzielną jednostką chorobową, a obecnie definiuje się ją jako zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) wywołany zakażeniem.

W ujęciu historycznym utożsamiana była z zakażeniem krwi – bakteriemią. Aktualnie do rozpoznania sepsy nie jest niezbędne stwierdzenie obecności drobnoustrojów we krwi, aczkolwiek w większości przypadków dochodzi do rozsiewu drobnoustrojów drogą układu krwionośnego. Sepsa stanowi poważny problem epidemiologiczno-terapeutyczny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, ale występuje także w warunkach pozaszpitalnych. Najczęściej przyczyną sepsy są infekcje w obrębie jamy brzusznej, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i infekcje układu moczowego, lecz u osób predysponowanych może ją wywołać każde inne zakażenie. Z bakteriologicznego punktu widzenia przyczyną sepsy może być każdy drobnoustrój, stosunkowo rzadko są to pasożyty, wirusy i bakterie atypowe (np. prątek gruźlicy). W warunkach szpitalnych sepsę wywołują najczęściej patogeny, które w normalnych warunkach nie są groźne (tzw. potencjalnie chorobotwórcze). Są to głównie bakterie Gram-ujemneAcinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ale również bakterie Gram-dodatnieStaphylococcus aureus, paciorkowce. W warunkach pozaszpitalnych bakterią najczęściej kojarzoną z piorunującymi postaciami ciężkiej sepsy jest dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis) i inne patogeny wywołujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Do sepsy najczęściej dochodzi w warunkach oddziału intensywnej terapii. Dzieje się tak ze względu na ciężki stan przebywających tam chorych oraz liczbę wykonywanych inwazyjnych procedur medycznych niezbędnych w procesie terapeutycznym. Poza szpitalem sepsa dotyka głównie dzieci i młodzież oraz osoby starsze i osłabione. Szczególnie narażone są osoby przebywające przez długi okres w dużych skupiskach ludzkich, takich jak żłobki, przedszkola, szkoły, koszary, więzienia, itp.

Mechanizm sepsy jest skomplikowany, wielopłaszczyznowy i zachodzi na poziomie komórkowym oraz tkankowym. Sepsa jest reakcją organizmu na czynnik zakaźny (najczęściej jest to lipopolisacharyd). Rozwija się uogólniona reakcja zapalna, w której biorą udział liczne cytokiny i chemokiny. W trakcie rozwoju sepsy dochodzi również do zmian na poziomie narządowym, w wyniku których rozwija się ich niewydolność.

W początkowym okresie objawami sepsy są:

  • czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę;
  • temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C;
  • częstość oddechów spontanicznych powyżej 20 na minutę; w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaCO2 poniżej 4,3 kPa (32 mmHg);
  • liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w mm³ lub powyżej 12000 komórek w mm³;
    • lub obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych;
    • dodatkowo mogą być obecne objawy określonego zakażenia, np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
  • niewydolności określonych narządów i układów w przypadku braku lub nieodpowiedniego leczenia pojawiają się objawy niewydolności określonych narządów i układów.

Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych.

Leczenie ciężkiej sepsy jest długotrwałe i obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia. Powinno się odbywać na oddziałach intensywnej terapii. Stosuje się w nim antybiotykoterapię, płynoterapię, kortykosteroidy, leki obkurczające naczynia krwionośne i pobudzające kurczliwość mięśnia sercowego, aktywowane białko C i inne. Nie istnieje szczepionka, która zabezpieczałaby przed wystąpieniem sepsy. Szczepienia mogą jedynie zmniejszyć częstość infekcji patogenami, które mogą doprowadzić do posocznicy, a co za tym idzie do sepsy (np. szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis wywołującej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Nazewnictwo[edytuj | edytuj kod]

Istnieją kontrowersje odnośnie właściwej polskiej nazwy schorzenia. Prof. Andrzej Szczeklik w swojej książce Choroby wewnętrzne (Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005, ISBN 83-7430-031-0) zaznacza tendencję do odchodzenia od nazwy "posocznica" na rzecz określenia – "sepsa". Tym samym terminem posługuje się Polska Grupa Robocza ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Określenie sepsa zostało również użyte przy tłumaczeniu aktualnych wytycznych Surviving Sepsis Campaign odnośnie postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym, jako polskie określenie angielskiego terminu severe sepsis. Z drugiej strony prof. Jacek Juszczyk w monografii Posocznica (Gdańsk 2006, Via Medica ISBN 83-60072-20-5) za poprawną polską nazwę uznaje posocznicę, termin sepsa zaś określa jako żargonowe spolszczenie nazwy łacińskiej. Z kolei prof. Zdzisław Kruszyński w książce Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii (Poznań 2006, Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ISBN 83-60187-33-9) traktuje nazwy posocznica i sepsa jako równorzędne.

Termin posocznica pochodzi od słowa "posoka" czyli "zepsuta krew" (za Wielkim Słownikiem Medycznym, PAN, Warszawa, PZWL, 1996). Łacińskim odpowiednikiem jest septicemia, obecnie nieużywany.

Jako ciężką sepsę (ciężka posocznica, zespół septyczny) określa się sepsę z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową.

Wstrząs septyczny rozwija się w chwili, kiedy pomimo prawidłowego nawodnienia, dochodzi do uporczywego spadku ciśnienia tętniczego powodującego upośledzenie perfuzji narządowej (spadek przepływu tkankowego krwi). Jest to stan, który wymaga podawania leków obkurczających naczynia (wazopresorów).

Historia[edytuj | edytuj kod]

Termin Σήψις (sepsis) wprowadził Hipokrates w IV wieku p.n.e. i oznaczał on proces gnicia albo rozkładu materii organicznej. Określenia "gnicie krwi" dla chorób o ciężkim przebiegu połączonych z procesem ropnym użył Awicenna w XI wieku[1].

W 1892 r. Richard Pfeiffer odkrył, że ciężka reakcja septyczna podczas zakażenia przecinkowcem cholery była spowodowana endotoksyną[2]. Przez wiele lat używano niesprecyzowanego pojęcia sepsis, stopniowo ograniczając jego użycie do zakażeń ogólnoustrojowych.

Pierwszą klasyfikację obrazu klinicznego sepsy i ujednolicenie pojęć z nią związanych przyniosło opracowanie American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) z 1991 roku[3]. Wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym przedstawiła Surviving Sepsis Campaign w 2004 roku[4].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Sepsa stanowi poważny problem kliniczny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii. W Stanach Zjednoczonych wykrywa się w ciągu roku około 750 000 nowych przypadków ciężkiej posocznicy[5]. Sepsa jest tam drugą, po chorobach układu krążenia, najczęstszą przyczyną zgonu na oddziałach intensywnej terapii. Wg Centers for Disease Control and Prevention sepsa do 2000 roku stanowiła dziesiątą najczęstszą przyczynę zgonu w USA[6]. Występuje u 1-2% wszystkich hospitalizowanych pacjentów i u 25% pacjentów wymagających intensywnych zabiegów medycznych. W krajach Unii Europejskiej na ciężką sepsę umiera rocznie 146 000 pacjentów[5].

W Polsce dopiero od niedawna prowadzone są badania na temat sepsy. Częstość występowania sepsy na oddziałach intensywnej terapii wynosiła 34%, ciężkiej sepsy 16%, a wstrząsu septycznego 6%[7]. Rosnącą częstość występowania sepsy przypisuje się starzeniu populacji, występowaniu chorób przewlekłych, zaburzeń odporności a także stosowaniu na szeroką skalę antybiotyków, glikokortykosteroidów, inwazyjnych zabiegów.

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

Do posocznicy najczęściej dochodzi w wyniku zakażenia bakteryjnego. Bakterie są odpowiedzialne za 75-85% przyczyn sepsy[8]. Jest poważnym problemem na oddziałach intensywnej terapii stanowiąc jedną z głównych przyczyn zgonów. Najczęstszymi patogenami na tych oddziałach są drobnoustroje, które w normalnych warunkach nie są groźne, określane są jako potencjalnie chorobotwórcze. Do nich należą głównie bakterie Gram-ujemne takie jak: Acinetobacter baumannii[9] Pseudomonas aeruginosa, pałeczka okrężnicy, Klebsiella pneumoniae[10], czy bakterie Gram-dodatnieStaphylococcus aureus, paciorkowce. Z zakażeń grzybiczych najczęściej występuje infekcja Candida albicans.

W warunkach pozaszpitalnych za wystąpienie sepsy odpowiedzialne są głównie patogeny wywołujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, takie jak: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae czy Streptococcus pneumoniae.

Haemophilus influenzae na płytce z agarem z krwią.

Obecnie uważa się, że do rozpoznania sepsy nie jest konieczne stwierdzenie obecności bakterii we krwi. Dodatnie posiewy są stwierdzane jedynie w 20-40% przypadkach ostrej sepsy[8] (40-70% w przypadku wstrząsu septycznego). Ogólnoustrojową reakcję zapalną wywołuje lokalne szerzenie się antygenów patogennych lub toksyn.

Zakażenie będące punktem wyjścia sepsy może mieć charakter jawny i dotyczyć różnych narządów, np. zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, neuroinfekcje, jak i utajony – najczęściej infekcje zębów i tkanek okołozębowych, zatok przynosowych, migdałków czy pęcherzyka żółciowego. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Polską Grupę Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii najczęstszym punktem wyjścia zakażenia stanowiącego przyczynę umieszczenia w oddziałach intensywnej terapii były infekcje w obrębie jamy brzusznej.

Do czynników ryzyka wystąpienia posocznicy zalicza się:

  • wkłucia dożylne;
  • cewnik dopęcherzowy;
  • dreny;
  • wszczepione protezy i urządzenia;
  • mechaniczna wentylacja płuc;
  • żywienie pozajelitowe;
  • przetaczanie krwi i płynów;
  • obecność odleżyn i ran.

W warunkach pozaszpitalnych sepsa dotyczy głównie dzieci, młodzieży i osób w wieku podeszłym, osób z obniżoną odpornością, osłabionych, zarówno psychicznie jak i fizycznie, przebywających w dużych skupiskach ludzkich (szkoły, żłobki, przedszkola, koszary, więzienia).

Patofizjologia[edytuj | edytuj kod]

Lipopolisacharyd

Za rozwój sepsy najczęściej odpowiedzialne są bakterie. Proces zapalny rozwija się w wyniku oddziaływania na organizm składników drobnoustrojów. Do najlepiej poznanych mechanizmów patogenetycznych należy mechanizm działania lipopolisacharydu[9]. Lipopolisacharyd (LPS) jest endotoksyną występującą w ścianie komórkowej bakterii Gram-ujemnych. Uwalniana jest ona w momencie zniszczenia komórki bakteryjnej, czy to przez naturalne mechanizmy odpornościowe, czy to chemioterapeutyki. Po przedostaniu się do krwiobiegu wiąże się ze specjalnymi białkami wiążącymi (LBP). Taki kompleks jest wychwytywany przez receptory CD 14 znajdujące się na powierzchni monocytów, makrofagów i neutrofilów, a także receptory wolno krążące w osoczu (są one później wychwytywane przez komórki śródbłonka). Po związaniu kompleksu LBP-lipopolisacharyd z CD 14 dochodzi do przekazania sygnału do wnętrza komórki przy pomocy receptorów TLR[11][12] (w przypadku LPS jest to TLR 2 i 4) oraz białka MD-2.

Przekazany sygnał powoduje odłączenie inhibitora od czynnika jądrowego NFκB, który, uaktywniony w ten sposób, wnika do jądra komórkowego i indukuje ekspresję genów kodujących mediatory reakcji zapalnej. W wyniku tego następuje wyrzut cytokin i chemokin prozapalnych takich jak: interleukina 1, interleukina 6, interleukina 12, interleukina 15, interleukina 18 oraz TNF-α. TNF-α jest jednym z głównych mediatorów reakcji septycznej, stymuluje leukocyty i komórki śródbłonka do wydzielania innych cytokin oraz samego siebie[13].

Poziom TNF-α jest wysoki u wszystkich pacjentów z ostrą sepsą. Również w badaniach doświadczalnych, jego dożylne podanie zwierzętom wywoływało objawy posocznicy. W efekcie dochodzi do rozwoju uogólnionej reakcji zapalnej, w której biorą udział również leukotrieny (silne mediatory niedokrwienia), prostaglandyny (PGE2 i prostacyklina rozszerzają naczynia obwodowe), tromboksany (zwęża naczynia i zwiększa zlepianie się trombocytów), białka ostrej fazy, ICAM, PAF (stymuluje agregację i degranulację neutrofilów oraz wzmaga zlepienia trombocytów), iNOS, rodniki tlenowe.

Istotnym objawem rozwijającej się reakcji septycznej jest rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. TNF-α pobudza monocyty do ekspresji czynnika tkankowego, który wiąże się z czynnikiem VIIa tworząc czynny kompleks, który z kolei aktywuje czynniki: X i IX. Następuje rozwinięcie kaskady krzepnięcia i zwiększone wytwarzanie włóknika. Dochodzi do zakrzepicy i krwotoków (efekt nasilają dodatkowo zaburzenia w obrębie białka C, antytrombiny III i PAI-1[14][15]).

Schemat przekazywania sygnału do wnętrza jądra komórkowego po związaniu LPS z kompleksem receptorowym TLR. Szare, przerywane linie symbolizują nie do końca poznane połączenia.

Równocześnie do uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) zachodzą procesy przeciwzapalne (CARS – compensatory antiinflammatory response syndrome), w których biorą udział m.in. interleukina 4, interleukina 10 czy interleukina 13. We krwi podczas sepsy wzrasta również poziom TGF-β, kortyzolu, rozpuszczalnych receptorów TNF, które zmniejszają intensywność reakcji. Przy przewadze czynników przeciwzapalnych, jak to ma miejsce np. u osób osłabionych czy starszych, dochodzi do upośledzenia odporności i możliwości pogłębienia ciężkości sepsy[16].

Największą rolę w patogenezie sepsy i rozwoju niewydolności narządowej przypisuje się śródbłonkowi. Warunkuje on, po stymulacji mediatorami prozapalnymi, adhezję i migrację leukocytów do okolicznych tkanek. Rezultatem tego jest uszkodzenie zarówno śródbłonka, jak i tkanek.

Leukocyty gromadzą się na powierzchni śródbłonka przy pomocy selektyn (selektyny P i E na śródbłonku i selektyny L na limfocytach) po wzbudzeniu przez mediatory prozapalne. Następuje adhezja i rulonizacja, w których uczestniczą cząsteczki adhezji międzykomórkowej (ICAM). Odpowiednio silnie związane ze śródbłonkiem leukocyty migrują następnie do otaczających tkanek, głównie przez ściany żyłek postkapilarnych (w mniejszym stopniu przez włośniczki). Całość procesu prowadzi do uszkodzenia śródbłonka. Cytokiny prozapalne indukują apoptozę komórkową, na którą nakłada się działanie uaktywnionych neutrofilów prowadzące do wytworzenia rodników tlenowych.

Tlenek azotu (II)

Dużą rolę w rozwoju niewydolności wielonarządowej w patogenezie sepsy przypisuje się również tlenkowi azotu(II) (NO). Przy intensywnej stymulacji przez mediatory prozapalne dochodzi do zwiększonego wytwarzanie przez syntazę tlenkoazotową iNOS[17] NO, który wypiera z oksydazy mitochondrialnego cytochromu c (tzw. kompleks IV) O2. Następuje upośledzenie łańcucha oddechowego i zwiększone powstawanie rodników tlenowych takich jak, m.in., anion nadtlenkowo-azotynowy, który nieodwracalnie uszkadza kompleksy I i III, prowadząc do apoptozy. Jako że w sepsie dochodzi do zaburzeń mitochondrialnych na poziomie różnych tkanek, posocznica prowadzi do niewydolności wielonarządowej.

Do innych składników drobnoustrojów biorących udział w patogenezie sepsy zalicza się:

Zmiany narządowe w przebiegu ciężkiej sepsy[edytuj | edytuj kod]

W trakcie rozwoju sepsy dochodzi również do zmian na poziomie narządowych.

Następuje nadmierne rozszerzenie łożyska naczyniowego na skutek nadmiernego wydzielania tlenku azotu[18]. (patrz wyżej). W prawidłowych warunkach NO po wytworzeniu w komórkach śródbłonka przechodzi do okolicznych tkanek wnikając do komórek mięśniowych gładkich i uaktywniając cyklazę guanylową. Dochodzi wtedy do zwiększenia poziomu cGMP i następczego spadku poziomu wolnego wapnia. Efektem tego jest relaksacja mięśnia. Przy patologicznie zwiększonym wytwarzaniu NO dochodzi do nadmiernego poszerzenia łożyska naczyniowego i nierównomiernej podaży tlenu.

W trakcie rozwoju sepsy dochodzi do zwolnienia szybkości skurczu i relaksacji serca. Może być to wynikiem zmniejszenia ilości kanałów wapniowym umieszczonych w sarkolemie (tzw. receptorów rianodynowych) na skutek działania tlenku azotu i TNF-α. Powoduje to spadek szybkości uwalniania jonów wapniowych z sarkolemy z jednoczesnym spowolnieniem wychwytu zwrotnego tych jonów z powrotem do siateczki sarkolemowej.

Zaburzenia hematologiczne występujące podczas sepsy sprowadzają się głównie do wystąpienia zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Objawia się on wydłużeniem czasów krzepnięcia, spadkiem poziomu fibrynogenu oraz płytek krwi. Jest spowodowany pobudzeniem przez cytokiny zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia oraz nieprawidłowym działaniem mechanizmów antykoagulacyjnych (antytrombina III, trombomodulina). Prowadzi to do powstawania licznych drobnych zakrzepów w naczyniach co dodatkowo jeszcze zaburza transport i wykorzystanie przez tkanki tlenu.

Negatywne oddziaływanie uogólnionego zakażenia na wątrobę skutkuje hiperbilirubinemią i zwiększeniem poziomu aminotransferaz. Niedotlenienie tego narządu jakie jest wynikiem sepsy prowadzi do zwiększonego przepływu krwi przez układ wrotny. Objawy niewydolności wątroby ujawniają się z chwilą niewystarczającego przepływu wątrobowego.

Obraz patomorfologiczny zmian w płucach w przebiegu ARDS.

W płucach dochodzi do zaburzenia czynności śródbłonka w wyniku nacieczenia przez neutrofile, skutkującego wynaczynieniem płynu do tkanki śródmiąższowej i do wnętrza pęcherzyków płucnych. Prowadzi to do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Wynikiem tego jest zapadanie się pęcherzyków, przeciekanie nieutlenowanej krwi przez płuca, zmniejszenie podatności i czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) oraz hipoksemia. Podczas sepsy dochodzi również do zwiększonego wytwarzania przez makrofagi płucne interleukiny 8 co ostatecznie pogłębia proces chorobowy.

W nerkach dochodzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek w wyniku poszerzenia łożyska naczyniowego i niedostatecznej perfuzji narządu, a także na skutek działania różnych czynników takich jak np. endotelina, tromboksan A2, neutrofile czy czynniki krzepnięcia. Objawem niewydolności jest zazwyczaj oliguria, niemniej czasami dochodzi do rozwinięcia niewydolności nerek z towarzyszącą poliurią.

Zaburzenia metaboliczne w przebiegu sepsy są spowodowane nadmierną reakcją stresową organizmu, głodzeniem, a także upośledzonym metabolizmem tlenowym. Dochodzi do nadmiernego wytwarzania glukozy na skutek zwiększonego poziomu glukagonu i katecholamin z jednoczesnym wzrostem poziomu insuliny. W trakcie sepsy dochodzi do zaburzenia w obrębie uzyskiwania z glutaminy glukozy (przy zwiększonym zapotrzebowania energetycznym organizmu poziom glukozy jest uzupełniany poprzez rozpad białek). Dzieje się tak na skutek zmniejszenia aktywności, m.in., glutaminazy.

Jednocześnie na skutek spadku poziomu glutaminy w obrębie ściany przewodu pokarmowego dochodzi do zaburzenia jej funkcji i możliwości rozwoju niewydolności wielonarządowej. Przemiany lipidów w początkowej fazie sprowadzają się do nasilenia katabolizmu i zwiększonego rozpadu do wolnym kwasów tłuszczowych (FFA). W późniejszej fazie dochodzi do upośledzenia wykorzystania FFA i powstawania ciał ketonowych. Na skutek nasilonego metabolizmu beztlenowego oraz postępującego niedotlenienia i niedokrwienia dochodzi do spadku poziomu pirogronianów i zaburzenia stosunku mleczany/pirogroniany.

Objawy[edytuj | edytuj kod]

Zdjęcie wykonane podczas sekcji zwłok ukazujące objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Streptococcus pneumoniae. Pinceta odciąga oponę twardą (biała) pod którą leżą opona pajęcza i opona miękka. Widoczny obrzęk i liczne wybroczyny (czerwone) oraz ropa (zielonkawe).

Obraz kliniczny sepsy zależy od stopnia zaawansowania całego procesu. W początkowym okresie są to objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (co najmniej dwa z wymienionych):

  • czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę;
  • temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C;
  • częstość oddechów spontanicznych powyżej 20 na minutę; w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaCO2 poniżej 4,3 kPa (32 mmHg);
  • liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w mm³ lub powyżej 12000 komórek w mm³, lub obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.

Dodatkowo mogą być obecne objawy określonego zakażenia, np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

  • u niemowląt:
  • u starszych dzieci i dorosłych:
    • gorączka;
    • wymioty;
    • ból głowy;
    • sztywność karku;
    • światłowstręt;
    • senność;
    • bóle stawów;
    • drgawki.

W przypadku braku lub nieodpowiedniego leczenia pojawiają się objawy niewydolności określonych narządów i układów. Jest to tzw. ciężka sepsa, czyli sepsa powodująca niewydolność lub poważne zaburzenia czynności narządów (powyżej 1), przy wykluczeniu innych niż zakażenie przyczyn:

W rozwoju tych zaburzeń funkcjonuje mechanizm błędnego koła, polegający na nasileniu zaburzeń pracy jednego układu przez dysfunkcję drugiego, który sam podlega niekorzystnym wpływom pierwszego (sprzężenie zwrotne dodatnie). W rzeczywistości jest to mechanizm wieloukładowy i zachodzące zmiany są połączone skomplikowaną siecią powiązań. Efektem jest zazwyczaj zespół niewydolności wielonarządowej, często prowadzący do fatalnych następstw.

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych. Pobiera się 2 próbki krwi do diagnostyki z osobnego nakłucia żyły oraz z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed upływem 48 godzin[19]. W zależności od przypuszczalnej etiologii pobiera się materiał na posiew także z innych miejsc:

Nie ma specyficznego markera laboratoryjnego potwierdzającego sepsę. Stosowane w oznaczeniach CRP[21] i prokalcytonina (PCT) ze względu niewystarczającą czułość i swoistość[22] są wykorzystywane jedynie do monitorowania (oceny nasilenia) stanu zapalnego (PCT wykazuje większą skuteczność w monitorowaniu ciężkich postaci sepsy z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową[23].) W wykrywaniu procesu zapalnego i ocenie skuteczności leczenia stosuje się również oznaczanie poziomu leukocytów (morfologia z rozmazem i oceną procentowej obecności poszczególnych elementów morfotycznych), OB czy interleukiny 6.

W procesie diagnostycznym dużą rolę odgrywają również badania obrazowe, mające na celu zlokalizowanie ogniska zakażenia. W zależności od przypuszczalnej etiologii wykonuje się rtg płuc, USG (gł. jamy brzusznej), TK i inne.

Dysfunkcję narządową monitoruje się za pośrednictwem badań laboratoryjnych takich jak: gazometria krwi żylnej i tętniczej, poziom mleczanów w surowicy, ocena parametrów hemostazy, nerkowych (kreatynina, mocznik) czy wątrobowych (AspAT, AlAT, bilirubina).

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Leczenie ciężkich postaci sepsy stanowi duży problem kliniczny. Powinno być prowadzone na oddziałach intensywnej terapii, gdzie pacjentowi można zapewnić odpowiednią opiekę. Jest długotrwałe, wymagające dużych nakładów finansowych. W krajach Unii Europejskiej roczny koszt leczenia wynosi 6,7 mld dolarów, a w Stanach Zjednoczonych – 17 mld dolarów[24] i obarczone dużą śmiertelnością.

Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe[edytuj | edytuj kod]

Należy rozpocząć zaraz po stwierdzeniu sepsy, jeszcze przed przekazaniem pacjenta na oddział intensywnej terapii. Leczenie polega głównie na przetaczaniu płynów dożylnie w takich ilościach, aby w ciągu pierwszych 6 godzin osiągnąć ośrodkowe ciśnienie żylne na poziomie 8–12 mm Hg (u chorych mechanicznie wentylowanych 12–15 mm Hg), średnie ciśnienie tętnicze > 65 mm Hg, diurezę > 0,5 ml/kg/h, wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych bądź krwi mieszanej SvO2 > 70%. Przy braku wzrostu wysycenia hemoglobiny powyżej 70%, a przy osiągniętym zalecanym poziomem ośrodkowego ciśnienia żylnego, pacjentowi przetacza się koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w takich ilościach, aby osiągnąć hematokryt > 30% lub stosuje się wlewy dożylne z dobutaminy (maksymalna dawka 20 μg/kg/min).

Antybiotykoterapia[edytuj | edytuj kod]

Dożylne podawanie antybiotyków powinno się rozpocząć nie później niż w godzinę od rozpoznania ciężkiej postaci sepsy (po pobraniu próbek do badań mikrobiologicznych). Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, z których przynajmniej jeden powinien wykazywać aktywność wobec przypuszczalnego czynnika etiologicznego. Nierozpoczęcie wczesnego leczenia antybiotykiem wobec którego dany patogen mogący być przyczyną wystąpienia sepsy jest wrażliwy skutkuje większą śmiertelnością wśród pacjentów[25][26][27]. Po uzyskaniu dodatnich posiewów, wdraża się leczenie celowane, zgodne z antybiogramem. Należy jak najszybciej odchodzić od terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, przeciwdziałając w ten sposób rozwinięciu lekooporności. W zależności od skuteczności leczenia, powinno ono trwać przez 7–10 dni.

Usunięcie ogniska zakażenia[edytuj | edytuj kod]

Należy zawsze dążyć do usunięcia ogniska będącego źródłem zakażenia. W zależności od rodzaju infekcji, działania mogą polegać na: drenowaniu ropni, nekrektomii (usunięciu mas martwiczych), usunięciu cewników naczyniowych i pęcherzowych czy większych zabiegów chirurgicznych[28]. Szybkie opanowanie źródła zakażenia ma duże znaczenie w zwiększeniu przeżywalności.

Płynoterapia[edytuj | edytuj kod]

Stosuje się głównie krystaloidy lub koloidy (naturalne lub sztuczne)[29]. Początkowo przetacza się 500–1000 ml krystaloidów (lub 300–500 ml koloidów) w ciągu 30 minut, ewentualnie, w zależności od obecności wzrostu ciśnienia, zabieg powtarza się (tzw. próba płynowa). Należy obserwować pacjenta w celu uniknięcia obrzęku płuc. Zazwyczaj w ciągu pierwszych 24 godzin istnieje duże zapotrzebowanie na płyny, znacznie przewyższające ich utratę.

Leki obkurczające naczynia[edytuj | edytuj kod]

Jeżeli po przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów nie dochodzi do wzrostu ciśnienia rozwija się wstrząs septyczny. W leczeniu stosuje się wazopresory (leki obkurczające naczynia krwionośne). Można je podawać kontrolując stężenia mleczanów w surowicy, które są wskaźnikiem niedostatecznej perfuzji (ukrwienia) narządowej i niedotlenienia. Wazopresory powinno się podawać po uzupełnieniu łożyska naczyniowego płynami, ale w szczególnie ciężkich przypadkach można je stosować również na początku leczenia. Jako leków pierwszego rzutu używa się noradrenaliny i dopaminy. Przy opornym wstrząsie należy rozważyć podanie wazopresyny.

Leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego[edytuj | edytuj kod]

Schemat antykoagulacyjnego działania białka C. Po przyłączenie trombiny (T) do trombomoduliny (TM) następuje przekształcenie białka C (C) do formy aktywnej (APC). APC przy udziale kofaktora jakim jest białko S (S) inaktywuje aktywne czynniki: V (Va→Vi) i VIII (VIII-a→VIII-i) oraz wiąże inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1), stymulując w ten sposób fibrynolizę.

U chorych z małym rzutem serca można podać dobutaminę. Przy współistniejącym niskim ciśnieniem tętniczym można ją połączyć z lekami obkurczającymi naczynia. Nie powinno się zwiększać wartości wskaźnika sercowego ponad normę[30].

Kortykoterapia[edytuj | edytuj kod]

Zaleca się stosowanie kortykoidów u osób we wstrząsie septycznym niereagującym na właściwe nawodnienie i wymagającym stosowania wazopresorów. Zazwyczaj podaje się hydrokortyzon w dawce 200–300 mg na dobę w pulsach (3–4 dawki) lub we wlewie ciągłym przez 7 dni[31][32][33]. Nie należy podawać dawek wyższych niż zalecane[34].

Aktywowane białko C[edytuj | edytuj kod]

Rekombinowane, ludzkie aktywowane białko C (rhAPC, drotrekogin) należy stosować u ludzi we wstrząsie septycznym lub z niewydolnością wielonarządową przy braku przeciwwskazań w postaci np. zwiększonego ryzyka krwawienia. Obecnie zostało wycofane ze stosowania, gdyż nie udało się zgromadzić dowodów na jego skuteczność[35].

Preparaty krwiopochodne[edytuj | edytuj kod]

Koncentrat krwinek czerwonych należy przetaczać w chwili, gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 7,0 g/dl i dążyć do poziomu 7,0–9,0 g/dl. Nie zaleca się stosowania erytropoetyny z wyjątkiem sytuacji, kiedy na skutek niewydolności nerek zostaje zahamowane wytwarzanie erytrocytów. Osocze świeżo mrożone powinno być stosowane tylko przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi z chwilą współistnienia zaburzeń krzepnięcia. Nie zaleca się stosowania antytrombiny III, gdyż jest nieskuteczna[36]. Koncentrat krwinek płytkowych należy przetaczać przy ich spadku poniżej 5 000/mm³. Przy istotnym ryzyku krwawienia lub przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi toczenie powinno odbyć się także przy wyższych wartościach.

Leczenie uzupełniające[edytuj | edytuj kod]

Nowe potencjalne terapie[edytuj | edytuj kod]

Korzystne efekty w sepsie może przynieść stosowanie statyn jako terapii pomocniczej[40][41], zwłaszcza jeśli były podawane przed wystąpieniem sepsy i w fazie poprawy stanu pacjenta[42].

Rokowanie[edytuj | edytuj kod]

Śmiertelność na sepsę

Śmiertelność na oddziałach intensywnej terapii jest wysoka[43]. W sepsie wynosi 16%, w ciężkiej sepsie 36%, a we wstrząsie septycznym – 58%[44]. Średni czas leczenia wynosi około 19 dni[5].

W krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych śmiertelność szacuje się na około 30%[5].

Profilaktyka[edytuj | edytuj kod]

Największą ilość przypadków sepsy notuje się w obrębie szpitala, głównie na oddziałach intensywnej terapii. Jako metody zapobiegania stosuje się ograniczenie liczby procedur inwazyjnych, ograniczenie czasu założenia cewników donaczyniowych i pęcherzowych, stosowanie ściśle określonych zasad aseptyki, agresywne leczenie zakażeń szpitalnych. Należy unikać nieprzemyślanego leczenie przeciwbakteryjnego i podawania glikokortykosteroidów.

W warunkach pozaszpitalnych główną rolę w profilaktyce odgrywa właściwa higiena. Stosuje się również szczepionki przeciwko patogenom wywołujących zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które są główną przyczyną występowania sepsy (pozaszpitalną). W przypadku bliskiego kontaktu z osobą chorą podaje się profilaktyczne dawki antybiotyków.

Immunoprofilaktyka[edytuj | edytuj kod]

Najskuteczniejszą metodą profilaktyki są szczepienia – immunoprofilaktyka czynna. Szczepienia nie zapobiegają wystąpieniu sepsy a jedynie zmniejszają częstość infekcji patogenami, które mogą doprowadzić do posocznicy.

Szczepienia ochronne[45]
Patogen Okres szczepień
Haemophilus influenzae typu b
2 m.ż.
3–4 m.ż.
5–6 m.ż.
16–18 m.ż.
2-5 lat1
Streptococcus pneumoniae
2 m.ż.²
3–4 m.ż.²
5–6 m.ż.²
16–18 m.ż.²
2-5 lat²,³
> 6 lat³
Neisseria meningitidis
3–4 m.ż.4
7 m.ż.4
> 2 r.ż.4,5
Przypisy

¹ – zalecane dzieciom do 3 r.ż. nieobjętych szczepieniami
² – szczepionka skoniugowana (PCV), zalecana dzieciom w wieku 2 m.ż. – 2 r.ż. oraz 2–5 lat z grup ryzyka (żłobek, przedszkole, schorzenia przewlekłe)
³ – szczepionka polisacharydowa (PPV), zalecana osobom > 65 r.ż. oraz dzieciom > 2 r.ż. i dorosłym z grup ryzyka
4 – szczepionka skoniugowana przeciwko meningokokom grupy C (MCV-C), zalecana od 2 m.ż.
5 – szczepionka polisacharydowa przeciwko meningokokom grupy A i C (MCV-A+C), zalecana dzieciom > 2 r.ż. i dorosłym

Legenda
szczepienia obowiązkowe, finansowane przez Ministerstwo Zdrowia
szczepienia nieobowiązkowe ale zalecane, niefinansowane przez Ministerstwo Zdrowia
2 m.ż.
wiek szczepienia, w tym przypadku 2 miesiąc życia

W Polsce najczęściej do posocznicy dochodzi w wyniku zakażenia meningokokami grupy B, przeciwko którym nie ma skutecznej szczepionki. Grupa A w Polsce nie występuje, dlatego podawanie szczepionki przeciwko meningokokom z grup serologicznych A i C (MCV-A+C) zaleca się jedynie osobom wyjeżdżającym w rejony, w których te grupy wywołują najwięcej zachorowań.

Szczepionki przeciwko pałeczkom grypy zawierają wielocukier otoczkowy skoniugowany z toksoidem błoniczym lub tężcowym, ewentualnie z białkami osłony zewnętrznej Neisseria meningitidis grupy B.

Chemioprofilaktyka[edytuj | edytuj kod]

W przypadku bliskiego kontaktu z osobą zakażoną stosuje się profilaktyczne podanie antybiotyków (lub chemioterapeutyków), przy czym nie dają one stuprocentowej ochrony.

Przy zakażeniu meningokokami chemioprofilatyka jest zalecana osobom, które miały kontakt z chorym w okresie 7 dni poprzedzających zachorowanie. Jako bliski kontakt rozumie się:

  • mieszkanie w tym samym miejscu co osoba chora;
  • intymny kontakt, w tym głębokie pocałunki;
  • nocowanie w tym samym miejscu co osoba chora, dotyczy przede wszystkim akademików, koszar;
  • bezpośredni kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego;

Najczęściej stosuje się rifampicynę – doustnie przez 2 dni co 12 godzin (dorośli 600 mg; dzieci > 1 m.ż. 10 mg/kg; dzieci < 1 m.ż. 5 mg/kg), ciprofloksacynę – doustnie, jednorazowo 500 mg (może być stosowana tylko u dorosłych) i ceftriakson – domięśniowo, jednorazowo (dorośli 250 mg; dzieci < 15 r.ż. 125 mg).

W przypadku stwierdzenia zachorowania na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez pałeczki grypy profilaktyka obejmuje wszystkich domowników, jeżeli jeden z członków rodziny ma mniej niż 4 lata (ryzyko zakażenia jest szczególnie duże dla dzieci). Stosuje się rifampicynę przez 4 dni raz dziennie w dawce 20 mg/kg (maks. 600 mg dziennie).

Przy zakażeniu dwoinką zapalenia płuc rzadko obserwuje się zachorowania endemiczne, aczkolwiek szczególnie narażone są środowiska zamknięte – więzienia, koszary, domy opieki. W profilaktyce stosuje się rifampicynę przez 2 dni co 12 godzin w dawce 10 mg/kg.

U kobiet w ciąży i karmiących zalecanym antybiotykiem jest ceftriakson 250 mg domięśniowo, jednorazowo.

Przypisy

  1. German Sepsis Society – Sepsis History
  2. Pfeiffer R.. Weitere Untersuchungen über das Wesen der Choleraimmunität und über specifisch baktericide Processe. „Ztschr Hyg Infektionskrankh”, s. 1-16, 1894. 
  3. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. „Chest”. 101. 6, s. 1644-55, 1992. PMID 1303622. 
  4. Dellinger, RP, Carlet, JM, Masur, H, Gerlach, H, Calandra, T, Cohen, J, Gea-Banacloche, J, Keh, D, Marshall, JC, Parker, MM, Ramsay, G, Zimmerman, JL, Vincent, JL, Levy, MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. „Crit Care Med”. 32. 3, s. 858-73, 2004. PMID 15090974. 
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 dane za Polską Grupą Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii
  6. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. „N Engl J Med.”. kwiecień 17;348(16), s. 1546-1554, 2003. PMID 12700374. 
  7. Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2064. ISBN 83-7430-069-8.
  8. 8,0 8,1 A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo (red.), Interna Harrisona, Lublin, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., str. 1151, t. II, 2001, ISBN 83-88063-41-3.
  9. 9,0 9,1 Erridge C, Moncayo-Nieto OL, Morgan R, Young M, Poxton IR. Acinetobacter baumannii lipopolysaccharides are potent stimulators of human monocyte activation via Toll-like receptor 4 signalling,. „J Med Microbiol.”. luty;56(Pt 2), s. 165-171, 2007. PMID 17244795. 
  10. Ghotaslou R, Ghorashi Z, Nahaei MR. Klebsiella pneumoniae in neonatal sepsis: a 3-year-study in the pediatric hospital of Tabriz, Iran. „Japanese journal of infectious diseases”. maj;60(2–3), s. 126-128, 2007. PMID 17515647. 
  11. Mirlashari MR, Lyberg T. Expression and involvement of Toll-like receptors (TLR)2, TLR4, and CD14 in monocyte TNF-alpha production induced by lipopolysaccharides from Neisseria meningitidis. „Med Sci Monit.”. sierpień;9(8), s. 316-324, 2003. PMID 12942028. 
  12. Skinner NA, MacIsaac CM, Hamilton JA, Visvanathan K. Regulation of Toll-like receptor (TLR)2 and TLR4 on CD14dimCD16+ monocytes in response to sepsis-related antigens. „Clin Exp Immunol.”. sierpień;141(2), s. 270-278, 2005. PMID 15996191. 
  13. Okajima K, Harada N, Nakagawa T. Role of endothelial dysfunction in the development of severe sepsis the pathomechanism, evaluation by laboratory tests and new therapeutic strategies. „Rinsho Byori.”. marzec;55(3), s. 280-289, 2007. PMID 17441473. 
  14. Madoiwa S, Nunomiya S, Ono T, Shintani Y, Ohmori T, Mimuro J, Sakata Y. Plasminogen activator inhibitor 1 promotes a poor prognosis in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. „Int J Hematol.”. grudzień;84(5), s. 398-405, 2006. PMID 17189219. 
  15. Gando S, Kameue T, Nanzaki S, Nakanishi Y. Disseminated intravascular coagulation is a frequent complication of systemic inflammatory response syndrome. „Thromb Haemost.”. luty;75(2), s. 224-228, 1996. PMID 8815564. 
  16. Ashare A, Powers LS, Butler NS, Doerschug KC, Monick MM, Hunninghake GW. Anti-inflammatory response is associated with mortality and severity of infection in sepsis.. „Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.”. kwiecień;288(4), 2005. PMID 15579629. 
  17. Yin GQ, Du KH, Gu FR, Fang ZX, Tang JQ, Zhong B, Zhu XY, Wu YW, Lu CP. Early-phase endotoxic shock-induced myocardial injury increases iNOS and selectin expression in macaque primate. „Heart Lung Circ.”. kwiecień;16(2), s. 85-92, 2007. PMID 17314070. 
  18. Asakura H, Asamura R, Ontachi Y, Hayashi T, Yamazaki M, Morishita E, Miyamoto KI, Nakao S. Selective inducible nitric oxide synthase inhibition attenuates organ dysfunction and elevated endothelin levels in LPS-induced DIC model rats. „J Thromb Haemost.”. maj;3(5), s. 1050-1055, 2005. PMID 15869603. 
  19. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrède C, Leclercq B, Laplanche A, Andremont A. Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. „J Clin Microbiol.”. styczeń;36(1), s. 105-109, 1998. PMID 9431930. 
  20. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. „Rev Infect Dis.”. styczeń-luty;5(1), s. 35-53, 1983. PMID 6828811. 
  21. Kyr MM, Fedora MM, Elbl LL, Kugan NN, Michalek JJ. Modeling effect of septic condition and trauma on C-reactive protein levels in children with sepsis: a retrospective study. „Crit Care.”. lipiec 28;11(3), 2007. PMID 17598889. 
  22. Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R. Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU?. „Intensive Care Med.”. wrzesień;26(9), s. 1232-1238, 2000. PMID 11089747. 
  23. .Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis. „Crit Care Med.”. Lipiec;31(6), s. 1737-1741, 2003. PMID 12794413. 
  24. Grażyna Ciechomska. Groźne oblicze postępu. „Gazeta Lekarska”. 01, 2002. 
  25. Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. „Am J Med.”. marzec;68(3), s. 344-355, 1980. PMID 6987871. 
  26. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. „J Intern Med.”. listopad;244(5), s. 379-386, 1998. PMID 9845853. 
  27. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. „Chest.”. lipiec;118(1), s. 146-155, 2000. PMID 10893372. 
  28. Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP. Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. „Crit Care Med.”. listopad;32(11 Suppl), s. 513-526, 2004. PMID 15542959. 
  29. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. „Cochrane Database Syst Rev.”. 2, 2000. PMID 10796729. 
  30. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. „N Engl J Med.”. październik 19;333(16), s. 1025-1032, 1995. PMID 7675044. 
  31. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. „JAMA”. 21 sierpnia;288(7), s. 862-871, 2002. PMID 12186604. 
  32. Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C, Peter K. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. „Crit Care Med.”. kwiecień;27(4), s. 723-732, 1999. PMID 10321661. 
  33. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. „Crit Care Med.”. kwiecień;26(4), s. 645-650, 1998. PMID 9559600. 
  34. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis.. „N Engl J Med.”. wrzesień 10;317(11), s. 659-665, 1987. PMID 2888017. 
  35. http://www.gif.gov.pl/rep/gif/pdf-y/WC/WC_2011-10-26-057.pdf Decyzja głównego inspektora farmaceutycznego
  36. Warren BL., Eid A., Singer P., Pillay SS., Carl P., Novak I., Chalupa P., Atherstone A., Pénzes I., Kübler A., Knaub S., Keinecke HO., Heinrichs H., Schindel F., Juers M., Bone RC., Opal SM. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. „JAMA : the journal of the American Medical Association”. 15 (286), s. 1869–78, październik 2001. PMID 11597289. 
  37. Schlienger JL., Pradignac A., Vinzio S., Luca F., Suna C., Grunenberger F., Goichot B. [Hyperglycemia in the critically ill: meaning and treatment.]. „Presse medicale (Paris, France : 1983)”, grudzień 2008. doi:10.1016/j.lpm.2008.07.020. PMID 19056206. 
  38. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MT, Farkas A, Kaplan RM; Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. „Kidney Int.”. wrzesień;60(3), s. 1154-1163, 2001. PMID 11532112. 
  39. Cooper DJ, Herbertson MJ, Werner HA, Walley KR. Bicarbonate does not increase left ventricular contractility during L-lactic acidemia in pigs. „Am Rev Respir Dis.”. sierpień;148(2), s. 317-22, 1993. PMID 8342893. 
  40. Cunnington A., Nadel S. New therapies for sepsis. „Current topics in medicinal chemistry”. 7 (8), s. 603–14, 2008. PMID 18473886. 
  41. Giusti-Paiva A., Martinez MR., Felix JV., da Rocha MJ., Carnio EC., Elias LL., Antunes-Rodrigues J. Simvastatin decreases nitric oxide overproduction and reverts the impaired vascular responsiveness induced by endotoxic shock in rats. „Shock (Augusta, Ga.)”. 3 (21), s. 271–5, marzec 2004. doi:10.1097/10.shk.0000115756.74059.ce. PMID 14770041. 
  42. Woerndle RH., Maxwell DL. Statins and sepsis: good bullet, disappearing target.. „The Journal of the American Osteopathic Association”. 9 (108), s. 486–90, wrzesień 2008. PMID 18806077. 
  43. Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shock changed with time. „Crit Care Med.”. grudzień;26(12), s. 2078-2086, 1998. PMID 9875924. 
  44. Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2068. ISBN 83-7430-069-8.
  45. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 27 marca 2007 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2007 r. Pełny tekst w formacie pdf.

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

  1. Zdzisław Dziubek: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Warszawa: Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2000, s. 293-299. ISBN 83-200-2393-9.
  2. A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo: Interna Harrisona. Lublin: Wydawnictwo Czelej Sp. z.o.o., 2001, s. t. II, 1151-1158. ISBN 83-88063-41-3.
  3. Włodzimierz Januszewicz, Franciszek (red.) Kokot: Interna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. tom III, 1442-1446. ISBN 83-200-2873-6.
  4. Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2063-2068. ISBN 83-7430-069-8.
  5. „Medycyna Praktyczna. Wydanie specjalne: Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym”. 1/2004, 2004. Dr med. Piotr Gajewski – redaktor naczelny. Kraków: Medycyna Praktyczna. ISSN 0867-499X.  Pełny tekst w formacie pdf
  6. Patofizjologia sepsy. Opracowanie prof. Bogdana Kamińskiego na podst. Snowden Ch., Kirkman E. The pathophysiology of sepsis. Br. J. Anaesth. CEPD Reviews, 2002;2:11-14 Pełny tekst w formacie pdf
  7. Zasady postępowania w przypadku zakażeń ośrodkowego układu nerwowego wywołanych przez Neisseria meningitidis i inne drobnoustroje. Opracowanie Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. 2004. Pełny tekst w formacie pdf

Zobacz też[edytuj | edytuj kod]

WiktionaryPl nodesc.svg
Zobacz hasło sepsa w Wikisłowniku

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.