Borelioza

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Choroba z Lyme
Morbus Lyme
ICD-10 A69.2
WiktionaryPl nodesc.svg
Zobacz hasło borelioza w Wikisłowniku

Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa, łac. borreliosis, ang. Lyme disease, Lyme borreliosis) – wieloukładowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii, Borrelia japonica, przenoszona na człowieka i niektóre inne zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Borelioza jest najczęstszą chorobą odkleszczową[1]. Zakażenie człowieka następuje poprzez ślinę lub wymiociny kleszcza. Rezerwuarem krętka są liczne gatunki zwierząt, głównie gryzonie. Wczesne objawy choroby obejmują powstanie charakterystycznego rumienia cechującego się obwodowym szerzeniem się i centralnym ustępowaniem. Rumień wędrujący jest najczęstszym objawem wczesnej postaci boreliozy. Inne wczesne zmiany to rzadko występujący naciek limfocytarny skóry oraz objawy grypopodobne obejmujące gorączkę, ból głowy, osłabienie. Wczesne objawy ustępują w ciągu 3 miesięcy i u części chorych rozwija się postać wczesna rozsiana, która może przebiegać pod postacią zapalenia stawów lub neuroboreliozy albo (rzadziej) zapalenia mięśnia sercowego. Po wielu latach od zakażenia u części chorych dochodzi do zanikowego zapalenia skóry, przewlekłego zapalenia stawów, powikłań neurologicznych. Borelioza jest rozpoznawana na podstawie dodatnich testów serologicznych oraz występowaniem typowych objawów klinicznych. Zakażenie jest skutecznie leczone za pomocą antybiotyków z grupy penicylin, cefalosporyn oraz tetracyklin.

Historia[edytuj | edytuj kod]

W 1909 roku szwedzki dermatolog Arvid Afzelius jako pierwszy powiązał rumień wędrujący z ukąszeniem przez kleszcza[2]. W 1922 neuroboreliozę opisało niezależnie dwoje francuskich neurologów – Charles Garin i Antoine Bujadoux[3], a ukąszenia kleszczy z objawami neurologicznymi połączył Alfred Bannwarth w latach 40. Bannwarth, niemiecki neurolog, opisał zespół zaczynający się pojawieniem rumienia skórnego, określanego jako ECM – erythema chronicum migrans, do którego sukcesywnie dołączały objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych. Zespół Bannwartha obecnie jest klasyfikowany jako neuroborelioza[4]. W 1977 roku opublikowano opis 12 przypadków zapalenia stawów u dzieci z okolic miasteczek Lyme oraz Old Lyme w stanie Connecticut i zasugerowano ich związek ze zmianami skórnymi po ukąszeniach kleszczy[5][6]. Od tej miejscowości wzięła się angielska nazwa choroby, Lyme disease, która jest po angielsku również znana jako borreliosis, po polsku borelioza, od nazwiska francuskiego biologa Amédée Borrela, na którego cześć nazwano również rodzaj bakterii Borrelia. Amerykański naukowiec Willy Burgdorfer w 1983 roku wyizolował z kleszcza Ixodes dammini krętki, które później w uznaniu zasług Burgdorfera nazwano Borrelia burgdorferi[5][7]. Rok później wykryto swoiste przeciwciała w klasie IgM i IgG przeciwko Borrelia burgdorferi.

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

Borelioza w Europie jest wywoływana przez krętki Borrelia garinii, Borrelia afzelii rzadziej przez Borrelia burgdorferi, która dominuje w Ameryce Północnej[5][8]. Rezerwuarem zarazków jest około 300[8] różnych gatunków ssaków (głównie gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych; a także wolno żyjące jelenie, sarny i wilki) oraz niektóre gatunki ptaków. Tylko niektóre zwierzęta pełnią równocześnie rolę żywicieli kleszcza i rezerwuaru krętków[8]. Bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes (w Polsce I. ricinus[8]). Kleszcz zakaża się krętkiem poprzez żywienie się krwią zakażonych zwierząt. Kolejne stadia rozwojowe kleszcza zakażają swoich kolejnych żywicieli, powodując utrzymywanie się rezerwuaru zarazków w środowisku. 90% procent udokumentowanych przypadków boreliozy u ludzi nastąpiło w wyniku kontaktu z nimfami kleszczy[5]. Częstość występowania zakażonych kleszczy w różnych częściach Europy waha się od 3% do 34%[8]. W niektórych lesistych obszarach północno-wschodniej Polski odsetek ten sięga 25%[8].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Występowanie boreliozy na świecie.

Borelioza jest najczęstszą chorobą odkleszczową[9][10]. Najwięcej zachorowań na boreliozę notuje się w północno-wschodnich stanach USA, w Europie Środkowej, Skandynawii i Rosji[8]. Są to obszary endemicznego występowania choroby związane z obszarem bytowania kleszczy Ixodes. Nie ma pewnych dowodów na występowanie w Australii B. burgdorferi ani jakichkolwiek innych krętków przenoszonych przez kleszcze, które mogłyby wywoływać lokalne postacie boreliozy[11].

Polska[edytuj | edytuj kod]

Większość nowych przypadków boreliozy jest notowana między 1 maja a 30 listopada[12], a 80% przypadków występuje w czerwcu i lipcu[12] w okresie żerowania mikroskopijnych, trudnych do zauważenia nimf kleszczy. W Polsce rejonem endemicznym jest północna część kraju (szczególnie województwo podlaskie, warmińsko-mazurskie, zachodniopomorskie)[8][13]. W ostatnich latach szczególny wzrost zachorowań odnotowano w województwie śląskim i małopolskim[13]. W 2004 roku w Polsce liczba zachorowań wynosiła 3817 (zapadalność ok. 10/100000)[8], a w 2010 roku – 8628 przypadków[14].

Europa[edytuj | edytuj kod]

Borelioza w Europie jest wywoływana przez krętki Borrelia garinii, Borrelia afzelii rzadziej przez Borrelia burgdorferi, która dominuje w Ameryce Północnej[5][8] i jest przenoszona przez kleszcze Ixodes ricinus[15]. Borelioza występuje w prawie każdym kraju Europy[16]. Najwięcej przypadków zachorowań występuje w Europie Środkowej, a znacznie rzadziej w Europie Południowej[17].

Ameryka Północna[edytuj | edytuj kod]

W USA najwięcej zachorowań występuje w północno-wschodnich stanach. Obserwuje się około 7,9 zachorowań na 100.000 osób[18], jednak w stanach o największym rozpowszechnieniu choroby wynosi aż 31,6 przypadków na 100.000 osób[19]. W Kanadzie występuje w prowincjach: Ontario, Quebec, Manitoba, w północnej Nowej Szkocji i ograniczonych części Saskatchewan i Albercie, a także Kolumbii Brytyjskiej[20][21].

Azja[edytuj | edytuj kod]

Borelioza jest rozpoznawana w Japonii[22][23], północno-zachodnich Chinach[22][23] oraz wschodnim obszarze Rosji[22][23].

Afryka[edytuj | edytuj kod]

W Afryce rozpoznano pojedyncze przypadki boreliozy w Maroku i Tunezji[24][25].

Patomechanizm[edytuj | edytuj kod]

Borrelia burgdorferi.

Borrelia dostaje się do organizmu w wyniku ukłucia kleszcza. Ślina kleszcza zawiera składniki, które zakłócają reakcję odpornościową w miejscu ukłucia[26], co znacznie ułatwia infekcję. Odpowiedź zapalna na bakterie powoduje powstanie wczesnej zmiany skórnej (rumień wędrujący)[27]. Borrelia żyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-mózg, co stwarza pewne problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew-mózg i tylko niektóre działają wewnątrzkomórkowo). W ciągu kilku tygodni po ukłuciu kleszcza krętki rozprzestrzeniają się za pośrednictwem krwi do odległych miejsc – stawów, serca, układu nerwowego. Nieleczona infekcja może być obecna przez wiele miesięcy lub nawet lat, mimo wytwarzania przeciwciał przeciw borrelii[28]. Krętki unikają odpowiedzi immunologicznej poprzez zmniejszanie ekspresji białek powierzchniowych (które są celem układu odpornościowego), zmienność antygenową powierzchniowego białka VlsE oraz inaktywację dopełniacza[29][30].

Borrelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych). Borrelia jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu, korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego[31].

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego prawdopodobnie jest wynikiem przylegania krętków do komórek glejowych[8]. Bakterie mogą indukować proliferację, a następnie apoptozę astrocytów[32]. Krętki mogą indukować wydzielanie do komórek nerwowych pewnych substancji, w tym cytokin IL-6 i TNF-α oraz kwasu chinolinowego[33][34], które w nadmiarze stają się szkodliwe dla neuronów. Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, że przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa zwana zespołem Bannwartha. Istnieje hipoteza, że bakteria wytwarza toksynę bakteryjną odpowiedzialną za co najmniej część objawów choroby, takich jak zaburzenia pamięci, bezsenność oraz drętwienia kończyn i języka, oraz zaobserwowaną w tej chorobie reakcję Jarischa-Herxheimera[35]. Wprawdzie nie istnieje test wykrywający toksyny bakterii, ale pomimo to odkryto hemolityczną aktywność Borrelia burgdorferi[36], a w DNA borrelii odkryto fragment kodujący odmianę jadu kiełbasianego[37]. Wiadomo również, że ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny lipopolisacharyd oraz peptydoglikan mający własności prozapalne[38].

W patogenezie postaci stawowej największą rolę odgrywają proces rozpoznawania białka OspA (białko powierzchniowe A, wiąże krętka z białkami obecnymi w jelicie kleszcza[5]) przez makrofagi[8]. Dochodzi do syntezy cytokin prozapalnych i tworzenia nacieków zapalnych zawierających pobudzone komórki jednojądrzaste i fibroblasty. Odczyn zapalny powoduje proliferację błony maziowej, odkładanie się tkanki łącznej i w konsekwencji uszkodzenie stawu[8].

Objawy kliniczne i przebieg[edytuj | edytuj kod]

Rumień wędrujący.
Naciek limfocytarny na policzku.

W ciągu od 1 do 3 tygodni od ukłucia pojawia się pojedynczy rumień wędrujący, który jest pierwszym objawem choroby. Charakterystyczne jest jego obwodowe szerzenie się i centralne ustępowanie. Rumieniowi mogą towarzyszyć objawy grypopodobne. Rzadkim objawem jest ciemnoczerwony naciek limfocytarny najczęściej na małżowinie usznej. Zarówno rumień, jak i objawy ogólnoustrojowe ustępują w ciągu 4–12 tygodni[10]. U części chorych objawy zakażenia ograniczonego mogą nie występować[8] lub pozostać niezauważone przez chorego. Wówczas w ciągu od kilku tygodni do kilku miesięcy choroba ujawnia się w postaci zakażenia uogólnionego (stadium wczesne rozsiane). Może przebiegać pod postacią zapalenia stawów lub neuroboreliozy albo (rzadziej) zapalenia mięśnia sercowego. Zapalenie stawów rozwija się u około 60% nieleczonych pacjentów[5][39]. Znacznie rzadziej rozwija się neuroborelioza, występuje u około 15% nieleczonych[5][40]. Najczęstszym powikłaniem neurologicznym jest porażenie nerwu twarzowego. Powikłania kardiologiczne są jeszcze rzadsze, dotyczą około 5% nieleczonych osób[5]. Rzadkie jest występowanie różnych postaci klinicznych u tego samego chorego[8]. Po wielu latach od zakażenia u pacjentów nieleczonych mogą rozwinąć się późne objawy boreliozy, które mogą doprowadzić do trwałego uszkodzenia układu nerwowego lub narządów ruchu[8].

Nieleczona borelioza przebiega u człowieka w trzech etapach[10]:

  • Etap infekcji zlokalizowanej:
    • Rumień wędrujący (rumień pełzający, erythema migrans)[10][8] – jest najczęstszym objawem boreliozy[41]. W ciągu 1–3 tygodni od ukłucia kleszcza w miejscu ukąszenia pojawia się pojedyncza rumieniowa plama lub grudka na skórze, która szybko ulega powiększeniu z centralnym przejaśnieniem. Nie występuje we wszystkich przypadkach choroby[8][41][39][42] (jest nieobecna do 20% zakażeń[43]). Rumień najczęściej jest zlokalizowany na skórze kończyn dolnych i tułowia, co jest związane z lokalizacją ukłucia. Zmiany pojawiające się w ciągu 3 dni od ukłucia należy traktować jako odczyn hiperergiczny (odczyn zwykle >5 cm, bez przejaśnienia w centralnej części). Mogą występować wtórne zmiany satelitarne[39]. W nietypowym przebiegu zmianie może towarzyszyć powiększenie lokalnych węzłów chłonnych.
    • Naciek limfocytarny (chłoniak limfocytowy skóry, limfocytoma[44], borrelia lymphocytoma)[10][8] – przebiega jako niebolesny czerwony guzek, najczęściej na małżowinie usznej, mosznie, brodawkach sutkowych)[45][46]. Zmiana nieleczona może się utrzymywać nawet kilka lat. Występuje u mniej niż 1% chorych[46]. Odpowiedzialność za wystąpienie nacieku przypisuje się gatunkowi Borrelia afzelii[47].
    • Objawy grypopodobne[5][10][48].
Rumień wędrujący, naciek limfocytarny oraz zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans) są patognomoniczne, to znaczy wystarczające do rozpoznania choroby.
  • Etap infekcji rozproszonej:
    • Nawracające zapalenie stawów – ujawnia się od 2 tygodni do 2 lat od wystąpienia pierwszych objawów boreliozy[8]. Przebiega pod postacią nawracających kilkutygodniowych epizodów bólu i obrzęku stawów. Zapalenie zwykle dotyczy jednego lub rzadziej dwóch stawów i obejmuje duże stawy: kolanowe (najczęściej[49]), łokciowe, skokowe, rzadziej inne[46]. Przebieg asymetryczny[46]. Każde kolejne zaostrzenie jest coraz łagodniejsze[8] aż do ustąpienia dolegliwości. U niektórych pacjentów przechodzi w stan przewlekły.
    • Objawy podrażnienia lub limfocytarne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych[40] i nerwów obwodowych. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ma przebieg łagodny, jedynym objawem choroby może być ból głowy.
    • Zapalenie nerwów czaszkowych – w stadium wczesnym najczęściej porażenie nerwu twarzowego[8][40], czasem dwustronne, może mieć nawracający przebieg[4][8].
    • Zapalenie mięśnia sercowego[46]. Stosunkowo rzadkie. Ujawnia się w postaci zaburzeń przewodnictwa jako blok przedsionkowo-komorowy o różnym stopniu[8]. Przebiega bezobjawowo.
  • Etap infekcji przewlekłej:
    • Zanikowe zapalenie skóry – ujawnia się wiele lat po zakażeniu[8], najczęściej występuje na kończynach dolnych u osób w podeszłym wieku. Jest najczęstszym powikłaniem późnym boreliozy[5]. Zmiany początkowo mają charakter zapalny o zabarwieniu sinoczerwonym, niesymetrycznie rozmieszczone. Mogą występować ogniska wzmożonej pigmentacji i oraz teleangiektazje. Z czasem dochodzi do zmian zanikowych ze ścieńczeniem skóry z widocznym poszerzeniem żył. Zmianom często towarzyszą parestezje i ból stawów[8].
    • Neuroborelioza[8][10] – występuje u 10-15% nieleczonych pacjentów[40]:
      • polineuropatia obwodowa – występują zaburzenia czucia i porażenia nerwów obwodowych[8][40],
      • zapalenie korzeni nerwowych[40] i nerwów obwodowych,
      • zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci[8].
    • Przewlekłe zapalenie stawów[10], rzadko trwałe uszkodzenie.
    • Łagodne zapalenie mięśni, ścięgien, kaletek maziowych[10].

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

Podstawową rolę w diagnostyce boreliozy odgrywa diagnostyka serologiczna. Obecnie zalecana jest diagnostyka dwustopniowa. Pierwszy etap obejmuje badania z zastosowaniem testu serologicznego o wysokiej (nawet do 100%[50][51]) czułości: ELISA, test immunofluorescencyjny (IIFT), technika jakościowa ELFA. W przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego konieczne jest zastosowanie testu potwierdzenia – western blot, który charakteryzuje się wysoką (do 100%[52][53]) swoistością.

Za pomocą testów ELISA wykrywa się przeciwciała w klasie IgM i IgG. Swoiste IgM pojawiają się we krwi po 3–4 tygodniach od zakażenia (mogą być wykrywane w drugim tygodniu choroby, ale u większości pacjentów pojawiają się później)[46] i zanikają w ciągu 4–6 miesięcy. Swoiste IgG są wykrywalne po 6–8 tygodniach od zakażenia i utrzymują się wiele lat nawet u pacjentów skutecznie leczonych antybiotykami[10]. Dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego[10]. U pacjentów z obecnym rumieniem wędrującym rozpoznanie należy opierać na rozpoznaniu klinicznym bez potwierdzenia badaniami serologicznymi, których wyniki w tej fazie choroby często są negatywne[8].

Możliwe są reakcje krzyżowe na antygeny innych patogenów: wirusa Epsteina-Barr[46][54], cytomegalowirusa[54] czy wirusa opryszczki pospolitej[55].

W neuroboreliozie OUN konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego[46], gdzie wykrywa się przeciwciała w klasach IgM i IgG. Dla wykazania neuroboreliozy OUN istotne jest wykazanie wysokiego wskaźnika przeciwciał (stosunek zawartości swoistych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym do zawartości w surowicy), zwykle >2[8].

Potwierdzenie rozpoznania zapalenia mięśnia sercowego o tej etiologii wymaga wykazania obecności przeciwciał IgM w surowicy oraz zaburzeń czynności serca potwierdzonych w EKG[46].

PCR nie jest szeroko stosowany ze względów ekonomicznych oraz częstych wyników fałszywie dodatnich[56] i fałszywie ujemnych[57]. Ponadto dodatni wynik nie pozwala stwierdzić, czy DNA krętkowe pochodzi z żywych czy martwych organizmów[46].

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Boreliozę leczy się za pomocą antybiotyków. Wybór leku zależy od postaci (etapu) choroby. W leczeniu znajdują zastosowanie: penicyliny, cefalosporyny oraz tetracykliny[46]. Czas trwania leczenia również zależy od postaci choroby – waha się od 21 do 28 dni[46]. Niekiedy występują nawroty choroby, które wymagają powtórnej antybiotykoterapii. Należy je odróżnić od słabnących dolegliwości, które wymagają jedynie leczenia objawowego. Właściwa antybiotykoteriapia zapewnia wyleczenie w >90% przypadków[10]. Nie ma podstaw naukowych do wielokrotnego powtarzania kuracji lub wielomiesięcznego stosowania antybiotyków[46]. Istotnym zagadnieniem jest też rozpoznanie i leczenie koinfekcji odkleszczowych wymagających osobnego leczenia.

Zespół poboreliozowy[edytuj | edytuj kod]

Mianem tym określa się szereg objawów utrzymujących się u pacjentów z boreliozą po leczeniu. Główne objawy to zmęczenie i bóle stawów i mięśni[58]. W niektórych przypadkach może trwać do 6 miesięcy. Dokładna przyczyna występowania tego zespołu nie została jeszcze poznana. Większość ekspertów uważa, że jest on efektem uszkodzenia tkanek i układu immunologicznego, powstałego w trakcie infekcji. Podobne objawy występują w następstwie innych infekcji, takich jak: Campylobacter (zespół Guillaina-Barrégo), Chlamydie (zespół Reitera) czy paciorkowce (gorączka reumatyczna). Badania nie wykazały, że stan pacjentów otrzymujących przedłużoną terapię antybiotykową poprawia się szybciej od tych, którzy otrzymują placebo[58]. Dodatkowo długotrwała terapia antybiotykowa niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań[40][58][59].

Zapobieganie[edytuj | edytuj kod]

Zapobieganie boreliozie polega przede wszystkim na unikaniu ukąszenia kleszczy poprzez[12][8][10]:

  • noszenie ubioru okrywającego możliwie szczelnie ciało (koszula z długimi rękawami, długie spodnie, zakryte buty),
  • unikanie wypraw w rejony, w których jest dużo kleszczy,
  • unikanie chodzenia poza drogami po lesie, w zaroślach i łąkach,
  • niesiadanie na zwalonych pniach drzew (miejsce przebywania młodocianych form kleszczy – nimf),
  • stosowanie środków odstraszających kleszcze (repelenty), zwłaszcza tych zawierających DEET[60],
  • stosowanie środków do impregnacji odzieży i obuwia zawierających permetrynę i jej pochodne,
  • sprawdzanie ciała po pobycie w lesie.

Usuwanie kleszcza[10][edytuj | edytuj kod]

W przypadku znalezienia kleszcza na ciele należy go niezwłocznie usunąć pęsetą. Kleszcza trzeba chwycić tuż przy skórze i pociągnąć wzdłuż osi wkłucia, a miejsce po ukąszeniu dokładnie przemyć spirytusem. Jeśli w skórze pozostanie część głowowa, należy stosować tylko dezynfekcję (część głowowa nie zwiększa ryzyka zakażenia[10]). Jeżeli kleszcz tkwi głęboko, można bezzwłocznie udać się do lekarza. Nie wolno kleszcza wykręcać, wyciskać go, smarować benzyną, tłuszczem lub innymi środkami (prowokują wymioty i zwiększają ilość śliny u kleszcza wydalanej do krwi, co zwiększa ryzyko zakażenia). Usunięcie kleszcza w ciągu pierwszej doby po ukąszeniu wielokrotnie zmniejsza prawdopodobieństwo zarażenia, choć stwierdzono rozwinięcie się choroby nawet po kilkuminutowym kontakcie z kleszczem[12].

Profilaktyka poekspozycyjna[edytuj | edytuj kod]

Uzasadniona wyłącznie u osób dorosłych w przypadku mnogich ukłuć w regionie endemicznym boreliozy i pochodzących spoza takiego terenu[8][10].

Szczepionka[edytuj | edytuj kod]

W grudniu 1998 Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków dopuściła szczepionkę przeciwko boreliozie (LYMErix) produkcji GlaxoSmithKline opartą na białku powierzchniowym A (OspA) z B. burgdorferi. Kilkadziesiąt zaszczepionych zgłosiło autoimmunologiczne skutki uboczne i został wniesiony pozew zbiorowy przeciwko GlaxoSmithKline. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków oraz Amerykańskie Centrum Kontroli Chorób nie stwierdziło związku między szczepionką a skargami. Obawy spowodowały jednak spadek sprzedaży i w 2002 GlaxoSmithKline wycofało LYMErix ze sprzedaży w USA. Po wycofaniu szczepionki ugodą zakończył się też proces – GlaxoSmithKline pokryło jedynie koszty prawników i sądowe[61][62].

Trwają badania nad innymi szczepionkami przeciwko boreliozie.

Przypisy

  1. Fell E. „Nurse Pract”. 25 (10), s. 38–40, 43–44, 47–48 passim; quiz 56–57, October 2000. doi:10.1097/00006205-200025100-00003. PMID 11068777. 
  2. Karl Marcus. Verhandlungen der dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm. „Archiv für Dermatologie und Syphilis”. 107, s. 467-470, 1911. doi:10.1007/BF01832773. [dostęp 2013-03-13]. 
  3. C. Garin, A. Bujadoux. Paralysis by ticks. 1922.. „Clin Infect Dis.”. PMID 8448296. [dostęp 2013-03-13]. 
  4. 4,0 4,1 Ryszard Podemski: Kompendium neurologii. Gdańsk: Via Medica, 2008, s. 281-282. ISBN 978-83-7555-054-2.
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 Patric R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michale A. Pfaller: Mikrobiologia. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2011. ISBN 978-0-323-05470-6.
  6. AC. Steere. Lyme borreliosis in 2005, 30 years after initial observations in Lyme Connecticut. „Wien Klin Wochenschr.”, 2008 Nov. PMID 17160599. [dostęp 2013-03-13]. 
  7. Steere AC, Hutchinson GJ, Rahn DW, Sigal LH i inni. Treatment of the early manifestations of Lyme disease. „Ann Intern Med.”, 1983 Jul. PMID 6407378. [dostęp 2013-03-13]. 
  8. 8,00 8,01 8,02 8,03 8,04 8,05 8,06 8,07 8,08 8,09 8,10 8,11 8,12 8,13 8,14 8,15 8,16 8,17 8,18 8,19 8,20 8,21 8,22 8,23 8,24 8,25 8,26 8,27 8,28 8,29 8,30 8,31 8,32 Junusz Cianciara, Jacek Juszczyk (red.): Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin: CZELEJ, 2007. ISBN 978-83-60608-34-0.
  9. Robert Flisiak: Zapytaj eksperta. Choroby odkleszczowe.
  10. 10,00 10,01 10,02 10,03 10,04 10,05 10,06 10,07 10,08 10,09 10,10 10,11 10,12 10,13 10,14 10,15 Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2010. ISBN 978-83-7430-216-8.
  11. Piesman J., Stone BF. Vector competence of the Australian paralysis tick, Ixodes holocyclus, for the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi.. „International journal for parasitology”. 1 (21), s. 109–11, luty 1991. doi:10.1016/0020-7519(91)90127-S. PMID 2040556. 
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 Uwaga borelioza coraz groźniejsza! data dostępu = 2014-03-13.
  13. 13,0 13,1 Uwaga kleszcze!. [dostęp 2014-03-13].
  14. Piotr Czupryna, Agnieszka Muszyńska-Mazur, Sławomir A. Pancewicz. Zapalenie korzeni rdzeniowych i bóle kręgosłupa w przebiegu boreliozy. „Medycyna po Dyplomie”. 20 (7 (184)), s. 92, lipiec 2011. 
  15. Lyme borreliosis in Europe.. „Euro Surveill.”. PMID 21794218. [dostęp 2014-03-23]. 
  16. Smith R., Takkinen J.. Lyme borreliosis: Europe-wide coordinated surveillance and action needed?. „Euro Surveill.”. PMID 16819127. [dostęp 2014-03-23]. 
  17. Lopes de Carvalho I., Núncio MS.. Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis at the Portuguese National Institute of Health (1990-2004).. „Euro Surveill.”. PMID 17130658. [dostęp 2014-03-23]. 
  18. Lyme disease--United States, 2003-2005.. „MMWR Morb Mortal Wkly Rep.”. PMID 17568368. [dostęp 2014-03-23]. 
  19. Reported cases of Lyme disease by state or locality, 2003-2012. [dostęp 2014-03-23].
  20. Nicholas H. Ogden, L. Robbin Lindsay, Muhammad Morshed, Paul N. Sockett i inni. The emergence of Lyme disease in Canada. . doi:10.1503/cmaj.080148. PMID 19506281. [dostęp 2014-03-23]. 
  21. Public Health Agency of Canada: Lyme Disease Frequently Asked Questions. [dostęp 2014-03-23].
  22. 22,0 22,1 22,2 Lyme disease Borrelia species in northeastern China resemble those isolated from far eastern Russia and Japan. „Appl Environ Microbiol.”. PMID 9647853. [dostęp 2014-03-23]. 
  23. 23,0 23,1 23,2 Masuzawa T.. Terrestrial distribution of the Lyme borreliosis agent Borrelia burgdorferi sensu lato in East Asia.. „Jpn J Infect Dis.”. PMID 15623946. [dostęp 2014-03-23]. 
  24. Reservoir role of lizard Psammodromus algirus in transmission cycle of Borrelia burgdorferi sensu lato (Spirochaetaceae) in Tunisia.. „J Med Entomol.”. PMID 16892633. [dostęp 2014-03-23]. 
  25. [Lyme borreliosis situation in North Africa.]. „Arch Inst Pasteur Tunis.”. PMID 16929760. [dostęp 2014-03-23]. 
  26. Fikrig E., Narasimhan S.. Borrelia burgdorferi--traveling incognito?. „Microbes Infect.”, 2006. PMID 16698304. [dostęp 2014-03-15]. 
  27. Steere AC., Coburn J., Glickstein L.. he emergence of Lyme disease. „J Clin Invest.”, 2004. PMID 15085185. [dostęp 2014-03-15]. 
  28. Steere AC.. Lyme disease.. „N Engl J Med.”. PMID 11450660. [dostęp 2014-03-15]. 
  29. Rupprecht TA., Koedel U., Fingerle V., Pfister HW.. The pathogenesis of lyme neuroborreliosis: from infection to inflammation. „Mol Med.”. PMID 18097481. 
  30. Cabello FC., Godfrey HP., Newman SA.. „Trends Microbiol.”. PMID 17600717. 
  31. Y. Bai, K. Narayan, D. Dail, M. Sondey i inni. Spinal cord involvement in the nonhuman primate model of Lyme disease. „Lab Invest”. 84 (2), s. 160-172, 2004. doi:10.1038/labinvest.3700024. PMID 14688796. 
  32. Ramesh G., Alvarez AL., Roberts ED., Dennis VA. i inni. Pathogenesis of Lyme neuroborreliosis: Borrelia burgdorferi lipoproteins induce both proliferation and apoptosis in rhesus monkey astrocytes.. „Eur J Immunol.”, 2003 listopad. PMID 12938230. [dostęp 2014-03-16]. 
  33. Halperin JJ., Heyes MP.. Neuroactive kynurenines in Lyme borreliosis.. „Neurology.”, 1992. PMID 1531156. [dostęp 2014-03-16]. 
  34. Parthasarathy G., Fevrier HB., Philipp MT.. Non-viable Borrelia burgdorferi induce inflammatory mediators and apoptosis in human oligodendrocytes. „Neurosci Lett.”, 2013. PMID 24157855. [dostęp 2014-03-15]. 
  35. JA. Moore. Jarisch-Herxheimer reaction in Lyme disease. „Cutis”. 39 (5), s. 397-398, 1987. PMID 3581911. 
  36. LR. Williams, FE. Austin. Hemolytic activity of Borrelia burgdorferi. „Infect Immun”. 60 (8), s. 3224-3230, 1992. PMID 1639493. 
  37. Mark J. Cartwright, Suzanne E. Martin, Sam T. Donta: A Novel Toxin (Bb Tox 1) of Borrelia burgdorferi. W: 1999 LDF Conference Abstracts. Nowy Jork: 1999.
  38. Mikrobiologia i choroby zakaźne, 3 edycja, Gabriel Virella, polskie wydanie 2000
  39. 39,0 39,1 39,2 Gabriel Virella: Mikrobiologia i choroby zakaźne. Elsevier Urban & Partner Wydawnictwo. ISBN 978-83-85842-59-0.
  40. 40,0 40,1 40,2 40,3 40,4 40,5 40,6 Halperin JJ.. Nervous system Lyme disease.. „Infect Dis Clin North Am.”, 2008. PMID 18452800. [dostęp 2014-03-14]. 
  41. 41,0 41,1 Dandache P., Nadelman RB.. Erythema migrans.. „Infect Dis Clin North Am.”, 2008. PMID 18452799. [dostęp 2014-03-14]. 
  42. Aucott JN., Crowder LA., Yedlin V., Kortte KB.. Bull's-Eye and Nontarget Skin Lesions of Lyme Disease: An Internet Survey of Identification of Erythema Migrans.. „Dermatol Res Pract.”. PMID 14987414. [dostęp 2014-03-14]. 
  43. Signs and Symptoms of Lyme Disease
  44. Stefania Jabłońska: Choroby skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008. ISBN 83-200-2430-7.
  45. Zalecenia Deutsche Borreliose Gesellschaft http://www.borreliose-gesellschaft.de/Texte_und_Empfehlungen/Empfehlungen.pdf
  46. 46,00 46,01 46,02 46,03 46,04 46,05 46,06 46,07 46,08 46,09 46,10 46,11 46,12 Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. mp.pl, 2010-04-15. [dostęp 2014-03-13].
  47. Zalecenia Deutsche Dermatologische Gessellschaft http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/013-044.htm
  48. Paul G. Auwaerter, John Aucott, J. Stephen Dumler. Lyme borreliosis (Lyme disease): molecular and cellular pathobiology and prospects for prevention, diagnosis and treatment. . PMID 14987414. [dostęp 2014-03-14]. 
  49. Puius YA., Kalish RA.. Lyme arthritis: pathogenesis, clinical presentation, and management.. „Infect Dis Clin North Am.”. PMID 18452802. [dostęp 2014-03-20]. 
  50. Steere AC, McHugh G, Damle N, Sikand VK.. Prospective study of serologic tests for lyme disease.. „Clin Infect Dis.”. 47 (2), s. 188–195, 2008. doi:10.1086/589242. PMID 18532885. 
  51. VIDAS® Lyme IgM and VIDAS®: Lyme IgG Clear-cut immune status and rapid, differential diagnosis
  52. Engstrom SM, Shoop E, Johnson RC. Immunoblot interpretation criteria for serodiagnosis of early Lyme disease. „J Clin Microbiol”. 33 (2), s. 419–427, 1995. PMID 7714202. PMC:227960. 
  53. Sivak SL, Aguero-Rosenfeld ME, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP. Accuracy of IgM immunoblotting to confirm the clinical diagnosis of early Lyme disease. „Arch Intern Med”. 156 (18), s. 2105–2109, 1996. doi:10.1001/archinte.156.18.2105. PMID 8862103. 
  54. 54,0 54,1 HA. Goossens, MK. Nohlmans, AE. van den Bogaard. Epstein-Barr virus and cytomegalovirus infections cause false-positive results in IgM two-test protocol for early Lyme borreliosis. „Infection”. 27 (3). s. 231. doi:10.1007/BF02561539. PMID 10378140. 
  55. L. Strasfeld, L. Romanzi, RH. Seder, VP. Berardi. False-positive serological test results for Lyme disease in a patient with acute herpes simplex virus type 2 infection. „Clin Infect Dis”. 41 (12), s. 1826-1827, 2005. doi:10.1086/498319. PMID 16288417. 
  56. PJ. Molloy, DH. Persing, VP. Berardi. False-positive results of PCR testing for Lyme disease. „Clin Infect Dis”. 33 (3), s. 412-413, 2001. doi:10.1086/321911. PMID 11438915. 
  57. ME. Aguero-Rosenfeld, G. Wang, I. Schwartz, GP. Wormser. Diagnosis of lyme borreliosis. „Clin Microbiol Rev”. 18 (3), s. 484-509, 2005. doi:10.1128/CMR.18.3.484-509.2005. PMID 16020686. 
  58. 58,0 58,1 58,2 Adriana Marques. Chronic Lyme Disease: An appraisal. „Infect Dis Clin North Am.”, 2008. doi:10.1016/j.idc.2007.12.011.. [dostęp 2014-03-14]. 
  59. CDC: Post-Treatment Lyme Disease Syndrome (ang.). 2013-02-07. [dostęp 2014-01-08].
  60. Staub D, Debrunner M, Amsler L, Steffen R. Effectiveness of a repellent containing DEET and EBAAP for preventing tick bites. „Wilderness Environ Med.”, 2002. PMID 11929056. [dostęp 2013-03-13]. 
  61. LE. Nigrovic, KM. Thompson. The Lyme vaccine: a cautionary tale. „Epidemiol Infect”. 135 (1), s. 1-8, 2007. doi:10.1017/S0950268806007096. PMID 16893489. 
  62. A. Abbott. Lyme disease: uphill struggle. „Nature”. 439 (7076), s. 524-525, 2006. doi:10.1038/439524a. PMID 16452949. 

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.