Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
morbus obturativus pulmonum chronicus
Schematyczne przedstawienie patologii w obrębie płuc u chorych na POChP
Schematyczne przedstawienie patologii w obrębie płuc u chorych na POChP
ICD-10 J44
Inna przewlekła zaporowa choroba płuc
J44.0 Przewlekła zaporowa choroba płuc z ostrym zakażeniem dolnych dróg oddechowych
J44.1 Nieokreślona przewlekła zaporowa choroba płuc w okresie zaostrzenia
J44.8 Inna określona przewlekła zaporowa choroba płuc
J44.9 Nieokreślona przewlekła zaporowa choroba płuc
DiseasesDB 2672
OMIM 606963
MedlinePlus 000091

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (ang. COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, łac. Morbus obturativus pulmonum chronicum) – zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to wynika z choroby małych dróg oddechowych i zniszczenia miąższu płucnego (rozedmy) o różnym nasileniu i jest najczęściej związane z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje, z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia. Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy[1], ale inne czynniki, takie jak substancje drażniące z powietrza oraz stany wrodzone, na przykład niedobór alfa1-antytrypsyny, również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby. W Stanach Zjednoczonych POChP jest czwartą pod względem częstości przyczyną zgonów[2]. Objawy są niespecyficzne, dominuje duszność. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania spirometrycznego. Leczenie ma charakter objawowy. POChP jest chorobą nieuleczalną, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie procesu chorobowego i poprawę komfortu życia pacjenta.

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Dane na temat częstości występowania POChP są niedoszacowane, głównie w związku z nierozpoznawaniem wczesnych stadiów choroby, a także stosowaniem różnych kryteriów diagnostycznych i metod określania chorobowości[3]. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że około 1/4 osób w wieku > 40 lat ma ograniczenia przepływu w drogach oddechowych mogące odpowiadać I stadium POChP (patrz przebieg naturalny)[4].

U palaczy tytoniu (aktualnych i byłych) przewlekła obturacyjna choroba płuc występuje znacznie częściej niż w populacji osób niepalących. Częściej chorują również osoby po 40. rż. oraz mężczyźni[5][6].

Liczba konsultacji lekarskich z powodu POChP stanowi istotne obciążenie służby zdrowia. Szacuje się, że w USA w 2000 roku było około 8 mln wizyt w przychodniach i gabinetach, 1,5 mln wizyt na oddziałach pomocy doraźnej oraz 673 000 hospitalizacji[7].

Światowa Organizacja Zdrowia określa liczbę chorych na POChP na 210 mln w skali światowej. W 2005 roku zmarło z tego powodu 3 mln osób. WHO przewiduje, że POChP w 2030 roku stanie się 4. przyczyną zgonów na świecie[8].

Ostatnio notuje się zwiększenie umieralności u kobiet. W 2000 roku w USA liczba zgonów u kobiet była po raz pierwszy większa niż u mężczyzn (59 926 w stosunku do 59 118), aczkolwiek umieralność wśród mężczyzn jest nadal większa[9]. Szacuje się, że w następnych latach umieralność na POChP wśród kobiet będzie większa niż u mężczyzn[10].

Częstość występowania POChP, a także jej nieodwracalny przebieg połączony z narastającą liczbą zaostrzeń, stanowi również poważny problem ekonomiczny. W Unii Europejskiej całkowity koszt związany z POChP wynosi ok. 4,7 mld euro[11]. W USA bezpośrednie koszty POChP (koszty służby zdrowia związane z diagnostyką i leczeniem) w 2002 roku wyniosły 18 mld dolarów, a koszty pośrednie (związane z niesprawnością, absencjami w pracy itd.) – 14,1 mld dolarów[12].

W Polsce w latach 19992000 POChP była przyczyną 2,6% zgonów mężczyzn i 1,3% kobiet. Rocznie w Polsce umiera z powodu tej choroby 15 000 osób. Niemal połowa chorych umiera w przeciągu 10 lat od momentu rozpoznania[13]. U około 10% populacji polskiej po 40. rż. stwierdza się cechy POChP[14].

Etiopatogeneza[edytuj | edytuj kod]

Czynniki ryzyka[edytuj | edytuj kod]

Palenie tytoniu[edytuj | edytuj kod]

Information icon.svg Osobny artykuł: Dym tytoniowy.

Do najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka wystąpienia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc należy palenie tytoniu (papierosy, fajki, cygara). Ryzyko jest zależne od dawki, im większe narażenie, tym większa częstość występowania POChP[15]. Palenie fajek czy cygar powoduje nieco mniejszą chorobowość i umieralność niż u palaczy papierosów, ale i tak istotnie wyższą niż u populacji niepalącej[16]. Z uwagi na to, że nie u wszystkich palaczy tytoniu rozwija się klinicznie jawna POChP, postuluje się współistniejący udział czynników genetycznych, które mogą modyfikować odpowiedź organizmu na szkodliwe substancje. Zwiększone ryzyko wystąpienia POChP może również warunkować bierne palenie tytoniu[17].

Zanieczyszczenie powietrza i narażenie zawodowe[edytuj | edytuj kod]

Wśród innych wziewnych czynników ryzyka wymienia się również narażenie zawodowe na pyły przemysłowe i substancje chemiczne. Szacuje się, że ww. czynniki odpowiadają za 10-20% przypadków rozwoju POChP[18]. Również spalanie w warunkach domowych biomasy (zwłaszcza w źle wentylowanych pomieszczeniach) może być czynnikiem ryzyka, zwłaszcza u kobiet w krajach rozwijających się[19]. Nie ma badań na temat wpływu zanieczyszczenia środowiska na rozwój POChP, niemniej wiadomo, że skażenie powietrza atmosferycznego wiąże się z istotnym pogorszeniem czynności układu oddechowego[20].

POChP jako choroba autoimmunologiczna[edytuj | edytuj kod]

Information icon.svg Osobny artykuł: Autoagresja komórek.

Pojawiają się doniesienia mówiące o autoimmunologicznym składniku, który odgrywa rolę w POChP. Potwierdzeniem teorii jest obecność autoreaktywnych limfocytów T i autoprzeciwciał. Dodatkowo u wielu osób, które rzuciły palenie, nadal zachodzą przewlekłe procesy zapalne powodujące nieadekwatną do wieku, postępującą utratę czynności płuc[21][22].

Czynniki genetyczne[edytuj | edytuj kod]

Model α1-antytrypsyny

Czynniki genetyczne mają również istotny wpływ na rozwój POChP. Jest to zależność wielogenowa. Stosunkowo najlepiej udokumentowany jest wpływ wrodzonego niedoboru α1-antytrypsyny[23]. U osób dotkniętych tym schorzeniem rozwija się rozedma, która z biegiem czasu doprowadza do upośledzenia czynności płuc.

Inne dysfunkcje genowe opisywane w badaniach dotyczą zaburzeń w obrębie genów kodujących TGF-β1[24], mikrosomalną hydrolazę epoksydową typu 1 (mEPHX1)[25] oraz TNF-α[26]. Zaobserwowano również zwiększone narażenie na POChP u rodzeństwa palaczy papierosów chorujących na ciężką obturacyjną chorobę płuc, co może dowodzić wpływu czynników genetycznych. Zdołano zlokalizować kilka miejsc na chromosomach (głównie na chromosomie 2), które mogą zawierać geny podatności na POChP[27].

Inne czynniki ryzyka[edytuj | edytuj kod]

Wśród innych czynników ryzyka wymienia się:

  • Zaburzenia rozwoju płuc w okresie płodowym oraz ich wzrostu po urodzeniu i w dzieciństwie, które mogą prowadzić do następstw w wieku późniejszym i odpowiadać za zwiększone ryzyko wystąpienia POChP[28].
  • Stres oksydacyjny zaistniały w chwili zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami antyoksydacyjnymi a substancjami utleniającymi. Powoduje on zarówno bezpośrednie uszkodzenie płuc, jak i pośrednie, poprzez aktywację mechanizmów zapalnych[29].
  • Uważa się, że kwestia płci determinuje większą częstość zachorowań, niemniej niektóre badania dowodzą większej podatności kobiet na działanie dymu tytoniowego, a przez to na rozwój POChP[30].
  • Częste infekcje, zarówno bakteryjne, jak i wirusowe w wieku dziecięcym, mogą prowadzić do rozwoju POChP[31], zaś w przypadku rozwiniętego obrazu POChP, mogą sprzyjać występowaniu zaostrzeń.
  • Niski status społeczno-ekonomiczny[32].
  • Kwestia związku pomiędzy niedostatecznym odżywieniem i występowania POChP nie została jeszcze sprecyzowana. Badania na zwierzętach wykazały istnienie zależności między głodzeniem a rozwojem rozedmy[33], tym niemniej jeszcze nie znaleziono dowodów na potwierdzenie tej zależności u ludzi.
  • Wpływ astmy również nie jest jednoznaczny. Niektóre badania wykazują zwiększone ryzyko POChP u dorosłych chorych na astmę[34].

Patogeneza[edytuj | edytuj kod]

Rozwój POChP jest związany z lokalną, nieprawidłową reakcją zapalną w tkance płucnej, będącą odpowiedzią organizmu na działanie szkodliwych substancji dostarczanych drogą wziewną i występującą u osób predysponowanych (wiek, czynniki genetyczne i inne wymienione w sekcji czynniki ryzyka). Dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia płuc z rozwojem rozedmy i zwłóknieniem drobnych dróg oddechowych, co prowadzi do upośledzenia wymiany gazowej.

Zmiany dotyczą głównie końcowych odcinków dróg oddechowych oraz naczyń płucnych. Polegają na charakterystycznym zapaleniu ze zwiększoną ilością neutrofili w świetle dróg oddechowych, makrofagów w świetle dróg oddechowych, ich ścianach, a także w miąższu płucnym oraz limfocytów T CD8+ w ścianach dróg oddechowych i miąższu płucnym (zwiększona jest również liczba limfocytów T CD4+, ale w mniejszym stopniu niż CD8+; stosunek CD8+ do CD4+ zwiększa się).

W okresie zaostrzeń stwierdza się również zwiększoną ilość eozynofilów w plwocinie i ścianach dróg oddechowych, a w przypadku współistniejącej infekcji – limfocytów B.

Ww. komórki zapalne powodują bezpośrednie uszkodzenie tkanki płucnej, a także produkują mediatory, które nasilają reakcję zapalną, zwiększają napływ z krążenia komórek zapalnych i powodują przebudowę morfologiczną otaczających tkanek. Wśród mediatorów biorących udział w patogenezie POChP wymienia się: leukotrien B4, interleukinę 8, TNF-α, IL-1β; IL-6, TGF-β.

U chorych z POChP dochodzi również do zwiększenia stresu oksydacyjnego, bezpośrednio – głównie na skutek narażenia na dym tytoniowy oraz pośrednio – poprzez inaktywację antyoksydantów. Powoduje to zmniejszenie aktywności antyproteaz (α1-antytrypsyna, α1-antychymotrypsyna, elafina, cystatyny i inne), zwiększenie wydzielania śluzu i produkcję wysięku. Istotną składową POChP jest nierównowaga pomiędzy działalnością proteaz (elastaza, katepsyna G, proteinaza 3 i inne) a antyproteaz. Zmniejszenie zawartości w tkance płucnej elastyny rozkładanej przez proteinazy determinuje rozwój rozedmy.

Obraz rozedmy centralnej zrazików charakterystycznej dla palaczy tytoniu. Widoczne liczne jamy wypełnione złogami węglowymi

W efekcie tych reakcji dochodzi do:

  • w obrębie dużych dróg oddechowych:
  • w obrębie obwodowych dróg oddechowych (średnica < 2 mm)
    • pogrubienia ścian
    • włóknienia tkanki zrębowej
    • tworzenia wysięku
    • obturacji dróg oddechowych
  • w obrębie miąższu płucnego
    • niszczenia ścian pęcherzyków płucnych
    • rozedmy centralnej zrazików – głównie u palaczy papierosów
    • rozedmy całego zrazika – głównie w niedoborze α1-antytrypsyny
  • w obrębie naczyń płucnych
    • pogrubienia błony wewnętrznej
    • zaburzenia funkcji śródbłonka
    • rozwoju nadciśnienia płucnego.

Patofizjologia[edytuj | edytuj kod]

Zaburzenia czynności płuc, a także skutki ogólnoustrojowe są spowodowane procesami patomorfologicznymi wymienionymi w powyższej sekcji. Dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej głównie na skutek zniszczenia miąższu płucnego przez rozedmę, a także postępującego spadku FEV1 związanego z zapaleniem i obturacją dystalnych dróg oddechowych. Dodatkowo zwężenie obwodowych dróg oddechowych powoduje powstanie tzw. pułapki powietrznej polegającej na uwięzieniu powietrza i rozdęciu płuc. Skutkiem tego jest zmniejszenie pojemności wdechowej i wzrost czynnościowej pojemności zalegającej. Zmiany takie występują już we wczesnej fazie choroby i są odpowiedzialne za duszność wysiłkową.

Późnym powikłaniem POChP jest nadciśnienie płucne, które jest spowodowane skurczem drobnych tętniczek płucnych na skutek niedotlenienia. Dochodzi do rozrostu błony środkowej tętnic i przerostu mięśniówki gładkiej oraz utrwalenia nadciśnienia. Obserwuje się również zaburzenie funkcji śródbłonka oraz reakcję zapalną. Efektem nadciśnienia płucnego jest przerost prawej komory serca i rozwój serca płucnego.

Wśród ogólnoustrojowych skutków POChP wymienia się: wyniszczenie, zanik mięśni szkieletowych, osteoporozę, depresję, niedokrwistość oraz zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych związane ze wzrostem CRP[35].

Przewlekłe zapalenie oskrzeli[edytuj | edytuj kod]

Przewlekłe zapalenie oskrzeli definiuje się klinicznie jako występowanie kaszlu z produkcją plwociny przez większość dni w tygodniu, w ciągu 3 miesięcy w roku, przez 2 kolejne lata[36].

Rozedma[edytuj | edytuj kod]

Rozedmę definiuje się histologicznie jako powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnych części oskrzelików końcowych z destrukcją ich ścian[36].

Objawy[edytuj | edytuj kod]

Historyczny podział POChP na podstawie objawów
Postać Objawy
pink puffer
"różowy sapacz"
  • niedowaga
  • duszność
  • kaszel
  • częściowa niewydolność oddechowa
    (tylko hipoksemia)
  • brak sinicy
blue bloater
"siny nadymacz"
  • otyłość
  • niewielka duszność
  • całkowita niewydolność oddechowa
    (hipoksemia z hiperkapnią)
  • sinica
  • często serce płucne

Do głównych objawów POChP należy duszność występująca przez kilka miesięcy, a nawet lat. Jest główną przyczyną szukania pomocy lekarskiej przez pacjenta. Początkowo jest obecna tylko przy większym wysiłku, w miarę postępu choroby narasta, występując w spoczynku, utrudniając normalne funkcjonowanie.

Mogą jej towarzyszyć świszczący oddech, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej oraz uporczywy, produktywny lub bezproduktywny kaszel[37]. Kaszel ma charakter przewlekły. Jest jednym z pierwszych objawów POChP, zwłaszcza u palaczy tytoniu.

Plwocina może zawierać krew (krwioplucie) i ulegać zagęszczaniu zwykle w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych w drogach oddechowych. Odkrztuszanie dużej ilości plwociny może świadczyć o obecności rozstrzeni oskrzeli. Z kolei duża ilość ropnej wydzieliny może być pierwszym objawem rozpoczynającego się zaostrzenia[38].

Zaawansowana POChP może prowadzić do sinicy spowodowanej spadkiem saturacji (obniżenie wysycenia hemoglobiny tlenem). W bardzo zaawansowanych przypadkach POChP może prowadzić do rozwinięcia się serca płucnego z powodu wzmożonej pracy, jaką musi wykonać serce, aby pokonać zwiększony opór łożyska płucnego[39].

Do innych objawów zalicza się przyspieszenie oddechu (tachypnoe) i świsty słyszalne w osłuchiwaniu stetoskopem, a także obniżenie tolerancji wysiłku[40]. W zaawansowanych postaciach może występować również spadek masy ciała, jadłowstręt, omdlenia w trakcie napadów kaszlu, depresja.

W badaniu fizykalnym można stwierdzić wspomnianą wyżej sinicę oraz świsty nad polami płucnymi (świadczące o obturacji w drzewie oskrzelowym). Do innych zjawisk osłuchowych mogących występować w przebiegu POChP należą: ściszenie szmeru pęcherzykowego (obecność rozedmy) oraz trzeszczenia w fazie wdechowej. Często nie można wysłuchać tonów serca (typowym miejscem osłuchiwania serca u ludzi z POChP jest okolica nad wyrostkiem mieczykowatym). Widoczna jest nieprawidłowa budowa ścian klatki piersiowej, chory często oddycha przez "zasznurowane usta", widoczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych, wokół kostek mogą występować obrzęki świadczące o niewydolności prawokomorowej serca. Opisywany jest także objaw polegający na zasinieniu skóry w okolicy górnej części mostka, które niekiedy sprawia wrażenie opalenizny z obecnością "gęsiej skórki" (tzw. objaw rozpiętego kołnierzyka)[41].

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

Schematyczny spirogram ukazujący zmniejszenie FEV1 i FVC u chorego na POChP

Złotym standardem w rozpoznaniu i monitorowaniu choroby jest spirometria. Na podstawie obrazu klinicznego można z dużą pewnością podejrzewać rozpoznanie, niemniej ostatecznym dowodem potwierdzającym jest wynik badania spirometrycznego. Spirometrię należy wykonać u każdego pacjenta z podejrzeniem POChP. Stwierdzenie upośledzenia natężonej pojemności życiowej (FVC) poniżej 80% wartości należnej (dostosowanej do płci, wieku, wzrostu i rasy) oraz zmniejszenie wskaźnika Tiffeneau poniżej 70%, potwierdzają rozpoznanie. Na podstawie wartości spirometrycznych dokonuje się szacunkowego podziału choroby na stadia (patrz sekcja przebieg naturalny).

W przeglądzie systematycznym wykazano, że żaden pojedynczy objaw przedmiotowy lub podmiotowy nie może jednoznacznie wskazać na rozpoznanie POChP[42]. W jednym z badań wykazano, że jednoczesne stwierdzenie w wywiadzie: 30 paczkolat, osłabienia odgłosów oddechowych i szczytowy przepływ wynoszący <350 l/min dają łącznie 98% czułość prawidłowego zdiagnozowania POChP[43].

Badania dodatkowe[edytuj | edytuj kod]

W badaniu spirometrycznym można również ocenić stopień odwracalności obturacji oskrzeli po zastosowaniu bronchodilatatora. Pozwala to ocenić odpowiedź organizmu na planowane leczenie, niemniej nie ma żadnego wpływu na ocenę dalszego postępu choroby[44]. Za istotne przyjmuje się zwiększenie FEV1 o więcej niż 200 ml i o więcej niż 12% w stosunku do wartości uzyskiwanych w badaniu wykonywanym przed podaniem leku.

Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (klp) widoczna jest nadmierna jasność płuc (niekiedy widoczne pęcherze rozedmowe) jako wynik rozedmy, spłaszczenie kopuł przepony, raptowne urywanie się cieni naczyń. W tomografii komputerowej (TK) może być widoczna rozedma – wykonanie tomografii jest niezbędne przed planowanym leczeniem operacyjnym.

W krwi tętniczej może wystąpić niskie ciśnienie parcjalne tlenu (hipoksemia), a ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla może być podniesione (kwasica oddechowa). Wśród innych badań laboratoryjnych istotnym parametrem jest hematokryt. U osób z przewlekłą hipoksemią rozwija się czerwienica (Hct >55%).

U osób w młodym wieku z obecną rozedmą można wykonać badanie w kierunku niedoboru α1-antytrypsyny. Należy wykonać również badania przesiewowe u członków rodziny.

U osób z podejrzeniem nadciśnienia płucnego powinno się wykonać ECHO oraz EKG.

W celu oceny wydolności wysiłkowej stosuje się próby na bieżni ruchomej lub ergometrze rowerowym, ewentualnie test 6-minutowego marszu czy test marszowy wahadłowy.

Różnicowanie[edytuj | edytuj kod]

POChP różnicuje się przede wszystkim z astmą oskrzelową. Za astmą przemawia początek choroby w dzieciństwie lub młodym wieku, współistniejące inne choroby alergiczne, szybkie narastanie objawów i dobra odpowiedź po zastosowaniu sterydów, odwracalność obturacji (w większości przypadków).

Zastoinową niewydolność serca mogą sugerować symetryczne, przypodstawne trzeszczenie i rzężenia nad polami płucnymi oraz poszerzenie serca w rtg klp. Obfita ropna plwocina, odpluwanie "pełnymi ustami", częste infekcje bakteryjne, rzężenia nad polami płucnymi, poszerzenie oskrzeli w rtg klp może świadczyć o rozstrzeniach oskrzeli. Za gruźlicą przemawia charakterystyczny obraz radiologiczny oraz dodatni wynik badania mikrobiologicznego w kierunku prątków. Zarostowe zapalenie oskrzelików występuje w młodszym wieku, w TK klp wykonanej w trakcie wydechu można zaobserwować obszary hipodensji.

Przebieg naturalny i rokowanie[edytuj | edytuj kod]

Spirometryczna klasyfikacja ciężkości POChP
Stadium Spirometria Objawy
FEV1/FVC FEV1
% wartości należnej
I
lekka
< 0,70 ≥ 80%
  • przewlekły kaszel
  • odpluwanie plwociny
  • chory zwykle
    nieświadomy rozpoznania
II
umiarkowana
< 0,70 < 80% i ≥ 50%
  • duszność wysiłkowa
  • kaszel
  • odksztuszanie plwociny
  • chory zwykle
    zgłasza się do lekarza
III
ciężka
< 0,70 < 50% i ≥ 30%
  • nasilenie duszności
  • mniejsza wydolność
  • nawracające zaostrzenia
IV
bardzo ciężka
< 0,70 < 30%¹
  • rozwój serca płucnego
  • niewydolność oddechowa
  • duszność spoczynkowa
  • częste zaostrzenia
1 – lub < 50% z przewlekłą niewydolnością oddechową

Przewlekła obturacyjna choroba płuc na charakter nieodwracalny i postępujący (zwłaszcza przy ciągłym narażeniu na czynniki szkodliwe). Rozpoznanej już POChP nie da się wyleczyć, niemniej poprzez odpowiednie leczenie i ograniczenie narażenia na niekorzystne czynniki można spowolnić postęp choroby, a także poprawić komfort życia pacjenta. Przewlekła tlenoterapia zwiększa przeżywalność u osób z niewydolnością oddechową, natomiast nie istnieją badania potwierdzające wzrost przeżywalności u osób z POChP po zastosowaniu innego leczenia – ma ono wyłącznie charakter objawowy.

W celach systematycznych stosuje się klasyfikację pacjentów z POChP na podstawie spirometrii. Tabela obok przedstawia taką klasyfikację z podziałem na stadia i objawy kliniczne, które mogą zgłaszać pacjenci. Wartości spirometryczne są czysto umowne, nie zostały one klinicznie zweryfikowane. FEV1/FVC i FEV1 dotyczą procentowych wartości przepływów płucnych po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela.

Rokowanie ma ścisły związek z zaprzestaniem palenia tytoniu. U pacjentów, którzy kontynuują nałóg ryzyko upośledzenia czynności płuc jest znacznie większe[45]. Wśród niekorzystnych czynników wpływających na dalsze rokowanie wymienia się również: duże nasilenie duszności w skali MRC, zmniejszenie wydolności wysiłkowej w teście 6-minutowego marszu, niski wskaźnik BMI oraz występujące powikłania POChP (zwłaszcza serce płucne).

Głównymi przyczynami zgonu u chorych z POChP są choroby układu krążenia, rak płuca oraz niewydolność oddechowa[46]. Częstsze zaostrzenia zwiększają ryzyko zgonu. U często hospitalizowanych pacjentów ze współistniejącą hiperkapnią ryzyko zgonu wynosi ok. 49% w przeciągu 2 lat[14].

Zagrożenie zgonem w przebiegu POChP można określić za pomocą wskaźnika BODE, który obejmuje następujące parametry: BMI, procent FEV1, nasilenie duszności w skali MRC oraz wynik testu 6-minutowego marszu[47].

Postępowanie terapeutyczne[edytuj | edytuj kod]

Inhalator zawierający preparat salmeterolu (SereVent®)

POChP jest chorobą nieuleczalną i postępującą w czasie, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie dalszego postępu choroby i poprawę komfortu życia pacjenta. Terapia powinna zostać dostosowana do potrzeb indywidualnego pacjenta i zależy od ciężkości stanu, a także od stopnia dostępności leczenia, współpracy z pacjentem, uwarunkowań kulturowych i lokalnych.

Istotną kwestią w leczeniu POChP jest właściwa edukacja pacjenta i jego rodziny. Wiedza o chorobie pomoże pacjentowi radzić sobie z POChP w codziennym życiu, a także poprawi ogólny stan zdrowia, mimo że obiektywnie nie wpłynie na czynność płuc. Największe znaczenie ma ukierunkowanie pacjenta na działania, które mają na celu usunięcie z jego otoczenia czynników wpływających negatywnie na postęp choroby, a zwłaszcza zmobilizowanie pacjenta do zaprzestania palenia papierosów.

Zaprzestanie palenia tytoniu[edytuj | edytuj kod]

Zaprzestanie palenia tytoniu jest jednym z najważniejszych czynników mających znaczenie dla spowolnienia postępu choroby. Nawet w późnym stadium choroby może to obniżyć tempo pogarszania się stanu chorego i opóźnić wystąpienie niepełnosprawności i śmierci[48].

Leczenie farmakologiczne[edytuj | edytuj kod]

Leczenie farmakologiczne stosowane w POChP ma jedynie charakter objawowy: poprawia komfort życia poprzez łagodzenie objawów i poprawę wydolności wysiłkowej, zmniejsza częstość zaostrzeń, a co za tym idzie liczbę hospitalizacji. W żaden sposób nie wpływa na zahamowanie postępującego upośledzenia czynności płuc. Stosuje się terapię dostosowaną do potrzeb pojedynczego pacjenta. Leczenie ma charakter przewlekły, postępujący – w zależności od pogarszającego się stanu pacjenta wprowadza się większe dawki już stosowanych leków lub dołącza nowe.

Leki rozszerzające oskrzela[edytuj | edytuj kod]

β2-mimetyki
Lek Czas działania
(h)
fenoterol 4-6
salbutamol 4-6
lewosalbutamol 4-6
terbutalina 4-6
formoterol >12
salmeterol >12

Lekami pierwszego rzutu są leki rozszerzające oskrzela (leki, które powodują polepszenie wartości spirometrycznych). Poprawiają one opróżnianie płuc z powietrza w czasie wydechu, zmniejszają dynamiczne rozdęcie płuc, a także poprawiają wydolność wysiłkową[49]. W codziennym leczeniu długoterminowym pierwszeństwo mają długo działające leki rozszerzające oskrzela, a nie krótko działające[50], które są używane przede wszystkim do opanowywania stanów zaostrzenia duszności (ang. exacerbations). W terapii POChP zastosowanie znalazły β2-mimetyki, leki przeciwcholinergiczne oraz metyloksantyny, które można stosować pojedynczo (monoterapia), a także w połączeniach – leczeniu skojarzonemu przypisuje się większy efekt bronchodilatacyjny[51].

β2-mimetyki działają poprzez pobudzenie oskrzelowego receptora adrenergicznego β2, zwiększenie stężenia cAMP i w efekcie zapobieganie skurczowi dróg oddechowych. Podaje się je w sposób wziewny (lek dostaje się do organizmu wraz z powietrzem podczas wdechu) za pomocą różnego typu inhalatorów. Stosowane doustnie działają znacznie wolniej i są obarczone większym ryzykiem działań niepożądanych[52].

Leki przeciwcholinergiczne powodują rozkurcz oskrzeli poprzez zablokowanie receptora muskarynowego typu M3 dla acetylocholiny i hamowanie zależnego od nerwów błędnych wzrostu stężenia cGMP w docelowych komórkach. Podaje się je również w postaci wziewnej. Wziewne leki przeciwcholinergiczne, tak jak i wziewne β2-mimetyki, stosunkowo rzadko powodują efekty uboczne.

Leki przeciwcholinergiczne
Lek Czas działania
(h)
bromek ipratropium 6-8
bromek oksytropium 7-9
tiotropium >24

Mechanizm działania metyloksantyn nie jest do końca poznany. Prawdopodobnie są inhibitorami fosfodiesterazy. W terapii POChP stosuje się aminofilinę i teofilinę. Nie istnieją badania określające czas trwania efektu ich działania. Stosowane przewlekle w małej dawce zmniejszają częstość zaostrzeń[53]. Powodują skuteczne rozszerzenie oskrzeli, niemniej ich działanie jest ograniczone przez potencjalne, groźne efekty uboczne. Leczenie metyloksantynami jest szczególnie problematyczne ze względu na to, że skuteczne dawki są bliskie dawkom toksycznym[54].

Glikokortykosteroidy[edytuj | edytuj kod]

Stosowanie sterydów ma mniejsze znaczenie niż w przypadku astmy, niemniej przewlekła terapia wziewnymi lekami zmniejsza częstość zaostrzeń u chorych na ciężkie postaci POChP[55]. Nie poprawiają wartości spirometrycznych, nie zmniejszają umieralności i mogą powodować częstsze występowanie zapalenia płuc[51]. Glikokortykosteroidy wziewne są obarczone mniejszym ryzykiem powikłań niż postaci doustne. Obecnie[kiedy?] nie ma danych potwierdzających większą skuteczność leków doustnych – nie zaleca się ich stosowania w przewlekłej terapii ze względu na liczne i poważne działania niepożądane.

Glikokortykosteroidy
Lek Postać
beklometazon wziewna
budezonid wziewna
flutikazon wziewna
triamcynolon wziewna
prednizon doustna
metyloprednizolon doustna

Szczepienia[edytuj | edytuj kod]

U chorych na POChP zaleca się wykonywanie corocznych szczepień przeciwko grypie. Mogą one zmniejszyć ryzyko wystąpienia ciężkiego przebiegu choroby oraz zmniejszają ryzyko zgonu[56]. Polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom powinna być stosowana u pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) – zmniejsza ryzyko wystąpiena zapalenia płuc[57].

Antybiotyki[edytuj | edytuj kod]

Nie stwierdzono żadnych korzyści wynikających z przewlekłego stosowania antybiotyków w stabilnej POChP, nie zmniejszają częstości infekcji, ani tym samym nie zmniejszają liczby zaostrzeń[58].

α1-antytrypsyna[edytuj | edytuj kod]

U młodych ludzi z obecną rozedmą niektóre kraje stosują leczenie substytucyjne α1-antytrypsyną. Jest to leczenie bardzo kosztowne i ma tylko zastosowanie w postaciach związanych z niedoborem tego enzymu.

Mukolityki[edytuj | edytuj kod]

Obecnie[kiedy?] nie zaleca się przewlekłego stosowania leków rozrzedzających wydzielinę drzewa oskrzelowego.

Schemat przewlekłej terapii POChP w zależności od stopnia zaawansowania choroby[59]

N-acetylocysteina[edytuj | edytuj kod]

N-acetylocysteina jako przeciwutleniacz może mieć zastosowanie u chorych, którzy nie stosują wziewnych glikokortykosteroidów[60]. U pozostałych chorych nie znajduje zastosowania.

Leki przeciwkaszlowe[edytuj | edytuj kod]

Kaszel pełni rolę ochronną – usuwanie szkodliwych pyłów, dlatego, mimo uciążliwości dla chorego, nie zaleca się stosowania leków przeciwkaszlowych.

Morfina[edytuj | edytuj kod]

U chorych na ciężkie postaci POChP morfina i inne opioidy mogą być skuteczne w redukcji duszności.

Inne leki[edytuj | edytuj kod]

Leki immunoregulujące powodują zmniejszenie częstości pojawiania się zaostrzeń oraz stopnia ich ciężkości[61].

Stosowanie tlenku azotu jako leku obniżającego ciśnienie w krążeniu płucnym, a przez to mającego wpływ na nadciśnienie płucne, jest przeciwwskazane u chorych na POChP ze względu na upośledzenie wymiany gazowej.

Kromony i leki przeciwleukotrienowe nie znajdują zastosowania w leczeniu POChP; jak do tej pory nie przeprowadzono odpowiednich badań potwierdzających ich ewentualną skuteczność, podobnie jak w przypadku infliksimabu i innych przeciwciał anty-TNF-α.

Nie przeprowadzono wiarygodnych badań naukowych na temat stosowania leków ziołowych, homeopatycznych i akupunktury w terapii POChP.

Rehabilitacja i odżywianie[edytuj | edytuj kod]

Właściwie prowadzona rehabilitacja oddechowa może poprawić wydolność wysiłkową, zmniejszyć uczucie duszności, zredukować ilość zaostrzeń i związanych z tym hospitalizacji, poprawić samopoczucie chorego i zmniejszyć depresję związaną z POChP. Korzyści z rehabilitacji mogą osiągnąć chorzy w każdym stadium POChP. Rehabilitacja polega głównie na poprawie wydolności organizmu poprzez wykonywanie ćwiczeń fizycznych, zazwyczaj jest to próba chodzenia na odcinku 10-metrowym tam i z powrotem ze stopniowym zwiększaniem obciążenia. Stosuje się również ćwiczenia kończyn górnych, zwykle z użyciem ergometru lub ciężarków – ćwiczenia takie są szczególnie korzystne u osób z osłabionymi mięśniami oddechowymi.

U pacjentów z POChP istotne jest utrzymanie prawidłowej masy ciała. U chorych może występować zarówno nadwaga, jak i niedożywienie (szczególnie w ciężkich stadiach choroby). Zmniejszony wskaźnik masy ciała jest u chorych z POChP czynnikiem ryzyka zgonu[62], dlatego należy dążyć do poprawy odżywienia (zwiększenie częstości posiłków, sanacja uzębienia, leczenie chorób towarzyszących).

Tlenoterapia[edytuj | edytuj kod]

Information icon.svg Osobny artykuł: Tlenoterapia.
Domowy koncentrator tlenowy

Przewlekłe leczenie tlenem jest często stosowane u chorych z bardzo ciężką postacią POChP (IV stopień). Wykazano, że stosowanie tlenu przez minimum 15 godzin na dobę, przez osoby z przewlekłą niewydolnością oddechową, zwiększa przeżywalność[63]. Powoduje także korzystne efekty hemodynamiczne poprzez zwolnienie narastania nadciśnienia płucnego[64].

Do przewlekłej tlenoterapii kwalifikują się pacjenci, u których w badaniu gazometrycznym wykonanym w okresie czuwania występują:

Celem takiej terapii jest osiągnięcie ciśnienia parcjalnego tlenu na poziomie > 60 mm Hg, albo saturacji > 90%.

Używa się zwykle stacjonarnych koncentratorów, a tlen powinien być podawany przez maskę twarzową (umożliwia odpowiednie dawkowanie tlenu) przez minimum 15 godzin dziennie. Maski twarzowe są niekiedy źle tolerowane przez pacjentów i zastępowane przez mniej obciążające "wąsy tlenowe", ale taka postać tlenoterapii wymaga częstszego wykonywania badania wysycenia krwi gazami w celu określenia skuteczności terapii.

Leczenie operacyjne[edytuj | edytuj kod]

U pacjentów z obecnością dużych pęcherzy rozedmowych, które nie biorą udziału w wymianie gazowej, można zastosować chirurgiczne ich usunięcie, czyli tzw. bullektomię. Wycięcie pęcherza powoduje rozprężenie otaczającej tkanki i poprawę czynności płuc. Zabieg można wykonać z dojścia torakoskopowego.

Wśród innych zabiegów operacyjnych stosowanych w POChP wykonuje się tzw. operację zmniejszającą objętość płuc (OZOP), polegającą na wycięciu dolnych partii płuc w celu zmniejszenia ich rozdęcia. Powoduje to poprawę funkcji mięśni oddechowych, które mogą wytworzyć większe ciśnienie i w efekcie poprawić czynność płuc. Ten rodzaj terapii może być szczególnie skuteczny u chorych z rozedmą dominującą w górnych płatach[65].

Przeszczepienie płuc, u pacjentów wybranych wg odpowiednich kryteriów, może poprawić jakość życia, jednak nie stwierdzono istotnego zwiększenia przeżywalności[66]. Do przeszczepienia płuc kwalifikują się pacjenci z:

  • FEV1 < 35% wartości należnej
  • PaO2 < 55–60 mm Hg (7,3-8,0 kPa)
  • PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa)
  • wtórnym nadciśnieniem płucnym.

Leczenie zaostrzeń[edytuj | edytuj kod]

Nebulizator – urządzenie do inhalacji, np. leków rozszerzających oskrzela. Wykorzystywane m.in. w terapii ciężkich postaci POChP, a także w trakcie zaostrzeń

Leczenie zaostrzeń powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, w zależności od stopnia ciężkości stanu ogólnego pacjenta i rozwijającej się kwasicy oddechowej, na oddziałach ogólnointernistycznych, pulmonologicznych lub na oddziałach intensywnej terapii.

Ostatnio popularność zyskują próby leczenia zaostrzeń POChP u chorych z ciężką postacią choroby, u których nie rozwinęła się niewydolność oddechowa, w warunkach domowych[67]. Leczenie takie może charakteryzować się pozytywnymi aspektami medycznymi, jak i ekonomicznymi, jednak nie opracowano jeszcze ścisłych zaleceń, na podstawie których pacjentów można by kwalifikować do leczenia domowego i obecnie[kiedy?][68] ta możliwość terapii nie znalazła szerszego zastosowania.

Lekiem pierwszego wyboru u chorych z zaostrzeniem POChP jest tlen. Podaje się go za pomocą wąsów lub maski Venturiego (ta może być jednak źle tolerowana przez pacjenta[69]). Przepływ dobiera się tak, aby uzyskać zmniejszenie hipoksemii (zalecane utlenowanie krwi – ciśnienie parcjalne tlenu > 60 mm Hg, lub saturacja O2 > 90%). Wskazane jest wykonanie badania gazometrycznego krwi tętniczej przed zastosowaniem tlenoterapii oraz po upływie 1 godziny.

W celu szybkiego rozszerzenia oskrzeli stosuje się krótko działające, wziewne leki beta-adrenergiczne (leki z wyboru), np. salbutamol[70]. W przypadku braku odpowiedzi lekiem drugiego rzutu są antycholinergiki (bromek ipratropium). Jeśli po podaniu powyższych leków nie uzyskano poprawy, do leczenia można dołączyć podawane dożylnie metyloksantyny (aminofilina, teofilina)[71], jednakże szereg działań ubocznych jest niekiedy niewspółmierny do potencjalnego efektu bronchodilatacyjnego[72].

Lekami polecanymi w zaostrzeniach POChP są glikokortykosteroidy w postaci doustnej, albo dożylnej[73][74]. Nie opracowano zaleceń odnośnie dawki, ani czasu stosowania, niemniej podawanie większych ilości przez dłuższy okres wiąże się z większą częstością występowania skutków ubocznych. Ostatnie badania nie wykazały również przewagi dożylnego podania glikokortykosteroidów nad podaniem doustnym[75].

Ostatnie randomizowane badania wykazały poprawę czynności płuc po zastosowaniu antybiotyków u chorych z POChP, u których występowało nasilenie duszności z odkrztuszaniem dużej ilości ropnej plwociny[76]. Antybiotykoterapię powinno się również stosować u pacjentów, którzy wymagają stosowania mechanicznej wentylacji ze względu na zwiększone ryzyko wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc[77].

Antybiotykoterapia w zaostrzeniach POChP[69][78]
Ciężkość zaostrzenia Patogen Antybiotykoterapia
Lekkie
Umiarkowane
  • leczenie doustne:
    • beta-laktamy z kwasem klawulanowym
    • chinolony
  • leczenie dożylne:
    • beta-laktamy z kwasem klawulanowym
    • cefalosporyny II lub III generacji
    • chinolony
Ciężkie
  • leczenie doustne:
    • chinolony w dużych dawkach
      (przy dużym ryzyku zakażenia Pseudomonas aeruginosa lewofloksacyna w dawce 750 mg)
  • leczenie dożylne:
    • chinolony w dużych dawkach
    • beta-laktamy z aktywnością wobec Pseudomonas aeruginosa

U osób z ciężkim zaostrzeniem POChP, u których dotychczasowa terapia okazała się nieskuteczna, stosuje się wentylację mechaniczną (nieinwazyjną lub inwazyjną). Przy mniejszym nasileniu objawów można rozważyć nieinwazyjną wentylację mechaniczną (NIV)[79]. Wskazaniami do wentylacji inwazyjnej są:

 

Nie zaleca się stosowania leków pobudzających oddychanie, choć przy braku możliwości NIV lub jej nieskuteczności, niekiedy do terapii dołącza się np. doksapram[80].

Historia[edytuj | edytuj kod]

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest znana od dawna, opisy rozedmy w piśmiennictwie medycznym przewijały się od kilku wieków. Natomiast w oficjalnej nomenklaturze medycznej nazwa COPD pojawiła się dopiero w 1966 roku.
Pierwszego znanego opisu rozedmy dokonał René Laënnec w początkach XIX wieku[81]. W 1846 roku John Hutchinson (1811–1861) wynalazł spirometr – aparat stosowany do dnia dzisiejszego w celu wykonania badania diagnostycznego POChP[82]. Laurel i Eriksson w 1963 roku odkryli schorzenie genetyczne – niedobór α1-antytrypsyny[83]. W 1998 roku powstał Światowy Ruch na rzecz Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) i w 2001 roku opublikował pierwszy raport[84]. W dalszym ciągu GOLD publikuje przegląd aktualnych badań dotyczących POChP.

Przypisy

  1. Devereux G. ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Definition, epidemiology, and risk factors.. „BMJ”. May 13;332. 7550, s. 1142-4, 2006. doi:10.1136/bmj.332.7550.1142. PMID 16690673. 
  2. National Heart Lung and Blood Institute: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (ang.). [dostęp 26 maja 2008].
  3. van den Boom G., van Schayck CP., van Möllen MP., Tirimanna PR., den Otter JJ., van Grunsven PM., Buitendijk MJ., van Herwaarden CL., van Weel C. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and economic consequences of the DIMCA program.. „Am J Respir Crit Care Med”. 6 (158), s. 1730-8, grudzień 1999. PMID 9847260. 
  4. Chapman KR., Mannino DM., Soriano JB., Vermeire PA., Buist AS., Thun MJ., Connell C., Jemal A., Lee TA., Miravitlles M., Aldington S., Beasley R. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease.. „Eur Respir J”. 1 (27), s. 188-207, styczeń 2006. doi:10.1183/09031936.06.00024505. PMID 16387952. 
  5. Halbert RJ., Natoli JL., Gano A., Badamgarav E., Buist AS., Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis.. „Eur Respir J”. 3 (28), s. 523-32, wrzesień 2006. doi:10.1183/09031936.06.00124605. PMID 16611654. 
  6. Fukuchi Y., Nishimura M., Ichinose M., Adachi M., Nagai A., Kuriyama T., Takahashi K., Nishimura K., Ishioka S., Aizawa H., Zaher C. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study.. „Respirology”. 4 (9), s. 458-65, listopad 2004. doi:10.1111/j.1440-1843.2004.00637.x. PMID 15612956. 
  7. David M Mannino, David M Homa, Lara J Akinbami, Earl S Ford, Stephen C Redd: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Surveillance – United States, 1971--2000 (ang.). [dostęp 3 maja 2008].
  8. Chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) (ang.). [dostęp 3 maja 2008].
  9. Mannino DM., Homa DM., Akinbami LJ., Ford ES., Redd SC. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance--United States, 1971-2000.. „Respir Care”. 10 (47), s. 1184-99, październik 2002. PMID 12354338. 
  10. Chapman KR. Chronic obstructive pulmonary disease: are women more susceptible than men?. „Clin Chest Med”. 2 (25), s. 331-41, czerwiec 2004. doi:10.1016/j.ccm.2004.01.003. PMID 15099893. 
  11. European Respiratory Society: The European Lung White Book (ang.). [dostęp 20 listopada 2010].
  12. The National Heart, Lung, and Blood Institute: 2007 NHLBI Morbidity and Mortality Chart Book (ang.). [dostęp 3 maja 2008].
  13. P Kuna, W Pierzchała, M Jankowski: Astma i POChP w pytaniach i odpowiedziach. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2008. ISBN 978-83-7430-152-7.
  14. 14,0 14,1 Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 522-530. ISBN 83-7430-031-0.
  15. Burrows B., Knudson RJ., Cline MG., Lebowitz MD. Quantitative relationships between cigarette smoking and ventilatory function.. „Am Rev Respir Dis”. 2 (115), s. 195-205, luty 1977. PMID 842934. 
  16. US Surgeon General: The Health Consequences of Smoking: Chronic Obstructive Lung Disease: A Report of the Surgeon General (ang.). [dostęp 3 maja 2008].
  17. Eisner MD., Balmes J., Katz PP., Trupin L., Yelin EH., Blanc PD. Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease.. „Environ Health”. 4. 1, s. 7, 2005. doi:10.1186/1476-069X-4-7. PMID 15890079. 
  18. Balmes J., Becklake M., Blanc P., Henneberger P., Kreiss K., Mapp C., Milton D., Schwartz D., Toren K., Viegi G. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease.. „Am J Respir Crit Care Med”. Mar 1;167. 5, s. 787-97, 2003. doi:10.1164/rccm.167.5.787. PMID 12598220. 
  19. Ezzati M. Indoor air pollution and health in developing countries.. „Lancet”. 366. 9480, s. 104-6, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66845-6. PMID 16005317. 
  20. Abbey DE., Burchette RJ., Knutsen SF., McDonnell WF., Lebowitz MD., Enright PL. Long-term particulate and other air pollutants and lung function in nonsmokers.. „Am J Respir Crit Care Med”. 1 (158), s. 289-98, lipiec 1998. PMID 9655742. 
  21. Feghali-Bostwick CA., Gadgil AS., Otterbein LE., Pilewski JM., Stoner MW., Csizmadia E., Zhang Y., Sciurba FC., Duncan SR. Autoantibodies in patients with chronic obstructive pulmonary disease.. „Am J Respir Crit Care Med”. Jan 15;177. 2, s. 156-63, 2007. doi:10.1164/rccm.200701-014OC. PMID 17975205. 
  22. Lee SH., Goswami S., Grudo A., Song LZ., Bandi V., Goodnight-White S., Green L., Hacken-Bitar J., Huh J., Bakaeen F., Coxson HO., Cogswell S., Storness-Bliss C., Corry DB., Kheradmand F. Antielastin autoimmunity in tobacco smoking-induced emphysema.. „Nat Med”. 5 (13), s. 567-9, maj 2007. doi:10.1038/nm1583. PMID 17450149. 
  23. Stoller JK., Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency.. „Lancet”. 365. 9478, s. 2225-36, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66781-5. PMID 15978931. 
  24. Wu L., Chau J., Young RP., Pokorny V., Mills GD., Hopkins R., McLean L., Black PN. Transforming growth factor-beta1 genotype and susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease.. „Thorax”. 2 (59), s. 126-9, luty 2004. PMID 14760152. 
  25. Smith CA., Harrison DJ. Association between polymorphism in gene for microsomal epoxide hydrolase and susceptibility to emphysema.. „Lancet”. Aug 30;350. 9078, s. 630-3, 1997. doi:10.1016/S0140-6736(96)08061-0. PMID 9288046. 
  26. Huang SL., Su CH., Chang SC. Tumor necrosis factor-alpha gene polymorphism in chronic bronchitis.. „Am J Respir Crit Care Med”. 5 (156), s. 1436-9, listopad 1997. PMID 9372657. 
  27. Silverman EK., Palmer LJ., Mosley JD., Barth M., Senter JM., Brown A., Drazen JM., Kwiatkowski DJ., Chapman HA., Campbell EJ., Province MA., Rao DC., Reilly JJ., Ginns LC., Speizer FE., Weiss ST. Genomewide linkage analysis of quantitative spirometric phenotypes in severe early-onset chronic obstructive pulmonary disease.. „Am J Hum Genet”. 5 (70), s. 1229-39, maj 2002. doi:10.1086/340316. PMID 11914989. 
  28. Tager IB., Segal MR., Speizer FE., Weiss ST. The natural history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and respiratory symptoms.. „Am Rev Respir Dis”. 4 (138), s. 837-49, październik 1989. PMID 3202458. 
  29. MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary disease.. „Proc Am Thorac Soc”. 2. 1, s. 50-60, 2005. doi:10.1513/pats.200411-056SF. PMID 16113469. 
  30. Silverman EK., Weiss ST., Drazen JM., Chapman HA., Carey V., Campbell EJ., Denish P., Silverman RA., Celedon JC., Reilly JJ., Ginns LC., Speizer FE. Gender-related differences in severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease.. „Am J Respir Crit Care Med”. 6 (162), s. 2152-8, grudzień 2001. PMID 11112130. 
  31. Shaheen SO., Barker DJ., Shiell AW., Crocker FJ., Wield GA., Holgate ST. The relationship between pneumonia in early childhood and impaired lung function in late adult life.. „Am J Respir Crit Care Med”. Mar149. 3 Pt 1, s. 616-9, 1994. PMID 8118627. 
  32. Prescott E., Lange P., Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study.. „Eur Respir J”. May13. 5, s. 1109-14, 1999. PMID 10414412. 
  33. Sahebjami H., Vassallo CL. Influence of starvation on enzyme-induced emphysema.. „J Appl Physiol”. 2 (48), s. 284-8, luty 1980. PMID 7364614. 
  34. Silva GE., Sherrill DL., Guerra S., Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study.. „Chest”. 1 (126), s. 59-65, lipiec 2004. doi:10.1378/chest.126.1.59. PMID 15249443. 
  35. Wouters EF., Creutzberg EC., Schols AM. Systemic effects in COPD.. „Chest”. 5 Suppl (121), s. 127S-130S, maj 2002. PMID 12010840. 
  36. 36,0 36,1 Longmore, J. M.; Murray Longmore; Wilkinson, Ian; Supraj R. Rajagopalan: Oxford handbook of clinical medicine. Oxford University Press, 2004, s. 188-189. ISBN 0-19-852558-3.
  37. U.S. National Heart Lung and Blood Institute: What Are the Signs and Symptoms of COPD? (ang.). [dostęp 18 maja 2008].
  38. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. „Chest.”. Jun;117(6), s. 1638-45, 2000. PMID 10858396. 
  39. MedicineNet.com: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (ang.). [dostęp 18 maja 2008].
  40. MedlinePlus Medical Encyclopedia: Chronic obstructive pulmonary disease (ang.). [dostęp 18 maja 2008].
  41. Kokot F. (red): Choroby wewnętrzne. T. 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001, s. 209. ISBN 83-200-2582-6.
  42. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation?. „JAMA”, s. 313-9, 1995. doi:10.1001/jama.273.4.313. PMID 7815660. 
  43. Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, et al. The clinical evaluation for diagnosing obstructive airways disease in high-risk patients. „Chest”, s. 1427-31, 1994. doi:10.1378/chest.106.5.1427. PMID 7956395. 
  44. Calverley PM., Burge PS., Spencer S., Anderson JA., Jones PW. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease.. „Thorax”. 8 (58), s. 659-64, sierpień 2003. PMID 12885978. 
  45. Løkke A., Lange P., Scharling H., Fabricius P., Vestbo J. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population.. „Thorax”. 11 (61), s. 935-9, listopad 2006. doi:10.1136/thx.2006.062802. PMID 17071833. 
  46. Mannino DM., Doherty DE., Sonia Buist A. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.. „Respir Med”. 1 (100), s. 115-22, styczeń 2005. doi:10.1016/j.rmed.2005.03.035. PMID 15893923. 
  47. Celli BR., Cote CG., Marin JM., Casanova C., Montes de Oca M., Mendez RA., Pinto Plata V., Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.. „N Engl J Med”. Mar 4;350. 10, s. 1005-12, 2004. doi:10.1056/NEJMoa021322. PMID 14999112. 
  48. P Kumar, M Clark: Clinical Medicine. Elsevier Saunders, s. 900-901.
  49. O'Donnell DE., Flüge T., Gerken F., Hamilton A., Webb K., Aguilaniu B., Make B., Magnussen H. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD.. „Eur Respir J”. 6 (23), s. 832-40, czerwiec 2004. PMID 15218994. 
  50. Niewoehner DE., Rice K., Cote C., Paulson D., Cooper JA., Korducki L., Cassino C., Kesten S. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial.. „Ann Intern Med”. Sep 6;143. 5, s. 317-26, 2005. PMID 16144890. 
  51. 51,0 51,1 Calverley PM., Anderson JA., Celli B., Ferguson GT., Jenkins C., Jones PW., Yates JC., Vestbo J. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease.. „N Engl J Med”. Feb 22;356. 8, s. 775-89, 2007. doi:10.1056/NEJMoa063070. PMID 17314337. 
  52. Shim CS., Williams MH. Bronchodilator response to oral aminophylline and terbutaline versus aerosol albuterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease.. „Am J Med”. 4 (75), s. 697-701, październik 1983. PMID 6624778. 
  53. Zhou Y., Wang X., Zeng X., Qiu R., Xie J., Liu S., Zheng J., Zhong N., Ran P. Positive benefits of theophylline in a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year.. „Respirology”. 5 (11), s. 603-10, wrzesień 2006. doi:10.1111/j.1440-1843.2006.00897.x. PMID 16916334. 
  54. Murciano D., Auclair MH., Pariente R., Aubier M. A randomized, controlled trial of theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.. „N Engl J Med”. Jun 8;320. 23, s. 1521-5, 1989. PMID 2498658. 
  55. Spencer S., Calverley PM., Burge PS., Jones PW. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD.. „Eur Respir J”. 5 (23), s. 698-702, maj 2004. PMID 15176682. 
  56. Poole PJ., Chacko E., Wood-Baker RW., Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease.. „Cochrane Database Syst Rev”. 1, s. CD002733, 2006. doi:10.1002/14651858.CD002733.pub2. PMID 16437444. 
  57. Alfageme I., Vazquez R., Reyes N., Muñoz J., Fernández A., Hernandez M., Merino M., Perez J., Lima J. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD.. „Thorax”. 3 (61), s. 189-95, marzec 2006. doi:10.1136/thx.2005.043323. PMID 16227328. 
  58. Johnston RN., McNeill RS., Smith DH., Dempster MB., Nairn JR., Purvis MS., Watson JM., Ward FG. Five-year winter chemoprophylaxis for chronic bronchitis.. „Br Med J”. Nov 1;4. 5678, s. 265-9, 1969. PMID 4899454. 
  59. na podstawie P Gajewski, Ł (tłumaczenie) Strzeszyński. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. „Medycyna Praktyczna”. ISSN 0867-499X. Wydanie specjalne 2/2008 (pol.). 
  60. Decramer M., Rutten-van Mölken M., Dekhuijzen PN., Troosters T., van Herwaarden C., Pellegrino R., van Schayck CP., Olivieri D., Del Donno M., De Backer W., Lankhorst I., Ardia A. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial.. „Lancet”. 365. 9470, s. 1552-60, 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)66456-2. PMID 15866309. 
  61. Collet JP., Shapiro P., Ernst P., Renzi T., Ducruet T., Robinson A. Effects of an immunostimulating agent on acute exacerbations and hospitalizations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The PARI-IS Study Steering Committee and Research Group. Prevention of Acute Respiratory Infection by an Immunostimulant.. „Am J Respir Crit Care Med”. 6 (156), s. 1719-24, grudzień 1998. PMID 9412546. 
  62. Gray-Donald K., Gibbons L., Shapiro SH., Macklem PT., Martin JG. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease.. „Am J Respir Crit Care Med”. 3 (153), s. 961-6, marzec 1996. PMID 8630580. 
  63. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.. „Ann Intern Med”. 3 (93), s. 391-8, wrzesień 1981. PMID 6776858. 
  64. Weitzenblum E., Sautegeau A., Ehrhart M., Mammosser M., Pelletier A. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease.. „Am Rev Respir Dis”. 4 (131), s. 493-8, kwiecień 1985. PMID 3922267. 
  65. Naunheim KS., Wood DE., Mohsenifar Z., Sternberg AL., Criner GJ., DeCamp MM., Deschamps CC., Martinez FJ., Sciurba FC., Tonascia J., Fishman AP. Long-term follow-up of patients receiving lung-volume-reduction surgery versus medical therapy for severe emphysema by the National Emphysema Treatment Trial Research Group.. „Ann Thorac Surg”. 2 (82), s. 431-43, sierpień 2006. PMID 16888872. 
  66. Hosenpud JD., Bennett LE., Keck BM., Fiol B., Boucek MM., Novick RJ. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report--1998.. „J Heart Lung Transplant”. 7 (17), s. 656-68, lipiec 1998. PMID 9703230. 
  67. Ojoo JC., Moon T., McGlone S., Martin K., Gardiner ED., Greenstone MA., Morice AH. Patients' and carers' preferences in two models of care for acute exacerbations of COPD: results of a randomised controlled trial.. „Thorax”. 2 (57), s. 167-9, luty 2002. PMID 11828049. 
  68. kwiecień 2008
  69. 69,0 69,1 Celli BR., MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.. „Eur Respir J”. 6 (23), s. 932-46, czerwiec 2004. PMID 15219010. 
  70. Siafakas NM., Vermeire P., Pride NB., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault JC., Decramer M., Higenbottam T., Postma DS. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force.. „Eur Respir J”. 8 (8), s. 1398-420, sierpień 1996. PMID 7489808. 
  71. Mahon JL., Laupacis A., Hodder RV., McKim DA., Paterson NA., Wood TE., Donner A. Theophylline for irreversible chronic airflow limitation: a randomized study comparing n of 1 trials to standard practice.. „Chest”. 1 (115), s. 38-48, styczeń 1999. PMID 9925061. 
  72. Barr RG., Rowe BH., Camargo CA. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomised trials.. „BMJ”. Sep 20;327. 7416, s. 643, 2003. doi:10.1136/bmj.327.7416.643. PMID 14500434. 
  73. Davies L., Angus RM., Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial.. „Lancet”. Aug 7;354. 9177, s. 456-60, 1999. PMID 10465169. 
  74. Niewoehner DE., Erbland ML., Deupree RH., Collins D., Gross NJ., Light RW., Anderson P., Morgan NA. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group.. „N Engl J Med”. Jun 24;340. 25, s. 1941-7, 1999. PMID 10379017. 
  75. de Jong YP., Uil SM., Grotjohan HP., Postma DS., Kerstjens HA., van den Berg JW. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study.. „Chest”. 6 (132), s. 1741-7, grudzień 2007. doi:10.1378/chest.07-0208. PMID 17646228. 
  76. Anthonisen NR., Manfreda J., Warren CP., Hershfield ES., Harding GK., Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.. „Ann Intern Med”. 2 (106), s. 196-204, luty 1987. PMID 3492164. 
  77. Nouira S., Marghli S., Belghith M., Besbes L., Elatrous S., Abroug F. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial.. „Lancet”. Dec 15;358. 9298, s. 2020-5, 2001. doi:10.1016/S0140-6736(01)07097-0. PMID 11755608. 
  78. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Huchon G., Ieven M., Leven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Verheij TJ. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.. „Eur Respir J”. 6 (26), s. 1138-80, grudzień 2005. doi:10.1183/09031936.05.00055705. PMID 16319346. 
  79. Lightowler JV., Wedzicha JA., Elliott MW., Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis.. „BMJ”. Jan 25;326. 7382, s. 185, 2003. PMID 12543832. 
  80. Greenstone M., Lasserson TJ. Doxapram for ventilatory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.. „Cochrane Database Syst Rev”. 1, 2003. doi:10.1002/14651858.CD000223. PMID 12535393. 
  81. René Théophile Hyacinthe Laënnec: A treatise on diseases of the chest. J. Forbes, trans.. Londyn: Underwood, 1821.
  82. John Hutchinson. On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. „Medico-Chirurgical Transactions (London)”. 29, s. 137-161, 1846. 
  83. Laurell CB, Eriksson S. The electrophoretic alpha 1-globulin pattern of serum in alpha 1-antitrypsin deficiency. „Scand J Clin Lab Invest”. 15, s. 132–140, 1963. doi:10.3109/00365516309051324. 
  84. Pauwels R. Global initiative for chronic obstructive lung diseases (GOLD): time to act.. „Eur Respir J”. 18. 6, s. 901-2, 2002. PMID 11829093. 

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

  • Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 522-530. ISBN 83-7430-031-0.
  • P Gajewski, Ł (tłumaczenie) Strzeszyński. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. „Medycyna Praktyczna”. ISSN 0867-499X. Wydanie specjalne 2/2008 (pol.). 

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Wikimedia Commons

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.