Rak nerki

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacji, wyszukiwania
Nowotwór złośliwy nerki z wyjątkiem miedniczki nerkowej
carcinoma renis
Rak nerki
Rak nerki
ICD-10 C64
Rak nerki

Rak nerki, rak nerkowokomórkowy (łac. carcinoma renis, używany jest skrótowiec RCC od ang. renal cell carcinoma) – grupa nowotworów złośliwych wywodzących się z nabłonka kanalików nerkowych[1]. Dawniej nazywany guzem Grawitza lub nadnerczakiem, jest najczęstszym nowotworem złośliwym nerek, stanowiąc 90% zmian złośliwych dotyczących tego narządu[2]. Histologicznie 80% guzów to rak jasnokomórkowy. Choroba początkowo jest bezobjawowa (rzadko występuje klasyczna triada objawów, czyli guz wyczuwalny w okolicy lędźwiowej, ból w okolicy lędźwiowej i krwiomocz). Nowotwór coraz częściej jest wykrywany przypadkowo w badaniach obrazowych wykonanych z innych powodów. Chorobie często towarzyszą zespoły paranowotworowe, które mogą być pierwszym objawem procesu rozrostowego. W diagnostyce największe znaczenie mają badania obrazowe, szczególnie tomografia komputerowa. Badania obrazowe pozwalają postawić radiologiczne rozpoznanie choroby, ocenić wielkość guza, naciekanie okolicznych struktur, zajęcie węzłów chłonnych i stwierdzić obecność przerzutów. Umożliwia to ocenę zaawansowania choroby w klasyfikacji TNM. Podstawą ostatecznego rozpoznania jest badanie histopatologiczne próbek uzyskanych drogą biopsji lub preparatu po nefrektomii. Umożliwia ono odróżnienie postaci histologicznej i ocenę złośliwości w skali Fuhrmana. Zarówno typ histologiczny, złośliwość w skali Fuhrmana, jak i zaawansowanie choroby w klasyfikacji TNM, są ważnymi czynnikami rokowniczymi oraz mają istotny wpływ na wybór strategii leczenia. W postaci ograniczonej podstawowym leczeniem jest nefrektomia. Operacja ta może być wykonana w sposób oszczędny (usunięcie guza wraz z pewnym marginesem zdrowej nerki) lub radykalny (wycięcie całej nerki). Zabieg nefrektomii coraz częściej jest przeprowadzany laparoskopowo. Podstawą leczenia stadium zaawansowanego są inhibitory angiogenezy i kinazy mTOR. Immunoterapia opiera się na interefonie alfa, którego zastosowanie ograniczono do pacjentów spełniających kryteria określone przez MSKCC. Radioterapia ma niewielkie zastosowanie, ograniczone do leczenia uzupełniającego u niektórych pacjentów po operacji oraz terapii paliatywnej. Chemioterapia jest na ogół nieskuteczna.

Historia[edytuj | edytuj kod]

Paul Grawitz

Pierwszego opisu zmiany mogącej odpowiadać rakowi nerki dokonał Daniel Sennert w 1613 roku[3]. W 1810 roku Miril opisał przypadek 35-letniej kobiety w ciąży cierpiącej na tę chorobę[3]. Pierwszy dokładny opis guza i wstępną klasyfikację guzów nerki ogłosił Koenig w 1826 roku[4]. Charles Phillippe Robin w 1855 roku[5] stwierdził, że rak nerki powstaje z nabłonka kanalików nerkowych, co również stwierdził Waldyer 1867[4]. W 1886 Paul Grawitz zauważył, że zawartość elementów tłuszczowych w komórkach nowotworowych jest podobna do komórek kory nadnerczy, i stwierdził, że guz powstał z pozostałości nadnerczy[6][7][8][5]. Zmiana odkryta przez Grawitza została określona przez Feliksa Victora Bircha-Hirschfelda mianem hipernephroma. Od tamtej pory ten niepoprawny termin często był używany do określania wszystkich guzów nerek, a kontrowersje co do prawdziwości teorii Grawitza trwały dekady[5]. Teoria ta ostatecznie została obalona w 1960 roku przy pomocy mikroskopu elektronowego[9][10].

Przełomem w leczeniu choroby było odkrycie, że człowiek może żyć z jedną nerką, oraz pierwsze operacje usunięcia całej nerki (nefrektomia) wykonane niezależnie w 1861 przez Eractusa B. Wallcotta[5] i w 1869 roku przez Gustava Simona[3][11]. Otwierało to drogę do chirurgicznego leczenia raka nerki. W 1875 roku Bernhard von Langenbeck wykonał nefrektomię w celu leczenia raka nerki[5]. Vincenz Czerny w 1887 roku wykonał częściowe wycięcie nerki[3].

W 1943 roku ustalono pierwszą klasyfikację TNM, jednak dla raka nerki ustalono kryteria TNM dopiero w 1978[12]. Do tego czasu posługiwano się różnymi klasyfikacjami zaawansowania klinicznego (tzw. staging). W 1958 roku Flocks i Kadesky stworzyli klasyfikację opartą na cechach anatomopatologicznych i wzorcu rozsiewu[12]. W 1978 roku Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem (UICC) sformułowała pierwszą klasyfikację zaawansowania opartą na systemie TNM, którą następnie wielokrotnie modyfikowano (ostatnia modyfikacja w 2010 roku)[12].

Etiologia[edytuj | edytuj kod]

Etiologia raka nerki nie jest znana, a w jego rozwoju postuluje się następujące czynniki:

Otyłość i palenie papierosów jest stwierdzane w 20-30% przypadków raka nerki[13]. Występowanie raka nerki w rodzinie zwiększa od dwóch do trzech razy ryzyko zachorowania[13]. Dziedziczne postacie zachorowania stanowią 2% przypadków raka[13].

Zwiększone ryzyko występowania raka nerki obserwuje się w zespole von Hippla-Lindaua[24][25][26], zespole Birt-Hogg-Dube[27][28], dziedzicznej mięśniakowatości gładkokomórkowej i raku nerkowokomórkowym[29][30][31][32], zespole HPT-JT[33][34], dziedzicznym raku brodawkowatym nerki[35], rodzinnym raku brodawkowatym tarczycy[36].

Nie ma przekonujących dowodów na związek paracetamolu i innych leków przeciwbólowych z rakiem nerki[13]. Istnieją doniesienia o wzroście ryzyka zachorowania u kobiet po histerektomii[37].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Rak nerkowokomórkowy stanowi około 2-3% nowotworów złośliwych[2][38]. Szczyt zachorowań przypada na 60-70 rok życia[2][34]. Mężczyźni chorują częściej od kobiet (1,5:1)[2]. Pokrewieństwo pierwszego stopnia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania[39][15][2].

Na świecie co roku rozpoznaje się około 270 tys. nowych przypadków choroby, jednocześnie co roku 116 000 osób umiera z tego powodu[40]. Częstość występowania na świecie jest zróżnicowana pod względem geograficznym. Najwyższe wskaźniki zachorowań obserwuje się w Europie (poza Portugalią, Hiszpanią)[38], Ameryce Północnej i Australii, a najniższe w Indiach, Chinach, Japonii i Afryce[41]. Częstość występowania raka nerki jest niższa wśród Azjatów. Sugeruje to wyższe ryzyko zachorowania dla rasy białej w porównaniu z rasą żółtą. Najniższą częstość występowania zaobserwowano w Afryce[42][41], jednak częstość występowania tej choroby wśród Afroamerykanów należy do najwyższych[43][41]. Tę rozbieżność tłumaczy się różnicami w dostępie do diagnostyki obrazowej, dostępem do służby zdrowia, podłożem genetycznym oraz środowiskowymi czynnikami ryzyka[41].

W Europie wskaźnik zapadalności u mężczyzn wynosi 14,5/100 000, a u kobiet 6,9/100 000[40][38]. W Polsce pod względem zachorowalności rak nerki jest na szóstym miejscu u mężczyzn i dziewiątym u kobiet[14], a pod względem umieralności zajmuje szóste miejsce u mężczyzn, u kobiet plasuje się w drugiej dziesiątce[14]. Szacuje się, że w 2013 roku na raka nerki zachorowało około 2800 mężczyzn i 1900 kobiet; z tego powodu zmarło około 1500 mężczyzn i 1000 kobiet[44]. Śmiertelność choroby systematycznie spada, tendencja jest wiązana ze wczesnym wykrywaniem niemych klinicznie postaci choroby[40].

Patomorfologia[edytuj | edytuj kod]

Według klasyfikacji WHO (2004 r.) wyróżnia się następujące postacie raka nerkowokomórkowego[45]:

  • rak jasnokomórkowy (łac. carcinoma clarocellulare)
  • rak brodawkowaty (łac. carcinoma papillare)
  • rak chromofobowy (chromofobny) (łac. carcinoma chromophobicum)
  • rak z cewek (kanalików) zbiorczych (ang. collecting duct carcinoma)
  • rak sarkomatoidalny nerki (łac. carcinoma sarcomatoides)
  • niesklasyfikowany rak nerkowokomórkowy
  • pozostałe postacie.

Rak jasnokomórkowy[edytuj | edytuj kod]

Rak jasnokomórkowy

Jest to najczęstszy typ raka nerki i stanowi około 70-80% przypadków[46]. Występuje w korze nerki, najczęściej w pojedynczych ogniskach. Występowanie obustronne lub wieloogniskowe stanowi poniżej 5% przypadków i zwykle wiąże się z predyspozycją dziedziczną (np. zespołem von Hippla-Lindaua)[1]. Makroskopowo guz wielobarwny, żółty do pomarańczowego, często są obecne ogniska martwicy, zmiany krwotoczne, zwapnienia i torbiele[47][1]. Zazwyczaj granice guza są wyraźne[1]. Rozmiar zmiany nie jest wyznacznikiem złośliwości, jednak większy rozmiar guza wiąże się z większym ryzykiem obecności przerzutów[1]. Powiększając się zajmuje układ kielichowo-miedniczkowy i może wnikać do moczowodu. Stosunkowo często wrasta w żyłę nerkową, sięgając żyły głównej dolnej, a sporadycznie nawet do prawego przedsionka. Przerzuty daje głównie drogą krwionośną poprzez żyłę główną dolną do płuc[1]. Możliwe jest również szerzenie się przerzutów poprzez żyły przykręgosłupowe, żyły jądrowe/jajnikowe, poprzez moczowód i drogą naczyń limfatycznych[1]. Zdarzają się późne przerzuty rozpoznawane nawet po dziesięciu latach choroby[1]. Mikroskopowo nowotwór składa się z komórek o jasnej lub ziarnistej kwasochłonnej cytoplaźmie. Jasny wygląd cytoplazmy wynika z nagromadzenia się w niej lipidów i glikogenu, które zostają usunięte na skutek rozpuszczenia w alkoholu podczas rutynowego odwadniania preparatu[47][1]. Jądra są ułożone centralnie; cechują się zróżnicowanym wyglądem i mogą być od małych, drobnych, bez jąderek do dużych, nadbarwliwych i nieregularnych[1]. Podścielisko jest skąpe z siatką cienkościennych naczyń włosowatych, charakterystyczną dla tego typu nowotworu[1]. Komórki tworzą poronne cewki, sznury, wyścielają torbiele lub są chaotycznie ułożone[47].

Rak brodawkowaty[edytuj | edytuj kod]

Rak brodawkowaty

Jest to drugi co do częstości guz nerki, stanowi około 10-15% przypadków choroby[46][1]. Makroskopowo zwykle to pojedynczy guz z gruboziarnistą i kruchą powierzchnią utworzoną przez brodawki. Często występują torbiele, ogniska martwicy oraz zmiany krwotoczne[1]. Możliwe jest występowanie wieloogniskowe i obustronne guza[47], które spotyka się częściej niż w raku jasnokomórkowym i innych typach raka nerki[1]. Nowotwór jest zbudowany z drobnych sześciennych komórek ze skąpą cytoplazmą tworzących struktury brodawkowate z centralnie położonym naczyniem i luźną tkanką łączną. W podścielisku występują nacieki z makrofagów i neutrofilów[47].

Rak chromofobowy[edytuj | edytuj kod]

Rak chromofobowy

Stanowi około 5% raków nerki[47][1], rokuje lepiej w porównaniu z rakami jasnokomórkowym i brodawkowatym[47]. Po raz pierwszy opisano go w 1985 roku[47]. Występuje w podobnym odsetku u kobiet i u mężczyzn[1]. Makroskopowo jest to pojedynczy, dobrze odgraniczony guz o szarym lub brązowym zabarwieniu. Cechuje się litą strukturą i poza nielicznymi przypadkami nie występują ogniska martwicy ani wylewy krwawe. Mikroskopowo wyróżnia się postać typową i eozynochłonną. Postać typową guza budują duże, wieloboczne komórki o dużej różnorodności kształtu i wielkości. Cytoplazma jest drobnopęcherzykowa lub drobnoziarnista, błona komórkowa ze względu na zagęszczenie cytoplazmy na obwodzie wydaje się pogrubiała. Komórki tworzą lite pola z cienkościennymi naczyniami. Postać eozynochłonną tworzą komórki o obfitej i intensywnie różowej cytoplazmie po wybarwieniu. Komórki są mniejsze niż w postaci typowej. Rak chromofobowy mikroskopowo i makroskopowo może przypominać onkocytomę[47] (łagodny guz nerki, o bardzo dobrym rokowaniu, zbudowany z onkocytów[48]).

Rak z cewek zbiorczych[edytuj | edytuj kod]

Stanowi około 1–2% raków nerki[47][1]. Komórki nowotworowe różnicują w kierunku komórek cewek (kanalików) zbiorczych. Makroskopowo jest to szarobiały guz z nieregularnymi granicami zlokalizowany w rdzeniu nerki zniekształcający kielichy i miedniczkę nerkową, typowo bez zmian krwotocznych i martwicy. Mikroskopowo jest zbudowany ze struktur cewkowo-brodawkowatych we włóknistym podścielisku. Rokowanie jest gorsze niż w raku jasnokomórkowym[47].

Rak sarkomatoidalny (mięsakopodobny)[edytuj | edytuj kod]

Stanowi około 1% raków nerki[47]. Jest to agresywny, niskozróżnicowany i anaplastyczny nowotwór. Często dotyka młodych ludzi, średnia wieku zachorowania wynosi około 22 lat[1]. Makroskopowo jest to duży, słabo odgraniczony guz, zwykle z ogniskami krwotocznymi i martwicy, któremu towarzyszy obecność przerzutów. Mikroskopowo zbudowany z wielokszałtnych, wrzecionowatych komórek, które zawierają cytokeratyny i desmosomy typowe dla różnicowania nabłonkowego[47], co jest istotne w różnicowaniu z mięsakiem.

Objawy kliniczne[edytuj | edytuj kod]

Rak nerki we wczesnych stadiach nie powoduje objawów. Obecnie ponad 50% przypadków choroby udaje się wykryć przypadkowo, podczas badań obrazowych wykonanych z powodu niespecyficznych objawów towarzyszących chorobie[49][50]. Rakowi nerki często towarzyszą zespoły paranowotworowe (u około 30-40% chorych), mogą one być pierwszym objawem choroby lub świadczyć o wznowie guza[51][52][53]. Występowanie zespołów paranowotworowych nie wiąże się z obecnością przerzutów i gorszym rokowaniem[51][53].

W 5–10% przypadków stwierdza się klasyczne objawy, zwane niekiedy triadą Virchowa[14][51]:

  • zgrubienie wyczuwalne w okolicy lędźwiowej
  • ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej
  • krwiomocz.

W badaniach dodatkowych stwierdza się następujące odchylenia:

Diagnostyka[edytuj | edytuj kod]

Biopsja gruboigłowa[edytuj | edytuj kod]

Biopsja jest coraz częściej stosowana w diagnostyce[56]. Celem biopsji jest uzyskanie próbki do badania histopatologicznego, które umożliwia postawienie ostatecznego rozpoznania nowotworu, ocenę typu histologicznego guza oraz stopnia złośliwości[2]. Biopsja gruboigłowa odznacza się dużą czułością i swoistością w wykrywaniu guza[56][57][58][59]. Jednak w 10-20% przypadków uzyskuje się niejednoznaczny wynik[56][57][59]. Nie obserwuje się rozsiewu guza po wykonaniu biopsji[59][56]. Wobec dużej wartości predykcyjnej badań obrazowych ujemny wynik biopsji nie zmienia planu leczenia[2].

Biopsja cienkoigłowa[edytuj | edytuj kod]

Biopsja cienkoigłowa nie jest metodą zalecaną do rozpoznania, ponieważ cechuje się niską czułością[14][60].

Badania obrazowe[edytuj | edytuj kod]

40-60% guzów nerek jest rozpoznawanych przypadkowo podczas badania wykonanego z innego powodu niż podejrzenie raka nerki. Większość guzów nerek może być rozpoznana za pomocą badań obrazowych. Najważniejszym kryterium diagnostycznym jest obecność wzmocnienia sygnału. W diagnostyce największe znaczenie mają: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz USG z kontrastem[61].

Tomografia komputerowa[edytuj | edytuj kod]

Przerzuty w płucach (obraz w tomografii komputerowej)

Tomografia komputerowa jest podstawową metodą oceny stopnia zaawansowania guza nerki. W TK wzmocnienie kontrastowe jest oceniane za pomocą porównania obrazu zmiany przed i po podaniu kontrastu. Wzmocnienie sygnału > 20 j.H. (jednostek Hounsfielda) wskazuje na wzmocnienie kontrastowe, które przemawia za obrazem guza nerki[2][62][63][64][65].

Tomografia pozwala ocenić[2]:

Niektóre badania wskazują na niewielkie przeszacowanie wielkości mniejszych guzów i niedoszacowanie wielkości dużych guzów[69][67].

Rezonans magnetyczny[edytuj | edytuj kod]

Rezonans magnetyczny jest przydatny w sytuacji, gdy tomografia komputerowa nie daje rozstrzygającego wyniku, gdy występują przeciwwskazania do stosowania jodowych środków cieniujących[70] lub w przypadku ciąży[71]. Rezonans jest szczególnie przydatny w ocenie wykrywania przerzutów do nadnercza i diagnostyki czopa nowotworowego w żyle nerkowej[72][73]. Pozwala na dokładną ocenę zaawansowania miejscowego[72] oraz różnicowania zmian zapalnych w węzłach od zmian rozrostowych[70]. Dokładność badania jest opisywana na około 90%[37].

Ultrasonografia[edytuj | edytuj kod]

Pozwala na wstępne rozpoznanie. Badanie USG z kontrastem może być przydatne w szczególnych przypadkach, gdy występują przeciwwskazania do zastosowania środków kontrastowych opartych na jodzie i gadolinie (np. w przewlekłej niewydolności nerek)[74]. Ultrasonografia z kontrastem może być przydatna w diagnostyce różnicowej pomiędzy zmianami łagodnymi i złośliwymi[75].

Angiografia nerkowa[edytuj | edytuj kod]

Angiografia uwidacznia unaczynienie guza, co może być przydatne przy planowaniu resekcji guza lub embolizacji tętnicy nerkowej[76][2].

Inne badania obrazowe[edytuj | edytuj kod]

  • scyntygrafia – wykonywana w przypadku podejrzeń przerzutów do kości, jednak nie powinna być zalecana rutynowo[2]
  • pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa – wartość badania nie została ustalona, obecnie nie jest standardem diagnostycznym[2][77]. PET może być przydatna do wykrywania przerzutów raka nerki, jej przydatność w wykrywaniu guzów pierwotnych jest ograniczona[77][78].

Badanie histopatologiczne[edytuj | edytuj kod]

Rozpoznanie histopatologiczne jest stawiane na podstawie oceny próbek uzyskanych drogą biopsji lub preparatu po nefrektomii[2]. Badanie umożliwia ustalenie ostatecznego rozpoznania nowotworu, ocenę stopnia złośliwości według czterostopniowej skali Fuhrmana, która jest niezależnym ważnym czynnikiem rokowniczym[79][80]. Poszczególne typy nowotworów rozróżnia się na podstawie typowych cech histologicznych i genetycznych[2].

Główne typy histologiczne oraz zmiany cytogenetyczne[2]
Typ histologiczny Odsetek zachorowań Zmiany cytogenetyczne
Jasnokomórkowy 80-90% Delecja chromosomu 3p (60%)[81] i mutacja genu VHL. Inne zmiany: duplikacja 5q22 (33%)[81], trisomia 7[81],
delecja 6q (17%)[81], 8p (20%)[81], 9p (16%)[81], 14q (22%)[81], utrata chromosomu Y (55% u mężczyzn)[81].
Brodawkowaty 10-15% Trisomie chromosomów 3q, 7, 8, 12, 16, 17, delecja Y.
Chromofobny 5% Delecja chromosomów 1, 2, 6, 10, 13 i 17.

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Podstawową metodą leczenia raka nerki w postaci ograniczonej jest postępowanie chirurgiczne, które polega na usunięciu guza wraz z częścią (operacja oszczędzająca) lub całą nerką (operacja radykalna). Coraz częściej zabiegi są wykonywane metodą laparoskopową, nawet w guzach o wyższych stopniach zaawansowania. W stadium zaawansowanym terapia ogólnoustrojowa (tzw. terapia systemowa) opiera się na lekach celowanych, czyli lekach wybiórczo blokujących wzrost guza, jednocześnie nie zakłócając wzrostu innych szybko dzielących się komórek[82]. Takimi lekami celowanymi w leczeniu raka nerki są inhibitory kinazy tyrozynowej blokujące angiogenezę oraz inhibitory kinazy mTOR.

Stosuje się również immunoterapię za pomocą INF-α. Radioterapia może być użyta u niektórych pacjentów po wykonanym zabiegu chirurgicznym. W zaawansowanej chorobie nowotworowej radioterapia może łagodzić dolegliwości związane z obecnością przerzutów. Szczepionki przeciwnowotworowe są na etapie eksperymentalnym i nie są stosowane poza badaniami naukowymi. Chemioterapia ma niewielkie znaczenie w terapii raka nerki, ze względu na dużą oporność nowotworu na wiele leków.

Leczenie chirurgiczne w chorobie ograniczonej[edytuj | edytuj kod]

Leczenie nerkooszczędzające[edytuj | edytuj kod]

Operacja oszczędzająca w raku nerki ograniczonym do narządu wiąże się z rokowaniem onkologicznym podobnym do operacji radykalnej[2][83][84][85]. W sytuacji niekorzystnej lokalizacji guza lub jego dużego zaawansowania leczeniem z wyboru jest radykalna nefrektomia[2]. Dla guzów w zaawansowaniu T1 zaleca się leczenie oszczędzające zawsze, gdy jest to możliwe[a][2]. Wskazania do operacji oszczędzającej[2]:

  • bezwzględne:
    • jedyna nerka w sensie anatomicznym lub czynnościowym
  • względne:
    • druga nerka jest zajęta przez proces chorobowy, który w przyszłości upośledzi jej funkcję
    • elektywne (uznaniowe) – w guzie nerki ograniczonym do narządu, gdy druga nerka nie jest objęta procesem chorobowym.

Operacja nerkooszczędzająca w przypadku guzów T1a zapewnia odsetek przeżyć długoterminowych i wolnych od choroby porównywalny z operacją radykalną[86][87]. W guzach T1b ma podobną skuteczność u wybranych pacjentów[88][89][90][91]. Prawdopodobnie zwiększa przeżywalność[92][93], dzięki zachowanej lepszej funkcji nerek. Odsetek powikłań w leczeniu oszczędzającym jest wyższy niż w radykalnej nefrektomii[94].

Nefrektomia radykalna[edytuj | edytuj kod]

Nefrektomia radykalna jest operacją obejmującą wycięcie nerki wraz z powięzią Geroty, nadnerczem, okolicznymi węzłami chłonnymi oraz górną częścią moczowodu. Umożliwia całkowite wyleczenie, gdy guz zostanie usunięty w całości. Nefrektomia radykalna metodą laparoskopową jest standardowym postępowaniem w leczeniu guzów w zaawansowaniu T2[b][95][96][97][98] oraz guzów w mniejszym zaawansowaniu niekwalifikujących się do nefrektomii częściowej. Nefrektomia radykalna metodą laparoskopową daje podobne wyniki przeżycia wolnego od nowotworu jak nefrektomia metodą otwartą[96][99][100][101]. Rozszerzona limfadenektomia (usunięcie węzłów chłonnych) prawdopodobnie nie poprawia długotrwałego przeżycia po nefrektomii[102][2], dlatego limfadenektomia może zostać ograniczona tylko do węzłów wnęki w celu dokonania oceny zaawansowania (tzw. staging). Powiększone węzły chłonne wykryte śródoperacyjnie lub w tomografii komputerowej również należy pobrać w celu oceny zaawansowania[2].

Embolizacja[edytuj | edytuj kod]

Materiał zatorowy w tętnicy nerkowej. Embolizacja i następnie nefrektomia wykonana z powodu raka nerki. Nowotwór nie jest widoczny na zdjęciu.

Embolizacja jest to metoda leczenia polegająca na podaniu materiału zatorowego do dużego naczynia zaopatrującego guz w celu spowodowania zatoru tego naczynia i doprowadzenia do martwicy tkanek w obszarze unaczynienia tej tętnicy. Nie ma korzyści wynikających z embolizacji guza wykonanej przed nefrektomią[2][103][104]. U pacjentów, u których niemożliwe jest wykonanie operacji radykalnej z powodu zaawansowania guza lub ogólnych przeciwwskazań do zabiegu, embolizacja zmniejsza krwiomocz oraz ból[2][105][106][107][108]. Embolizacja bogato unaczynionych przerzutów pozwala zmniejszyć krwawienie podczas ich usuwania[109][110].

Leczenie chirurgiczne w stanie uogólnionym[edytuj | edytuj kod]

Nefrektomia paliatywna[edytuj | edytuj kod]

Usunięcie nerki pozwala na wyleczenie jedynie wtedy, gdy guz zostanie usunięty w całości[2]. W przypadku choroby uogólnionej nefrektomia jest leczeniem paliatywnym i jest konieczne stosowanie innych metod leczenia ogólnoustrojowego. Nefrektomia paliatywna jest zalecana u pacjentów w dobrym stanie ogólnym kwalifikujących się do zabiegu[c]. W badaniach randomizowanych wykazano dłuższe przeżycia pacjentów poddanych paliatywnej nefrektomii w porównaniu do samej immunoterapii[111][112]. Obecnie nie ma pełnych danych[d] dotyczących korzyści wykonania nefrektomii cytoredukcyjnej z jednoczesnym leczeniem celowanym, wiadomo, że immunoterapia po leczeniu cytoredukcyjnym nie zwiększa przeżycia[2].

Metastazektomia[edytuj | edytuj kod]

Przerzut raka nerki do oskrzela

Całkowite usunięcie przerzutów (metastazektomia) poprawia rokowanie[2]. Z tego powodu zawsze należy rozważyć zabieg usunięcia przerzutów[113]. Jednak tylko całkowite usunięcie przerzutów pozwala na wyleczenie. Metastazektomię należy wykonać u pacjentów z przerzutem synchronicznym (przerzut jest rozpoznawany jednocześnie z chorobą), jeśli jest on technicznie możliwy do usunięcia, a pacjent jest w dobrym stanie ogólnym. W przypadku stwierdzenia przerzutów metachronicznych (rozpoznane w pewnym odstępie od rozpoznania choroby) rokowanie jest gorsze. Wówczas metastazektomia powinna być wykonana w dwóch sytuacjach: u pacjentów ze zmianami możliwymi do usunięcia, które wcześniej odpowiedziały na immunoterapię[2][114], lub w przypadku pojedynczych przerzutów metachronicznych u pacjentów w dobrym stanie ogólnym[2][115][116][66].

Leczenie adiuwantowe[edytuj | edytuj kod]

Obecnie nie ma wskazań do leczenia adiuwantowego[e][2]. Trwają badania nad szczepionką przeciwnowotworową stosowaną u wybranych pacjentów z guzem w stopniu zaanwansowania T3 w ramach leczenia adiuwantowego. Dane sugerują zwiększenie okresu przeżycia wolnego od choroby (PFS)[117][118], jednak szczepionki wymagają badań nad wpływem na zwiększenie całkowitego przeżycia chorych (OS)[2]. Obecnie nie ma dowodów na zasadność leczenia adiuwantowego inhibitorami VEGF i mTOR[2].

Radioterapia[edytuj | edytuj kod]

Aparat do radioterapii

Radioterapia jest to metoda leczenia, która wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii do zabijania lub zatrzymania wzrostu komórek nowotworowych. Rak nerki jest zaliczany do nowotworów umiarkowanie promieniowrażliwych. Terapia znalazła zastosowanie głównie w leczeniu uzupełniającym zabieg operacyjny u pacjentów z guzem przechodzącym poza torebkę nerki (stadium T3), w kontrolowaniu objawów zaawansowanego miejscowo guza oraz leczeniu paliatywnym przerzutów[14][119].

Radioterapia przedoperacyjna[edytuj | edytuj kod]

Celem stosowania radioterapii przedoperacyjnej jest zmniejszenie masy guza i umożliwienie radykalnego zabiegu usunięcia nerki[120]. Badania wykazały zmniejszenie masy guza w wyniku napromieniowania przedoperacyjnego, jednak nie potwierdziły poprawy wyników leczenia raka nerki[121][122]. Radioterapia przedoperacyjna nie jest postępowaniem rutynowym, ale może być stosowana w przypadku guzów nieoperacyjnych[120].

Radioterapia pooperacyjna[edytuj | edytuj kod]

Celem radioterapii pooperacyjnej jest zmniejszenie ryzyka uogólnienia się choroby miejscowej po przeprowadzonym nieradykalnym zabiegu chirurgicznym. Jednak uzupełniające napromienianie po zabiegu niedoszczętnym onkologicznie nie jest postępowaniem rutynowym[120]. Nie udowodniono, że taka terapia zwiększa przeżycie w porównaniu z samodzielną nefrektomią[123][121]. W niektórych badaniach wykazano, że takie postępowanie wydłuża okres wolny od choroby, ale bez zwiększenia przeżywalności[124][125]. Potencjalnymi wskazaniami do radioterapii pooperacyjnej mogą być[120]:

  • nieradykalność zabiegu chirurgicznego makroskopowa i mikroskopowa
  • uszkodzenie guza podczas operacji
  • przechodzenie nacieku poza torebkę nerki
  • przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.

Konieczne jest dobre zaplanowanie radioterapii z ochroną wątroby oraz rdzenia kręgowego. Nie wolno przekraczać maksymalnych dawek tolerowanych: dla wątroby 40 Gy, dla rdzenia kręgowego 45 Gy i dla przeciwnej nerki 20 Gy. Wczesne odczyny popromienne dotyczą 70% poddanych terapii i są to głównie nudności i ból brzucha[120]. Późne odczyny występują u 20% poddanych leczeniu, najczęściej są to bóle brzucha, biegunki i zaparcia[120].

Radioterapia paliatywna[edytuj | edytuj kod]

Celem radioterapii paliatywnej jest złagodzenie dolegliwości związanych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Rak nerki wykazuje duży potencjał do tworzenia przerzutów, które lokalizują się głównie w płucach, kośćcu i mózgu. Radioterapię można wykorzystać do leczenia dolegliwości bólowych związanych z nieresekcyjnymi przerzutami w mózgu lub kościach, które nie odpowiadają na ukierunkowane leczenie ogólnoustrojowe[2][126].

Kości są drugim najczęstszym miejscem tworzenia przerzutów. W zaawansowanej chorobie nowotworowej przerzuty do kości stwierdza się nawet u 30% pacjentów[127]. Najczęściej umiejscawiają się w miednicy, częściach kostnych żeber i kręgach[128]. Mogą być przyczyną bólu, złamań patologicznych, hiperkalcemii oraz ucisku rdzenia kręgowego. Radioterapia może spowodować znaczne złagodzenie objawów przerzutów do kości i poprawić komfort życia chorych[129].

Inhibitory angiogenezy[edytuj | edytuj kod]

Ważną rolę w patogenezie raka nerki pełni gen supresorowy VHL i kodowane przez niego białko VHL (Von Hippel-Lindau), które ulega inaktywacji w 80% przypadków postaci sporadycznej[130] oraz w postaci wrodzonej (zespół von Hippla-Lindaua). Jedną z funkcji białka VHL jest regulacja odpowiedzi komórek na białko HIF-1a (czynnik indukowany hipoksją) wydzielanego w reakcji na niedotlenienie, które w warunkach prawidłowych ulega degradacji[131]. Białka HIF są głównymi czynnikami transkrypcyjnymi w komórce w warunkach hipoksji. Przyczyniają się między innymi do transkrypcji genów kodujących czynniki wzrostuVEGF, PDGF czy TGFα. W wyniku mutacji genu VHL dochodzi do akumulacji czynnika HIF i wydzielania czynników proangiogennych[132]. Ligandy rodziny VEGF poprzez aktywację receptora czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGFR) promują wzrost i proliferację komórek śródbłonka oraz zwiększenie przepuszczalności naczyń. Receptor odgrywa centralną rolę w angiogenezie nowotworowej.

Hamowanie VEGF jest ważną strategią terapeutyczną w leczeniu zaawansowanego raka nerki. Inhibitory kinaz tyrozynowych blokują działanie VEGFR poprzez zablokowanie wewnątrzkomórkowego przekazania sygnału, w którym biorą udział kinazy tyrozynowe. W efekcie zablokowania kinaz mimo związania VEGF z VEGFR nie dochodzi do zmian regulowanych przez to białko. Odmiennie działa bewacizumab, który bezpośrednio wiąże izoformy VEGF-A[2], jednak musi być stosowany w połączeniu z IFN-α.

Inhibitory angiogenezy są skuteczniejszą metodą terapeutyczną niż INF-α[133][134]. Inhihibitory kinazy tyrozynowej (TKI) zwiększają czas przeżycia wolny od progresji choroby (PFS) lub całkowity czas przeżycia (OS) jako leki pierwszego i drugiego rzutu[f][2]. Obecnie w leczeniu stosowane są inhibitory kinaz tyrozynowych blokujące działanie VEGF – sunitynib, sorafenib, pazopanib, aksytynib – oraz humanizowane przeciwciało monoklonalne bewacizumab (stosowane łącznie z IFN-α). Próby zwiększenia skuteczności tych środków poprzez łączenie ich ze sobą, kojarzenie z chemioterapią lub immunoterapią nie dawały lepszych rezultatów w porównaniu z monoterapią[135]. Również połączenie inhibitorów kinazy tyrozynowej i inhibitora VEGF (bewacizumab) nie daje większych korzyści[136]. Stosowanie inhibitorów angiogenezy wiąże się z wysokim wskaźnikiem działań niepożądanych i częstą koniecznością modyfikacji leczenia (u około 50% chorych)[137].

Terapia ogólnoustrojowa powinna opierać się na lekach celowanych[g][2]. Sunitynib i pazopanib są zalecane jako leki pierwszego rzutu w zaawansowanym raku nerki[h], bewacyzumab z INF-α jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki o niskim lub średnim ryzyku[i][2].

Leczenie ogólnoustrojowe w zaawansowanym raku nerki[2]
Typ histologiczny Grupa ryzyka I rzut II rzut III rzut
Jasnokomórkowy niska
średnia
wysoka
sunitynib
pazopanib
bewacizumab + INF-α
po inhibitorach VEGF:
aksytynib
sorafenib
ewerolimus
po cytokinach:
sorafenib
aksytynib
pazopanib
po inhibitorach VEGF:
everolimus
po inhibitorach mTOR:
sorafenib
Jasnokomórkowy niska[j] temsirolimus każdy lek celowany
Niejaskomórkowy każda grupa sunitynib
ewerolimus
temsirolimus
każdy lek celowany

Sunitynib[edytuj | edytuj kod]

Sunitynib jest inhibitorem angiogenezy, działa poprzez selektywne blokowanie receptora PDGF, receptora VEGF, białka C-KIT, FLT-3[138]. Jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu w IV stadium zaawansowania. W badaniach klinicznych wykazano, że średni czas przeżycia wolny od progresji choroby u pacjentów leczonych sunitynibem wynosił 9,5 miesięcy, a średni czas przeżycia 26 miesięcy. Wskaźnik odpowiedzi obiektywnych wynosił do 33%[138][139].

Sunitynib jest skuteczniejszy niż INF-α u pacjentów wcześniej nieleczonych[k][2]. W 2009 przeprowadzono badanie III fazy obejmujące 750 pacjentów z rakiem nerki z przerzutami, u których losowo zastosowano leczenie sunitynibem lub IFN-α. Całkowity czas przeżycia leczonych sunitynibem okazał się znacznie dłuższy i wynosił 26,4 miesiąca, podczas gdy u pacjentów leczonych INF wynosił on 21,4 miesięcy[140].

Sorafenib[edytuj | edytuj kod]

Sorafenib jest doustnym inhibitorem angiogenezy, działa poprzez blokadę licznych kinaz – grupy białek biorących udział w regulacji licznych procesów biochemicznych. Lek jest aktywny wobec kinazy Raf[141][142], receptora PDGFβ (PDGFRβ), receptorów VEGF, kinazy tyrozynowej podobnej do białka FMS (kinazy Flt-3) oraz białka C-KIT, C-RAF, B-RAF i kinazy tyrozynowej RET[142][141]. Randomizowane badanie kliniczne z podwójną ślepą próbą pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym wykazało, że średni czas przeżycia wolny od progresji choroby pacjentów leczonych sorafenibem wyniósł około 5,5 miesiąca w porównaniu z 2,8 miesiąca u pacjentów, którzy otrzymywali placebo[143][144]. Lek prawdopodobnie zwiększa przeżycie w porównaniu do placebo[2].

Pazopanib[edytuj | edytuj kod]

Pazopanib jest doustnym inhibitorem angiogenezy, blokuje receptory PDGFβ (PDGFRβ) oraz VEGF (VEGFR). Lek wykazuje większą selektywność w porównaniu do innych inhibitorów kinaz[145][138] i wybitną zdolność do inhibicji VEGFR[146][138]. W badaniu na małej grupie pacjentów lek powodował zwiększenie okresu przeżycia wolnego od choroby do 11,1 miesiąca, podczas gdy placebo wydłużało ten okres do 2,8 miesiąca[147]. W innym badaniu po dłuższej obserwacji średni czas przeżycia bez postępu choroby wynosił 9,3 miesiąca[148][138]. Odsetek obiektywnej odpowiedzi na lek wynosi od 35% do 20%[147][148][138].

Aksytynib[edytuj | edytuj kod]

Aksytynib jest to selektywny inhibitor receptora VEGF, może być stosowany jako leczenie II rzutu pacjentów z rakiem nerki po nieskuteczności sorafenibu lub sonitynibu[138][149]. Lek wywołuje obiektywną odpowiedź u 19% pacjentów, a okres przeżycia wolny od progresji choroby wynosi około 6,7 miesięcy[149]. W leczeniu II rzutu nie wykazano różnicy pomiędzy aksytynibem a sorefenibem w przeżyciu chorych[150]. Ten pierwszy wykazuje aktywność u pacjentów z rozsianym rakiem opornym na cytokiny[151].

Bewacyzumab[edytuj | edytuj kod]

Bewacyzumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże izoformy VEGF-A[2]. Bewacizumab w połączeniu z IFN-α może być użyty w leczeniu I rzutu po nieskuteczności inhibitorów kinazy tyrozynowej[138]. Połączenie bewacizumabu z IFN-α jest skuteczniejsze od monoterapii IFN-α[2] i osiągało wyższy wskaźnik obiektywnych odpowiedzi (ok 25-30%) w porównaniu z monoterapią IFN-α (około 13%)[152][153][2]. Bewacizumab z IFN-α przedłuża przeżycie tylko w grupach o dobrym lub pośrednim ryzyku[2].

Inhibitory kinazy mTOR[edytuj | edytuj kod]

Jest to grupa leków blokująca kinazę białkową treoninowo-serynową mTOR, która reguluje wzrost, proliferację i ruch komórki, a także procesy translacji i transkrypcji[154]. W porównaniu do inhibitorów angiogenezy cechują się całkowicie odmiennym mechanizmem działania. Hamują one angiogenezę poprzez związanie się z receptorem FKBP12, tworząc kompleks, który hamuje aktywację kinazy mTOR 1 – kluczowego czynnika w regulacji wzrostu i proliferacji komórek[155]. Kinaza mTOR kontroluje replikacje poprzez dwa szlaki: 4E-BP (białko wiążące czynnik inicjacji translacji 4E) oraz kinazę rybosomalną p70S6. W wyniku aktywacji białka 4EBP1 dochodzi do translacji mRNA kodującego c-Myc, cyklinę D1 i czynnika indukowanego hipoksją (HIF)[156], co prowadzi do regulacji w górę wielu czynników wzrostu, w tym VEGF, PDGF i TGF[157][158]. Dochodzi do zatrzymywania cyklu komórkowego w fazie G1, a także hamuje angiogenezę nowotworów przez zmniejszenie syntezy VEGF[159]. Kinaza mTOR w komórkach nowotworowych jest aktywowana w wyniku różnych mechanizmów, w wyniku aktywacji onkogenów i utraty genów supresorowych. mTOR jest szczególnie ważny w patogenezie raka nerki z uwagi na jego funkcje w regulacji stężenia HIF-1a, szczególnie, że w większości przypadków raka nerki występuje utrata genu supresorowego VHL i zmniejszenie degradacji HIF-1a, a w rezultacie do większej produkcji czynnników angiogennych.

Jedynymi zarejestrowanymi inhibitorami mTOR w leczeniu mRCC są obecnie temsyrolimus i ewerolimus. Leki można łączyć z interferonem[160], również z lekami cytostatycznymi[161][162].

Terapia ogólnoustrojowa powinna opierać się na lekach celowanych[l][2]. Temsirolimus jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z rakiem nerki o dużym ryzyku[m]. Ewerolimus jest zalecany u pacjentów, u których inhibitory VEGF okazały się nieskuteczne[n][2].

Temsyrolimus[edytuj | edytuj kod]

Temsyrolimus to specyficzny dożylny inhibitor mTOR[163]. W badaniach klinicznych wykazano, że u pacjentów leczonych temsyrolimusem całkowite przeżycie wynosiło 10,9 miesiąca, podczas gdy INF-α w monoterapii 7,3 miesiąca, a INF w połączeniu z temsyrolimusem 8,4 miesiąca[160]. Temsyrolimus porównano również z sorafenibem – nie stwierdzono znaczących różnic między okresami przeżycia bez postępu choroby, ale wykazano istotną różnicę w całkowitym przeżyciu, które wynosiło dla temsyrolimusu 16,6 miesiąca i dla sorafenibu 12,3[164][2]. Temsyrolimus nie jest zalecany w przypadku raka opornego na inhibitory kinazy tyrozynowej[2].

Ewerolimus[edytuj | edytuj kod]

Ewerolimus to doustny[165] inhibitor mTOR stosowany u pacjentów opornych na leczenie inhibitorami angiogenezy[2]. Wykazano, że u pacjentów nieskutecznie leczonych inhibitorami VEGF w porównaniu do placebo wydłuża czas przeżycia wolny od progresji choroby o 2 miesiące, ale nie przedłużał przeżycia całkowitego[166]. Jednak w porównaniu ewerolimusu z sumatynibem jako leczenie I rzutu sunitymib jest wyraźnie skuteczniejszy – okres przeżycia bez progresji choroby pacjentów leczonych ewerolimusem wynosił 7,9 miesiąca, a sunitynibem 10,7 miesiąca[167].

Immunoterapia[edytuj | edytuj kod]

Interferon α[edytuj | edytuj kod]

Interferon α jest to cytokina, która znalazła zastosowanie w leczeniu niektórych chorób wirusowych i niektórych nowotworów, w tym raka nerki. Stosowany jest w leczeniu choroby w stadium zaawansowanym. Na terapię interferonem odpowiada od 6 do 15% pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki. Jednak mimo obiektywnej odpowiedzi na leczenie nie wydłuża ono znacząco przeżycia (o około 3-5 miesięcy)[168][169][2]. Jednak w badaniach u pacjentów o pośrednim ryzyku nie udało się potwierdzić tej korzyści[170]. Wykazano, że terapia interferonem lub interleukiną 2 jest związana z przeżyciem podobnym do terapii hormonalnej za pomocą medroksyprogesteronu[171][170] (leczenie objawowe kacheksji). Pozytywny wpływ immunoterapii może wystąpić tylko w niektórych grupach pacjentów z guzem o typie raka jasnokomórkowego i spełniające kryteria MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center), znane również jako kryteria Motzera, oraz z przerzutami wyłącznie ograniczonymi do płuc[168].

Kryteria MSKCC (kryteria Motzera)[2]
Czynnik ryzyka Punkt odcięcia
Skala Karnofsky’ego <80
Czas od rozpoznania do podjęcia leczenia <12 miesięcy
Hemoglobina poniżej normy
Dehydrogenaza mleczanowa >1,5 powyżej wartości referencyjnej
Skorygowane stężenie wapnia > 10 mg/dl

IFN-α w połączeniu z bewacyzumabem (bewacyzumab) wiąże się z większą częstością odpowiedzi i zwiększeniem okresu przeżycia bez choroby (PFS) w porównaniu z IFN-α stosowanym w monoterapii[152].

Interferon α podawany w monoterapii jest równie skuteczny jak połączenie interferonu α, interleukiny 2 i fluorouracylu[172].

Interleukina 2[edytuj | edytuj kod]

Interleukina 2 (IL-2) jest cytokiną stosowaną w immunoterapii raka nerki. Tylko rak jasnokomórkowy nerki odpowiada na to leczenie, odsetek odpowiedzi waha się od 7 do 27%[173][174][175]. Optymalny schemat leczenia za pomocą IL-2 nie jest jeszcze ustalony, jednak wieloletnie odpowiedzi na lek osiągnięto przy dużych dawkach[175], choć w randomizowanych prospektywnych badaniach nie wykazano, by pojedynczy kurs IL-2 powodował istotne klinicznie korzyści[176]. Interlekina 2 jest znacznie bardziej toksyczna od interferonu α[2].

Szczepionka przeciwnowotworowa[edytuj | edytuj kod]

Rak nerki należy do najbardziej czułych immunologicznie nowotworów[177]. Ta właściwość jest podstawą teoretyczną do prób stworzenia celowanych szczepionek przeciw określonym antygenom raka, które mogłyby pomóc w leczeniu adiuwantowym lub w terapii stadia zaawansowanego. Główną techniczną przeszkodą jest brak specyficznych antygenów nowotworowych, które mogłyby być celem tych preparatów. Szczepionki stanowią przedmiot intensywnych badań naukowych i klinicznych, jednak obecnie nie ma żadnego zarejestrowanego preparatu. Badane są trzy potencjalne typy szczepionek: preparat z autologicznych komórek nowotworowych, preparat z komórek dendrytycznych oraz preparaty skierowane przeciw antygenom związanym z komórkami nowotworowymi np. anhydraza węglanowa IX, surwiwina, telomeraza[178]. Obecnie nie rekomenduje się szczepionek jako standardowej terapii[2][178].

Szczepionki oparte na autologicznych komórkach nowotworowych zasadniczo składają się z zabitych własnych komórek nowotworowych oraz preparatu, który dostarcza antygeny, które wyindukują i nasilą odpowiedź immunologiczną. Szczepionka jest oparta na założeniu, że nowotwór posiada antygeny, które mogą wywołać odpowiedź limfocytów Tc, dodatkowa obróbka jest konieczna do nasilenia odpowiedzi immunologicznej. W tym celu stosowane są substancje pomocnicze takie jak adiuwant Freunda, IL-2, IL-12, GM-CSF, szczepionka BCG[178]. Toksyczność tych preparatów jest relatywnie łagodna[178]. Niektóre badania sugerują skuteczność szczepionek w leczeniu adjuwantowym raka nerki[118][117]. Nie wykazano istotnej skuteczności szczepionek w leczeniu rozsianego raka nerki[179][180].

Innym rodzajem szczepionek przeciwnowotworowych są szczepionki oparte na komórkach dendrytycznych. Komórki dendrytyczne należą do układu APC, odgrywają ważną rolę w prezentacji antygenu oraz w pobudzaniu limfocytów Th i Tc, inicjując tym samym odpowiedź przeciwnowotworową. Szczepionki wykorzystują komórki dendrytyczne pochodzące z lizatu komórek guza lub uzyskane drogą hodowli z jednoczesną obecnością antygenów związanych z guzem[178]. Poszczególne metody mocno się różnią pod względem izolacji komórek z krwi obwodowej, różnicowania i dojrzewania tych komórek[178]. W badaniach na małych grupach pacjentów wykazano skuteczność takiego postępowania; w metaanalizie 37% pacjentów osiągało poprawę kliniczną[181]. Obecnie nie opublikowano badań przeprowadzonych na dużej grupie pacjentów, dlatego do tych wyników należy podchodzić z ostrożnością[178][181].

Trzecim rodzajem szczepionek są preparaty skierowane przeciw konkretnym antygenom raka (tzw. ang. peptide-based vaccines). Ich przewagą jest wywoływanie odpowiedzi immunologicznej przeciwko ograniczonej liczbie antygenów, co stanowi przeciwieństwo preparatów opartych na lizatach komórek guza. Lizaty zawierają liczne nieznane antygeny, w tym również, obok białek związanych z nowotworem, białka prawidłowe (niezwiązane z nowotworem), co może być przyczyną nieoczekiwanej odpowiedzi odpornościowej[178]. Preparaty skierowane przeciw konkretnym antygenom powinny być łatwiejsze w produkcji, bezpieczniejsze i tańsze od innych rodzajów szczepionek przeciwnowotworowych[182][178]. Natomiast wadą jest możliwość utraty przez klony nowotworowe docelowego antygenu, a tym samym uzyskanie oporności na ten typ szczepionki. Konieczne jest stosowanie szczepionek skierowanych przeciwko wielu typom antygenów, co może zmniejszyć ryzyko nabycia oporności. Pomimo swoich zalet wciąż nie ma wielu badań klinicznych z zastosowaniem tych preparatów. Eksperymentowano z wieloma potencjalnymi antygenami. Wiele badań poświęcono szczepionkom przeciw anhydrazie węglanowej IX, która ulega nadekspresji w 90% przypadków raka nerki. Badanie na małej grupie pacjentów wykazało jego potencjalną skuteczność[183][181]. Innym kierunkiem badań jest wykorzystanie białek szoku cieplnego[181]. Są to białka wydzielane przez komórki w odpowiedzi na czynniki uszkadzające. Białka szoku cieplnego biorą również udział w prezentacji antygenu, co czyni je potencjalnie przydatnymi adjuwantami stymulującymi odpowiedź na szczepionkę[184]. Jednak w badaniach klinicznych nie wykazano wyższej skuteczności w porównaniu do placebo[185][181].

Chemioterapia[edytuj | edytuj kod]

Jest to metoda leczenia wykorzystująca leki cytostatyczne do niszczenia komórek nowotworowych. Chemioterapia w raku nerki jest mało skuteczna i ma ograniczone zastosowanie do leczenia choroby w stadium rozsianym. Nowotwór wywodzi się z kanalików proksymalnych i wykazuje wysoki poziom ekspresji białek oporności wielolekowej (glikoproteina P). Przyczynia się to do oporności wobec wielu form chemioterapii. Niestety aż 25% pacjentów wykazuje chorobę oporną na leki już przy pierwszej ocenie leczenia, a większość uzyskuje oporność w dalszym etapie leczenia[186]. Chemioterapia w monoterapii nie jest uważana za skuteczną[o][2][2].

W terapii obecnie stosuje się 5-fluorouracyl w połączeniu z interferonem α (INF-α); stosowany samodzielnie nie jest on uważany za skuteczny[2]. W monoterapii największym odsetkiem odpowiedzi na leczenie wykazują się winblastyna (6,67%), fluorouracyl (6,57%) oraz fluoksyrydyna (9,66%)[187][188]. W wyniku łączenia różnych cytostatyków (polichemioterapia) nie uzyskano lepszego działania przeciwnowotworowego przy jednoczesnym zwiększeniu toksyczności leczenia[187].

W leczeniu obok fluorouracylu bywają również stosowane kapecytabina, gencytabina, floksurydyna, winblastyna[189].

Fluorouracyl jest cytostatykiem należącym do antymetabolitów pirymidynowych. W połączeniu z interferonem α (INF-α) wykazuje działanie synergistycznie[190][191]. Terapia taka stanowi umiarkowanie skuteczny sposób leczenia raka nerki z przerzutami. Synergizm interferonu i fluorouracylu wymaga aktywności białka p53, dlatego obecność tego białka może być istotnym czynnikiem predykcyjnym tego typu leczenia[192]. Łączenie fluorouracylu, interferonu α i interleukiny 2 (IL-2) nie poprawia przeżycia[193][172][194].

Kapecytabina jest doustnym lekiem aktywowanym do fluorouracylu. Może być stosowana w połączeniu z immunoterapią. Częściową odpowiedź obserwowano u około 8-10% pacjentów, a stabilizację choroby u około 60% pacjentów[195][196].

Gemcytabina wykazuje niewielką aktywność wobec raka nerki, wywołuje odpowiedź u około 6% pacjentów[197]. Może być łączona z kapecytybiną jako leczenie II rzutu[198].

Fluoksurydyna jest cytostatykiem należącym do grupy antymetabolitów. Może być łączona z lekami biologicznymi[199][200][201]. Możliwe jest również łączenie fluoksurydyny (FUDR) z fluorouracylem[202].

Winblastyna jest cytostatykiem hamującym podziały mitotyczne komórek. Bywa stosowana w połączeniu z interferonem α w celu zmiejszenia jego toksyczności oraz kosztów leczenia. Wykazano, że dla obu grup pacjentów przeżycie krótkoterminowe może być podobne przy lepszej tolerancji małej dawki interferonu z winblastyną[203][204]. Wykazano również nieznaczenie wyższą przeżywalność i mniej działań niepożądanych u pacjentów leczonych połączeniem interferonu α z winblastyną w porównaniu do połączenia interferonu α, interleukiny 2 i fluorouracylu[205].

Taksany (paklitaksel, docetaksel) nie wykazują znaczącej aktywności w raku nerki[202].

Ocena rokowania[edytuj | edytuj kod]

Czynniki anatomiczne[edytuj | edytuj kod]

Czynnikami rokowniczymi są: wielkość guza, inwazja torebki nerki, inwazja żyły nerkowej i głównej dolnej, zajęcie nadnercza, węzłów chłonnych i obecność przerzutów. Czynniki anatomiczne są zebrane w klasyfikację TNM. Używane są również inne systemy klasyfikacyjne, takie jak PADUA (preoperative aspects and dimensions used for an anatomical) classification[206], R.E.N.A.L. nephrometry score[207], C-index[208], które obejmują dodatkowe cechy guza. Anatomiczne systemy klasyfikacji są pomocne w ustaleniu metody leczenia, szczególnie chirurgicznego, i wyborze pomiędzy operacją nerkooszczędzającą a radykalną[2].

Klasyfikacja TNM[edytuj | edytuj kod]

Obecnie obowiązuje klasyfikacja TNM według AJCC[45][2].

T – guz pierwotny
T Opis
TX Nie można ocenić guza pierwotnego.
T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego.
T1 Guz o największym wymiarze ≤7 cm, ograniczony do nerki.
T1a Guz o największym wymiarze ≤4 cm, ograniczony do nerki.
T1b Guz o największym wymiarze >4 , ale ≤7 cm, ograniczony do nerki.
T2 Guz o największym wymiarze >7 cm, ograniczony do nerki.
T2a Guz o największym wymiarze >7 cm, ale ≤10 cm, ograniczony do nerki.
T2b Guz o największym wymiarze >10 cm, ograniczony do nerki.
T3 Guz z zajęciem dużych naczyń żylnych, z przerzutami do nadnercza lub naciekający tkanki okołonerkowe, z wyjątkiem naciekania nadnercza po stronie zajętej nerki, jednoczesnie nie przekracza powięzi Geroty.
T3a Nowotwór z makroskopowo stwierdzanym zajęciem światła żyły nerkowej lub jej dopływów segmentarnych (zawierających w ścianie mięśniówkę) lub naciekający tkankę tłuszczową okołonerkową albo wnęki, ale bez przekraczania powięzi Geroty.
T3b Nowotwór z makroskopowo stwierdzanym zajęciem światła żyły głównej dolnej poniżej przepony.
T3c Nowotwór z makroskopowo stwierdzanym zajęciem światła żyły głównej dolnej powyżej przepony lub naciekający ścianę żyły głównej dolnej.
T4 Guz przekracza powięź Geroty (w tym naciekanie przez ciągłość nadnercza po stronie guza).
N – zajęcie regionalnych węzłów chłonnych
N Opis
Nx Nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych.
N0 Nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych.
N1 Przerzut lub przerzuty w węźle chłonnym.
N2 Przerzuty w więcej niż jednym węźle chłonnym.
M – przerzuty odległe
M Opis
MX Nie można określić obecności przerzutów odległych.
M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych.
M1 Przerzuty odległe obecne.
Stopnie zaawansowania klinicznego (anatomicznego):
stopień T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
IV T4 N1, N2 M0
T1, T2, T3, T4 N2 M0
T1, T2, T3, T4 N1, N2 M1

Czynniki histologiczne[edytuj | edytuj kod]

Histologiczne czynniki rokownicze obejmują stopień złośliwości oceniany w skali Fuhrmana, typ histologiczny nowotworu, martwicę guza, inwazję mikrokrążenia i układu zbiorczego[2]. Skala Fuhrmana jest niezależnym czynnikiem rokowniczym[209][210]. W niektórych badaniach sugeruje się, że uproszczony system oceniania może być równie dokładny jak klasyczna skala[211][212]. Kolejnym czynnikiem rokowniczym jest typ histologiczny guza. Guz chromofobowy i brodawkowaty rokują lepiej od guza jasnokomórkowego[213]. W guzie chromofobowym istotny jest również podział na podtypy. Typ klasyczny (typ I) jest guzem dobrze rokującym, a typ eozynochłonny (typ II) jest związany z gorszym rokowaniem[2]. Również rak nerki z translokacją Xp jest związany ze złym rokowaniem[214]. Klasyfikacja histologiczna raka nerki ma potwierdzenie na poziomie molekularnym, w którym są obecne specyficzne zmiany cytogenetyczne[215][216][217].

Czynniki kliniczne[edytuj | edytuj kod]

Klinicznymi czynnikami rokowniczymi są: skale sprawności (np. skala Karnofsky’ego, skala ECOG), występowanie objawów miejscowych nowotworu, ocena kacheksji[p], niedokrwistości, liczby płytek[218][219][220].

Czynniki molekularne[edytuj | edytuj kod]

Do tej pory liczne markery molekularne były badane pod kątem wykorzystania jako czynnika predykcyjnego. Jako potencjalne markery prognostyczne oceniano: anhydrazę węglanową IX, VEGF, HIF-1, Ki-67, p53, fofatazy PTEN i angiotensyny, E-kadheryny, osteopontynę, CRP, CD44[2][221][222].

Systemy prognostyczne[edytuj | edytuj kod]

Systemy prognostyczne łączą niezależne czynniki prognostyczne. Systemy te mogą być bardziej precyzyjne niż skala TNM lub Fuhrmana.

Podsumowanie stosowanych modeli prognostycznych[2].
Czynnik prognostyczny TNM ECOG Skala Karnofsky’ego Zespoły para-
nowotworowe
Skala Fuhrmana Martwica guza Wielkość guza Czas od rozpoznania do podjęcia leczenia LDH Skorygowane stężenie wapnia Hemoglobina Neutrofile Trombocyty
Bez przerzutów UISS + + +
SSIGN + + + +
Nomogram Karakiewicza + + + +
Z przerzutami MSKCC + + + + +
Model Henga + + + + + +

Rokowanie[edytuj | edytuj kod]

Rokowanie w raku nerki jest w dużym stopniu uwarunkowane różnymi czynnikami, w tym wielkością guza (cecha T), stopniem inwazji (cecha N), obecnością przerzutów (cecha M), typem histologicznym nowotworu oraz stopniem jego złośliwości i innych czynników rokowniczych ujętych w różnych systemach prognostycznych. Ogólne przeżycie (czas przeżycia zależnego od nowotworu – ang. disease-specific survival, DSS) 5-letnie wynosi 55%, 10-letnie 40% oraz 15-letnie 29%[223]. Mediana przeżycia wynosi około 82 miesiące[223].

Przeżycie chorych z rakiem nerki poddanych przynajmniej nefrektomii.
Grupy ryzyka według UCLA.
Stan kliniczny Grupa ryzyka Czas Średnie przeżycie (%) Mediana przeżycia
(miesiące)
Bez przerzutów Niskie 5 lat 97 ± 1 bez wpływu
10 lat 92 ± 3
15 lat 92 ± 3
Pośrednie 5 lat 81 ± 2 174 ± 19
10 lat 61 ± 4
15 lat 45 ± 6
Wysokie 5 lat 62 ± 5 95 ± 20
10 lat 41 ± 7
15 lat 20 ± 10
Z przerzutami Niskie 1 rok 86 ± 4 45 ± 4
5 lat 41 ± 7
10 lat 31 ± 8
Pośrednie 1 rok 59 ± 3 17 ± 2
5 lat 18 ± 2
10 lat 7 ± 2
Wysokie 1 rok 19 ± 7 6 ± 3
5 lat 8 ± 5
Przeżycie pięcioletnie chorych na raka nerki według oceny zaawansowania klinicznego[q][224].
Nie uwzględniono typu histologicznego i złośliwości guza.
Stadium zaawansowania klinicznego Odsetek przeżyć pięcioletnich
I 91%
II 74%
III 67%
IV 32%
Przeżycia chorych w zależności od typu histologicznego guza[2].
Przeżycie (%) 5-letnie 10-letnie 15-letnie 20-letnie
Rak jasnokomórkowy 71 (63-73) 62 (60-64) 56 (53-58) 52 (49-55)
Rak brodawkowaty 91 (88-94) 86 (82-89) 85 (81-89) 83 (78-88)
Rak chromofobowy 88 (83-94) 86 (80-94) 84 (77-91) 81 (72-90)

Zapobieganie[edytuj | edytuj kod]

Zapobieganie rakowi nerki polega na modyfikacji czynników ryzyka. Ważnym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Ocenia się, że nawet 30% przypadków raka nerki jest związanych z paleniem. Również zapobieganie otyłości i nadciśnieniu tętniczemu może zmniejszyć ryzyko zachorowania. Istotne jest unikanie zawodowego narażenia na niektóre substancje szkodliwe (wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, kadm, azbest)[225].

Uwagi

  1. Stopień zaleceń A
  2. Stopień zaleceń B
  3. Stopień zaleceń A
  4. Tylko retrospektywne dane porównawcze, wyników badań randomizowanych III-fazy jeszcze nie opublikowano
  5. Stopień zaleceń A
  6. Stopień dowodu 1B
  7. Stopień zaleceń A
  8. Stopień zaleceń A
  9. Stopień zaleceń A
  10. tzn. niska grupa ryzyka oraz przerzuty w wielu narządach
  11. Stopień dowodu 1B
  12. Stopień zaleceń A
  13. Stopień zaleceń A
  14. Stopień zaleceń A
  15. Stopień zaleceń B
  16. Kacheksja definiowana jako hipoalbuminemia, brak apetytu i utrata masy ciała
  17. Według klasyfikacji z 1997 roku, która nie obejmowała podziału na stadia T1a i T1b.

Przypisy

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Tumors of Kidney.. [dostęp 2014-04-25].
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 2,32 2,33 2,34 2,35 2,36 2,37 2,38 2,39 2,40 2,41 2,42 2,43 2,44 2,45 2,46 2,47 2,48 2,49 2,50 2,51 2,52 2,53 2,54 2,55 2,56 2,57 2,58 2,59 2,60 2,61 Guidelines on Renal Cell Carcinoma. . [dostęp 2014-06-19]. 
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 Introduction to Renal Neoplasms and Clinical Relevance. „Renal Neoplasms”, 2014. [dostęp 2014-06-14]. 
  4. 4,0 4,1 Renal cell carcinoma. „Journal of Postgraduade Medical Institute”, 1997. [dostęp 2014-06-11]. 
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 D. J. Th. Wagener: The History of Oncology. Houten: Springer, 2009. ISBN 978-90-313-6143-4.
  6. Chapter 93: Cancer of the Kidney. . [dostęp 2014-06-14]. 
  7. Chapter 93: Cancer of the Kidney. . [dostęp 2014-06-14]. 
  8. R. A. S. Hemat: Urotext-Luts: Urology. Urotext, 2001. ISBN 1-903737-001.
  9. C. Oberling, M. Riviere, F. Haguenau. Ultrastructure of the clear cells in renal carcinomas and its importance for the demonstration of their renal origin. „Nature”. 186, s. 402-403, 1960. doi:10.1038/186402a0. PMID 14428164. 
  10. Pathology of incipient neoplasia. Oxford University Press, 2001, s. 591. ISBN 0-19-512338-7.
  11. F. Moll, P. Rathert, G. Simon. The surgeon and his intention: Gustav Simon (1824-1876), his first planned nephrectomy and further contributions to urology. „World J Urol”. 17 (3), s. 162-167, 1999. PMID 10418090. 
  12. 12,0 12,1 12,2 „Renal cell cancer staging: history, development, and present perspectives”, 2011. [dostęp 2014-06-14]. 
  13. 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 The epidemiology of renal cell carcinoma. „J Urol.”. 176 (6 Pt 1), s. 2353-2358, 2006. doi:10.1016/j.juro.2006.07.130. PMID 17085101. 
  14. 14,00 14,01 14,02 14,03 14,04 14,05 14,06 14,07 14,08 14,09 14,10 14,11 14,12 14,13 Radzisław Kordek (red.): Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk: Via Medica, 2007. ISBN 978-83-7555-016-0.
  15. 15,0 15,1 Blood pressure and risk of renal cell carcinoma in the European prospective investigation into cancer and nutrition. „Am J Epidemiol”. 167 (4), s. 438-446, 2008. PMID 18048375. 
  16. Obesity and renal cell cancer--a quantitative review. „Br J Cancer”, 2001-09. PMID 11592770. [dostęp 2014-04-08]. 
  17. Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). „Int J Cancer.”. 118 (3), s. 728-738, 2006. doi:10.1002/ijc.21398. PMID 16094628. 
  18. Metabolic Factors Associated with Risk of Renal Cell Carcinoma. . doi:10.1371/journal.pone.0057475. PMID 23468995. PMC:PMC3585341. 
  19. R. Dhôte, M. Pellicer-Coeuret, N. Thiounn, B. Debré i inni. Risk factors for adult renal cell carcinoma: A systematic review and implications for prevention. „BJU International”, s. 20–27, 2007. doi:10.1046/j.1464-410x.2000.00708.x. PMID 10886077. 
  20. Occupational exposure to arsenic, cadmium, chromium, lead and nickel, and renal cell carcinoma: A case-control study from Central and Eastern Europe. , 2011. doi:10.1136/oem.2010.056341. PMID 21217163. 
  21. Clinical study of renal cell carcinoma in dialysis patients: a single center experience. „Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi.”, 2013-01. PMID 23457927. [dostęp 2014-04-08]. 
  22. Cystic renal neoplasms and renal neoplasms associated with cystic renal diseases in adults: cross-sectional imaging findings. „J Comput Assist Tomogr.”. 36 (6), 2012. doi:10.1097/RCT.0b013e31826dba18. PMID 23192202. 
  23. Renal neoplasia and acquired cystic kidney disease in patients receiving long-term dialysis. „Arch Pathol Lab Med.”. 110 (7), s. 592-601, 1986. PMID 3521533. 
  24. The multifaceted von Hippel-Lindau tumour suppressor protein. „FEBS Lett.”, s. ? (preprint), 2014. doi:10.1016/j.febslet.2014.02.026. PMID 24583008. 
  25. Renal tumor size is an independent prognostic factor for overall survival in von Hippel-Lindau disease. „J Cancer Res Clin Oncol.”. 140 (7), s. 1171-1177, 2014. doi:10.1007/s00432-014-1654-y. PMID 24671227. 
  26. Clear cell papillary renal cell carcinoma-like tumors in patients with von Hippel-Lindau disease are unrelated to sporadic clear cell papillary renal cell carcinoma. „Am J Surg Pathol.”. 37 (8), s. 1131-1139, 2013. doi:10.1097/PAS.0b013e318282dab8. PMID 23648463. 
  27. Renal tumor associated with pulmonary cysts: Birt-Hogg-Dube syndrome. „QJM.”, s. ? (preprint), 2014. doi:10.1093/qjmed/hcu048. PMID 24599809. 
  28. Cytuj pismo | autorzy = Zhang Q., Si S., Schoen S., Jin X.B., Chen J., Wu G. | tytuł = Folliculin Deficient Renal Cancer Cells Show Higher Radiosensitivity through Autophagic Cell Death| czasopismo = J Urol. | data = 2014 | doi = 10.1016/j.juro.2014.01.001 | pmid = 24434776 |strony=1880–1888 |wolumin=191 |wydanie=6
  29. Refae MA, Wong N, Patenaude F, Bégin LR, Foulkes WD. Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer: an unusual and aggressive form of hereditary renal carcinoma. „Nature Clinical Practice Oncology”. 4, s. 256-261, 2007. pmid = 17392716 doi:10.1038/ncponc0773 pmid = 17392716. 
  30. Launonen V, Vierimaa O, Kiuru M, Isola J, Roth S, Pukkala E, Sistonen P, Herva R, Aaltonen LA. Inherited susceptibility to uterine leiomyomas and renal cell cancer. „Proc Natl Acad Sci USA”. 98, s. 3387–3392, 2001. PMID 11248088. 
  31. Wei M.H., Toure O., Glenn G.M., Pithukpakorn M., Neckers L., Stolle C., Choyke P., Grubb R., Middelton L., Turner M.L., Walther M.M., Merino M.J., Zbar B., Linehan W.M., Toro JR.. Novel mutations in FH and expansion of the spectrum of phenotypes expressed in families with hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer. „J Med Genet.”, 2006. PMID 15937070. PMC:PMC2564499. 
  32. Mutations in the fumarate hydratase gene cause hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer in families in North America. „Am J Hum Genet.”, 2003. doi:10.1086/376435. PMID 12772087 url=http://www.cell.com/ajhg/pdf/S0002-9297(07)63898-1.pdf. PMC:PMC1180594. 
  33. Hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome. ghr.nlm.nih.gov.
  34. 34,0 34,1 34,2 34,3 34,4 34,5 34,6 Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010. ISBN 978-83-7430-216-6.
  35. Hereditary papillary renal cell carcinoma: clinical studies in 10 families. „J Urol.”, 1995. PMID 7853572. 
  36. Papillary thyroid carcinoma associated with papillary renal neoplasia: genetic linkage analysis of a distinct heritable tumor syndrome. „J Clin Endocrinol Metab.”, 2000. PMID 10843148. 
  37. 37,0 37,1 Reproductive, menstrual, and other hormone-related factors and risk of renal cell cancer. „Int J Cancer.”, 2008. doi:10.1002/ijc.23750. PMID 18711701. 
  38. 38,0 38,1 38,2 Epidemiology, Aetiology, and Pathogenesis of Renal Cell Carcinoma. „European Urology Supplements”, 2011. [dostęp 2014-06-19]. 
  39. A population-based familial aggregation analysis indicates genetic contribution in a majority of renal cell carcinomas. „Int J Cancer”. 100 (4), s. 476-479, 2002. doi:10.1002/ijc.10513. PMID 12115533. 
  40. 40,0 40,1 40,2 Rak nerkowokomórkowy - epidemiologia, etiologia, patogeneza. „Przegląd Urologiczny”, 2013. [dostęp 2014-06-11]. 
  41. 41,0 41,1 41,2 41,3 B. Ljungberg, SC. Campbell, HY. Choi, HY. Cho i inni. The epidemiology of renal cell carcinoma. „Eur Urol”. 60 (4), s. 615-621, 2011. doi:10.1016/j.eururo.2011.06.049. PMID 21741761. 
  42. HE. Karim-Kos, E. de Vries, I. Soerjomataram, V. Lemmens i inni. Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. „Eur J Cancer”. 44 (10), s. 1345-1389, 2008. doi:10.1016/j.ejca.2007.12.015. PMID 18280139. 
  43. WH. Chow, SS. Devesa. Contemporary epidemiology of renal cell cancer.. „Cancer J”. 14 (5). s. 288-301. doi:10.1097/PPO.0b013e3181867628. PMID 18836333. 
  44. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011 roku. . [dostęp 2014-06-11]. 
  45. 45,0 45,1 Joanna Wysocka, Wojciech M. Wysocki. Rak nerkowokomórkowy. Klasyfikacja TNM. Artykuł redakcyjny na podstawie aktualizacji klasyfikacji TNM z 2010 roku. „Medycyna Praktyczna Onkologia”. 2011/05, s. 67, 2011-12-08. [dostęp 2014-09-26]. 
  46. 46,0 46,1 Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robins: Robins Patologia. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2005. ISBN 83-89581-92-2.
  47. 47,00 47,01 47,02 47,03 47,04 47,05 47,06 47,07 47,08 47,09 47,10 47,11 47,12 Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. Kraków: Polska Akademia Umiejętności, 2003. ISBN 83-33357-65-7.
  48. Dvorakova, R. Dhir, SI. Bastacky, KM. Cieply i inni. Renal oncocytoma: a comparative clinicopathologic study and fluorescent in-situ hybridization analysis of 73 cases with long-term follow-up.. „Diagn Pathol”. 5, s. 32, 2010. doi:10.1186/1746-1596-5-32. PMID 20497539. 
  49. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. „Urol Oncol.”, 2002. PMID 12474528. [dostęp 2014-04-08]. 
  50. Renal cell cancer stage migration: analysis of the National Cancer Data Base. „Cancer.”, 2008. PMID 18491376. [dostęp 2014-04-08]. 
  51. 51,00 51,01 51,02 51,03 51,04 51,05 51,06 51,07 51,08 51,09 51,10 51,11 51,12 Paraneoplastic Syndromes in Urologic Malignancy: The Many Faces of Renal Cell Carcinoma. „Rev Urol.”, 2002. PMID 16985675. [dostęp 2014-04-09]. 
  52. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma. „Semin Urol.”, 1989-08. PMID 2690260. [dostęp 2014-04-08]. 
  53. 53,0 53,1 Paraneoplastic syndrome in renal cell carcinoma. „Urologe A.”, 2007-01. PMID 17186189. [dostęp 2014-04-09]. 
  54. Brendan Curti: Renal Cell Carcinoma. [dostęp 2014-04-09].
  55. National Cancer Institute: General Information About Renal Cell Cancer. [dostęp 2014-04-09].
  56. 56,0 56,1 56,2 56,3 Renal tumor biopsies for evaluation of small renal tumors: why, in whom, and how?. „Eur Urol.”, 2009-01. doi:10.1016/j.eururo.2008.09.053.. PMID 18849108. [dostęp 2014-04-11]. 
  57. 57,0 57,1 Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. „J Urol.”, 2003-01. PMID 12478106. [dostęp 2014-04-11]. 
  58. The value of preoperative needle core biopsy for diagnosing benign lesions among small, incidentally detected renal masses. „J Urol.”, 2008-10. doi:10.1016/j.juro.2008.06.030.. PMID 18707712. [dostęp 2014-04-11]. 
  59. 59,0 59,1 59,2 Contemporary results of percutaneous biopsy of 100 small renal masses: a single center experience. „J Urol.”, 2008-12. doi:10.1016/j.juro.2008.08.014. PMID 18930274. [dostęp 2014-04-11]. 
  60. Evaluation of fine-needle aspiration cytology for renal masses. „BJU Int.”, 200-01. PMID 10619937. [dostęp 2014-04-11]. 
  61. Diagnostic efficacy of contrast-enhanced ultrasonography in solid renal parenchymal lesions with maximum diameters of 5 cm. „J Ultrasound Med.”, 2008-01. PMID 18499847. [dostęp 2014-04-13]. 
  62. GM. Israel, MA. Bosniak. Pitfalls in renal mass evaluation and how to avoid them. „Radiographics”. 28 (5), s. 1325-1338, 2008. doi:10.1148/rg.285075744. PMID 18794310. 
  63. S. Sheth, JC. Scatarige, KM. Horton, FM. Corl i inni. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector ct and three-dimensional CT. „Radiographics”. 21 Spec No, s. S237-S254, 2001. doi:10.1148/radiographics.21.suppl_1.g01oc18s237. PMID 11598260. 
  64. SS. El-Esawy, ME. Abou El-Ghar, GM. Gaballa, SA. Zahra. Characterization of solid renal masses using 64-slice multidetector CT scanner. „ScientificWorldJournal”. 9, s. 441-448, 2009. doi:10.1100/tsw.2009.65. PMID 19526183. 
  65. EY. Kim, BK. Park, CK. Kim, HM. Lee. Clinico-radio-pathologic features of a solitary solid renal mass at MDCT examination. „Acta Radiol”. 51 (10), s. 1143-1148, 2010. doi:10.3109/02841851.2010.515617. PMID 20849320. 
  66. 66,0 66,1 C. Kim, HJ. Choi, KS. Cho. Diagnostic value of multidetector computed tomography for renal sinus fat invasion in renal cell carcinoma patients. „Eur J Radiol”, s. 914–918, 2014. doi:10.1016/j.ejrad.2014.02.025. PMID 24713489. 
  67. 67,0 67,1 67,2 67,3 Y. Liu, T. Song, Z. Huang, S. Zhang i inni. The accuracy of multidetector Computed Tomography for preoperative staging of renal cell carcinoma. „Int Braz J Urol”. 38 (5). s. 627-636. PMID 23131520. 
  68. 68,0 68,1 68,2 UG. Mueller-Lisse, UL. Mueller-Lisse. Imaging of advanced renal cell carcinoma. „World J Urol”. 28 (3), s. 253-261, 2010. doi:10.1007/s00345-010-0557-z. PMID 20458484. 
  69. M. Kathrins, S. Caesar, P. Mucksavage, T. Guzzo. Renal mass size: concordance between pathology and radiology. „Curr Opin Urol”. 23 (5), s. 389-393, 2013. doi:10.1097/MOU.0b013e328363212b. PMID 23778129. 
  70. 70,0 70,1 Multimodality approach to staging renal cell carcinoma. „Urol Radiol.”, 1992. PMID 1615571. [dostęp 2014-04-13]. 
  71. Improved assessment of renal lesions in pregnancy with magnetic resonance imaging. „Urology.”, 2009-09. PMID 19604560. [dostęp 2014-04-13]. 
  72. 72,0 72,1 Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses. „Crit Rev Diagn Imaging.”, 1991. PMID 1863349. 
  73. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and staging of renal and perirenal neoplasms. „Radiology.”, 1985. PMID 3969475. [dostęp 2014-04-13]. 
  74. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) – Update 2008. „J Radiol.”, 2009-01. PMID 19212280. [dostęp 2014-04-13]. 
  75. C. Wang, C. Yu, F. Yang, G. Yang. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound for renal cell carcinoma: a meta-analysis. „Tumour Biol”, 2014. doi:10.1007/s13277-014-1815-2. PMID 24659450. 
  76. Preoperative imaging in renal cell cancer. „World J Urol.”. 22 (5), s. 307-315, 2004. doi:10.1007/s00345-004-0411-2. PMID 15290202. 
  77. 77,0 77,1 SR. Martínez de Llano, RC. Delgado-Bolton, A. Jiménez-Vicioso, MJ. Pérez-Castejón i inni. Meta-análisis sobre el rendimiento diagnóstico de la tomografía por emisión de positrones con 18F-FDG en el carcinoma de células renales. „Rev Esp Med Nucl”. 26 (1). s. 19-29. doi:10.1157/13097378. PMID 17286945. 
  78. HY. Wang, HJ. Ding, JH. Chen, CH. Chao i inni. Meta-analysis of the diagnostic performance of [18F]FDG-PET and PET/CT in renal cell carcinoma. „Cancer Imaging”. 12, s. 464-474, 2012. doi:10.1102/1470-7330.2012.0042. PMID 23108238. 
  79. Multicenter determination of optimal interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell carcinoma: Assessment of 241 patients with > 15-year follow-up. „Cancer.”, 205-01. PMID 15611969. [dostęp 2014-04-11]. 
  80. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. „Am J Surg Pathol.”, 1982-10. PMID 7180965. [dostęp 2014-04-11]. 
  81. 81,0 81,1 81,2 81,3 81,4 81,5 81,6 81,7 T. Klatte, PN. Rao, M. de Martino, J. LaRochelle i inni. Cytogenetic profile predicts prognosis of patients with clear cell renal cell carcinoma. „J Clin Oncol”. 27 (5), s. 746-753, 2009. doi:10.1200/JCO.2007.15.8345. PMID 19124809. 
  82. National Cancer Institute: targeted therapy (ang.). [dostęp 2014-07-05].
  83. M. Peycelon, V. Hupertan, E. Comperat, R. Renard-Penna i inni. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. „J Urol”. 181 (1), s. 35-41, 2009. doi:10.1016/j.juro.2008.09.025. PMID 19012929. 
  84. D. Delakas, I. Karyotis, G. Daskalopoulos, B. Terhorst i inni. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience. „Urology”. 60 (6), s. 998-1002, 2002. doi:10.1016/S0090-4295(02)01993-3. PMID 12475657. 
  85. O. Raz, S. Mendlovic, Y. Shilo, D. Leibovici i inni. Positive surgical margins with renal cell carcinoma have a limited influence on long-term oncological outcomes of nephron sparing surgery. „Urology”. 75 (2), s. 277-280, 2010. doi:10.1016/j.urology.2009.06.110. PMID 19896179. 
  86. F. Becker, S. Siemer, U. Humke, M. Hack i inni. Elective nephron sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: Long-term survival data of 216 patients. „Eur Urol”. 49 (2), s. 308-313, 2006. doi:10.1016/j.eururo.2005.10.020. PMID 16359779. 
  87. SF. Matin, IS. Gill, S. Worley, AC. Novick. Outcome of laparoscopic radical and open partial nephrectomy for the sporadic 4 cm. or less renal tumor with a normal contralateral kidney. „J Urol”. 168 (4 Pt 1), s. 1356-1359 (+dyskusja s. 1359-1360), 2002. doi:10.1097/01.ju.0000025392.88454.47. PMID 12352392. 
  88. JJ. Patard, O. Shvarts, JS. Lam, AJ. Pantuck i inni. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. „J Urol”. 171 (6 Pt 1), s. 2181-2185, 2004. PMID 15126781. 
  89. BC. Leibovich, M. Blute, JC. Cheville, CM. Lohse i inni. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. „J Urol”. 171 (3), s. 1066-1070, 2004. doi:10.1097/01.ju.0000113274.40885.db. PMID 14767272. 
  90. RH. Thompson, S. Siddiqui, CM. Lohse, BC. Leibovich i inni. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors. „J Urol”. 182 (6), s. 2601-2606, 2009. doi:10.1016/j.juro.2009.08.087. PMID 19836797. 
  91. V. Margulis, P. Tamboli, KM. Jacobsohn, DA. Swanson i inni. Oncological efficacy and safety of nephron-sparing surgery for selected patients with locally advanced renal cell carcinoma. „BJU Int”. 100 (6), s. 1235-1239, 2007. doi:10.1111/j.1464-410X.2007.07225.x. PMID 17979923. 
  92. RH. Thompson, SA. Boorjian, CM. Lohse, BC. Leibovich i inni. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy. „J Urol”. 179 (2), s. 468-471 (+ dyskusja s. 472-473), 2008. doi:10.1016/j.juro.2007.09.077. PMID 18076931. 
  93. WC. Huang, EB. Elkin, AS. Levey, TL. Jang i inni. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors-is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes?. „J Urol”. 181 (1), s. 55-61 (+ dyskusja s. 61-62), 2009. doi:10.1016/j.juro.2008.09.017. PMID 19012918. 
  94. J. McKiernan, R. Simmons, J. Katz, P. Russo. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. „Urology”. 59 (6), s. 816-820, 2002. doi:10.1016/S0090-4295(02)01501-7. PMID 12031359. 
  95. SD. Chung, KH. Huang, MK. Lai, CY. Huang i inni. Long-term follow-up of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy for organ-confined renal cell carcinoma. „Urology”. 69 (4), s. 652-655, 2007. doi:10.1016/j.urology.2006.12.032. PMID 17445645. 
  96. 96,0 96,1 AK. Hemal, A. Kumar, NP. Gupta, R. Kumar. Oncologic outcome of 132 cases of laparoscopic radical nephrectomy with intact specimen removal for T1-2N0M0 renal cell carcinoma. „World J Urol”. 25 (6), s. 619-626, 2007. doi:10.1007/s00345-007-0210-7. PMID 17786453. 
  97. A. Srivastava, M. Gupta, P. Singh, D. Dubey i inni. Laparoscopic radical nephrectomy: a journey from T1 to very large T2 tumors. „Urol Int”. 82 (3), s. 330-334, 2009. doi:10.1159/000209367. PMID 19440023. 
  98. JS. Rosoff, JD. Raman, RE. Sosa, JJ. Del Pizzo. Laparoscopic radical nephrectomy for renal masses 7 centimeters or larger. „JSLS”. 13 (2). s. 148-153. PMID 19660207. PMC:PMC3015927. 
  99. A. Berger, R. Brandina, MA. Atalla, AS. Herati i inni. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes at 10 years or more. „J Urol”. 182 (5), s. 2172-2176, 2009. doi:10.1016/j.juro.2009.07.047. PMID 19758651. 
  100. T. Nambirajan, S. Jeschke, H. Al-Zahrani, G. Vrabec i inni. Prospective, randomized controlled study: transperitoneal laparoscopic versus retroperitoneoscopic radical nephrectomy. „Urology”. 64 (5), s. 919-924, 2004. doi:10.1016/j.urology.2004.06.057. PMID 15533478. 
  101. AH. Wille, J. Roigas, S. Deger, M. Tüllmann i inni. Laparoscopic radical nephrectomy: techniques, results and oncological outcome in 125 consecutive cases. „Eur Urol”. 45 (4), s. 483-488 (+ dyskusja s. 488-489), 2004. doi:10.1016/j.eururo.2003.10.019. PMID 15041113. 
  102. JH. Blom, H. van Poppel, JM. Maréchal, D. Jacqmin i inni. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881. „Eur Urol”. 55 (1), s. 28-34, 2009. doi:10.1016/j.eururo.2008.09.052. PMID 18848382. 
  103. M. May, S. Brookman-Amissah, S. Pflanz, J. Roigas i inni. Pre-operative renal arterial embolisation does not provide survival benefit in patients with radical nephrectomy for renal cell carcinoma. „Br J Radiol”. 82 (981), s. 724-731, 2009. doi:10.1259/bjr/17514226. PMID 19255117. 
  104. VS. Subramanian, AJ. Stephenson, DA. Goldfarb, AF. Fergany i inni. Utility of preoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi. „Urology”. 74 (1), s. 154-159, 2009. doi:10.1016/j.urology.2008.12.084. PMID 19428069. 
  105. NJ. Maxwell, N. Saleem Amer, E. Rogers, D. Kiely i inni. Renal artery embolisation in the palliative treatment of renal carcinoma. „Br J Radiol”. 80 (950), s. 96-102, 2007. doi:10.1259/bjr/31311739. PMID 17495058. 
  106. Z. Serafin, M. Karolkiewicz, P. Strześniewski, W. Lasek i inni. Palliative percutaneous kidney embolization with enbucrilate in patients with renal cell carcinoma: safety and symptom control. „Med Sci Monit”. 13 Suppl 1, s. 98-104, 2007. PMID 17507893. 
  107. P. Hallscheidt, S. Besharati, G. Noeldge, A. Haferkamp i inni. Präoperative und palliative Embolisation des Nierenzellkarzinoms: Nachsorge von 49 Patienten. „Rofo”. 178 (4), s. 391-399, 2006. doi:10.1055/s-2006-926538. PMID 16612730. 
  108. GW. Lamb, EJ. Bromwich, P. Vasey, M. Aitchison. Management of renal masses in patients medically unsuitable for nephrectomy--natural history, complications, and outcome. „Urology”. 64 (5), s. 909-913, 2004. doi:10.1016/j.urology.2004.05.039. PMID 15533476. 
  109. CM. Schirmer, AM. Malek, ES. Kwan, DA. Hoit i inni. Preoperative embolization of hypervascular spinal metastases using percutaneous direct injection with n-butyl cyanoacrylate: technical case report. „Neurosurgery”. 59 (2), s. E431-E432, 2006. doi:10.1227/01.NEU.0000223503.92392.CE. PMID 16883157. 
  110. R. Guzman, S. Dubach-Schwizer, P. Heini, KO. Lovblad i inni. Preoperative transarterial embolization of vertebral metastases. „Eur Spine J”. 14 (3), s. 263-268, 2005. doi:10.1007/s00586-004-0757-6. PMID 15378414. PMC:PMC3476739. 
  111. RC. Flanigan, SE. Salmon, BA. Blumenstein, SI. Bearman i inni. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. „N Engl J Med”. 345 (23), s. 1655-1659, 2001. doi:10.1056/NEJMoa003013. PMID 11759643. 
  112. GH. Mickisch, A. Garin, H. van Poppel, L. de Prijck i inni. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomised trial. „Lancet”. 358 (9286), s. 966-970, 2001. doi:10.1016/S0140-6736(01)06103-7. PMID 11583750. 
  113. B. Ljungberg. The role of metastasectomy in renal cell carcinoma in the era of targeted therapy. „Curr Urol Rep”. 14 (1), s. 19-25, 2013. doi:10.1007/s11934-012-0293-6. PMID 23212738. 
  114. The role of surgery following incomplete response to high-dose IL-2 (HD IL-2). „J Immunother Cancer.”, 2013-01. doi:10.1186/2051-1426-1-S1-P145. [dostęp 2014-04-15]. 
  115. B. Brehmer, C. Piper, D. Pfister, D. Porres i inni. Metastasenresektion beim Nierenzellkarzinom. „Urologe A”. 51 (9), s. 1202-1208, 2012. doi:10.1007/s00120-012-2872-z. PMID 22733397. 
  116. K. Tsakiridis, AN. Visouli, P. Zarogoulidis, A. Mpakas i inni. Lost in time pulmonary metastases of renal cell carcinoma: complete surgical resection of metachronous metastases, 18 and 15 years after nephrectomy. „J Thorac Dis”. 4 (Suppl 1), s. 69-73, 2012. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2012.s003. PMID 23304443. 
  117. 117,0 117,1 E. Galligioni, M. Quaia, A. Merlo, A. Carbone i inni. Adjuvant immunotherapy treatment of renal carcinoma patients with autologous tumor cells and bacillus Calmette-Guèrin: five-year results of a prospective randomized study. „Cancer”. 77 (12), s. 2560-2566, 1996. doi:10.1002/(SICI)1097-0142(19960615)77:122560::AID-CNCR203.0.CO;2-P. PMID 8640706. 
  118. 118,0 118,1 D. Jocham, A. Richter, L. Hoffmann, K. Iwig i inni. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and risk of tumour progression in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy: phase III, randomised controlled trial. „Lancet”. 363 (9409), s. 594-599, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)15590-6. PMID 14987883. 
  119. Radiotherapy for kidney cancer : Cancer Research UK : CancerHelp UK. [dostęp 2014-05-10].
  120. 120,0 120,1 120,2 120,3 120,4 120,5 Rola radioterapii w leczeniu raka nerki. „Współczesna onkologia”, 2007. 
  121. 121,0 121,1 AI. Blanco, BS. Teh, RJ. Amato. Role of radiation therapy in the management of renal cell cancer. „Cancers (Basel)”. 3 (4), s. 4010-4023, 2011. doi:10.3390/cancers3044010. PMID 24213122. PMC:PMC3763407. 
  122. H. Juusela, K. Malmio, O. Alfthan, KJ. Oravisto. Preoperative irradiation in the treatment of renal adenocarcinoma. „Scand J Urol Nephrol”. 11 (3), s. 277-281, 1977. PMID 594674. 
  123. M. Kjaer, PL. Frederiksen, SA. Engelholm. Postoperative radiotherapy in stage II and III renal adenocarcinoma. A randomized trial by the Copenhagen Renal Cancer Study Group. „Int J Radiat Oncol Biol Phys”. 13 (5), s. 665-672, 1987. doi:10.1016/0360-3016(87)90283-5. PMID 3553111. 
  124. R. Makarewicz, M. Zarzycka, G. Kulińska, W. Windorbska. The value of postoperative radiotherapy in advanced renal cell cancer. „Neoplasma”. 45 (6), s. 380-383, 1998. PMID 10210113. 
  125. E. Gez, M. Libes, R. Bar-Deroma, R. Rubinov i inni. Postoperative irradiation in localized renal cell carcinoma: the Rambam Medical Center experience. „Tumori”. 88 (6), s. 500-502, 2002. PMID 12597146. 
  126. SD. Fosså, I. Kjølseth, G. Lund. Radiotherapy of metastases from renal cancer. „Eur Urol”. 8 (6), s. 340-342, 1982. PMID 6183119. 
  127. C. Sahi, JJ. Knox, M. Clemons, AM. Joshua i inni. Renal cell carcinoma bone metastases: clinical advances. „Ther Adv Med Oncol”. 2 (2), s. 75-83, 2010. doi:10.1177/1758834009358417. PMID 21789128. PMC:PMC3126010. 
  128. J. Zekri, N. Ahmed, RE. Coleman, BW. Hancock. The skeletal metastatic complications of renal cell carcinoma. „Int J Oncol”. 19 (2), s. 379-382, 2001. PMID 11445855. 
  129. J. Lee, D. Hodgson, E. Chow, A. Bezjak i inni. A phase II trial of palliative radiotherapy for metastatic renal cell carcinoma. „Cancer”. 104 (9), s. 1894-1900, 2005. doi:10.1002/cncr.21410. PMID 16177996. 
  130. T. Shuin, K. Kondo, S. Torigoe, T. Kishida i inni. „Cancer Res”. 54 (11), s. 2852-5, 1994. PMID 8187067. 
  131. N. Ferrara. „Endocr Rev”. 25 (4), s. 581-611, 2004. doi:10.1210/er.2003-0027. PMID 15294883. 
  132. Metastatic renal cell carcinoma: Current scenario and future trends. „South Asian J Cancer.”, 2012. doi:10.4103/2278-330X.96505. [dostęp 2014-06-04]. 
  133. E. Verzoni, P. Grassi, I. Testa, R. Iacovelli i inni. „Pharmgenomics Pers Med”. 7, s. 107-116, 2014. doi:10.2147/PGPM.S37098. PMID 24715765. 
  134. SK. Pal, S. Williams, DY. Josephson, C. Carmichael i inni. Novel therapies for metastatic renal cell carcinoma: efforts to expand beyond the VEGF/mTOR signaling paradigm.. „Mol Cancer Ther”. 11 (3), s. 526-37, 2012. doi:10.1158/1535-7163.MCT-11-0806. PMID 22351744. 
  135. E. Diamond, J. Riches, B. Faltas, ST. Tagawa i inni. Immunologics and Chemotherapeutics for Renal Cell Carcinoma. „Semin Intervent Radiol”. 31 (1), s. 91-97, 2014. doi:10.1055/s-0033-1363848. PMID 24596445. 
  136. K. Mittal, H. Koon, P. Elson, P. Triozzi i inni. Dual VEGF/VEGFR inhibition in advanced solid malignancies: Clinical effects and pharmacodynamic biomarkers. „Cancer Biol Ther”. 15 (8), s. ? (preprint), 2014. doi:10.4161/cbt.29187. PMID 24842548. 
  137. WK. Oh, D. McDermott, C. Porta, A. Levy i inni. Angiogenesis inhibitor therapies for advanced renal cell carcinoma: toxicity and treatment patterns in clinical practice from a global medical chart review. „Int J Oncol”. 44 (1), s. 5-16, 2014. doi:10.3892/ijo.2013.2181. PMID 24247547. 
  138. 138,0 138,1 138,2 138,3 138,4 138,5 138,6 138,7 A Comprehensive Overview of Targeted Therapy in Metastatic Renal Cell Carcinoma. „Curr Cancer Drug Targets”, 2012-09. doi:10.2174/156800912802429265. [dostęp 2014-06-01]. 
  139. RJ. Motzer, BI. Rini, RM. Bukowski, BD. Curti i inni. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. „JAMA”. 295 (21), s. 2516-2524, 2006. doi:10.1001/jama.295.21.2516. PMID 16757724. 
  140. RJ. Motzer, TE. Hutson, P. Tomczak, MD. Michaelson i inni. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. „J Clin Oncol”. 27 (22), s. 3584-3590, 2009. doi:10.1200/JCO.2008.20.1293. PMID 19487381. 
  141. 141,0 141,1 SM. Wilhelm, C. Carter, L. Tang, D. Wilkie i inni. BAY 43-9006 exhibits broad spectrum oral antitumor activity and targets the RAF/MEK/ERK pathway and receptor tyrosine kinases involved in tumor progression and angiogenesis. „Cancer Res”. 64 (19), s. 7099-7109, 2004. doi:10.1158/0008-5472.CAN-04-1443. PMID 15466206. 
  142. 142,0 142,1 SA. Aziz, JA. Sznol, L. Albiges, C. Zito i inni. Microvessel area as a predictor of sorafenib response in metastatic renal cell carcinoma. „Cancer Cell Int”. 14 (1), s. 4, 2014. doi:10.1186/1475-2867-14-4. PMID 24423208. 
  143. B. Escudier, T. Eisen, WM. Stadler, C. Szczylik i inni. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. „N Engl J Med”. 356 (2), s. 125-134, 2007. doi:10.1056/NEJMoa060655. PMID 17215530. 
  144. G. Procopio, L. Derosa, A. Gernone, F. Morelli i inni. Sorafenib as first- or second-line therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma in a community setting.. „Future Oncol”, 2014. doi:10.2217/fon.14.48. PMID 24641206. 
  145. MW. Karaman, S. Herrgard, DK. Treiber, P. Gallant i inni. A quantitative analysis of kinase inhibitor selectivity. „Nat Biotechnol”. 26 (1), s. 127-132, 2008. doi:10.1038/nbt1358. PMID 18183025. 
  146. R. Kumar, MC. Crouthamel, DH. Rominger, RR. Gontarek i inni. Myelosuppression and kinase selectivity of multikinase angiogenesis inhibitors. „Br J Cancer”. 101 (10), s. 1717-1723, 2009. doi:10.1038/sj.bjc.6605366. PMID 19844230. 
  147. 147,0 147,1 TE. Hutson, ID. Davis, JP. Machiels, PL. De Souza i inni. Efficacy and safety of pazopanib in patients with metastatic renal cell carcinoma. „J Clin Oncol”. 28 (3), s. 475-480, 2010. doi:10.1200/JCO.2008.21.6994. PMID 20008644. 
  148. 148,0 148,1 CN. Sternberg. Pazopanib in renal cell carcinoma. „Clin Adv Hematol Oncol”. 8 (4), s. 232-233, 2010. PMID 20505644. 
  149. 149,0 149,1 BI. Rini, B. Escudier, P. Tomczak, A. Kaprin i inni. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial. „Lancet”. 378 (9807), s. 1931-1939, 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)61613-9. PMID 22056247. 
  150. RJ. Motzer, B. Escudier, P. Tomczak, TE. Hutson i inni. Axitinib versus sorafenib as second-line treatment for advanced renal cell carcinoma: overall survival analysis and updated results from a randomised phase 3 trial. „Lancet Oncol”. 14 (6), s. 552-562, 2013. doi:10.1016/S1470-2045(13)70093-7. PMID 23598172. 
  151. O. Rixe, RM. Bukowski, MD. Michaelson, G. Wilding i inni. Axitinib treatment in patients with cytokine-refractory metastatic renal-cell cancer: a phase II study. „Lancet Oncol”. 8 (11), s. 975-984, 2007. doi:10.1016/S1470-2045(07)70285-1. PMID 17959415. 
  152. 152,0 152,1 B. Escudier, A. Pluzanska, P. Koralewski, A. Ravaud i inni. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. „Lancet”. 370 (9605), s. 2103-2111, 2007. doi:10.1016/S0140-6736(07)61904-7. PMID 18156031. 
  153. BI. Rini, S. Halabi, JE. Rosenberg, WM. Stadler i inni. Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa versus interferon alfa monotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma: final results of CALGB 90206. „J Clin Oncol”. 28 (13), s. 2137-2143, 2010. doi:10.1200/JCO.2009.26.5561. PMID 20368558. 
  154. Beevers, C, Li, F, Liu, L, Huang, S. Curcumin inhibits the mammalian target of rapamycin-mediated signaling pathways in cancer cells. „Int J Cancer”. 119. 4, s. 757-764, 2006. PMID 16550606. 
  155. R. Iacovelli, G. Cartenì, M. Milella, R. Berardi i inni. Clinical outcomes in patients with metastatic renal cell carcinoma receiving everolimus or temsirolimus after sunitinib. „Can Urol Assoc J”. 8 (3-4), s. E121-E125, 2014. doi:10.5489/cuaj.1604. PMID 24678349. PMC:PMC3956829. 
  156. CC. Hudson, M. Liu, GG. Chiang, DM. Otterness i inni. Regulation of hypoxia-inducible factor 1alpha expression and function by the mammalian target of rapamycin. „Mol Cell Biol”. 22 (20), s. 7004-7014, 2002. doi:10.1128/MCB.22.20.7004-7014.2002. PMID 12242281. PMC:PMC139825. 
  157. Inhibition of mtor in kidney cancer. „Curr Oncol.”, 2009-05. [dostęp 2014-06-11]. 
  158. mTOR inhibitors in renal cell carcinoma. , 20111-06. doi:10.2217/thy.11.32. [dostęp 2014-06-11]. 
  159. X. Wan, N. Shen, A. Mendoza, C. Khanna i inni. CCI-779 inhibits rhabdomyosarcoma xenograft growth by an antiangiogenic mechanism linked to the targeting of mTOR/Hif-1alpha/VEGF signaling. „Neoplasia”. 8 (5), s. 394-401, 2006. doi:10.1593/neo.05820. PMID 16790088. 
  160. 160,0 160,1 G. Hudes, M. Carducci, P. Tomczak, J. Dutcher i inni. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. „N Engl J Med”. 356 (22), s. 2271-2281, 2007. doi:10.1056/NEJMoa066838. PMID 17538086. 
  161. Phase I study of temsirolimus (CCI-779), carboplatin, and paclitaxel in patients (pts) with advanced solid tumors: NCIC CTG IND 179. „Journal of Clinical Oncology,”, 2009. [dostęp 2014-06-11]. 
  162. Preclinical evaluation of the mTOR inhibitor, temsirolimus, in combination with the epothilone B analog, ixabepilone in renal cell carcinoma. „Am J Cancer Res.”, 2013-08-14. [dostęp 2014-06-11]. 
  163. JM. Larkin, T. Eisen. Kinase inhibitors in the treatment of renal cell carcinoma. „Crit Rev Oncol Hematol”. 60 (3), s. 216-226, 2006. doi:10.1016/j.critrevonc.2006.06.008. PMID 16860997. 
  164. TE. Hutson, B. Escudier, E. Esteban, GA. Bjarnason i inni. Randomized phase III trial of temsirolimus versus sorafenib as second-line therapy after sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. „J Clin Oncol”. 32 (8), s. 760-767, 2014. doi:10.1200/JCO.2013.50.3961. PMID 24297950. 
  165. TE. Hutson. Targeted therapies for the treatment of metastatic renal cell carcinoma: clinical evidence. „Oncologist”. 16 Suppl 2, s. 14-22, 2011. doi:10.1634/theoncologist.2011-S2-14. PMID 21346036. 
  166. RJ. Motzer, B. Escudier, S. Oudard, TE. Hutson i inni. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. „Lancet”. 372 (9637), s. 449-456, 2008. doi:10.1016/S0140-6736(08)61039-9. PMID 18653228. 
  167. Record-3: Phase II randomized trial comparing sequential first-line everolimus (EVE) and second-line sunitinib (SUN) versus first-line SUN and second-line EVE in patients with metastatic renal cell carcinoma (mRCC). „Journal of Clinical Oncology”, 2013. [dostęp 2014-06-11]. 
  168. 168,0 168,1 C. Coppin, F. Porzsolt, A. Awa, J. Kumpf i inni. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. „Cochrane Database Syst Rev”, s. CD001425, 2005. doi:10.1002/14651858.CD001425.pub2. PMID 15674877. 
  169. Stage IV and Recurrent Renal Cell Cancer. [dostęp 2014-05-20].
  170. 170,0 170,1 S. Negrier, D. Perol, A. Ravaud, C. Chevreau i inni. Medroxyprogesterone, interferon alfa-2a, interleukin 2, or combination of both cytokines in patients with metastatic renal carcinoma of intermediate prognosis: results of a randomized controlled trial. „Cancer”. 110 (11), s. 2468-2477, 2007. doi:10.1002/cncr.23056. PMID 17932908. 
  171. Interferon-alpha and survival in metastatic renal carcinoma: early results of a randomised controlled trial. Medical Research Council Renal Cancer Collaborators. „Lancet”. 353 (9146), s. 14-17, 1999. doi:10.1016/S0140-6736(98)03544-2. PMID 10023944. 
  172. 172,0 172,1 ME. Gore, CL. Griffin, B. Hancock, PM. Patel i inni. Interferon alfa-2a versus combination therapy with interferon alfa-2a, interleukin-2, and fluorouracil in patients with untreated metastatic renal cell carcinoma (MRC RE04/EORTC GU 30012): an open-label randomised trial. „Lancet”. 375 (9715), s. 641-648, 2010. doi:10.1016/S0140-6736(09)61921-8. PMID 20153039. 
  173. G. Fyfe, RI. Fisher, SA. Rosenberg, M. Sznol i inni. Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. „J Clin Oncol”. 13 (3), s. 688-696, 1995. PMID 7884429. 
  174. DF. McDermott, MM. Regan, JI. Clark, LE. Flaherty i inni. Randomized phase III trial of high-dose interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic renal cell carcinoma. „J Clin Oncol”. 23 (1), s. 133-141, 2005. doi:10.1200/JCO.2005.03.206. PMID 15625368. 
  175. 175,0 175,1 JC. Yang, RM. Sherry, SM. Steinberg, SL. Topalian i inni. Randomized study of high-dose and low-dose interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. „J Clin Oncol”. 21 (16), s. 3127-3132, 2003. doi:10.1200/JCO.2003.02.122. PMID 12915604. 
  176. JI. Clark, MB. Atkins, WJ. Urba, S. Creech i inni. Adjuvant high-dose bolus interleukin-2 for patients with high-risk renal cell carcinoma: a cytokine working group randomized trial. „J Clin Oncol”. 21 (16), s. 3133-3140, 2003. doi:10.1200/JCO.2003.02.014. PMID 12810695. 
  177. American Cancer Society: What`s new in kidney cancer research and treatment?. [dostęp 2014-05-20].
  178. 178,0 178,1 178,2 178,3 178,4 178,5 178,6 178,7 178,8 K. Yoshimura, H. Uemura. Role of vaccine therapy for renal cell carcinoma in the era of targeted therapy. „Int J Urol”. 20 (8), s. 744-755, 2013. doi:10.1111/iju.12147. PMID 23521119. 
  179. AZ. Dudek, MF. Mescher, I. Okazaki, VT. Math i inni. Autologous large multivalent immunogen vaccine in patients with metastatic melanoma and renal cell carcinoma. „Am J Clin Oncol”. 31 (2), s. 173-181, 2008. doi:10.1097/COC.0b013e3181573e6b. PMID 18391603. 
  180. R. Dillman, N. Barth, L. Vandermolen, K. Mahdavi i inni. Autologous tumor cell line-derived vaccine for patient-specific treatment of advanced renal cell carcinoma. „Cancer Biother Radiopharm”. 19 (5), s. 570-580, 2004. doi:10.1089/cbr.2004.19.570. PMID 15650449. 
  181. 181,0 181,1 181,2 181,3 181,4 H. Van Poppel, S. Joniau, SW. Van Gool. Vaccine therapy in patients with renal cell carcinoma. „Eur Urol”. 55 (6), s. 1333-1342, 2009. doi:10.1016/j.eururo.2009.01.043. PMID 19201522. 
  182. B. Frankenberger, S. Regn, C. Geiger, E. Noessner i inni. Cell-based vaccines for renal cell carcinoma: genetically-engineered tumor cells and monocyte-derived dendritic cells. „World J Urol”. 23 (3), s. 166-174, 2005. doi:10.1007/s00345-005-0505-5. PMID 15997395. 
  183. H. Uemura, K. Fujimoto, M. Tanaka, M. Yoshikawa i inni. A phase I trial of vaccination of CA9-derived peptides for HLA-A24-positive patients with cytokine-refractory metastatic renal cell carcinoma. „Clin Cancer Res”. 12 (6), s. 1768-1775, 2006. doi:10.1158/1078-0432.CCR-05-2253. PMID 16551861. 
  184. H. Bendz, SC. Ruhland, MJ. Pandya, O. Hainzl i inni. Human heat shock protein 70 enhances tumor antigen presentation through complex formation and intracellular antigen delivery without innate immune signaling. „J Biol Chem”. 282 (43), s. 31688-31702, 2007. doi:10.1074/jbc.M704129200. PMID 17684010. 
  185. C. Wood, P. Srivastava, R. Bukowski, L. Lacombe i inni. An adjuvant autologous therapeutic vaccine (HSPPC-96; vitespen) versus observation alone for patients at high risk of recurrence after nephrectomy for renal cell carcinoma: a multicentre, open-label, randomised phase III trial. „Lancet”. 372 (9633), s. 145-154, 2008. doi:10.1016/S0140-6736(08)60697-2. PMID 18602688. 
  186. S. Buti, M. Bersanelli, A. Sikokis, F. Maines i inni. Chemotherapy in metastatic renal cell carcinoma today? A systematic review. „Anticancer Drugs”. 24 (6), s. 535-554, 2013. doi:10.1097/CAD.0b013e3283609ec1. PMID 23552469. 
  187. 187,0 187,1 Medical treatment options in patients with metastatic renal cell carcinoma. „Oxfordjournals”, 2006-11. [dostęp 2014-05-16]. 
  188. RJ. Amato. Chemotherapy for renal cell carcinoma. „Semin Oncol”. 27 (2), s. 177-186, 2000. PMID 10768596. 
  189. Chemotherapy for kidney cancer. [dostęp 2014-05-13].
  190. T. Morita, A. Tokue. Biomodulation of 5-fluorouracil by interferon-alpha in human renal carcinoma cells: relationship to the expression of thymidine phosphorylase. „Cancer Chemother Pharmacol”. 44 (2), s. 91-96, 1999. doi:10.1007/s002800050951. PMID 10412941. 
  191. T. Igarashi, K. Marumo, T. Onishi, M. Kobayashi i inni. Interferon-alpha and 5-fluorouracil therapy in patients with metastatic renal cell cancer: an open multicenter trial. The Japanese Study Group Against Renal Cancer. „Urology”. 53 (1), s. 53-59, 1999. doi:10.1016/S0090-4295(98)00459-2. PMID 9886588. 
  192. D. Shang, N. Ito, J. Watanabe, Y. Awakura i inni. Synergy of interferon-alpha and 5-fluorouracil in human renal cell carcinoma requires p53 activity. „Eur Urol”. 52 (4), s. 1131-1139, 2007. doi:10.1016/j.eururo.2007.01.045. PMID 17275163. 
  193. M. Aitchison, CA. Bray, H. Van Poppel, R. Sylvester i inni. Adjuvant 5-flurouracil, alpha-interferon and interleukin-2 versus observation in patients at high risk of recurrence after nephrectomy for renal cell carcinoma: results of a phase III randomised European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Genito-Urinary Cancers Group)/National Cancer Research Institute trial. „Eur J Cancer”. 50 (1), s. 70-77, 2014. doi:10.1016/j.ejca.2013.08.019. PMID 24074763. 
  194. J. Atzpodien, E. Schmitt, U. Gertenbach, P. Fornara i inni. Adjuvant treatment with interleukin-2- and interferon-alpha2a-based chemoimmunotherapy in renal cell carcinoma post tumour nephrectomy: results of a prospectively randomised trial of the German Cooperative Renal Carcinoma Chemoimmunotherapy Group (DGCIN). „Br J Cancer”. 92 (5), s. 843-846, 2005. doi:10.1038/sj.bjc.6602443. PMID 15756254. 
  195. C. Wenzel, GJ. Locker, R. Bartsch, U. Pluschnig i inni. Capecitabine monotherapy and in combination with immunotherapy in the treatment of metastatic renal cell carcinoma. „Anticancer Drugs”. 14 (10), s. 779-784, 2003. doi:10.1097/01.cad.0000097713.69687.f6. PMID 14597871. 
  196. C. Wenzel, GJ. Locker, M. Schmidinger, R. Mader i inni. Capecitabine in the treatment of metastatic renal cell carcinoma failing immunotherapy. „Am J Kidney Dis”. 39 (1), s. 48-54, 2002. doi:10.1053/ajkd.2002.29879. PMID 11774101. 
  197. WC. Mertens, EA. Eisenhauer, M. Moore, P. Venner i inni. Gemcitabine in advanced renal cell carcinoma. A phase II study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. „Ann Oncol”. 4 (4), s. 331-332, 1993. PMID 8518225. 
  198. N. Soga, Y. Yamada, K. Nishikawa, Y. Hasegawa i inni. Gemcitabine and capecitabine chemotherapy in Japanese patients with immunotherapy-resistant renal cell carcinoma. „Int J Urol”. 16 (6), s. 576-579, 2009. doi:10.1111/j.1442-2042.2009.02308.x. PMID 19456985. 
  199. DM. Reese, M. Corry, EJ. Small. Infusional floxuridine-based therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma. „Cancer”. 88 (6), s. 1310-1316, 2000. PMID 10717611. 
  200. P. Aveta, C. Terrone, D. Neira, C. Cracco i inni. Chemotherapy with FUDR in the management of metastatic renal cell carcinoma. „Ann Urol (Paris)”. 31 (3), s. 159-163, 1997. PMID 9251833. 
  201. A. Falcone, C. Cianci, S. Ricci, I. Brunetti i inni. Alpha-2B-interferon plus floxuridine in metastatic renal cell carcinoma. A phase I-II study. „Cancer”. 72 (2), s. 564-568, 1993. PMID 8319188. 
  202. 202,0 202,1 JT. Hartmann, C. Bokemeyer. Chemotherapy for renal cell carcinoma. „Anticancer Res”. 19 (2C). s. 1541-1543. PMID 10365141. 
  203. S. Pyrhönen, E. Salminen, M. Ruutu, T. Lehtonen i inni. Prospective randomized trial of interferon alfa-2a plus vinblastine versus vinblastine alone in patients with advanced renal cell cancer. „J Clin Oncol”. 17 (9), s. 2859-2867, 1999. PMID 10561363. 
  204. N. Tsavaris, D. Skarlos, C. Bacoyiannis, G. Aravantinos i inni. Combined treatment with low-dose interferon plus vinblastine is associated with less toxicity than conventional interferon monotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma.. „J Interferon Cytokine Res”. 20 (8), s. 685-690, 2000. doi:10.1089/10799900050116381. PMID 10954911. 
  205. M. May, C. Helke, M. Bock, B. Hoschke. Bedeutung der Immunochemotherapie für das Überleben von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom. „Urologe A”. 43 (9), s. 1111-1119, 2004. doi:10.1007/s00120-004-0626-2. PMID 15232686. 
  206. V. Ficarra, G. Novara, S. Secco, V. Macchi i inni. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. „Eur Urol”. 56 (5), s. 786-793, 2009. doi:10.1016/j.eururo.2009.07.040. PMID 19665284. 
  207. A. Kutikov, RG. Uzzo. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. „J Urol”. 182 (3), s. 844-853, 2009. doi:10.1016/j.juro.2009.05.035. PMID 19616235. 
  208. MN. Simmons, CB. Ching, MK. Samplaski, CH. Park i inni. Kidney tumor location measurement using the C index method. „J Urol”. 183 (5), s. 1708-1713, 2010. doi:10.1016/j.juro.2010.01.005. PMID 20299047. 
  209. H. Lang, V. Lindner, M. de Fromont, V. Molinié i inni. Multicenter determination of optimal interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell carcinoma: Assessment of 241 patients with > 15-year follow-up. „Cancer”. 103 (3), s. 625-629, 2005. doi:10.1002/cncr.20812. PMID 15611969. 
  210. SA. Fuhrman, LC. Lasky, C. Limas. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. „Am J Surg Pathol”. 6 (7), s. 655-663, 1982. PMID 7180965. 
  211. N. Rioux-Leclercq, PI. Karakiewicz, QD. Trinh, V. Ficarra i inni. Prognostic ability of simplified nuclear grading of renal cell carcinoma. „Cancer”. 109 (5), s. 868-874, 2007. doi:10.1002/cncr.22463. PMID 17262800. 
  212. M. Sun, G. Lughezzani, C. Jeldres, H. Isbarn i inni. A proposal for reclassification of the Fuhrman grading system in patients with clear cell renal cell carcinoma.. „Eur Urol”. 56 (5), s. 775-781, 2009. doi:10.1016/j.eururo.2009.06.008. PMID 19573980. 
  213. JC. Cheville, CM. Lohse, H. Zincke, AL. Weaver i inni. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma. „Am J Surg Pathol”. 27 (5), s. 612-624, 2003. PMID 12717246. 
  214. T. Klatte, B. Streubel, F. Wrba, M. Remzi i inni. Renal cell carcinoma associated with transcription factor E3 expression and Xp11.2 translocation: incidence, characteristics, and prognosis. „Am J Clin Pathol”. 137 (5), s. 761-768, 2012. doi:10.1309/AJCPQ6LLFMC4OXGC. PMID 22523215. 
  215. XJ. Yang, MH. Tan, HL. Kim, JA. Ditlev i inni. A molecular classification of papillary renal cell carcinoma. „Cancer Res”. 65 (13), s. 5628-5637, 2005. doi:10.1158/0008-5472.CAN-05-0533. PMID 15994935. 
  216. WM. Linehan, J. Vasselli, R. Srinivasan, MM. Walther i inni. Genetic basis of cancer of the kidney: disease-specific approaches to therapy. „Clin Cancer Res”. 10 (18 Pt 2), s. 6282S-6289S, 2004. doi:10.1158/1078-0432.CCR-050013. PMID 15448018. 
  217. KA. Furge, MH. Tan, K. Dykema, E. Kort i inni. Identification of deregulated oncogenic pathways in renal cell carcinoma: an integrated oncogenomic approach based on gene expression profiling. „Oncogene”. 26 (9), s. 1346-1350, 2007. doi:10.1038/sj.onc.1210256. PMID 17322920. 
  218. K. Bensalah, E. Leray, P. Fergelot, N. Rioux-Leclercq i inni. Prognostic value of thrombocytosis in renal cell carcinoma. „J Urol”. 175 (3 Pt 1), s. 859-863, 2006. doi:10.1016/S0022-5347(05)00526-4. PMID 16469566. 
  219. HL. Kim, AS. Belldegrun, DG. Freitas, MH. Bui i inni. Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis. „J Urol”. 170 (5), s. 1742-1746, 2003. doi:10.1097/01.ju.0000092764.81308.6a. PMID 14532767. 
  220. HL. Kim, KR. Han, A. Zisman, RA. Figlin i inni. Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis in localized t1 renal cell carcinoma. „J Urol”. 171 (5), s. 1810-1813, 2004. doi:10.1097/01.ju.0000121440.82581.d3. PMID 15076282. 
  221. G. Li, G. Feng, A. Gentil-Perret, C. Genin i inni. Serum carbonic anhydrase 9 level is associated with postoperative recurrence of conventional renal cell cancer. „J Urol”. 180 (2), s. 510-513 (+dyskusja s. 513-514), 2008. doi:10.1016/j.juro.2008.04.024. PMID 18550116. 
  222. M. Sabatino, S. Kim-Schulze, MC. Panelli, D. Stroncek i inni. Serum vascular endothelial growth factor and fibronectin predict clinical response to high-dose interleukin-2 therapy. „J Clin Oncol”. 27 (16), s. 2645-2652, 2009. doi:10.1200/JCO.2008.19.1106. PMID 19364969. 
  223. 223,0 223,1 AS. Belldegrun, T. Klatte, B. Shuch, JC. LaRochelle i inni. Cancer-specific survival outcomes among patients treated during the cytokine era of kidney cancer (1989-2005): a benchmark for emerging targeted cancer therapies. „Cancer”. 113 (9), s. 2457-2463, 2008. doi:10.1002/cncr.23851. PMID 18823034. 
  224. AI. Chin, JS. Lam, RA. Figlin, AS. Belldegrun. Surveillance strategies for renal cell carcinoma patients following nephrectomy. „Rev Urol”. 8 (1), s. 1-7, 2006. PMID 16985554. PMC:PMC1471767. 
  225. CDC: Questions and answers about kidney cancer (ang.). [dostęp 2014-07-05].

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

  • Radzisław Kordek (red.): Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk: Via Medica, 2007, s. 147-158. ISBN 978-83-7555-016-0.

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.