Przejdź do zawartości

Zwężenia krtaniowo-tchawicze: Różnice pomiędzy wersjami

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
następna edycja →
Usunięta treść Dodana treść
WizualnieWikikod
nowy artykuł
(Brak różnic)

Wersja z 19:06, 4 sie 2018

Zwężenia krtaniowo-tchawicze
{{{nazwa naukowa}}}
{{{alt grafiki}}}
{{{opis grafiki}}}
Synonimy

{{{synonimy}}}

Specjalizacja

{{{specjalizacja}}}

Objawy

{{{objawy}}}

Powikłania

{{{powikłania}}}

Początek

{{{początek}}}

Czas trwania

{{{czas trwania}}}

Typy

{{{typy}}}

Przyczyny

{{{przyczyny}}}

Czynniki ryzyka

{{{czynniki ryzyka}}}

Rozpoznanie

{{{rozpoznanie}}}

Różnicowanie

{{{różnicowanie}}}

Zapobieganie

{{{zapobieganie}}}

Leczenie

{{{leczenie}}}

Leki

{{{leki}}}

Rokowanie

{{{rokowanie}}}

Zapadalność

{{{zapadalność}}}

Śmiertelność

{{{śmiertelność}}}

Klasyfikacje
ICD-11

{{{ICD11}}}
{{{ICD11 nazwa}}}

ICD-10

J38.6
Zwężenie krtani

DSM-5

{{{DSM-5}}}
{{{DSM-5 nazwa}}}

DSM-IV

{{{DSM-IV}}}
{{{DSM-IV nazwa}}}

[[commons:{{{commons}}}|Multimedia w Wikimedia Commons]]

Zwężenia krtaniowo-tchawicze (ang. laryngo-tracheal stenosis, LTS) – grupa chorób o różnej etiologii, cechujących się zaburzeniem drożności krtani i tchawicy. Zwężenia mogą przyjmować różną lokalizację, kształt i długość, a w zależności od miejsca i stopnia ograniczenia światła dróg oddechowych powodować różny stopień nasilenia duszności lub zaburzeń głosu[1]. U dorosłych częstość występowania zwężeń krtaniowo-tchawiczych szacuje się na 1/200 000 nowych przypadków rocznie[2]. Dominującą grupą są ludzie młodzi ze zwężeniem będącym powikłaniem intubacji lub tracheotomii[1][3].

Klasyfikacja

Zwężenia podgłośniowo-tchawicze.

Pochodzenie zwężenia

Ze względu na pochodzenie zwężenia krtaniowo-tchawicze dzieli się na wrodzone i nabyte, a także na pierwotne (powstające w wyniku patologii zachodzących w obrębie krtani lub tchawicy) i wtórne (powstające w wyniku ucisku innych patologicznie zmienionych struktur na krtań lub tchawicę)[4].

Miejsce zwężenia

Ze względu na miejsce zwężenia wyróżnia się:

  • zwężenia izolowane
    • zwężenia nadgłośniowe
    • zwężenia głośniowe
    • zwężenia podgłośniowe – znajdujące się w przestrzeni od 5 mm poniżej fałdów głosowych do dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej
    • zwężenia tchawicze – znajdujące się poniżej dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej
  • zwężenia skojarzone – obejmujące co najmniej dwie okolice:
    • zwężenia nadgłośniowo-głośniowe
    • zwężenia nadgłośniowo-głośniowo-tchawicze
    • zwężenia głośniowo-podgłośniowe
    • zwężenia podgłośniowo-tchawicze
    • zwężenia głośniowo-podgłośniowo-tchawicze[1].

Do prognozowania skuteczności dekaniulacji stosowana jest skala McCaffrey’a:

  • stopień 1 – zwężenie okolicy podgłośniowej lub tchawicy o długości poniżej 1 cm
  • stopień 2 – zwężenie okolicy podgłośniowej o długości powyżej 1 cm, obejmujące chrząstkę pierścieniowatą, ale nie obejmujące głośni ani tchawicy
  • stopień 3 – zwężenie okolicy podgłośniowej i tchawicy, nie obejmujące głośni
  • stopień 4 – zwężenie obejmuje okolicę głośni, jeden lub oba fałdy głosowe są unieruchomione[2].

Stopień zwężenia

Ze względu na stopień zwężenia najczęściej stosowana jest skala Cotton-Myer, opracowana w latach 80. XX wieku. Skala ta opisuje odsetek zwężenia światła krtani, oceniony endoskopowo:

  • stopień 1 – zwężenie poniżej 50% światła krtani
  • stopień 2 – zwężenie obejmujące 51-70% światła
  • stopień 3 – zwężenie obejmujące 71-99% światła
  • stopień 4 – całkowity brak światła[5][6].

Modyfikacja tej skali, wprowadzona przez Monnier w 2011 r., klasyfikuje zwężenia podgłośniowe na podstawie zarówno odsetka zwężenia światła krtani, zajęcia głośni jak i współistniejących obciążeń wpływających na końcowe wyniki leczenia, w tym skuteczną dekaniulację i jakość głosu[6].

Klasyfikacja zwężeń wg. Monnier[6]
Stopień wg. Cotton-Myer Izolowane zwężenie podgłośniowe (a) Izolowane zwężenie podgłośniowe + obciążenia (b) Zwężęnie podgłośniowe z zajęciem głośni (c) Zwężenie podgłośniowe z zajęciem głośni + obciążenia (d)
I poniżej 50% Ia Ib Ic Id
II od 51 do 70% IIa IIb IIc IId
III od 71 do 99% IIIa IIIb IIIc IIId
IV brak światła IVa IVb IVc IVd

Objawy kliniczne

Głównym objawem zwężeń krtani i tchawicy jest duszność o różnym nasileniu, od niewielkiej duszności wysiłkowej do ciężkiej duszności spoczynkowej[1]. Duszności może towarzyszyć stridor wdechowy lub wdechowo-wydechowy, wciąganie dołka nadmostkowego podczas wdechu, kaszel (często szczekający), trudności w odkrztuszaniu, chrypka i inne dysfunkcje głosu[1][7][8][9]. Objawy mogą narastać powoli i powodować trudności diagnostyczne ze względu na swoją nieswoistość, mogąc sugerować inne schorzenia układu oddechowego, np. astmę oskrzelową[10][11]. W przypadkach, gdy zwężenie narasta stopniowo, duszność może mieć charakter nieuświadomiony, ze względu na adaptację chorego do powoli pogarszających się warunków oddychania. Chory może wtedy nie odczuwać braku powietrza, mimo widocznych objawów, takich jak używanie pomocniczych mięśni oddechowych, tachypnoe czy nawet sinica obwodowa[12]. Stridor pojawia się zwykle przy zwężeniu światła krtani lub tchawicy poniżej 5–6 mm u dorosłych[13].

Etiologia

Pointubacyjne podgłośniowe zwężenie krtani u 28-letniej kobiety, obraz z wideolaryngoskopii.
Tracheomalacja, będąca powikłaniem tracheotomii, widoczna w obrazie bronchoskopowym jako uwypuklenie ściany tchawicy do jej światła powyżej rurki tracheostomijnej[14].
Ilustracja z sekcji dróg oddechowych dziecka. W wyniku ucisku rurki tracheotomijnej powstała ziarnina, która zamknęła światło tchawicy i spowodowała śmierć.

W etiologii zwężeń krtaniowo-tchawiczych dominują przyczyny jatrogenne: intubacja, tracheotomia, zabiegi chirurgiczne w obrębie krtani i tchawicy, porażenie fałdów głosowych po operacjach tarczycy, a także radioterapia[4][15]. Przyczynami mogą być również urazy mechaniczne, oparzenia termiczne i chemiczne krtani i tchawicy, wady wrodzone i choroby układowe[4]. Duży wpływ na powstawanie zwężeń ma refluks krtaniowo-gardłowy[3].

Zwężenia pourazowe

Intubacja

Powikłania pointubacyjne mogą być przyczyną nawet 80% wszystkich zwężeń krtani i tchawicy[10], choć w innych badaniach, wskazujących na większą rolę tracheotomii w ich patogenezie, udział zwężeń spowodowanych intubacją oszacowano na 19%[3]. Głównymi czynnikami ryzyka powstania zwężenia w wyniku intubacji są: długotrwała (co najmniej 2-3 dni, u dzieci co najmniej 3-7 dni) lub często powtarzana intubacja, nieprawidłowy rozmiar rurki intubacyjnej, nadmierny ucisk wywierany przez mankiet rurki, niedostateczne zwiotczenie pacjenta, uraz podczas wprowadzania rurki, konieczność reintubacji. Ryzyko zwiększa także obecność infekcji i innych chorób krtani, refluks krtaniowo-gardłowy, hipoksja, cukrzyca, choroby naczyń krwionośnych, niedokrwistość, hipotensja, zapalenie płuc, niewydolność serca, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, zaburzenia transportu śluzówkowo-rzęskowego, zmniejszenie wydzielania gruczołów błony śluzowej w wyniku premedykacji, palenie tytoniu[2][16][17][18]. U dzieci do powstania zwężenia, zwłaszcza 3 i 4 stopnia w skali Cotton-Myer, może predysponować także wcześniactwo (wiążące się często z koniecznością dłuższych intubacji) i niska masa urodzeniowa[19]. Ryzyko rozwinięcia się zwężenia jako powikłania po intubacji szacuje się na 1-11% intubowanych pacjentów[2] (według niektórych autorów nawet do 30%[10]), a u dzieci i noworodków 0,1-2%[19][3].

Przyczyną powstających zmian jest uraz mechaniczny spowodowany przez ucisk końcówki rurki intubacyjnej lub jej mankietu (balonika) na ścianę podgłośniowej części krtani bądź początkowego odcinka tchawicy, lub samej rurki na tylną część głośni. Ucisk zaburza przepływ krwi w naczyniach włosowatych błony śluzowej, powodując jej niedokrwienie, stan zapalny i obrzęk nawet już po kilku godzinach intubacji. Powstają nadżerki i owrzodzenia, prowadzące do martwicy błony śluzowej, ulegającej nadkażeniu bakteryjnemu i w następstwie penetrowaniu zmian w głąb ściany krtani. Już po 96 godzinach może rozwinąć się zapalenie ochrzęstnej, następnie zapalenie chrząstek krtani lub tchawicy, prowadzące również do ich martwicy i zniekształcenia, w tym tracheomalacji. Mniejsze zmiany goją się zwykle poprzez regenerację i reepitelizację, czasem jednak niekompletną, wtedy stwierdza się metaplazję płaskonabłonkową i brak rzęsek. Przy głębokich uszkodzeniach w procesie gojenia tworzy się ziarnina, zrosty lub twarda blizna. Proces gojenia, skutkujący stabilizacją tkanki bliznowatej, kończy się po około 12 miesiącach od urazu[18][17][20][3][10].

Uszkodzenia pointubacyjne skutkujące zaburzeniem drożności dróg oddechowych mogą mieć postać zwężenia okolicy podgłośniowej lub początkowego odcinka tchawicy, zwężenia tylnego odcinka szpary głośni lub ziarniniaka fałdu głosowego. Zmiany mogą także występować jednocześnie w kilku lokalizacjach[20]. Okrężna blizna zwężająca część podgłośniową powstaje w wyniku ucisku mankietu lub końca rurki intubacyjnej[17]. Nacisk rurki intubacyjnej, zwłaszcza przy przedłużonej intubacji i towarzyszącym refluksie krtaniowo-gardłowym, może powodować narastanie ziarniny, przekształcającej się następnie w tkankę bliznowatą zarastającą tylny odcinek szpary głośni. Głębsze uszkodzenia stawu pierścienno-nalewkowego mogą prowadzić dodatkowo do zrośnięcia chrząstki nalewkowatej z chrząstką pierścieniowatą i unieruchomienia stawu[21]. Ziarniniak fałdu głosowego, umiejscowiony w miejscu połączenia wyrostka głosowego z podstawą chrząstki nalewkowatej, powstaje w wyniku zapalenia ochrzęstnej po uszkodzeniu śluzówki przez rurkę intubacyjną, zwłaszcza przy jej przedłużonym utrzymywaniu lub działaniu refluksu krtaniowo-gardłowego. Jeżeli jest bardzo duży, może zaburzać drożność krtani i powodować duszność[22].

Tracheotomia

Zwężenia jako powikłania tracheotomii mogą stanowić nawet połowę zwężeń jatrogennych. Ryzyko ich rozwinięcia szacuje się na 0,6-21% tracheotomowanych pacjentów, przy czym częściej powstają w wyniku tracheotomii przeskórnej, nawet u ponad 25% pacjentów[3][17][13]. Powstają one w podobnym mechanizmie jak powikłania intubacji, będąc następstwem ucisku rurki tracheotomijnej. Zwężenie może także być spowodowane przez przesunięcie fragmentów przeciętych chrząstek tchawicy w obręb jej światła lub, już po dekaniulacji, narastanie blizny w miejscu otworu tracheotomijnego[3]. Zmiany zwykle umiejscowione są w przedniej ścianie tchawicy, jednak obecność tracheotomii, zwiększając podatność na infekcje dróg oddechowych, może powodować narastanie ziarniny nie tylko w jej bezpośrednim otoczeniu. Ponieważ pacjent oddycha przez tracheotomię, duszność zwykle pojawia się dopiero po dekaniulacji (usunięciu rurki tracheotomijnej)[21][13].

U pacjentów chorych na nawracającą brodawczakowatość układu oddechowego (ang. recurrent respiratory papillomatosis, RRP), mogącą powodować zwężenia krtani różnego stopnia, włącznie z całkowitym zamknięciem światła krtani, wykonanie tracheotomii często powoduje powstawanie brodawczaków w jej miejscu, dlatego w leczeniu RPP należy unikać jej wykonywania[23][24].

Zabiegi laryngologiczne

Obraz z wideolaryngoskopii u 29-letniej kobiety. Widoczne dwa zwężenia krtani: zrost na poziomie fałdów głosowych po chordektomii lewostronnej i podgłośniowe zwężenie pointubacyjne.

Wszystkie zabiegi endoskopowe w obrębie krtani mogą wiązać się z powikłaniami w postaci zwężenia wskutek powstania w miejscu operowanym ziarniny lub blizny[25]. Przepona (płetwa) krtani, zarastająca szparę głośni od strony spoidła przedniego może być wynikiem jednoczesnego obustronnego zoperowania obrzęków Reinkego lub innego urazu jatrogennego (także pointubacyjnego) w okolicy spoidła przedniego[26][27]. Ziarnina i zrosty na poziomie fałdów głosowych zdarzają się także jako powikłanie chordektomii[28]. Blizny mogą powstawać też po operacjach usuwania polipa fałdu głosowego, pemfigoidu bliznowaciejącego, czy wielokrotnym usuwaniu brodawczaków[15].

Do zwężeń wskutek obrzęków, narastania ziarniny zapalnej lub bliznowacenia może dochodzić także w wyniku otwartych częściowych operacji krtani lub gardła dolnego z powodu nowotworu, np. laryngektomii nadpierściennej, polegającej na usunięciu całej chrząstki tarczowatej[4][25][29].

Inne urazy

Zwężenia krtani i tchawicy mogą być spowodowane przez zewnętrzne urazy krtani i tchawicy (np. wskutek wypadku komunikacyjnego, pobicia lub próby samobójczej), zarówno jako powikłanie wczesne, powodowane przez krwiak lub obrzęk, lub gdy doszło do złamania szkieletu chrzęstnego krtani, jak i powikłanie późne w postaci blizny zwężającej światło w miejscu urazu[30][25][31][32].

Zwężenia mogą być też następstwem uszkodzeń spowodowanych przez oparzenia chemiczne i termiczne dróg oddechowych, powstałe przez wdychanie oparów lub połknięcie substancji żrącej[31][17]. Zmiany spowodowane oparzeniami oprócz krtani obejmują zwykle także jamę ustną, gardło i przełyk[33].

Zwężenia niepourazowe

Refluks krtaniowo-gardłowy

Zwężenie podgłośniowe powstałe w następstwie przewlekłej choroby refluksowej

Refluks krtaniowo-gardłowy (ang. laryngopharyngeal reflux, LPR) jest uważany za jeden z głównych czynników odpowiedzialnych za powstawanie ziarniniaków i zwężeń krtani[22][3][34]. Jest on odmianą refluksu żołądkowo-przełykowego (ang. gastroesophageal reflux disease, GERD), w której treść żołądkowa lub dwunastnicza cofa się do dróg oddechowych, powodując uszkodzenie ich nabłonka[35]. Ze względu na brak w błonie śluzowej dróg oddechowych mechanizmów ochronnych przeciwko działaniu pepsyny i kwasu solnego, uszkodzenia te są większe niż w przypadku GERD i nieraz nieodwracalne[36][37]. Refluks krtaniowo-gardłowy często pozostaje nierozpoznawany, rzadko dając typowe dla refluksu objawy takie jak zgaga, odbijanie, nudności czy bóle w nadbrzuszu. Zwykle objawia się poranną chrypką, przewlekłym kaszlem, częstym odchrząkiwaniem, uczuciem suchości lub przeszkody w gardle, spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, nieprzyjemnym zapachem z ust[38][37].

Porażenie fałdów głosowych

Ustawienie fałdów głosowych w oddechu i fonacji przy prawidłowej ruchomości (pierwsza kolumna), porażeniu prawego fałdu (druga kolumna) i obustronnym porażeniu (trzecia kolumna).

Porażenie fałdów głosowych może powodować zwężenie szpary głośni. Przy porażeniu nerwów krtaniowych górnych, ze względu na pośrednie ustawienie fałdów głosowych, zaburzenia oddychania występują bardzo rzadko. W przypadku porażenia nerwu krtaniowego wstecznego unieruchomiony fałd głosowy znajduje się w pozycji przyśrodkowej. Porażenie tylko jednego z parzystych nerwów zwykle nie powoduje zaburzeń w oddychaniu, jednak przy obustronnym porażeniu szpara głośni jest już znacznie zwężona, co powoduje nasilającą się przy wysiłku duszność wdechową i często niewydolność oddechową[31][39]. Jeżeli jednak jednocześnie z nerwami krtaniowymi wstecznymi są porażone również nerwy krtaniowe górne, zaburzenia oddychania są mniejsze, ze względu na słabsze napięcie fałdów głosowych[40].

Przyczyną porażenia najczęściej jest uszkodzenie nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy lub innych interwencji w obrębie szyi i śródpiersia, jak operacje przełyku, tchawicy czy serca, a także intubacja (np. przez ucisk mankietu rurki intubacyjnej) czy bronchoskopia. Przyczyną może być również ucisk na nerwy spowodowany przez guzy szyi, śródpiersia i płuc lub nieprawidłowo przebiegające duże naczynia, a także choroby zapalne (np. zapalenie stawów pierścienno-nalewkowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów)[41][39][42][15][43].

Jedynie około 10% porażeń fałdów głosowych jest spowodowanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Przyczynami mogą być udar mózgu, guzy, zapalenie mózgu, stwardnienie rozsiane czy jamistość rdzenia[39].

Wrodzone porażenie fałdów głosowych może być spowodowane anomaliami w układzie nerwowym i naczyniowym (np. zespołem Arnolda-Chiariego, wodogłowiem, przepukliną mózgową), infekcjami matki w czasie ciąży, narażeniem na czynniki toksyczne (np. alkohol) w okresie płodowym, wcześniactwem, uszkodzeniami nerwu podczas komplikacji porodowych, niedotlenieniem okołoporodowym, wylewami śródczaszkowymi. Gdy nie można ustalić przyczyny wystąpienia porażenia, traktuje się je jako idiopatyczne. W większości przypadków objawy porażenia pojawiają się wkrótce po urodzeniu[31][44][8].

Radioterapia

Zwężenie, zwłóknienie lub obrzęk krtani mogą pojawiać się jako powikłania radioterapii okolic szyi[17]. Silny obrzęk i stan zapalny mogą znacznie zwężać światło dróg oddechowych[45].

Nowotwory krtani i tchawicy

Rak krtani zwężający nadgłośniową część krtani

Zwężenia krtani i tchawicy mogą być powodowane zarówno przez łagodne, jak i złośliwe zmiany nowotworowe[15].

Torbiel krtani (laryngocele) jest bardzo rzadkim nowotworem łagodnym, będącym przepukliną błony śluzowej kieszonki krtaniowej, wypełnioną powietrzem lub śluzem, czasem ulegającą zakażeniu. Jeżeli osiąga duże rozmiary, może zwężać krtań powodując duszność, a nawet stanowić zagrożenie życia[46][47]. Zaburzenia drożności krtani mogą też powodować duże polipy, nerwiaki i brodawczaki krtani, chrzęstniak, guz Abrikosowa, odosobniony pozaszpikowy guz plazmatycznokomórkowy[48].

Nowotworami złośliwymi mogącymi zwężać krtań i tchawicę są chrzęstniakomięsak krtani, rak głośni, rak podgłośni, rak tchawicy[49][17][12][50].

Wady wrodzone

Zwężenia wrodzone stanowią poniżej 1% wszystkich zwężeń krtaniowo-tchawiczych, często współistnieją z innymi wadami wrodzonymi[4]. Laryngomalacja powodująca zapadanie się wiotkich chrząstek górnego piętra krtani podczas wdechu jest przyczyną 60% wrodzonych zwężeń krtani, czasem może powodować bezdech zagrażający życiu. Cechuje się stridorem narastającym przy wysiłku, w niepokoju, podczas płaczu i karmienia, przy leżeniu na plecach i przy przygięciu głowy do klatki piersiowej[8].

Wrodzone naczyniaki krtani są łagodnymi nowotworami, wzrastającymi w pierwszym roku życia dziecka. Występują głównie w okolicy podgłośniowej, powodując jej zwężenie, a nawet, jeśli są duże, grożąc całkowitym zamknięciem jej światła i zagrożeniem życia[51][31].

Przepona krtani (inaczej płetwa krtaniowa) jest rzadką wadą wrodzoną w postaci błony zarastającej krtań, najczęściej na poziomie fałdów głosowych od strony spoidła przedniego, rzadziej w okolicy podgłośniowej lub nadgłośniowej[52][53].

W zespole kociego krzyku (zespole Cri du Chat) występuje nieprawidłowa budowa krtani, powodująca jej zwężenie w czasie wdechu[54]. Bardzo rzadką wadą wrodzoną powodującą duszność krtaniową w wyniku wiotkości nagłośni jest opadnięcie krtani[44]. Wiotkość krtani występuje w również bardzo rzadkim zespole Pierre’a Robina[55]. Innymi przyczynami są wrodzone zwężenie chrząstki pierścieniowatej i wrodzone torbiele krtani[8].

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

W przebiegu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (ziarniniaka Wegenera) mogą pojawiać się powikłania w postaci podgłośniowego zwężenia krtani, powstającego w wyniku naciekania i włóknienia zmian martwiczo-ziarniniakowych[56]. Zwężenie ma zwykle długość 2-4 cm, jest nieregularne, obejmuje błonę śluzową i podśluzową, rzadko chrząstkę, ma postać nacieków, ziarniniaków i owrzodzeń[4][57].

Częstość występowania zwężeń u chorych na ziarniniaka Wegenera szacuje się na 10–23%, przy czym 5 razy częściej w przypadku zachorowania w dzieciństwie[7]. Zwężenie może przyjmować ostry przebieg i przy braku skutecznego leczenia powodować zgon[7]. U niektórych pacjentów zwężenie jest pierwszym objawem ziarniniaka Wegenera, co utrudnia diagnostykę i może powodować traktowanie zwężenia jako idiopatycznego[58].

Nawracające zapalenie chrząstek

Nawracające zapalenie chrząstek jest rzadką chorobą autoimmunologiczną, w przebiegu której zapaleniu i postępującej destrukcji ulegają chrząstki, stawy i inne struktury zawierające dużo proteoglikanów. U około połowy pacjentów zajęte są chrząstki dróg oddechowych, prowadząc do podgłośniowego zwężenia krtani i dolnej części tchawicy. Zwężenie jest zazwyczaj rozległe i gładkie. Może powodować niewydolność oddechową i zapadnięcie tchawicy, zagrażające życiu[59][4][60].

Pemfigoid bliznowaciejący

Pemfigoid bliznowaciejący jest rzadką chorobą autoimmunologiczną powodującą powstawanie na granicy skóry i naskórka pęcherzy gojących się przez bliznowacenie. Zmiany dotyczą głównie błon śluzowych, czasem skóry. Bliznowaciejące pęcherze zwężające okolicę podgłośniową i głośnię, powodujące duszność a nawet zagrożenie życia, zdarzają się rzadko[4][61].

Wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka

Wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka jest rzadką chorobą genetyczną, w przebiegu której powstają na skórze i błonie śluzowej pęcherze i nadżerki, czasem bliznowaciejące. Mogą zajmować błonę śluzową krtani, powodując zwężenie[4].

Amyloidoza

Amyloidoza, inaczej skrobiawica, jest rzadką chorobą charakteryzującą się pozakomórkowym odkładaniem złogów amyloidu w różnych narządach. Jeżeli zajmuje drogi oddechowe, złogi amyloidu (przyjmujące postać guzków, płytek, sopli lub polipów) odkładające się w krtani i tchawicy mogą powodować ich zwężenie. W obrazie z tomografii komputerowej charakterystyczne są koncentryczne uwapnienia w tylnej ścianie tchawicy i skostnienia chrząstek bez chondromalacji[4][62][63].

Sarkoidoza

Sarkoidoza jest chorobą o nieznanej etiologii, w przebiegu której powstają nieserowaciejące ziarniniaki w różnych tkankach i narządach. Bardzo rzadko może zajmować krtań i tchawicę, powodując ich zwężenie bezpośrednio przez obecność ziarniniaków w ich świetle, albo wtórnie przez ucisk na nie powiększonych węzłów chłonnych[4][64][65].

Nieswoiste zapalenia jelit

Rzadkim powikłaniem pozajelitowym nieswoistych zapaleń jelit są różnego stopnia, nawet bardzo duże, zwężenia dróg oddechowych. Mogą one pojawiać się zarówno w krtani, tchawicy jak i w oskrzelach, przyjmując postać kruchych, łatwo krwawiących guzków, polipów albo okrężnych nacieków ziarninowych i zapalnych z limfocytami i komórkami plazmatycznymi[66].

Tracheobronchopatia osteochondroplastyczna

Tracheobronchopatia osteochondroplastyczna (ang. tracheobronchopathia osteochondroplastica, TBO) jest rzadką chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się występowaniem drobnych, chrzęstno-kostnych guzków w błonie śluzowej oskrzeli, tchawicy, rzadko krtani. Nigdy nie jest zajęta tylna ściana tchawicy, nie występuje też tracheomalacja. Choroba zazwyczaj przebiega łagodnie, niekiedy jednak wyrośla mogą spowodować duże zwężenie dróg oddechowych[4][67][68].

Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy, inaczej obrzęk Quinckego, jest zespołem chorobowym powodującym występowanie ograniczonych obrzęków skóry i błon śluzowych, mogących pojawiać się także w obrębie dróg oddechowych, zaburzając ich drożność[69].

Infekcje

Podgłośniowe zwężenie krtani w przebiegu krupu.
Zwężenie tchawicy spowodowane uciskiem przez wole.

Podgłośniowe zapalenie krtani, inaczej krup, jest chorobą układu oddechowego wywołaną przez infekcję wirusową z następowym zakażeniem bakteryjnym. Występuje najczęściej u dzieci od pierwszego do piątego roku życia. Towarzyszy my obrzęk okolicy podgłośniowej, mogący prowadzić nawet do zwężenia zagrażającego życiu[70].

Etiologię wirusową ma także ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli, objawiające się oprócz obrzęku dróg oddechowych także odkładaniem się na ich błonach śluzowych złogów włóknikowych. Obturacja dróg oddechowych w tej chorobie często stanowi zagrożenie życia[71].

Ostre zapalenie nagłośni ma etiologię bakteryjną. Obrzęk nagłośni, fałdów nalewkowo-nagłośniowych i błony śluzowej pokrywającej chrząstki nalewkowate może powodować ostrą niewydolność oddechową, zagrażającą życiu[72][73].

Zwężenia krtaniowo-tchawicze mogą powstawać również w przebiegu infekcji takich jak gruźlica, kiła, błonica, twardziel czy histoplazmoza. W gruźlicy ziarnina lub blizna pojawia się głównie w tylnej części krtani, okolicy międzynalewkowej i nagłośni. Obecne może być także zapalenie jednego fałdu głosowego lub chrząstek krtani[4][74]. W kile natomiast zwężenia spowodowane zniszczeniem chrząstek krtani występują w jej górnym piętrze[4]. Zmiany w przebiegu twardzieli pojawiają się zwykle w okolicy podgłośniowej, początkowo mają postać wydzieliny śluzowo-ropnej na błonie śluzowej, która zasycha w strupy i przechodzi następnie w czerwone lub różowe guzki ostatecznie bliznowaciejące i zwężające światło dróg oddechowych[4][75].

Zwężenia idiopatyczne

W części przypadków zwężeń krtaniowo-tchawiczych nie udaje się ustalić ich przyczyny, wtedy traktuje się jako zwężenia idiopatyczne (ang. idiopathic laryngotracheal stenosis, ILTS). Zazwyczaj są to powoli narastające, bliznowate, gładkie, okrężne zwężenia podgłośniowe na granicy chrząstki pierścieniowatej i pierwszej chrząstki tchawicy, występujące głównie u kobiet[4].

Zwężenia wtórne

Zwężenia mogą być spowodowane także przez zewnętrzny ucisk innych struktur na krtań i tchawicę. Dochodzi do tego w przypadku guzów nowotworowych, torbieli lub ropni w obrębie szyi i śródpiersia, powiększenia tarczycy, grasicy lub węzłów chłonnych[4][31][17]. Inną przyczyną jest pierścień naczyniowy – rzadka wada wrodzona łuku aorty powodująca ucisk nieprawidłowo przebiegających dużych naczyń krwionośnych na tchawicę i w rezultacie duszność, stridor, bezdechy i sinicę[76][8].

Profilaktyka

Zapobieganiu powstawania zwężeń jatrogennych może pomagać unikanie intubowania "na ślepo", o ile to możliwe, i w sytuacjach trudności w uwidocznieniu krtani wykonywanie intubacji z użyciem giętkiego endoskopu. Mniejsze ryzyko spowodowania uszkodzeń krtani i tchawicy może nieść intubacja nosowo-tchawicza zamiast ustno-tchawiczej, ze względu na mniejszą średnicę rurki intubacyjnej i lepszą jej stabilizację. Niezależnie od tego rurka powinna być odpowiednio umocowana za pomocą plastrów przynajmniej w trzech miejscach. Stabilizację rurki ułatwia także odpowiednia sedacja farmakologiczna lub miorelaksacja, znosząc odruch kaszlu wywołany obecnością rurki i zmniejszając ruchliwość pacjenta, zwłaszcza pediatrycznego. Rozmiar rurki powinien być dostosowany do wzrostu, masy, wieku i płci pacjenta, a ciśnienie w mankiecie powinno być utrzymywane na poziomie 20-25 cm H2O, tak by był słyszalny niewielki przeciek powietrza, co zapobiega wywieraniu nadmiernego ucisku na ściany dróg oddechowych. Ze względu na wpływ refluksu krtaniowo-gardłowego na powstawanie zwężeń, w przypadkach przedłużonej intubacji zaleca się profilaktyczne włączenie inhibitorów pompy protonowej, oraz ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej pod kątem 30°, nawet przy braku objawów refluksu. Ważna jest także prawidłowa toaleta sondy żołądkowej i karmienie pacjenta często, ale małymi porcjami. U pacjentów poddawanych przedłużonej intubacji powinno się także wykonywać okresową kontrolę endoskopową krtani i górnej części tchawicy oraz unikać wykonywania tracheotomii[3][31].

Ryzyko narastania ziarniny i tkanki bliznowatej po zabiegach laryngologicznych może być zmniejszone przez miejscowe zastosowanie mitomycyny C lub długo działających kortykosteroidów na pole operacyjne bezpośrednio po zabiegu, a przy zabiegach laserowych także dokładne oczyszczenie pola operacyjnego ze zwęglonych resztek[25]. Ze względu na tendencję do zarastania szpary głośni w przypadku urazów okolicy spoidła przedniego, należy starannie planować cięcie w jego okolicach, unikać jednoczesnego obustronnego operowania obrzęków Reinkego, a przy usuwaniu przepony krtani zakładać separator silastikowy, by zapobiec ponownemu jej wytworzeniu[25][77].

Diagnostyka

Rozpoznanie przyczyny, umiejscowienia i stopnia zwężenia krtaniowo-tchawiczego ustala się głównie na podstawie wywiadu, spirometrii, laryngoskopii, wideostroboskopii, badań endoskopowych i obrazowych. Niekiedy w celu ustalenia przyczyny konieczna jest dalsza diagnostyka, obejmująca m.in. badania bakteriologiczne, serologiczne, histopatologiczne czy pH-metrię przełyku[4][11].

Przy ocenie stopnia zwężenia pomocna jest skala duszności MRC (ang. Medical Research Council dyspnoea scale), wykazująca wysoką korelację ze skalą Cotton-Myer. Wymaga ona jednak współpracy pacjenta, nie ma też zastosowania przy obecnej tracheotomii. Chory wybiera zdanie według niego najlepiej opisujące jego stan:

  • stopień 1: odczuwam brak tchu przy intensywnych ćwiczeniach;
  • stopień 2: mam krótki oddech przy szybszym wejściu na niewielki pagórek;
  • stopień 3: idę wolniej po płaskim niż ludzie w moim wieku, ponieważ brak mi tchu lub muszę przystanąć, kiedy idę swoim zwykłym tempem;
  • stopień 4: idąc po płaskim muszę przystanąć po około 100 m;
  • stopień 5: mam zbyt nasiloną duszność, aby opuścić dom lub żeby się samodzielnie ubrać lub umyć[2].

Diagnostyka powinna obejmować także ogólny stan pacjenta i choroby towarzyszące, mogące mieć istotny wpływ na wybór metody leczenia i jego powodzenie[78]. Do czynników mogących ograniczać możliwości i skuteczność leczenia zaliczają się obecność aktywnego stanu zapalnego w okolicy zwężenia, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, choroba refluksowa przełyku, refluks krtaniowo-gardłowy, skłonność do bliznowacenia, cukrzyca, otyłość (zwłaszcza znacznego stopnia), niedożywienie, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, poważny obturacyjny bezdech senny, niedoczynność tarczycy, choroby autoimmunologiczne (zwłaszcza wymagające leczenia kortykosteroidami), ciężka kifoskolioza, ciężkie wady wrodzone, obecność PEG, napromienianie krtani w wywiadzie, nałogi, zły stan higieny jamy ustnej[78][25][1][6][17].

Badania foniatryczne

Podstawą diagnostyki są badania foniatryczne: wideolaryngoskopia i wideostroboskopia, umożliwiające ocenę głośni, w tym ruchomości fałdów głosowych, a także okolicy podgłośniowej[78].

Spirometria

Krzywe przepływ-objętość u 31-letniej kobiety z dwoma zwężeniami krtani. Spłaszczenie obu krzywych wskazuje na sztywną obturację górnych dróg oddechowych.
Wyniki badania spirometrycznego u tej samej pacjentki. Wartość FEV1 41% wskazuje na obturację w stopniu ciężkim.

Spirometria jest przydatną i nieinwazyjną metodą oceny charakteru i stopnia obturacji dróg oddechowych na podstawie kształtu krzywych i wybranych wskaźników liczbowych, wymagającą jednak weryfikacji badaniami obrazowymi lub endoskopowymi. Do prawidłowej interpretacji krzywych i wskaźników jest konieczne uzyskanie co najmniej trzech powtarzalnych i prawidłowo wykonanych pomiarów. Dla sztywnej (utrwalonej) obturacji w górnych lub centralnych drogach oddechowych, występującej w zwężeniach krtaniowo-tchawiczych, charakterystyczne jest obustronne spłaszczenie krzywych przepływ-objętość (zarówno wdechowej, jak i wydechowej); stosunek FIF50/FEF50 jest natomiast zwykle bliski 1 (FIF50 ≈ FEF50)[79][11].

Stopień obturacji oceniany jest na podstawie wartości FEV1, przy jednoczesnym obniżeniu wskaźnika FEV1/VCmax:

  • obturacja łagodna – wartość FEV1 poniżej 100%, ale większa lub równa 70%
  • obturacja umiarkowana – wartość FEV1 poniżej 70%, ale większa lub równa 60%
  • obturacja umiarkowanie ciężka – wartość FEV1 poniżej 60%, ale większa lub równa 50%
  • obturacja ciężka – wartość FEV1 poniżej 50%, ale większa lub równa 35%
  • obturacja bardzo ciężka – wartość FEV1 poniżej 35%[79].

Badania endoskopowe

Badanie endoskopowe dróg oddechowych (bronchoskopia wykonywana metodą sztywnej tracheobronchoskopii, w zestawie do mikrolaryngoskopii lub fiberoskopami z optyką Hopkinsa) zwykle pozwala na dokładną ocenę lokalizacji i długości zwężenia, także niżej położonego, ocenę ruchomości nalewek, stanu błony śluzowej. Możliwe jest także pobranie wymazu lub biopsji i wykonanie zabiegu poszerzania. Ocena długości zwężenia i stanu dróg oddechowych poniżej niego może jednak okazać się niemożliwa przy zwężeniach znacznego stopnia, nie przepuszczających bronchoskopu; nie jest także możliwe wykrycie zmian śródściennych i złamań chrząstek[78][2][17].

Badania obrazowe

W obrazowaniu krtani stosuje się tomografię komputerową, czasem także rezonans magnetyczny. W przypadkach wrodzonego porażenia fałdów głosowych konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego głowy w celu wykluczenia wad ośrodkowego układu nerwowego. Zdjęcia rentgenowskie, ze względu na nakładające się cienie tkanek miękkich i kości, mają mniejszą wartość diagnostyczną[80][8].

Spiralna wielorzędowa tomografia komputerowa z rekonstrukcją 3D umożliwia ocenę długości zwężenia i stanu dróg oddechowych poniżej niego nawet w zwężeniach krytycznych, identyfikację ewentualnych uszkodzeń chrząstek i mnogich zwężeń, a także ocenę stanu struktur otaczających. Ograniczenia tomografii to brak możliwości oceny stanu błony śluzowej i ruchomości struktur krtani oraz podejmowania działań leczniczych[78][81].

Diagnostyka w kierunku ziarniniaka Wegenera

W przypadkach zwężeń o niejasnej etiologii konieczne jest wykluczenie ziarniniaka Wegenera, którego rozpoznanie ogranicza możliwości leczenia operacyjnego. Swoistym testem dla ziarniniaka Wegenera jest oznaczenie miana przeciwciał c-ANCA, które w zaostrzeniach choroby osiąga czułość 95%. W początkowym okresie choroby oraz w okresach remisji miana c-ANCA często są jednak ujemne. Wykorzystuje się także badanie laryngologiczne, badania krwi i moczu, RTG płuc, tomografię komputerową i badanie histopatologiczne tkanek z miejsca zwężenia. W tomografii widoczne jest znaczne zwiększenie grubości ściany tchawicy. Badanie histopatologiczne wykazuje martwiczą ziarninę z komórkami olbrzymimi i objawami zapalenia naczyń[82][58][57].

Leczenie

W przypadku ciężkiej niedrożności krtani tracheotomia jest zabiegiem ratującym życie.

Sposób leczenia zwężeń krtaniowo-tchawiczych zależny jest od etiologii, lokalizacji i stopnia zwężenia, stopnia wydolności oddechowej, a także wieku, stanu ogólnego pacjenta i współwystępowania innych chorób[1]. Niezależnie od przyczyny zwężenia, przy nasilonej duszności, zagrażającej życiu, konieczna bywa tracheotomia[31]. Jeżeli planowane jest leczenie za pomocą chirurgii otwartej, tracheotomia powinna być umieszczona na wysokości zwężenia, by zmniejszyć długość odcinka tchawicy, który będzie później wycięty. W innych przypadkach należy ją wykonywać co najmniej 1 cm poniżej zwężenia, by bezpośredni kontakt rurki tracheotomijnej nie utrudniał gojenia po zabiegach endoskopowych[83][78].

W przypadku pourazowych ziarninowatych lub bliznowatych zwężeń podgłośniowych, które występują najczęściej, leczeniem zasadniczym jest leczenie endoskopowe (laserowe lub mechaniczne poszerzanie krtani i tchawicy), założenie stentu, lub chirurgia otwarta (laryngotracheoplastyka lub resekcja zwężenia). Powinno być ono poprzedzone oceną i zabezpieczeniem drożności dróg oddechowych i w razie potrzeby leczeniem zachowawczym w celu wyeliminowania lub złagodzenia czynników zwiększających ryzyko niepowodzenia leczenia chirurgicznego (eradykacja patogenów powodujących stan zapalny w obrębie zwężenia, leczenie refluksu krtaniowo-gardłowego, leczenie chorób towarzyszących)[1][78].

W pierwszej kolejności podejmuje się próby leczenia endoskopowego, jako najmniej inwazyjnego, chyba że występują do niego przeciwwskazania. Dopiero w przypadku jego niepowodzenia stosuje się stenty lub chirurgię otwartą. Jeśli wszystkie metody zawiodą lub pacjent jest w zbyt złym stanie ogólnym, by je przeprowadzić, jedynym rozwiązaniem może pozostać tracheotomia[17].

Ocena wyników leczenia zwężeń krtaniowo-tchawiczych obejmuje możliwość bezpiecznej ekstubacji (zaprzestania intubacji) oraz dekaniulacji (usunięcia tracheotomii), subiektywną ocenę oddychania, również z wykorzystaniem skali duszności MRC, ocenę połykania i głosu, a także konieczność przeprowadzania kolejnych zabiegów[78][2].

Leczenie endoskopowe

Zdjęcia śródoperacyjne laserowego usuwania zwężenia powstałego w następstwie choroby refluksowej

Do leczenia endoskopowego kwalifikują się pacjenci ze ze zwężeniami stopnia 1 i 2 w skali Cotton-Myer, o długości nie przekraczającej 1 cm[78] (według innych autorów 2-3 cm[17]). Dyskwalifikujące do takiego leczenia są tracheomalacja, zapadnięcie chrząstek, ucisk struktur zewnętrznych na krtań lub tchawicę, a także bezpośrednie sąsiedztwo tracheotomii ze zwężeniem, ze względu na niekorzystny wpływ urazów powodowanych przez rurkę tracheotomijną na proces gojenia[17]. U pacjentów ze zwężeniami podłośniowymi i tchawiczymi należy unikać intubacji. Najlepszą metodą mechanicznej wentylacji podczas zabiegów laryngoskopowych jest wentylacja dyszowa[83].

Ziarniniaka fałdu głosowego znacznie zaburzającego drożność dróg oddechowych również usuwa się endoskopowo, po wykluczeniu pochodzenia nieurazowego (dysplazji, raka, amyloidozy czy gruźlicy krtani)[22]. Zwężenie tylnego odcinka szpary głośni wycina się za pomocą lasera[21]. Przeponę (płetwę) krtani wycina się laserowo i zakłada separator silastikowy w celu zapobiegania ponownemu zarastania szpary głośni od strony spoidła przedniego. Separator usuwa się do 2-4 tygodni po zabiegu[84][85].

Poszerzanie laserowe

Laserowe poszerzanie krtani i tchawicy najczęściej przeprowadza się z wykorzystaniem laseru CO2, wykonując w tkance zwężającej światło dróg oddechowych 2-4 promieniste nacięcia[86][25]. Zabieg często nie daje trwałego efektu i jest konieczne jego powtarzanie[1].

Powikłaniami zabiegów laserowych mogą być nadżerki błony śluzowej, krwiaki, obrzęki, dysfunkcje głosu (zwykle przejściowe, ale przy głębszych uszkodzeniach fałdu głosowego lub zwichnięciu chrząstki nalewkowatej mogą okazać się trwałe). Uszkodzenia powstałe w trakcie zabiegu mogą prowadzić do wtórnego ziarninowania i bliznowacenia, a w efekcie nawrotu zwężenia. Czasami może nastąpić zapłon od lasera, przebicie tchawicy (a w następstwie odma opłucnowa lub śródpiersiowa), przetoka tchawiczo-przełykowa, uszkodzenie nerwu podjęzykowego[86][1][87].

Ponownemu zarastaniu ziarniną i tkanką bliznowatą może zapobiegać miejscowe podawanie mitomycyny C lub długo działających kortykosteroidów na pole operacyjne bezpośrednio po zabiegu. Pole operacyjne powinno być także po zabiegu dokładnie oczyszczone ze zwęglonych resztek[87][86][1].

Poszerzanie mechaniczne

Bronchoskopia sztywna.

Poszerzanie mechaniczne (dylatacja) wykonywane jest poprzez przesuwanie przez zwężenie sztywnych bronchoskopów o coraz większych średnicach. Jest stosowane jako zabieg izolowany lub uzupełnienie poszerzania laserowego. Podobnie jak w przypadku poszerzania laserowego, poprawa po zabiegu jest krótkotrwała, co wiąże się z koniecznością jego wielokrotnego powtarzania. W przypadku obecności stanu zapalnego lepsze efekty przynosi dylatacja połączona z ostrzykiwaniem miejsca zwężenia kortykosteroidami. Dylatacja jest przeciwwskazana w zwężeniach dojrzałych, w których uformowała się już twarda blizna[86][1][58].

Argonowa koagulacja plazmowa

W endoskopowym leczeniu zwężeń krtaniowo-tchawiczych bywa stosowana także argonowa koagulacja plazmowa (ang. argon plasma coagulation, APC), bezkontaktowa metoda jednobiegunowej koagulacji elektrochirurgicznej. Daje ona dobre efekty w zwężeniach 1 i 2 stopnia w skali Cotton-Myer, gorzej natomiast sprawdza się w zwężeniach większego stopnia[20].

Stenty

Stenty poszerzające światło dróg oddechowych, zakładane z dostępu endoskopowego, dzielą się na dwa typy: samorozprężalne stenty wewnątrzkrtaniowe/wewnątrztchawicze oraz stenty T w postaci rurki z zewnętrznym ramieniem. Te pierwsze powinny być zakładane jedynie w leczeniu krótkoterminowym lub paliatywnym ze względu na tendencję do migrowania i prowokowanie narastania ziarniny, co skutkuje złymi długoterminowymi efektami leczenia, utrudnia także dalsze leczenie chirurgiczne[17][86][1].

Do założenia stentu T kwalifikują się pacjenci z tracheotomią, u których próby poszerzania laserowego lub mechanicznego zakończyły się niepowodzeniem. Warunkiem jest obecność przynajmniej 5-8 mm zdrowego odcinka krtani poniżej fałdów głosowych, stenty takie nie mogą być też stosowane u chorych korzystających ze wspomagania oddechu[17]. Stenty T powinny być wymieniane na nowe co dwa lata[86].

Powikłaniami po założeniu stentu T mogą być jego niedrożność, narastanie ziarniny przy jego końcach, a także zaburzenia głosu spowodowane zbyt bliskim sąsiedztwem stentu z fałdami głosowymi. Używanie do odsysania wydzieliny cewnika o rozmiarze nieprawidłowo dobranym (zbyt dużym) do rozmiaru stentu może spowodować przemieszczenie lub nawet wypadnięcie stentu[86].

Chirurgia otwarta

Metodami leczenia zwężeń krtaniowo-tchawiczych w chirurgii otwartej są rekonstrukcja krtani i tchawicy z przeszczepem chrząstki (laryngotracheoplastyka) i resekcja tchawicy lub resekcja pierścienno-tchawicza z zespoleniem pierwotnym. Kwalifikują się do nich pacjenci z rozległym zwężeniem (o długości powyżej 2-3 cm, lub uniemożliwiającym zidentyfikowanie światła dróg oddechowych), zapadnięciem chrząstek, tracheomalacją, a także ci, u których leczenie endoskopowe lub z zastosowaniem stentów nie przyniosło oczekiwanych efektów[17]. Operacje te mogą być wykonywane dopiero minimum 12 miesięcy po wystąpieniu urazu powodującego zwężenie, ze względu na czas wytwarzania się dojrzałej blizny. Wcześniejsze wykonanie zabiegu znacznie zwiększa ryzyko ponownego powstania zwężenia. Dotyczy to także reoperacji po wcześniejszej resekcji lub laryngotracheoplastyce[1].

Przeciwwskazaniami do operacji są stan zapalny w obrębie zwężenia, wiele miejsc zwężeń, infekcje dróg oddechowych, przewlekłe choroby płuc, nieleczony lub nieodpowiadający na leczenie refluks krtaniowo-gardłowy, zaburzenia połykania z aspiracją pokarmu do dróg oddechowych, niewydolność krążenia, choroby wymagające przewlekłego stosowania kortykosteroidów (do czasu, gdy można je bezpiecznie odstawić), a także, ze względu na konieczność współpracy pacjenta w okresie pooperacyjnym, poważne zaburzenia psychiczne i neurologiczne[78][1].

Rekonstrukcja krtani i tchawicy

Rekonstrukcja krtani i tchawicy (laryngotracheoplastyka) jest metodą poszerzania światła dróg oddechowych przy pomocy autoprzeszczepu chrząstki. Przecina się wzdłuż linii pośrodkowej chrząstkę pierścieniowatą wraz z kilkoma górnymi kręgami tchawicy i dolną częścią chrząstki tarczowatej (w zależności od długości zwężenia), tak by odsłonić zwężenie na całej długości wraz z marginesem prawidłowego światła. Rozcięte brzegi chrząstek delikatnie rozchyla się na boki, a w świetle zwężenia, dla zabezpieczenia drożności podczas gojenia, umieszcza się stent (u dorosłych silikonowy stent Montgomery, u dzieci teflonowy stent Cotton-Lorenz). Wytworzoną przez rozchylenie chrząstek lukę w ścianie krtani i tchawicy uzupełnia się odpowiednio dociętym kawałkiem chrząstki tego samego pacjenta. Najczęściej wykorzystuje się do tego fragment chrząstki siódmego lub ósmego żebra, pobrany wraz z częścią ochrzęstnej, która po wstawieniu przeszczepu znajduje się po wewnętrznej stronie krtani i stanowić będzie podstawę dla nowo powstającego nabłonka. Przeszczep przyszywa się do krtani. Stent mocuje się do szyi również za pomocą szwów, a po 3-4 tygodniach usuwa się endoskopowo. Czasem występuje konieczność dłuższego utrzymywania stentu w krtani[1][88]

Powikłaniami operacji mogą być zmiany głosu, odma opłucnowa lub śródpiersiowa, przetoka krtaniowo-skórna, a także nawrót zwężenia. Mogą one powodować konieczność ponownej operacji[88].

Resekcja tchawicy i resekcja pierścienno-tchawicza

Schemat przedstawiający poprzeczną resekcję tchawicy z zespoleniem. Wycięty zwężony odcinek zaznaczony na fioletowo.

Poprzeczna resekcja tchawicy z zespoleniem pierwotnym to operacja polegająca na usunięciu zwężonego odcinka tchawicy w całości i połączeniu pozostałej górnej i dolnej części. Jeżeli zwężenie obejmuje także chrząstkę pierścieniowatą, wykonuje się resekcję pierścienno-tchawiczą, w której usuwa się także przednią część tej chrząstki, oczyszcza jej resztę ze zwężającej ją tkanki, a górne segmenty pozostawionej tchawicy przyszywa się wewnątrz chrząstki tarczowatej. Dla zabezpieczenia drożności i podparcia zespolenia w świetle krtani umieszcza się stent w postaci rurki T, który jest usuwany po 3-6 tygodniach[89][90].

Powikłaniami obu typów resekcji mogą być rozejście się lub zakażenie zespolenia i rozwinięcie się nowego zwężenia w jego miejscu. W resekcji pierścienno-tchawiczej może wystąpić także narastanie ziarniny spowodowane obecnością stentu, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, obniżenie tonacji głosu oraz dysfagia[89][90].

Opieka pooperacyjna

Wszystkie operacje zwężeń krtaniowo-tchawiczych z dostępu zewnętrznego dla powodzenia leczenia wymagają właściwej opieki pooperacyjnej i współpracy pacjenta. Konieczne jest zabezpieczanie drożności dróg oddechowych, leczenie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwzakrzepowe i przeciwrefluksowe. W celu zapobiegania rozejścia się wytworzonych zespoleń przez kilka dni głowa pacjenta powinna być lekko przygięta w kierunku klatki piersiowej, można ją także ustabilizować w tej pozycji za pomocą szwów. Miejsca zespolenia powinny być kontrolowane endoskopowo lub za pomocą tomografii komputerowej[1][89][90].

Leczenie zwężeń niepourazowych

Niewielkie objawy zwężenia głośni w wyniku jednostronnego porażenia fałdów głosowych zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku miesięcy. W obustronnym porażeniu nerwów krtaniowych wstecznych, gdy fałdy głosowe unieruchomione są w położeniu przyśrodkowym i zamykają szparę głośni, co skutkuje stridorem o znacznym nasileniu i niewydolnością oddechową, często jest konieczna tracheotomia w celu doraźnego przywrócenia drożności dróg oddechowych (nawet w połowie przypadków), przy czym z czasem u znacznej części pacjentów następuje samoistna poprawa ruchomości fałdów głosowych. Jeżeli jednak nie nastąpiła ona w przeciągu roku od wystąpienia porażenia, pacjentów kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego. Może ono polegać na poszerzeniu głośni poprzez jednostronne laserowe usunięcie chrząstki nalewkowatej, albo jedno- lub obustronne usunięcie tylnej części fałdów głosowych[8][31][39][25][15].

Zwężenia powstałe wskutek powikłań po radioterapii leczy się antybiotykami i sterydami[45].

W leczeniu naczyniaków krtani stosuje się propanolol. Jeżeli naczyniak jest niewielki, może wystarczać leczenie farmakologiczne, jednak w przypadkach dużych naczyniaków krtani umiejscowionych podgłośniowo, stwarzających ryzyko zamknięcia dróg oddechowych, niezbędna jest tracheotomia[31]. Jeżeli leczenie farmakologiczne nie przynosi poprawy wystarczającej do dekaniulacji, naczyniaka usuwa się chirurgicznie[51]. Torbiele krtani usuwa się endoskopowo przy pomocy lasera CO2 lub w chirurgii otwartej[47].

Zwężenia czynnościowe w wyniku laryngomalacji i tracheomalacji zwykle ustępują samoistnie do drugiego roku życia, dzieci wymagają jednak stałej obserwacji laryngologicznej[4][44]. Tylko w kilku procentach przypadków konieczna jest interwencja chirurgiczna[8]. Wykonuje się wycięcie części nagłośni w kształcie litery V lub obustronne nacięcia fałdów nalewkowo-nagłośniowych za pomocą lasera[44]. Przy wrodzonym zwężeniu chrząstki pierścieniowatej postępowanie zależne jest od stopnia zwężenia i nasilenia objawów. Jeżeli są niewielkie, mogą ustąpić wraz ze wzrostem krtani i nie wymagają interwencji. Przy dużym zwężeniu konieczna jest tracheotomia, a następnie chirurgiczne poszerzanie krtani[8][31]. W zespole kociego krzyku dla przywrócenia drożności dróg oddechowych wykonuje się intubację lub tracheotomię[54].

W przypadku zwężeń w przebiegu chorób układowych ma zastosowanie leczenie przyczynowe. W leczeniu ziarniniaka Wegenera stosowane są kortykosteroidy, cyklofosfamid, trimetoprym, sulfametoksazol i metotreksat[58][82]. Obecność aktywnego stanu zapalnego oraz przewlekłe stosowanie kortykosteroidów są przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, w takich przypadkach postępowaniem z wyboru jest dylatacja połączona z miejscowym ostrzykiwaniem kortykosteroidami. Przeciwwskazane jest także zakładanie stentów ze względu na tendencję do narastania ziarniny w okolicy stentu[58]. W leczeniu nawracającego zapalenia chrząstek stosuje się głównie kortykosteroidy, w ciężkich przypadkach w postaci dożylnych pulsów sterydowych. Innymi lekami stosowanymi w tej chorobie są metotreksat, azatiopryna, cyklosporyna A, cyklofosfamid i inhibitory TNF-α. Zapadnięcie tchawicy w jej przebiegu, jeśli pulsy sterydowe nie przynoszą efektu, jest powikłaniem wymagającym wykonania natychmiastowej tracheotomii[59][60]. W leczeniu pemfigoidu bliznowaciejącego stosuje się kortykosteroidy miejscowo, a w cięższych przypadkach ogólnoustrojowo razem z dapsonem lub lekami immunosupresyjnymi, takimi jak metotreksat, cyklofosfamid, cyklosporyna A, azatiopryna[61]. W leczeniu amyloidozy stosuje się m.in. chemioterapię, immunoterapię, leczenie przeciwzapalne, eprodizat, terapię genową. Złogi amyloidu w krtani i tchawicy wymagają jednak usunięcia laryngoskopowego, a czasem nawet częściowej lub całkowitej laryngektomii[62][63]. W leczeniu sarkoidozy stosuje się głównie kortykosteroidy, a przy ich nieskuteczności metotreksat, azatioprynę lub radioterapię. Ziarniniaki w obrębie krtani i tchawicy mogą wymagać usunięcia laryngoskopowego, czasami konieczna jest też tracheotomia[65]. W leczeniu nieswoistych zapaleń jelit stosuje się głównie kortykosteroidy i aminosalicylany. Czasami konieczna jest dylatacja zwężenia lub poszerzanie laserowe[66]. Tracheobronchopatia osteochondroplastyczna przy łagodnym przebiegu zwykle nie wymaga leczenia. Jeśli jednak powoduje ciężkie zwężenie krtani lub tchawicy, stosowane jest poszerzanie endoskopowe, krioterapia, radioterapia, wszczepienie stentu lub resekcja[67][68]. W leczeniu twardzieli stosuje się antybiotyki, czasem konieczna jest tracheotomia[75].

W leczeniu obrzęku naczynioruchowego stosuje się danazol i stanozolol, w przypadku obturacji zagrażającej życiu preferowana jest intubacja zamiast tracheotomii, ponieważ obrzęk po 2-3 dniach ustępuje[69].

W leczeniu podgłośniowego zapalenia krtani stosuje się kortykosteroidy, antybiotyki i leki przeciwalergiczne. Jeśli występuje zagrażająca życiu duszności konieczna bywa intubacja lub tracheotomia[70]. W leczeniu ostrego zapalenia nagłośni stosuje się kortykosteroidy i antybiotyki, najczęściej konieczna jest także intubacja[73][72]. W przypadku ostrego zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli konieczne jest endoskopowe usuwanie (zmiękczanie za pomocą enzymów proteolitycznych) złogów włóknika z dróg oddechowych. W ciężkich przypadkach bywa konieczna intubacja lub tracheotomia[71]. W przypadku zwężeń krtani spowodowanych gruźlicą stosuje się leki przeciwgruźlicze[74]. W leczeniu kiły stosuje się głównie penicylinę[91].

Historia

Do początku XX wieku głównymi przyczynami występowania zwężeń krtaniowo-tchawiczych były infekcje takie jak kiła, gruźlica, twardziel, błonica i tyfus. Wraz z rozwojem motoryzacji zwiększyła się częstość urazów szyi, prowadzących do zwężeń, jednak następnie zmalała dzięki poprawie bezpieczeństwa pojazdów. Upowszechnienie intubacji i tracheotomii w latach 70. XX wieku spowodowało wysunięcie się na pierwsze miejsce jatrogennego podłoża zwężeń[2].

Przypisy

  1. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q Witold Szyfter, Małgorzata Wierzbicka, Tomasz Pastusiak, Małgorzata Leszczyńska. Leczenie zwężeń krtaniowo-tchawiczych. „Postępy w chirurgii głowy i szyi”. 2, s. 30–41, 2009. (pol.). 
  2. ↑ a b c d e f g h Małgorzata Wierzbicka, Witold Szyfter, Tomasz Pastusiak, Mariola Popko. Co anestezjolog powinien wiedzieć o zwężeniach krtaniowo-tchawiczych?. „Anestezjologia i Ratownictwo”. 4, s. 99-110, 2010. (pol.). 
  3. ↑ a b c d e f g h i Zuzanna Gronkiewicz, Piotr Wójtowicz, Antoni Krzeski, Iwona Olędzka i inni. Przedłużona intubacja i tracheotomia w etiologii zwężeń krtani i tchawicy. „Otorynolaryngologia”. 14 (3), s. 117-126, 2015. (pol.). 
  4. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Witold Szyfter, Małgorzata Wierzbicka, Wojciech Gawęcki, Mariola Popko i inni. Przyczyny zwężeń krtaniowo-tchawiczych na podstawie przeglądu literatury i doświadczeń własnych. „Otolaryngologia Polska”. 63 (4), s. 338-342, lipiec–sierpień 2009. (pol.). 
  5. ↑ Małgorzata Wierzbicka, Witold Szyfter, Wojciech Gawęcki, Mariola Popko i inni. Systemy klasyfikacji zwężeń krtaniowo-tchawiczych. „Otolaryngologia Polska”. 63 (4), s. 331-337, lipiec–sierpień 2009. (pol.). 
  6. ↑ a b c d Philippe Monnier: Pediatric Airway Surgery: Management of Laryngotracheal Stenosis in Infants and Children. Springer Science & Business Media, 2011, s. 89-90. ISBN 978-3-642-13535-4. (ang.).
  7. ↑ a b c Bożena Targońska-Stępniak, Maria Majdan. Ziarniniak Wegenera ze zwężeniem okolicy podgłośniowej tchawicy – opcje terapeutyczne leczenia miejscowego i ogólnoustrojowego. Przegląd piśmiennictwa. „Annales Academiae Medicae Stetinensis”. 56 (Suplement 1), s. 58-61, 2010. (pol.). 
  8. ↑ a b c d e f g h i Dominika Adamczuk, Grażyna Krzemień, Agnieszka Szmigielska, Anna Pierzchlewicz i inni. Wrodzony stridor krtaniowy – problem interdyscyplinarny. „Developmental Period Medicine”. XVII (2), s. 174-178, 2013. (pol.). 
  9. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 219.
  10. ↑ a b c d Grażyna Durska. Czy to na pewno astma? – opis przypadku. „Pediatria Polska”. 88 (4), s. 371-374, lipiec-sierpień 2013. (pol.). 
  11. ↑ a b c Kupczyk, Piotr Kuna. Maski astmy oskrzelowej – opis przypadku. „Alergologia Polska”. 3 (2), s. 84-87, kwiecień-czerwiec 2016. (pol.). 
  12. ↑ a b Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 571.
  13. ↑ a b c Antoni Bruzgielewicz, Ewelina Sielska-Badurek, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Marta Grotthuss. Powikłania tracheotomii przezskórnej – opis przypadku. „Otolaryngologia Polska”. 63 (3), s. 293-296, maj–czerwiec 2009. (pol.). 
  14. ↑ Ho EC, Kapila A, Colquhoun-Flannery W. Tracheal ring fracture and early tracheomalacia following percutaneous dilatational tracheostomy. „BMC Ear Nose Throat Disord”. 5. 6, 2005. PMID: 16135254. 
  15. ↑ a b c d e Monika Orzechowska, Henryk Kaźmierczak, Małgorzata Wierzchowska. Ocena wyników leczenia zwężeń szpary głośni w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Bydgoszczy w latach 2000-2010. „Otorynolaryngologia”. 11 (4), s. 163-167, 2012. (pol.). 
  16. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 252-253.
  17. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 41-47.
  18. ↑ a b Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 815.
  19. ↑ a b Lidia Zawadzka-Głos, Ślączka Krzysztof. Powikłania pointubacyjne krtani u wcześniaków. „Nowa Pediatria”, s. 38-43, 2014. Borgis. (pol.). 
  20. ↑ a b c Lidia Zawadzka-Głos, Krzysztof Ślączka. Analiza efektów leczenia zwężeń pointubacyjnych krtani w zależności od stopnia zwężenia. „New Medicine”. 3, s. 77-83, 2017. DOI: 10.25121/NewMed.2017.21.3.77. (pol.). 
  21. ↑ a b c Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 197-203.
  22. ↑ a b c Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 137-139.
  23. ↑ Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 23.
  24. ↑ Heempali Dutta. Recurrent respiratory papillomatosis. „Nepalese Journal of ENT Head and Neck Surgery”. 2 (1), s. 33-35, styczeń-czerwiec 2011. (ang.). 
  25. ↑ a b c d e f g h Maciej Misiołek, Magdalena Kycia-Marków, Krzysztof Orłowski, Paweł Sowa i inni. Współczesne metody operacyjne poszerzania głośni. „Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny”. 1 (1), s. 34-39, styczeń-marzec 2012. (pol.). 
  26. ↑ Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 131-135.
  27. ↑ Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 181.
  28. ↑ Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Paweł Szwedowicz, Grzegorz Januszek i inni. Powikłania leczenia wczesnego raka głośni za pomocą lasera CO2. „Otolaryngologia Polska”. 65 (5), s. 78-84, 2011. (pol.). 
  29. ↑ Witold Olszański Katarzyna Zasławska, Magdalena Pomarańska, Elżbieta Tryka,Beata Piechnik, Adrian Andrzejczak, Maciej Świetlicki, Eliza Trzaskowska, Agnieszka Wawrzecka, Janusz Klatka. Powikłania leczenia operacyjnego raka krtani i gardła dolnego. „Otolaryngologia Polska”. 67, s. 6–10, 2013. (pol.). 
  30. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 253.
  31. ↑ a b c d e f g h i j k Lidia Zawadzka-Głos. Analiza wskazań do tracheotomii u dzieci leczonych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. „Nowa Pediatria”. 3, s. 75-77, 2014. (pol.). 
  32. ↑ Krzysztof Oleś, Jacek Składzień, Paweł Stręk, Emilia Bojanowska i inni. Rozległe urazy szyi w materiale Kliniki Otolaryngologii CM UJ w Krakowie w latach 2009–2012. „Otolaryngologia Polska”. 67 (2), s. 95-99, marzec-kwiecień 2013. (pol.). 
  33. ↑ Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 813.
  34. ↑ Aneta Krogulska, Krystyna Wąsowska-Królikowska. [www.alergie.pl/library/orl_volume-8_issue-2_article-814.pdf Refluks żołądkowo-przełykowy a refluks krtaniowo-gardłowy – znaczenie w laryngologii]. „Otorynolaryngologia”. 8 (2), s. 45-52, 2009. (pol.). 
  35. ↑ Andrzej Dymek, Lucyna Dymek: Refluks krtaniowo-gardłowy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2015, s. 1-3. ISBN 978-83-200-4608-3.
  36. ↑ Renata Markowska, Agata Szkiełkowska, Joanna Ratyńska. Dolegliwości laryngologiczne w chorobie refluksowej przełyku. „Audiofonologia”. 24, s. 103-109, 2003. (pol.). 
  37. ↑ a b Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 537-540.
  38. ↑ Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 12.
  39. ↑ a b c d Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 249-251.
  40. ↑ Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 679-680.
  41. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 236.
  42. ↑ Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 14.
  43. ↑ Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 739.
  44. ↑ a b c d Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 229.
  45. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 236-237.
  46. ↑ Michał Kaliszan. Rzadki przypadek śmierci wskutek uduszenia się w następstwie zamknięcia światła górnych dróg oddechowych przez torbiel krtani. „Otolaryngologia Polska”. 65 (3), s. 233-235, 2011. (pol.). 
  47. ↑ a b Anna Pajor, Katarzyna Maciaszczyk, Magdalena Józefowicz-Korczyńska. Laryngocele mieszane – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. „Otorynolaryngologia”. 11 (2), s. 79-82, 2012. (pol.). 
  48. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 237-249.
  49. ↑ Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 557.
  50. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 272-273.
  51. ↑ a b Beata Pucher, Katarzyna Jończyk-Potoczna, Jakub Sroczyński, Jagoda Kolasińska-Lipińska i inni. Postępowanie w naczyniakach typu niemowlęcego. „Otorynolaryngologia”. 14 (1), s. 25-29, 2015. (pol.). 
  52. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 230.
  53. ↑ Niemczyk i in. (red.) 2014 ↓, s. 497-498.
  54. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 315.
  55. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 334.
  56. ↑ Niemczyk i in. (red.) 2015 ↓, s. 750-755.
  57. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 343-344.
  58. ↑ a b c d e Małgorzata Wierzbicka, Wojciech Gawęcki, Tomasz Pastusiak, Witold Szyfter. Zwężenie podgłośniowe w ziarniniakowatości Wegenera – problem diagnostyczny i terapeutyczny. „Otolaryngologia Polska”. 64 (1), s. 15-19, styczeń–luty 2010. (pol.). 
  59. ↑ a b Paweł Królik. Nawracające zapalenie chrząstek – opis przypadku. „Postępy Nauk Medycznych”. 8, s. 418-421, 2017. (pol.). 
  60. ↑ a b Katarzyna Mihułka, Bogdan Batko, Antoni Skura, Piotr Krawiec i inni. Nawracające zapalenie chrząstek – wyzwanie współczesnej diagnostyki i terapii. „Przegląd Lekarski”. 65 (2), 2008. (pol.). 
  61. ↑ a b Dorota Kwaśniewicz, Rafał Białynicki-Birula, Maria Zalesska-Kręcicka, Eugeniusz Baran i inni. Pemfigoid bliznowaciejący–opis przypadku. „Otorynolaryngologia”. 10 (3), s. 134-137, 2011. (pol.). 
  62. ↑ a b Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 51.
  63. ↑ a b Małgorzata Leszczyńska, Łukasz Borucki, Mariola Popko. Amyloidoza w obrębie głowy i szyi. „Otolaryngologia Polska”. 62 (5), s. 643-648, 2008. DOI: 10.1016/S0030-6657(08)70333-0. (pol.). 
  64. ↑ Mariusz Stefański, Marianna Stefańska, Krzysztof Bruliński. Etiologia, patogeneza i diagnostyka sarkoidozy – przegląd piśmiennictwa. „Medycyna Rodzinna”. 19 (2), s. 98-105, 2016. (pol.). 
  65. ↑ a b Maria Porzezińska, Jacek Drozdowski, Katarzyna Poławska, Ludwika Wolska-Goszka i inni. Izolowana sarkoidoza górnych dróg oddechowych — opis 2 przypadków. „Pneumonologia i Alergologia Polska”. 76 (4), s. 276–280, 2008. (pol.). 
  66. ↑ a b Aneta Kacprzak, Monika Szturmowicz, Jan Kuś. Zajęcie układu oddechowego w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit. „Advances in Respiratory Medicine”. 85 (Suppl III), s. 16-24, 2017. (pol.). 
  67. ↑ a b Mariusz S. Woźniak, Joachim Buchwald, Izabela Stockdale, Zbigniew Doniec. Tracheobronchopatia osteochondroplastyczna u 61-letniej kobiety z zespołem płata środkowego. „Advances in Respiratory Medicine”. 85 (supl. III), s. 12–15, 2017. (pol.). 
  68. ↑ a b A. Chroneou, N. Zias, A.V. Gonzalez, J.F. Beamis Jr.. Tracheobronchopathia Osteochondroplastica. An underrecognized entity?. „Monaldi Archives for Chest Disease”. 69 (2), s. 65-69, 2008. DOI: 10.4081/monaldi.2008.398. (ang.). 
  69. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 333-334.
  70. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 232-233.
  71. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 233.
  72. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 235.
  73. ↑ a b Małgorzata Malicka, Andrzej Piotrowski, Krzysztof Ebner, Anna Zakrzewska. Ocena przebiegu i postępowania w ostrym zapaleniu nagłośni u dzieci. „Otorynolaryngologia”. 7 (4), s. 191-195, 2008. (pol.). 
  74. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 233-234.
  75. ↑ a b Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 340.
  76. ↑ Beata Kusak, Ewa Cichocka-Jarosz, Urszula Jedynak-Wąsowicz, Grzegorz Lis. Wyniki testów czynnościowych płuc prowadzące do rozpoznania pierścieni naczyniowych u dzieci w wieku szkolnym. „Advances in Respiratory Medicine”. 85 (supl. V), s. 11–15, 2017. (pol.). 
  77. ↑ Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 132-135.
  78. ↑ a b c d e f g h i j Małgorzata Wierzbicka, Tadeusz Orłowski, Maciej Misiołek, Witold Szyfter. Propozycja schematu postępowania w zwężeniach krtaniowo-tchawiczych. „Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny”. 1 (4), s. 299-302, październik-grudzień 2012. (pol.). 
  79. ↑ a b Piotr Boros, Monika Franczuk, Stefan Wesołowski. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące wykonywania badań spirometrycznych. „Pneumonologia i Alergologia Polska”. 74 (Suplement 1), 2006. (pol.). 
  80. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 222.
  81. ↑ Włodzimierz Paprzycki, Witold Szyfter, Małgorzata Wierzbicka, Mariola Popko i inni. Diagnostyka zwężeń krtaniowo-tchawiczych z wykorzystaniem metod endoskopowych i tomografii komputerowej z rekonstrukcją 3D. „Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska”. 7 (1), s. 39–43, 2010. (pol.). 
  82. ↑ a b Anna Barzyk-Arciszewska, Teresa Tomera-Proksa, Agata Gierlotka. Ziarniniak Wegenera – trafna diagnostyka i szybkie rozpoznanie w Oddziale Laryngologii Szpitala Powiatowego. „Otorynolaryngologia”. 11 (3), s. 128-131, 2012. (pol.). 
  83. ↑ a b Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 65-72.
  84. ↑ Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 181-186.
  85. ↑ Bogusława Orecka, Hanna Misiołek, Grzegorz Namysłowski, Grażyna Lisowska i inni. Wyniki czynnościowe po leczeniu zmian zwężających światło krtani. „Otolaryngologia Polska”. LXI (5), s. 872–876, 2007. (pol.). 
  86. ↑ a b c d e f g Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 205-214.
  87. ↑ a b Andrzej Wojdas, Jarosław Kosek, Karolina Dżaman, Kornel Szczygielski i inni. Zastosowanie laserów w leczeniu chorób krtani. „Otolaryngologia Polska”. 63 (7), s. 76-79, wrzesień 2009. (pol.). 
  88. ↑ a b Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 317-322.
  89. ↑ a b c Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 329-333.
  90. ↑ a b c Rosen i Simpson 2018 ↓, s. 323-327.
  91. ↑ Zalesska-Kręcicka i Kręcicki 2008 ↓, s. 234.

Bibliografia

  • Maria Zalesska-Kręcicka, Tomasz Kręcicki: Zarys otolaryngologii : podręcznik dla studentów i lekarzy. Wrocław: Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich, 2008. ISBN 978-83-7055-552-8.
  • Kazimierz Niemczyk i inni red., Otorynolaryngologia kliniczna. Tom 1., Warszawa: Medipage, 2014, ISBN 978-83-61104-83-4.
  • Kazimierz Niemczyk i inni red., Otorynolaryngologia kliniczna. Tom 2., Warszawa: Medipage, 2015, ISBN 978-83-64737-25-1.
  • Clark A. Rosen, C. Blake Simpson: Techniki chirurgiczne w laryngologii. Medisfera, 2018. ISBN 978-83-63367-18-3.

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Źródło: „https://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Zwężenia_krtaniowo-tchawicze&oldid=54105674”