To jest dobry artykuł

Transseksualizm

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Transseksualizm
ICD-10 F64.0
Zaburzenia tożsamości płciowej u młodzieży i dorosłych
DSM-IV 302.85

Transseksualizm[1] (łac. transire → przechodzić; łac. sexualis → płciowy; łac. sexus → płeć[2]), transgenderyzm[1] – jedno z zaburzeń tożsamości płciowej, w którym identyfikacja płciowa nie zgadza się z płcią morfologiczną. Przyczyny tego zjawiska pozostają nieznane, rozpatruje się rolę czynników genetycznych, endokrynologicznych, neurorozwojowych i środowiskowych. Liczne struktury anatomiczne przejawiające dymorfizm płciowy, zwłaszcza w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, swą budową przypominają u osób transseksualnych struktury anatomiczne przeciwnej płci morfologicznej. Zaburzenie to występuje z częstością 4,6 na 100 000 osób. Z uwagi na stres mniejszościowy prowadzi często do innych zaburzeń psychicznych. Leczenie, poza opieką psychiatryczną, obejmuje najczęściej 3 etapy: hormonoterapię, test życia i tzw. operację zmiany płci. Ustawodawstwo regulujące możliwość zmiany płci metrykalnej jest zróżnicowane.

Terminologia[edytuj]

Smith i współpracownicy (2015) określają transseksualizm jako stan, w którym płeć psychiczna (gender) nie zgadza się z płcią metrykalną, określoną po porodzie (sex). Podkreślają różnice w znaczeniu używanych niekiedy zamienne anglojęzycznych terminów gender i sex. Gender dotyczy własnej identyfikacji danej osoby jako mężczyzny lub kobiety oraz pełnionych przezeń w społeczeństwie ról płciowych. Sex odnosi się natomiast do biologicznych i niektórych psychologicznych aspektów płci. W bardzo dużym uproszczeniu pierwsze z tych pojęć odnosi się do psychologii, drugie – do biologii[3]. Inną definicję przyjmują Antoszewski i współpracownicy, uznając transseksualizm za niezgodność identyfikacji płciowej z płcią genetyczną i budową organizmu. Autorzy ci przywołują też definicję Goorena, zgodnie z którą transseksualizm polega na rozwoju identyfikacji płciowej niezgodnej z cechami płciowymi, zarówno pierwszo, jak i drugo- oraz trzeciorzędowymi[4].

Osoby o biologicznych cechach płci męskiej, ale poczuciu bycia płci żeńskiej określane są jako mężczyzna-kobieta, M/K[5] (M-F, MTF – ang. male-to-female[6][7], trans woman[8]), natomiast osoby o biologicznych cechach płci żeńskiej, lecz czujące się mężczyzną, określa się jako typ kobieta-mężczyzna, K/M[5] (F-M, FTM – ang. female-to-male[6][7], trans men[8]).

Transseksualizm zaliczany bywa do zaburzeń tożsamości płciowej (GID, gender identity disorder)[5]. DSM 5 proponuje natomiast wyodrębnienie go jako gender dysphoria[3].

W stosunku do osób transseksualnych używa się też anglojęzycznego terminu transgender, co do innych niż transseksualne[9] – których identyfikacja płciowa zgadza się z płcią "fizyczną"[10] – stosuje się anglojęzyczne określenia cisgender[9], cissexual people[10] ("ludzie cisseksualni").

Historia[edytuj]

Sam termin "transseksualizm" użyty został po raz pierwszy w 1949 r. przez Caudwella[5]. Jednak zabiegi waginoplastyki wykonywano już wcześniej. Drezdeński ginekolog Kurt Warnekros dokonał takiej operacji w 1930[11]. Większe zainteresowanie tą tematyką pojawiło się jednak 3 lata później. W Danii dokonano wtedy pierwszej na świecie operacji zmiany płci[5]. W Polsce po raz pierwszy w 1963 r. w Szpitalu Kolejowym w Warszawie Międzylesiu przeprowadzono zabieg na osobie M/K, a w 1983 r. wykonano pierwszy zabieg fizycznego upodobnienia osoby K/M do mężczyzny w Klinice Chirurgii Plastycznej w Łodzi[12]. W latach 60. znaleziono pierwsze odmienności w EEG osób transseksualnych, jednak te pierwsze wyniki nie należą do pewnych. Mogą wynikać raczej z padaczki czy nadciśnienia, niż z transseksualizmu. W 1981 zespół Emory'ego rozpoczął poszukiwania różnic anatomicznych pomiędzy osobami transseksualnymi a zdrowymi, biorąc pod uwagę spoidło wielkie, jednak różnice te znaleźli dopiero w 2005 Yokota i współpracownicy[3].

W DSM transseksualizm pojawił się w trzeciej odsłonie tej klasyfikacji[5]. W DSM-IV figurował jako zaburzenie tożsamości płciowej, w 5 rewizji natomiast wprowadzono określenie gender dysphoria[3].

Etiologia[edytuj]

Ogólnie etiologia zaburzeń tożsamości płciowej nie została wyjaśniona. Stawiano różne hipotezy[13]. Znaczną uwagę zwracano na wyjaśnienia biologiczne[3]. Nie udało się jednak potwierdzić ani roli czynników genetycznych, ani endokrynologicznych, ani organicznego uszkodzenia OUN, ani też wychowania. Dotyczy to również transseksualizmu[13]. Jego etiologia wydaje się wieloczynnikowa, oprócz czynników biologicznych[3], jak neurorozwojowe, genetyczne[14], swoje miejsce mają w niej czynniki środowiskowe, psychospołeczne[3].

Genetyka i endokrynologia[edytuj]

Nie znaleziono żadnych nieprawidłowości chromosomalnych ani genetycznych, które miałyby powodować transseksualizm[13]. Istnieją jednak badania świadczące o pewnej roli genów w powstawaniu tego zjawiska. Smith et al przytaczają wyniki zespołu Gómez-Gil et al z 2010, wedle których rodzeństwo osób transseksualnych ma większą szansę na rozwinięcie się tego stanu, przy czym dotyka to w większym stopniu braci, niż sióstr, oraz bardziej rodzeństwa osób M/K, niż K/M[3].

Jedna z hipotez szukała przyczyn transseksualizmu w zaburzeniach hormonalnych matki podczas ciąży. Ten pogląd również nie doczekał się potwierdzenia[13]. U gryzoni niedobór androgenów w ciąży u samców przejawia się zanikiem zachowań typowych dla tej płci w późniejszym życiu przy obecności prawidłowo ukształtowanych męskich narządów rozrodczych, natomiast nadmiar tych steroidów u samiczek wywoła u nich zachowania męskie[15]. Hiperandrogenizacja podczas rozwoju wewnątrzmacicznego może skutkować zachowaniami chłopięcymi u genetycznych dziewczynek, jednakże nie rozwijają one zazwyczaj transseksualizmu[13]. Sytuację taką obserwuje się w przypadku wrodzonego przerostu nadnerczy, gdzie poddawana dużym stężeniom androgenów dziewczynka wykazuje typowe dla chłopca zainteresowania i zabawy, jest też bardziej agresywna. Towarzyszy temu maskulinizacja zewnętrznych narządów rozrodczych[15]. Jednakże wedle Smitha i współpracowników (2005) hipoteza wpływu hormonów matki przy podatności genetycznej wydaje się obecnie najbardziej prawdopodobna. W końcu mózg mężczyzny rozwija się pod wpływem testosteronu, mózg żeński zaś w przypadku braku tego androgenu. Różnice w tym narządzie pojawiają się później i niezależnie od rozwoju narządów rozrodczych zewnętrznych. Tak więc, jeśli te 2 procesy się nie zgrają, czy to na skutek działania genów, czy hormonów, rozwinie się transseksualizm. Z drugiej strony zaburzenia hormonalne mogą ściśle wiązać się z genetycznymi. Zaburzenia genetyczne mogą dotyczyć genów odpowiedzialnych za syntezę hormonów czy też wrażliwość na te związki. Wykazano pewien związek transseksualizmu z polimorfizmem genu CYP17, związanego ze stężeniami hormonów płciowych w osoczu. W 2008 zespół Bentza znalazł związek pomiędzy brakiem typowego dla kobiet CYP17 T-34C a transseksualizmem K/M[3]. Inaczej mówiąc, mutacja allela A2 tego genu wiązała się z większym prawdopodobieństwem rozwoju transseksualizmu K/M. Powiązań z typem M/K nie znaleziono. Badania Fernándeza et al skupiły się z kolei na polimorfizmie CYP17 MspA1 u pacjentów ośrodka andaluzyjskiego, wiążąc allel A2, występujący z jednakową częstością u obu płci (z wyjątkiem Austrii i Japonii) również z osobami K/M. Allel A2 występował u osób K/M częściej niż u porównywanych nietransseksualnych kobiet, natomiast u osób M/K rzadziej, niż u niecierpiących na zaburzenia tożsamości płciowej mężczyzn[14]. Natomiast u M/K wykryto więcej powtórzeń CA w genie receptora estrogenowego β (czego późniejsze badania nie potwierdziły), a także więcej powtórzeń w genie receptora androgenowego. Kolejne badania stoją jednak na stanowisku braku takich powiązań genetycznych[3].

Wpływ androgenów na mózg rozwijającego się płodu ocenia się za pomocą wskaźników takich, jak stosunek długości 2 palca dłoni do 4 palca, 2D:4D[3]. Choć wskaźnik ten może też obrazować niestabilność rozwojową[15], jego niską wartość interpretuje się jako wysokie stężenie androgenów w życiu wewnątrzmacicznym. Testosteron wydłuża bowiem palec serdeczny, estrogeny natomiast – wskaziciela. Dokładniej iloraz długości palców kształtuje się w 14 tygodniu ciąży, przy czym androgeny działają najsilniej między 8 a 14 tygodniem[15]. U kobiet będzie on zazwyczaj niższy, u mężczyzn wyższy. U osób M/K oraz K/M mieści się w zakresie typowym dla kobiet. Wskazuje to na rolę zmienionego stężenia testosteronu w powstawaniu transseksualizmu M/K[3]. Odmienności tego wskaźnika występują również w przypadku homoseksualizmu[15].

Neuroprzekaźniki[edytuj]

Osoby transseksualne wyróżniają się też nieco odmiennym rozlokowaniem transportera serotoniny. To transbłonowe białko generalnie rozmieszczone jest w mózgowiu asymetrycznie i niezależnie od płci, znaleziono jednak dymorfizm płciowy w korze środkowego zakrętu obręczy, związanego z negatywnymi emocjami i motoryką, jak też funkcjami poznawczymi. U zdrowych mężczyzn obserwuje się prawostronną asymetrię w rozlokowaniu rzeczonego transportera, u kobiet i osób transseksualnych M/K się tego nie stwierdza. Stan taki u osób M/K odzwierciedla niepełną maskulinizację[3].

Budowa mózgu[edytuj]

Poszukiwano także organicznego zaburzenia mózgu, które miałoby stanowić przyczynę omawianego zaburzenia. Nie znaleziono go[13]. Mózg kobiety i mężczyzny różnią się od siebie. Różnice te przypisuje się głównie działaniu hormonów płciowych. Rodzi to pytanie o to, czy mózg osoby transseksualnej będzie bardziej przypominał mózg osoby o tej samej płci morfologicznej, czy też psychicznej. Tym razem sekcje pośmiertne i obrazowanie przyżyciowe wykazały różnice pomiędzy osobami transseksualnymi a zdrowymi o tej samej płci morfologicznej. Statystycznie mózg mężczyzny jest większy od mózgu kobiety (również względem masy ciała, wyrównują to proporcje istoty szarej i białej), a wielkość mózgu osoby transseksualnej leży pomiędzy nimi. Kora mózgu kobiet wykazuje też pewne zgrubienia niestwierdzane u mężczyzn. Zgrubienia występują również u osób M/K. Natomiast u osób K/M nie znaleziono analogicznej maskulinizacji. Wśród istoty szarej transseksualistów odróżniają dwie struktury wykazujące u ludzi dymorfizm płciowy: jądro łożyskowe prążka krańcowego (BNST, związane z zachowaniem oraz układem autonomicznym i neurowydzielaniem) oraz trzecie jądro śródmiąższowe podwzgórza przedniego (INAH3, związane z neurosekrecją gonadotropin i zachowaniami macierzyńskimi). U osób transseksualnych przypominają one raczej struktury osób tej samej płci psychicznej, a nie morfologicznej, wedle części specjalistów nie zależąc jednocześnie od aktualnych stężeń hormonów płciowych ani orientacji seksualnej (w co Smith i współpracownicy wątpią, dostrzegając możliwość zależności od hormonoterapii). Jednak wedle badań Ludersa et al ogólnie istota szara osób M/K przypomina męską, choć odnotowywano wyjątki. Także Savic i Arver (2011) nie dopatrzyli się tutaj feminizacji, choć 2 lata wcześniej znaleziono jej cechy w skorupie osób M/K, podobnie jak cechy jej maskulinizacji u osób K/M. Natomiast o 2 lata późniejsze badania Simona i współpracowników wykazały mniej istoty szarej w móżdżkach osób transseksualnych obu płci, choć znaleziono też obszary móżdżku łączące osoby różnej płci morfologicznej o tym samym gender. Wiarygodność wyników obniżają różnice w orientacji seksualnej pomiędzy badanymi grupami, są one też niezgodne z wynikami innych badań móżdżków. Jeśli chodzi o istotę białą, różnice takie dotyczą też ciała modzelowatego – u osób transseksualnych przypomina ono bardziej strukturę osób o analogicznej identyfikacji płciowej. Odkrywcy zasugerowali nawet włączenie tego faktu do kryteriów rozpoznawania GID. Jednak ich badań nie powtórzono, kryterium takie nie byłoby też możliwe do zastosowania w klinice. Smith et al określa je nawet mianem niedorzecznego. Kolejne różnice znaleziono w badaniu z udziałem transseksualnych osób homoseksualnych w takich drogach istoty białej, jak pęczek podłużny górny, pęczek czołowo-potyliczny dolny, droga korowo-rdzeniowa, szczypce mniejsze, a także w obręczy. U osób transseksualnych struktury te przedstawiały formę pośrednią pomiędzy męską a żeńską. W badaniach dyfuzyjności przeprowadzonych metodą rezonansu magnetycznego przez Kranza et al osoby transseksualne odstawały od osób o tej samej płci morfologicznej, ale w stopniu mniejszym niż w stosunku do drugiej płci morfologicznej, większe różnice zaobserwowali zaś Rametti i współpracownicy[3].

Badania Ku i współpracowników opublikowane w 2013 wskazały na funkcjonalnie więcej połączeń pomiędzy VTA a przednią korą obręczy, co tłumaczono stresem psychosocjalnym związanym z rozbieżnością pomiędzy płcią psychiczną a morfologiczną (gender-sex incongruity), przypisywanym w innych pracach dysharmonicznemu obrazowi własnego ciała i jego dysmorfofobicznemu odczuwaniu. Lin i współpracownicy w swoich badaniach genezy transseksualizmu z wykorzystaniem teorii grafów skupili się właśnie na obrazie ciała, wychodząc od trzech funkcji sieci neuronalnej związanej z jego tworzeniem: somatosensacji, czyli po prostu odczuwania ciała, związanej z zakrętem zaśrodkowym, somatopercepcji tworzącej postrzeżenia i zapewnianej przez górny płat ciemieniowy oraz somatoreprezentacji, a więc tworzenia pewnej związanej z ciałem wiedzy, za co odpowiadają lewe płaty czołowy i ciemieniowy. Ważną rolę odgrywa też wyspa. Stan mózgu związany z reprezentacją siebie samego oddaje spoczynkowe funkcjonalne wytwarzanie połączeń między neuronami (rsFC, resting-state functional connectivity), a stres psychospołeczny związany z różnicami między identyfikacją płciową a płcią morfologiczną zalicza się do czynników wpływających na budowę sieci neuronalnej. U osób transseksualnych stwierdzono 0 1-12% większą centralizację w obrębie zakrętu zarodkowego oraz górnego płata ciemieniowego (jednak nie w wyspie). W obrębie tych dwóch struktur stwierdzono również odmienny wzór połączeń międzywęzłowych. Ponadto połączenia pomiędzy prawą wyspą a zakrętem zaśrodkowym po obu stronach negatywnie korelują z wartością egotyczności odczuwanej płci psychicznej, co potwierdza rolę wyspy w tworzeniu obrazu ciała. U ludzi cisseksualnych takiej korelacji nie zaobserwowano. U osób transpłciowych może się to wiązać z dysocjacją emocji cielesnych od ciała, choć jest też inna interpretacja tych wyników, związana ze zmniejszoną istotnością odczuć dotyczących niezgodności płci. U osób transseksualnych połączenia sieci neuronalnej związanej z reprezentacją ciała są bardziej rozległe. Wyniki te współgrają z wcześniej stwierdzonymi odmiennościami w obrębie zakrętu zaśrodkowego, przedśrodkowego i wzgórza, a więc obszarów OUN związanych z percepcją własnego ciała[10].

Podobne wyniki uzyskano w badaniach obszarów związanych z obróbką bodźców wzrokowych, ważnych w procesie tworzenia reprezentacji ciała i powstawaniu identyfikacji płciowej. Znaleziono też więcej połączeń pomiędzy tymi obszarami a zakrętem zaśrodkowym i górnym płatem ciemieniowym u osób transseksualnych. Analogiczne dane dotyczą obszaru dodatkowej kory ruchowej (SMA). Odmienności te mogą wiązać się ze zwiększoną uwagą, jaką osoby transseksualne zwracają na niektóre części swego organizmu. Odmienności u osób transseksualnych znaleziono także w bocznej korze przedczołowej – mogą się one wiązać z odczuwanym przez te osoby stresem i z ich depresyjnością. Radzenie sobie z niedopasowaniem identyfikacji płciowej i płci morfologicznej może wiązać się z supresją pewnych procesów poznawczych, co przejawia się zmniejszoną centralizacją w tym obszarze mózgowia[10].

Metabolizm mózgu[edytuj]

Badania mózgu z użyciem SPECT wykazały z kolei zmniejszony przepływ krwi u osób K/M w porównaniu ze zdrowymi kobietami w lewej przedniej korze obręczy, zwiększony natomiast w prawej wyspie, a więc w obszarach zaangażowanych w tworzenie się podniecenia seksualnego na drodze bodźców wzrokowych[3].

EEG[edytuj]

28% transseksualistów cechuje się nieprawidłowym zapisem EEG[13], choć w niektórych badaniach stwierdzano je u prawie połowy osób, jak w przypadku atypowych wzorców skroniowych w pracy Hoeniga i Kenny z 1979 (drobne odmienności wykryli oni u kolejnych 24%). Wedle tych badaczy zmiany częściej obserwuje się u pacjentów K/M, niż M/K. Populacja zbadana przez wspomnianych specjalistów nie była jednak wolna od innych zaburzeń psychicznych ani neurologicznych. Jednak liczne inne prace opisują zmiany nad płatami skroniowymi osób transseksualnych. Z kolei w okolicy skroniowo-ciemieniowej nietypowe wzorce znaleziono u jednej na pięć takich osób. Pomimo tych wyników nie ma całkowitej pewności, że stwierdzone odmienności rzeczywiście wiążą się z transseksualizmem, a nie np. chorobami towarzyszącymi[3].

Abstrahując od samych nieprawidłowości zapisu, EEG osób M/K bardziej przypomina obserwowany u zdrowych kobiet, niż u mężczyzn. W oczy rzucała się przewaga fal β i γ nad prawą półkulą, głównie nad okolicą oczodołową i skroniową[3].

Wychowanie[edytuj]

Nie potwierdzono wpływu wychowania na rozwój transseksualizmu. Tzw. sfeminizowani chłopcy rzadko rozwijają transseksualizm, najczęściej rozwijają się prawidłowo, częściej stają się homoseksualistami, niż transseksualistami[13]. 1-2% chłopców wolałoby być dziewczynkami, 2 razy tyle dziewczynek chciałoby być chłopcami, ale bardzo rzadko zdarza się, by w przyszłości u osób tych rozwinęły się zaburzenia tożsamości płciowej[16].

Obraz kliniczny[edytuj]

Transseksualizm zalicza się do zaburzeń tożsamości płciowej. Zaburzenia te wedle definicji Rabe-Jabłońskiej polegają na odczuwaniu dyskomfortu czy też silnej dezaprobaty w związku z własną płcią, a dokładniej z obecności takich, a nie innych zewnętrznych narządów płciowych[13].

Wedle pięciopoziomowej koncepcji życia płciowego Martina Seligmana, w której im niższy poziom, tym bardziej zależy on od biologii, a mniej od świadomości, transseksualizm dotyczy pierwszego poziomu, to znaczy posiadanych narządów płciowych[16].

Kluczową cechą transseksualizmu jest niezgodność pomiędzy płcią psychiczną a anatomicznymi cechami płciowymi, przy braku chorób psychicznych, nieprawidłowości hormonalnych lub genetycznych. W przeciwieństwie do interseksualizmu, gdzie występują zaburzenia cielesno-hormonalno-genetyczne, osoba transseksualna ma prawidłowo zbudowane narządy płciowe i prawidłowo funkcjonujący układ endokrynny, natomiast obserwuje się przeciwną do cielesnej płeć psychiczną. W konsekwencji zdiagnozowanie transseksualizmu wymaga wykluczenia istnienia nieprawidłowości hormonalnych lub genetycznych oraz zaburzeń psychologicznych, psychiatrycznych lub neurologicznych mogących być podłożem podobnego obrazu klinicznego[17].

Komponentem afektywnym, emocjonalnym charakterystycznym dla transseksualizmu jest tzw. zespół dezaprobaty płci (ang. gender dysphoria syndrome)[17]. Liczy on co najmniej 4 wymiary: cielesności, roli społecznej, seksualności oraz tożsamości płciowej[16]. Oznacza to występowanie u osób transseksualnych trwałego dyskomfortu psychicznego o istotnym nasileniu, związanego z posiadaniem cech płciowych, odczuwanych jako nieodpowiednie[17]. Występuje niezgodność pomiędzy płcią, którą pacjent odczuwa, a płcią stwierdzoną po porodzie na podstawie morfologicznych wykładników płci oraz pomiędzy rolami płciowymi, wypełniania których oczekuje się od niego[9]. Pacjent czuje, jakby nie był w swoim właściwym ciele[18], czuje się kobietą uwięzioną w ciele mężczyzny bądź mężczyzną uwięzionym w ciele kobiety. Problemu upatruje nie w swym umyśle, a w ciele[16]. Czuje się skrzywdzona[16]. Traktuje niektóre części swego ciała z awersją[10]. Występuje trwałe zaabsorbowanie chęcią pozbycia się posiadanych cech płciowych i nabycia w ich miejsce cech płci odmiennej[17], dostosowanej do odczuwanej płci psychicznej[16]. Osoba taka odczuwa pragnienie życia jako człowiek tejże przeciwnej do cielesnej płci, zależy jej na akceptacji jako osoba takiej płci[1], na przynależności do tej płci[5]. Unika spoglądania na siebie w lustrze, nosi ubrania maskujące cechy płci. Osoby K/M inaczej niż większość społeczeństwa postrzegają swe ciało[18]. Nie mogąc stworzyć satysfakcjonującego jego obrazu, odczuwając je na sposób dysmorfofobiczny[10], tworzą inne jego, wręcz równoległe, reprezentacje. Feusner et al wykazali w 2015, że osoby takie uznają za bardziej zbliżone do ich wyglądu zdjęcia przedstawiające osoby odrębnej płci morfologicznej, a zgodne z ich gender. W przypadku rozpoznawania twarzy wyprostowanych i odwróconych zaznaczał się mniejszy niż u kobiet zdrowych efekt inwersji[18]. Osoba transseksualna podejmuje też często pewne działania w celu upodobnienia się do pożądanej płci, jak wiązanie sobie piersi (K/M) czy trwałe usuwanie owłosienia (M/K)[3].

Niekiedy zdarza się, że początkowo obraz kliniczny przypomina transwestytyzm fetyszystyczny, jednakże z czasem podniecenie przestaje wiązać się z przebieraniem w ubrania osób przeciwnej płci, pojawia się natomiast potrzeba stania się jej przedstawicielem[13].

Osoba transseksualna odczuwa więc nieuświadomiony konflikt pomiędzy płcią odczuwaną a morfologiczną. Wywołuje on u niej objawy psychopatologiczne, nierzadko poważne, wymagające leczenia szpitalnego[16]. Transseksualizm opisać można także modelem stresu mniejszościowego Meyera z 1995, wedle którego członkowie grup należących do mniejszości (np. geje, lesbijki) podlegają stresowi z powodu przynależności do tej grupy, często nie podzielającej wartości większości. Pomiędzy takimi grupami a nieprzyjazną im, w tym wypadku transfobiczną większością rodzą się konflikty, a członkowie takich grup, w tym osoby transseksualne, poddawane są działaniu rozmaitych stresorów. Bywają one prześladowane, padają ofiarami uprzedzeń, nadużyć (które, zarówno w formie słownej, jak i fizycznej, są dobrze udokumentowane), wiktymizacji i dyskryminacji. Nakładające się na wewnętrzny konflikt problemy interpersonalne, które same z siebie sprzyjają objawom depresyjnym, dotyczą więc tutaj osób szczególnie podatnych, żyjących w silnym stresie. W efekcie rozwijają się objawy depresyjne i nerwicowe. Kwestię tą zbadali na grupie 104 osób transseksualnych poszukujących pomocy w wyspecjalizowanym ośrodku w 2015 Davey i współpracownicy, potwierdzając większe problemy interpersonalne u osób trans, obejmujące między innymi kwestie asertywności, troskliwości, pomocniczości. Osoby otoczone nieprzyjaznym środowiskiem unikają kolejnych relacji społecznych, stosują unikające strategie radzenia sobie, niekiedy internalizują homofobię i transfobię[9]. Mogą pojawić się dysforia[13], zachowania acting out, konflikty z rodziną i znajomymi, nadużywanie środków psychoaktywnych[16]. W skrajnych sytuacjach dyskomfort ten może przybierać postać zespołu depresyjnego, w tym depresji z obecnymi myślami samobójczymi[17]. Poziom depresji u osób transseksualnych znacznie przewyższa jej poziom u reszty populacji[9].

W końcu jednak osoba taka może dostrzec istniejący w niej konflikt i zaakceptować go. Sprawia to jednak wiele trudności, a często i ból (nie tylko osobie transseksualnej, ale i jej bliskim), wymaga odwagi[16]. Wyraża chęć poddania się terapii hormonalnej bądź zabiegowi operacyjnemu w celu zmiany negatywnie ocenianych cech płci[1].

Typowy przebieg rozwoju osób transseksualnych obejmuje pojawienie się preferencji do przyjmowania ról społecznych, zachowań, preferencji dotyczących ubioru typowych dla płci przeciwnej począwszy od okresu dzieciństwa lub adolescencji[17]. Osoba taka podaje się za osobę płci przeciwnej niż jej płeć morfologiczna[5].

Radko i współpracownicy w analizowanym przez siebie przypadku wychodzą od refleksji na temat wieku dojrzewania, kiedy to młody człowiek poszukuje własnej tożsamości, odkrywa pragnienia, określa dążenia, staje wobec nieznanych wcześniej trudności. Zjawiska te dotyczą także sfery seksualności. Spotyka on osoby, w stosunku do których zaczyna odczuwać pożądanie, co wiąże się z silnymi emocjami. Transseksualizm należy do tych zjawisk, w przypadku zaistnienia których pożądania adolescenta ze względu na jego obiekt wchodzi w konflikt z normami kulturowymi, nie jest akceptowane przez otaczających go ludzi. Dla młodego człowieka może to stanowić problem, z którym nie umie on sobie poradzić[16]. Nie wchodzi w prawidłowe relacji z rówieśnikami, izoluje się[4]. W rezultacie pojawiają się u niego zaburzenia depresyjne, lękowe, odżywiania. Może on także reagować autoagresją[16], a nawet popełnić samobójstwo[13]. Może też skierować agresję ku innym osobom[16]. Podkreśla się, że zaburzenia te nie powstają endogennie, ale wynikają z trudnej sytuacji, w której znajduje się pacjent. Istnieje tylko jedna publikacja z Finlandii z 2015 podważająca ten pogląd, stwierdzająca częste istnienie ciężkich objawów psychopatologicznych przed powstaniem zespołu dezaprobaty płci. Potwierdzenie takiej obserwacji wymaga jednak kolejnych badań[3].

Istnieją doniesienia o bujnym życiu erotycznym osób transseksualnych, jednak w rzeczywistości osoby takie wykazują w tym względzie dużą różnorodność zachowań, podobnie jak reszta populacji[4].

U osób o płci morfologicznej męskiej transseksualizm zaczyna się rozwijać jeszcze przed okresem dojrzewania, kiedy to pojawia się potrzeba zmiany płci. Z wywiadu rodzinnego wynika, że pewne cechy daje się zaobserwować już wcześniej. Osoby takie już w dzieciństwie preferowały przebywanie w towarzystwie dzieci o odmiennej płci morfologicznej. Nie ma to jednak związku z obrazem sfeminizowanego chłopca[13].

Osoby takie uznają się za kobiety. Ubierają się zgodnie z tym przeświadczeniem, stosują odpowiedni makijaż i kobiece fryzury. Stosują też depilację, rezygnując z męskiego typu owłosienia. Robią to jako kobiety, by czuć się bardziej kobieco. Występuje tu więc zjawisko zupełnie inne, niż w transwestytyzmie fetyszystycznym, w którym dotknięta nim osoba przebiera się w ubiory płci przeciwnej dla osiągnięcia podniecenia seksualnego. Nie wynika ono również jedynie z potrzeby atrakcyjności[13].

Jedna trzecia tych osób bierze ślub, z czego następnie połowa rozwodzi się[13].

Somatyczni mężczyźni transseksualni nierzadko poszukują pomocy polegającej na zmianie cech anatomicznych swego ciała. Zależy im na uzyskaniu piersi, jak też modyfikacji narządów płciowych zewnętrznych. Pragną ich chirurgicznego usunięcia oraz wytworzenia pochwy[13].

Z kolei cierpiące na transseksualizm osoby o płci morfologicznej żeńskiej zachowują się w sposób przypisywany zazwyczaj mężczyznom. Ubierają się na sposób męski, starają się mówić męskim głosem. Również ich gestykulacja jest charakterystyczna dla mężczyzn. Również w wyborze zawodu i zainteresowaniach bardziej przypominają mężczyzn. Osoby te pragną seksu z kobietami heteroseksualnymi, gdzie pełniłyby one rolę męską. Dążą do mastektomii i histerektomii, a niekiedy również do operacyjnego wytworzenia prącia[13]. Również w ich przypadku zaburzenie to może się rozpocząć jeszcze w dzieciństwie[4].

Zaburzenie to ma przebieg przewlekły. W wieku średnim zmniejsza się jego nasilenie[13].

Kryteria diagnostyczne[edytuj]

Osoba transseksualna M/K
Osoba transseksualna K/M – Balian Buschbaum

W badaniach używane bywają niekiedy kryteria Benjamina z 1966. Obejmują one 4 przesłanki[8]:

  • poczucie przynależności do odmiennej płci, urodzenia się z niewłaściwą płcią lub bycia błędem natury,
  • poczucie oddzielenia od swego ciała, oznaki różnicowania się płci sprawiają cierpienie, przyjmowane są z odrazą,
  • silna potrzeba upodobnienia się do odmiennej płci poprzez terapię, także chirurgiczną,
  • potrzeba akceptacji w społeczności jako osoby należącej do odmiennej płci.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych umieszcza transseksualizm w rozdziale V, wśród zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (F), w obrębie zaburzeń osobowości i zachowania dorosłych (F6X), a dokładniej wśród zaburzeń identyfikacji płciowej (F64), obok transwestytyzmu o typie podwójnej roli, zaburzeń identyfikacji płciowej w dzieciństwie, zaburzeń identyfikacji płciowej innych oraz nieokreślonych. Transseksualizm koduje się w niej jako F64.0. Rozpoznanie takie wiąże się ze wspomnieniem następujących kryteriów diagnostycznych[19]:

Quote-alpha.png

A. Pragnienie życia i akceptacji w roli osoby o przeciwnej płci, zwykle związane z żądaniem doprowadzenia ciała za pomocą zabiegów chirurgicznych lub leczenia hormonalnego do postaci tak zbieżnej z preferowaną płcią, jak to tylko możliwe.

B. Tożsamość transseksualna występuje trwale od co najmniej 2 lat.

C. Zaburzenie nie jest objawem innego zaburzenia psychicznego (np. schizofrenii) ani nie wiąże się z nieprawidłowościami chromosomalnymi

Zaburzenie to, pod nazwą Gender Identity Disorder[3], obecne jest również w klasyfikacji DSM-IV, w obrębie zaburzeń tożsamości płciowej. Klasyfikacja ta stosuje dlań następujące kryteria[5]:

Quote-alpha.png

A. Silne i utrwalone utożsamianie się z płcią przeciwną (nie wynikające z pragnienia uznawanych kulturowych korzyści związanych z przynależnością do niej).

B. Utrwalone poczucie niewygody związanej z własną płcią i poczucie niewłaściwości roli związanej z tą płcią.

C. Zakłócenie nie współwystępuje ze stanem fizycznego interseksualizmu.

D. Zakłócenie powoduje klinicznie istotne cierpienie lub ograniczenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach.

W ICD-11 planowane są kolejne zmiany, między innymi odejście od binarności identyfikacji płciowej[9][8].

W DSM 5 zmieniono nazwę na Gender Dysphoria (GD), wydzielając ją zarazem do osobnego rozdziału. Zmiana nazwy wiąże się z położeniem akcentu nie na istnieniu zaburzenia, ale na silnym dyskomforcie odczuwanym przez dotkniętą tym stanem osobę. Natomiast zmiana miejsca w klasyfikacji wiąże się z tym, że GD nie jest już uznawana za parafilię ani dysfunkcję seksualną[3].

Niektórzy specjaliści proponują dalszy podział transseksualizmu z uwagi na orientację seksualną danej osoby, jednakże Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne nie podziela ich poglądu. Orientacja seksualna stanowi coś odrębnego od identyfikacji płciowej[3] (drugi i pierwszy poziom wedle Seligmana[16]), są to niezależne od siebie zjawiska (w przypadku osób transseksualnych orientację seksualną określa się względem płci psychicznej, a nie morfologicznej, i na tym związki pomiędzy tymi pojęciami się kończą)[3].

Diagnostyka[edytuj]

Diagnostykę transseksualizmu zaczyna się od wywiadu. Podkreśla się znaczenie jego dokładności[5]. Stowarzyszenie Przeciwdziałania Zespołowi Dezaprobaty Płci im. Harry’ego Benjamina zaleca podczas procesu diagnostycznego zwracać uwagę na rodzaj zabaw w dzieciństwie, ubiory w tym okresie życia i przebieranie się w czasie dorosłości, odczuwanie tożsamości w różnych okresach życia i odczucia pacjenta związane z jego ciałem w okresie dojrzewania, zespół dezaprobaty płci, doświadczenia odmiennej tożsamości płciowej i próby realizowania takiej roli, kontakty z grupami transseksualistów, dążenie do zmiany płci, reakcje otoczenia na zachowanie pacjenta[16].

Następnie oznacza się kariotyp, wykonuje badanie obrazowe głowy, co ma na celu zobrazowanie okolicy siodła tureckiego. Może to być RTG bądź NMR. Wykonuje się też EEG. Konieczne są też konsultacje lekarzy następujących specjalności[5]:

Ponadto konsultuje również psycholog. W końcu konieczne są także badania laboratoryjne, wśród których zwraca się uwagę na hormony płciowe[5].

Współchorobowość[edytuj]

W 39% pacjent będący pod opieką psychiatryczną z powodu transseksualizmu nie ma innego rozpoznania[5].

U osób transseksualnych o płci morfologicznej męskiej często występują zaburzenia depresyjne. Grupę tą cechuje również wysokie ryzyko suicydalne[13]. Ogólnie transseksualizm wiąże się z większą, niż w populacji ogólnej, częstością występowania zaburzeń depresyjnych i nerwicowych[3]. Zdarza się też współistnienie transseksualizmu i osobowości mnogiej, zaburzeń dysocjacyjnych. Opisywano pojedyncze przypadki współistnienia transseksualizmu z chorobą afektywną dwubiegunową. W fazie podwyższonego nastroju pragnienia transseksualne mogą ulec wzmożeniu lub – przeciwnie – osłabieniu[5].

Zdarza się też współistnienie z zaburzeniami osobowości[5] czy też raczej zmiany osobowości, częstsze u osób M/K[4].

Pogląd APA na relację pomiędzy transseksualizmem a zaburzeniami rozwoju płci uległ niedawno zmianie. O ile w DSM-IV rozpoznania GID i tychże wrodzonych zaburzeń wykluczały się wzajemnie, w DSM 5 stwierdzono, że gender dysphoria może współistnieć z zaburzeniami rozwoju płci bądź nie[3].

Różnicowanie[edytuj]

Transwestytyzm fetyszystyczny odróżnia się podnieceniem seksualnym odczuwanym po przebraniu się w ubrania płci przeciwnej do morfologicznej[13]. Odnotowano pojedynczy przypadek współistnienia transseksualizmu z chorobą afektywną dwubiegunową, w którym w fazach podwyższonego nastroju wzmożeniu ulegały jego pragnienia związane z drugim zaburzeniem, natomiast współistnienie transseksualizmu ze schizofrenią budzi duże kontrowersje. Możliwość postawienia tych dwu rozpoznań jednocześnie zależy od stosowanej klasyfikacji. Urban zwraca uwagę na niedoceniany w jej opinii problem różnicowania transseksualizmu z zaburzeniami przebiegającymi z urojeniami, a także z kompulsjami dotyczącymi ciała. W przypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego sprawia ono tutaj problem tylko, jeśli towarzyszy mu słaby wgląd[5].

Pojawia się też problem odróżnienia transseksualizmu od homoseksualizmu, zwłaszcza u kobiet[13].

Więcej problemów nastręcza kwestia urojeń, zwłaszcza obserwowanych w przebiegu schizofrenii, jako że, choć najczęściej obserwowane w fazie ostrej psychozy, mogą utrzymywać się również w okresie niepełnej remisji. Mówi się tutaj o "metamorfozie płciowej". Stosuje się również termin urojenia pseudotransseksualne i dzieli się je na 4 grupy. Pacjent chorujący na schizofrenię może więc negować fakt przynależności do swej płci, może uznawać swą przynależność do płci przeciwnej, może negować swą przynależność do jakiejkolwiek płci w ogóle bądź stać na stanowisku, że należy do obu płci. Może pojawić się pseudodysforia płciowa. Zdarzają się żądania zmiany płci, a nawet próby autokastracji. W powszechnej opinii urojenia takie spotyka się rzadko, chociaż w jednym z badań udało się znaleźć je aż u ćwierci mężczyzn z rozpoznaniem schizofrenii, a w innym – w podobnym odsetku chorych kobiet. Inni autorzy widzą omawiane urojenia u jednej piątej cierpiących na schizofrenię. Opisywanym zaburzeniom myślenia towarzyszyć mogą omamy cenestetyczne dotyczące okolic intymnych w postaci np. pieczenia. Dotknięty nimi chory może zinterpretować je jako objaw molestowania. Objawy psychotyczne zazwyczaj ustępują po zastosowaniu leczenia przeciwpsychotycznego. Opisano jednak przypadek wykonania u pacjenta psychotycznego operacji zmiany płci. Po trwającej dość krótko poprawie stanu psychicznego pacjent ten zażądał przywrócenia swej poprzedniej płci morfologicznej, a myśl o nieodwracalności operacji pogarszała jego stan psychiczny. Lepsze wyniki od chirurgii przyniosła farmakoterapia klozapiną. Kontrowersje budzi w ogóle sama możliwość występowania u tego samego pacjenta i schizofrenii, i transseksualizmu. Rozpoznanie obejmujące te 2 stany można postawić zgodnie z DSM, ICD wyłącza taką możliwość[5].

Epidemiologia[edytuj]

Transseksualizmu nie uznaje się za często spotykane zaburzenie[5]. Wedle Rabe-Jabłońskiej nie istnieją w ogóle wiarygodne dane dotyczące prewalencji zaburzeń tożsamości płciowej[13]. Wedle publikacji Smith et al z 2015 nadal nie ma dokładnych danych[3]. Istnieją jedynie dane pochodzące z ośrodków zajmujących się terapią transseksualistów, co sprawia, że dane te mogą być znacznie zaniżone[5][3]. Wedle innych źródeł wiarygodne dane na temat częstości występowania transseksualizmu pochodzą z krajów Europy – jest ona szacowana na 1 na 30 tys. u osób płci somatycznej męskiej oraz na 1 na 100 tys. u osób płci somatycznej żeńskiej. Większość ośrodków klinicznych odnotowuje trzy-pięciokrotną przewagę liczby transseksualnych mężczyzn nad liczbą transseksualnych kobiet[17]. Również to somatyczni mężczyźni częściej zgłaszają się po pomoc. Badania przeprowadzone w Szwecji wykazały istnienie 1 osoby transseksualnej na 37 000 chłopców oraz 1 na 103 000 kobiet[5] (16,67 na 100 000[8]). Odsetek osób transseksualnych obu płci zmieniał się jednak znacznie w tym państwie: w latach sześćdziesiątych osób M/K i K/M było tyle samo, natomiast 3 dekady później osób M/K było dwukrotnie więcej, niż K/M[3]. Badania brytyjskie zaowocowały podobnymi wynikami prewalencji (1/34 000 i 1/108 000)[13], natomiast holenderskie nieco wyższymi (1/12 000 i 1/30 000)[5]. W Niemczech odsetek obu płci utrzymywał się od lat sześćdziesiątych na stałym poziomie aż do 1994, by pod koniec tej dekady zmienić się do 1,2:1 na korzyść M/K[3]. W Polsce stosunek częstości występowania M/K do K/M wynosi 1:5,5. Przyczyna tego zjawiska nie została wyjaśniona, aczkolwiek istnieją hipotezy tłumaczące ją różnicami kulturowymi związanymi z rolami płciowymi występującymi pomiędzy społeczeństwami Europy Zachodniej i Europy Wschodniej[5]. Wykrywana prewalencja transseksualizmu wykazuje bowiem związek ze stosunkiem doń społeczeństwa i władzy, bardziej tolerancyjnej bądź sankcjonującej osoby odmienne[3]. Osoby transseksualne osiedlają się raczej w wielkich miastach oraz na obszarach bardziej im przyjaznych. Wyklucza to możliwość przenoszenia danych uzyskanych w jednym kraju na inny[8].

Ogólnie częstość występowania transseksualizmu wynosi 0,001-0,002% całkowitej populacji[5]. Różne badania przynosiły wyniki od 0,45 do 23,6 (badanie z Singapuru, nie można wykluczyć niedoszacowania) na 100 000 osób. Wedle nowszych danych prewalencja wynosi 4,6 na 100 000 osób: 6,8 na 100 000 kobiet (wedle różnych badań 0,44-3,52/100000) i 2,6 (0,25-6,64/100000) w przypadku mężczyzn. Stosunek częstości występowania transkobiet do transmężczyzn wyniósł 2,6. Dane te pochodzą z metaanalizy Arcelusa i współpracowników z 2015, którzy przejrzeli 1473 publikacje, włączając do badań 250 z nich[8]. Szacuje się, że pomiędzy 0,005% i 0,014% noworodków płci męskiej będzie cierpiało na transseksualizm, w przypadku dziewczynek zaś 0,002-0,003%[3].

Jednakże wiarygodne dane z innych regionów świata, niż Europa Zachodnia i Ameryka Północna, praktycznie nie istnieją. Istnieje na przykład tylko jedno badanie przeprowadzone w Japonii, oceniające stosunek częstości występowania transseksualizmu mężczyzna-kobieta do kobieta-mężczyzna na 0,66, inaczej, niż w Europie. Badanie to budzi jednak wątpliwości, jako że przeprowadzono je w jedynym na terenie tego kraju ośrodku dokonującym operacji wytworzenia męskich cech płciowych, w przeciwieństwie do licznych placówek prowadzących operacje transseksualistów M/K. Tak więc można oczekiwać, że ośrodek ten skupia więcej transseksualistów o płci morfologicznej kobiecej, podczas gdy populacja pacjentów M/K będzie rozpływać się w różnych ośrodkach[5].

Istotny problem w ocenie prewalencji transseksualizmu stanowią też różnice w stosowanych definicjach i różne znaczenia przypisywane tym terminom, zwłaszcza zaś zmiany terminologii zachodzące w czasie. Dochodzą do tego trudności wynikające z różnego stopnia ujawniania się osób transseksualnych w różnych czasach, związane ze zróżnicowanym podejściem do tego zaburzenia. Ogólnie nowsze badania zdają się wykazywać wyższą prewalencję transseksualizmu. Tłumaczy się to większą obecnością transseksualnych osób w mediach i informacji na te tematy w internecie, co wiąże się z mniejszą stygmatyzacją tego zaburzenia, rosnącą świadomością możliwości jego leczenia i wzrastającą tolerancją osób transseksualnych[8].

Leczenie[edytuj]

Leczenie transseksualizmu, związanego w dużej mierze z niezmiennymi czynnikami biologicznymi, na które nie ma wpływu świadomość, jest trudne[16]. Nie istnieją powszechnie uznawane standardy leczenia transseksualizmu. W różnych państwach przebiega ono odmiennie. Próbę stworzenia jednolitych zaleceń terapeutycznych podjęło Międzynarodowe Stowarzyszenie Przeciwdziałania Zespołowi Dezaprobaty Płci im. Harry’ego Benjamina (Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, HBIGDA). Terapię taką powinien prowadzić interdyscyplinarny zespół specjalistów, spośród których najważniejszą rolę przypisuje się psychiatrze[5].

Pomimo uznawania transseksualizmu za zaburzenie psychiczne zgłaszający się z tym problemem nie oczekują leczenia psychiatrycznego[13]. Celem leczenia jest redukcja objawów zespołu dezaprobaty płci i wspieranie zdolności adaptacyjnych osób transseksualnych[17]. Stosuje się leczenie ciała[13], zwłaszcza chirurgiczne i endokrynologiczne[5], polegające na tak zwanej zmianie płci. Postępowanie takie, bardzo skomplikowane[13], powinno być poprzedzone rzetelną diagnostyką różnicową[17], a także potwierdzeniem wieloletnich silnych starań pacjenta o takie rozwiązanie jego problemów. Decyzję o podjęciu rozpatrywanego leczenia podejmuje multidyscyplinarny zespół[13].

Wyróżnia się 3 stopnie leczenia transseksualizmu[5]:

  1. hormonoterapię
  2. test życia
  3. operację zmiany płci

Hormonoterapia[edytuj]

Działania terapeutyczne rozpoczyna się od kuracji hormonalnej. Redukuje ona morfologiczne cechy płci pacjenta. U osób M/K podaje się hormony żeńskie. Powoduje ona zmniejszenie objętości jąder, i powiększenie piersi, które jest uważane za obiektywnie niesatysfakcjonujące[20]. Zmienia się owłosienie i miejsca odkładania tkanki tłuszczowej, podnosi się tembr głosu[5]. Hormonoterapia nie powoduje u osób M/K znacznej zmiany w zakresie owłosienia twarzy, które nie zanika od przyjmowania hormonów[20][21]. Erekcje zdarzają się rzadziej, są gorszej jakości. Leczenie takie niesie za sobą istotne zagrożenia. Rosną masa ciała i ciśnienie tętnicze. Zwiększa się ryzyko powikłań zakrzepowych i cukrzycy, kamicy żółciowej i chorób wątroby, raka sutka i guza prolaktynowego przysadki. Osoby takie nie będą zdolne do spłodzenia potomstwa[5].

Natomiast u osób K/M podawany jest testosteron. Pacjent przestaje miesiączkować. Piersi tracą częściowo objętość, rozwija się natomiast łechtaczka, podobnie mięśnie. Głos staje się niższy. Owłosienie i rozlokowanie tkanki tłuszczowej zmieniają się w kierunku męskich. Również i w tym przypadku hormonoterapia niesie za sobą pewne zagrożenia. Pojawiają się zaburzenia metaboliczne, jak wzrost stężenia cholesterolu i glukozy w osoczu. Co się z tym wiąże, rośnie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Ponadto mogą pojawić się choroby wątroby i trądzik. Również w tym przypadku transseksualista nie będzie mógł płodzić potomstwa[5].

Przykłady stosowanych leków w leczeniu transseksualizmu[20][edytuj]

Uwaga: wymienione tu leki i dawki to tylko przykłady - nie dla każdego pacjenta są one odpowiednie. Leki powinny być przyjmowane tylko z przepisu lekarza w dawkach ustalonych przez niego.

Analogi LHRH (cel: zmuszenie organizmu do zaprzestania produkcji własnych hormonów płciowych):

Leki zmniejszające produkcję testosteronu lub dihydrotestosteronu:

Antygonadotropiny (cel: zmuszenie organizmu do zaprzestania produkcji własnych hormonów płciowych):

Blokery receptora androgenowego (cel: zmniejszenie wpływu testosteronu produkowanego przez organizm osób M/K):

Estrogeny (cel: wytworzenie cech żeńskich u osób M/K):

Androgeny (cel: wytworzenie cech męskich u osób K/M):

Test życia[edytuj]

Następnie przeprowadza się test życia[5]. Polega on na próbie życia w pożądanej przez siebie roli płciowej[1]. Pacjent wchodzi w nową rolę, niezgodną ze swoją dotychczasową płcią morfologiczną. Musi utrzymać się w zawodzie i radzić sobie w pracy czy też analogicznie w szkole, funkcjonować w rodzinie i społeczeństwie. Dzięki temu konfrontuje swe oczekiwania z rzeczywistym życiem we wcześniej pożądanej roli płciowej, zanim jeszcze podejmie decyzje, których skutków nie będzie można odwrócić. Test życia trwa od roku do dwóch lat[5]. Jego ukończenie i wykazanie dobrego funkcjonowanie w pożądanej roli płciowej uznawane jest często za konieczny warunek dalszego leczenia[13].

Chirurgia[edytuj]

Po ukończeniu testu życia przewiduje się operację zmiany płci[5]. Najczęściej jednak, jak podają Leriche i współpracownicy, odbywa się ona po 5-10 latach leczenia, już po zmianie płci metrykalnej[22]. Polega na zmianie zewnętrznych cech płciowych tak, aby przypominały płeć odmienną[17]. Oczywiście jej przebieg istotnie zależy od płci pacjenta[13].

W przypadków pacjentów K/M polega ona na usunięciu piersi, jajników, macicy. Tworzy się natomiast prącie (falloplastyka)[13]. Istnieje kilka różnych metod przeprowadzania falloplastyki. Jeden z nich to trójetapowa falloplastyka brzuszna z użyciem nadymanego balona, trwająca od połowy roku do trzech kwartałów. Inny sposób to falloplastyka metodą wolnego płata pobranego z przedramienia (FFFP), polegająca na pobraniu płata skórno-powięziowego z kończyny górnej niedominującej, z obszaru zaopatrywanego przez tętnicę promieniową, żyłę odpromieniową i nerw mięśniowo-skórny po wykonaniu testu Allena lub USG. Cewkę moczową należy wydłużyć, korzystając z przedniej części pochwy, po czym płat przeszczepia się na brzuchu, łącząc odciętą tętnicę promieniową z tętnicą nabrzuszną dolną, żyłę odpromieniową z żyłą odpiszczelową, nerw zaś z nerwem grzbietowym łechtaczki. Następny etap obejmuje wytworzenie żołędzi i przeszczep siatkowy skóry. Po 3-9 miesiącach zabieg można uzupełnić o wszczepienie protezy. Leriche et al uznający wyższość FFFP nad innymi metodami, podsumowali zabiegi wykonane w ich placówce w latach 1986-2002. Pacjenci mieli od 20 do 44 lat, średnio 30, po wykonanych mammektomii i panhisterektomii. Autorzy odnotowali następujące powikłania: utrata płata, niedokrwienie tętnicze, zakrzepicę żylną, zakażenia, ograniczona martwica dystalna, krwiak, przetoki moczowe (niekiedy wymagające uretrostomii), zastój moczu, przemieszczenie bądź eksplantacja protezy. 90% pacjentów było zadowolonych z zabiegu. 83% odczuwało za pomocą skóry pokrywającej wytworzone prącie, jednak tylko u 9% kontakt z narządem odbierany był erogennie. Po zabiegu 1 pacjent (2% badanej próby) posunął się do samobójstwa po rozstaniu z kobietą, 27% sporadycznie używało leków przeciwdepresyjnych, 6% prowadziło psychoterapię. 40% dzięki zabiegowi odnalazło pracę, której w poprzedniej roli płciowej nie mogli dostać[22].

Natomiast gdy pacjentem jest osoba M/K, wykonuje się orchidektomię, tworząc przy wykorzystaniu skóry prącia pochwę oraz formując narządy płciowe zewnętrzne kobiece[13].

Jest kilka różnych metod wykonywania zabiegów operacyjnych u osób M/K. Obejmują one użycie płatu prąciowo-mosznowego, odwróconego płata prąciowego, segmentu jelita[11].

Operacja osoby M/K techniką Baudeta składa się z trzech głównych części: klitoroplastyki, meatoplastyki cewki moczowej oraz wytworzenia pochwy. Leclère i współpracownicy (2015) wykonują taki zabieg w 14 etapach. Operację zaczyna się od przygotowania pacjentki, spoczywającej podczas zabiegu w pozycji Trendelenburga, po czym zakłada się cewnik do cewki moczowej. Pierwsze cięcie, w kształcie litery Y, dotyka moszny, po czym tworzy się przestrzeń dla przyszłej pochwy, usuwając między innymi mięsień opuszkowo-jamisty. Podczas tego etapu należy kontrolować palcem odbytnicę. Jądra usuwa się. Następnie dokonuje się odwrócenia (inwersji) skóry prącia. Przebiegającą w obrębie prącia cewkę moczową trzeba odłączyć od ciał penisa, nacinając ciało gąbczaste prącia. Wtedy tworzy się i ładuje nową łechtaczkę (neoclitoris), wykorzystując błonę białawą i żołądź prącia. Dalej tworzy się tzw. neovaginalphallic cylinder. Usztywnia się wytworzoną łechtaczkę i umieszcza wspomniany cylinder w miejscu przyszłej pochwy. Zarysowuje się wargi sromowe większe, tworzone z tkanki tłuszczowej moszny. Umieszcza w odpowiednim miejscu łechtaczkę i cewkę moczową. Dwa ostatnie etapy obejmują opracowanie wytworzonych ran. Po operacji pacjentka pozostaje w łóżku przez 4 dni. Stosunek płciowy może zostać przeprowadzony po 4 miesiącach po zabiegu. Do ewentualnych powikłań zaliczają się krwawienia, krwiaki, zator płucny, zakrzepica żył głębokich, stenoza cewki moczowej, zakażenia, powikłania anestezjologiczne, ból, powikłania związane z blizną, utrata doznań ze stref erogennych[11].

Ponadto dokonuje się również liftingu twarzy, wykonuje depilację, makijaż permanentny, przeprowadza się plastykę nosa i powiek, zmniejsza chrząstkę tarczowatą[5]. Operacje takie częściej wykonuje się w przypadku osób K/M, niż M/K[13].

Odstępstwa od schematu[edytuj]

Od typowego schematu leczenia transseksualizmu stosuje się często odstępstwa. Niekiedy test życia przeprowadza się przed terapią hormonalną. Niektóre osoby K/M preferują wykonanie mammektomii przed testem życia[5]. Zastosować można również częściową zmianę płci, nie obejmującą operacyjnej modyfikacji cech płciowych. Jednak gdy nasilenie zespołu dezaprobaty wobec własnej płci cielesnej jest wysokie, zaś jego objawy utrzymują się stale, najbardziej odpowiednią formą leczenia może być leczenie chirurgiczne[17], choć ogranicza się ono tylko do wybranej grupy pacjentów[13]. Ponadto, stosuje się terapię hormonalną z wykorzystaniem hormonów płciowych, usuwanie owłosienia i szkolenia wokalne[17].

Leczenie psychiatryczne[edytuj]

Swoje miejsce ma również farmakoterapia. Wykorzystywane są tutaj leki przeciwdepresyjne, polepszające nastrój[13].

Dla redukcji dyskomfortu pacjenta, stosuje się także oddziaływania psychologiczne obejmujące pacjenta i jego rodzinę[17]. Jednakże sama psychoterapia nie okazuje się w zaburzeniach tożsamości płciowej skuteczna. Właściwie cierpiącym nań pacjentom polecić można jedynie psychoterapię podtrzymującą[13]. Wedle HBIGDA nie musi być też ona koniecznie stosowana. Pacjenci poddawani psychoterapii rezygnują w licznych przypadkach z pełnego leczenia. W jednym z badań uzyskano w ten sposób złagodzenie dysforii u 70% poddanych osób[5], jednak zagadnienie to jest jeszcze poznane stosunkowo słabo, a inne badania nie dały pozytywnych rezultatów. Pomimo tego wielu specjalistów widzi w psychoterapii podtrzymującej główną część terapii[13]. W każdym razie ważne są organizacje wspierające osoby transseksualne, tworzące dlań bezpieczne środowisko, wspierające w ujawnieniu swojego problemu przed otoczeniem, a także podczas dalszego życia, już po operacji[16].

Rokowania[edytuj]

Stosowane leczenie łagodzi dezaprobatę płci, jednakże osoby transseksualne nadal mają zwiększone ryzyko śmiertelności, zachowań samobójczych i zaburzeń psychicznych[23]. Jednak wykonanie operacji zmiany płci zmienia obraz ciała osoby transseksualnej na bardziej dla nich akceptowalny[10].

Pomimo niezaprzeczalnych korzyści leczenie transseksualizmu pociąga za sobą również zagrożenia[5].

Nie można przeprowadzić wiarygodnych badań obrazujących różnicę w funkcjonowaniu związaną z operacją zmiany płci. Osoby zakwalifikowane do leczenia zabiegowego i takie, które się nie zakwalifikowały, stanowią grupy różniące się od siebie. Z jednej strony ci zoperowani wykazują się mniejszą neurotycznością i lepszym przystosowaniem, z drugiej również dobór osób do tego badania wzbudza kontrowersje[13].

W przypadku współwystępowania transseksualizmu i innych zaburzeń psychicznych złe funkcjonowanie trwa nadal nawet po wykonaniu operacji zmiany płci. Osoby takie nie są zadowolone z wyników leczenia. Wykazują tendencje suicydalne. Lepszą opcją terapeutyczną dla takich pacjentów może okazać się ograniczenie do kuracji hormonalnej[13].

Aspekty polityczne i prawne[edytuj]

Anna Grodzka – polska działaczka społeczna i polityk, pierwsza jawnie transseksualna osoba wybrana do parlamentu krajowego w Europie[24]

Ustawodawstwo dotyczące zmian zachodzących w płci leczących się transseksualistów nie jest jednolite, wykazuje znaczne różnice w zależności od kraju[5].

W Polsce nie stworzono dotychczas norm prawnych określających sposób zmiany płci metrykalnej, chociaż same zabiegi zmiany płci morfologicznej wykonuje się u dorosłych osób, co więcej – prawo dopuszcza wykonywanie jej u osób, które dostosowały już swą płeć metrykalną. Wobec tego osoby transseksualne wykorzystują Kodeks postępowania cywilnego[5] z 1964. Ustawa ta głosi[25]:

Quote-alpha.png
Art. 189. Powód może żądać ustalenia przez sąd istnienia lub nieistnienia stosunku prawnego lub prawa, gdy ma w tym interes prawny

Stronę pozwaną stanowią ojciec i matka pozywającego. W razie pozytywnego rozpatrzenia ich sprawy przez sąd dokonuje się wpisu do aktu urodzenia i nadaje pozywającemu nowe imię tak, by zgadzało się one z jego nowo ustaloną płcią metrykalną. Otrzymuje on także nowe dokumenty. W świetle prawa staje się on osobą o płci, która została ustalona w postępowaniu (co dotyczy choćby różnic w czasie przejścia na emeryturę)[5].

Jako przykład liberalnego prawa można wymienić holenderskie. W Holandii już osoba szesnastoletnia może ubiegać o proces zmiany płci i rozpoczęcie hormonoterapii. Rocznie decyzję taką podejmuje 10 osób[5].

28 września 2011 roku Parlament Europejski przyjął rezolucję, w której "wzywa Komisję i Światową Organizację Zdrowia do usunięcia zaburzeń tożsamości płciowej z listy zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania oraz do zapewnienia nowej klasyfikacji wolnej od ich patologizowania podczas negocjacji w sprawie 11. wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11)." Jednocześnie Parlament Europejski "wzywa w szczególności do depsychiatryzacji procesu, jaki przechodzą osoby transseksualne i transgenderowe, do możliwości wolnego wyboru zespołu opieki medycznej, do uproszczenia procesu zmiany tożsamości i do pokrycia kosztów przez system zabezpieczenia społecznego"[26].

Aspekty kulturowe[edytuj]

Plakat filmu Glen lub Glenda z 1953 roku

Zjawisko transseksualizmu nie ujawniło się nagle – występuje od dawna, w wielu różnych kulturach. Wśród rdzennych mieszkańców Ameryki Północnej funkcjonują berdache, na Madagaskarze sekrata, a u Hindusów hidźra[27]. Jednakże nadal w wielu środowiskach wywołuje kontrowersje[16]. Płeć stanowi bowiem ważny element zbiorowej tożsamości, a także spoiwo tożsamości nacjonalistycznej, z wizją patriarchalnej rodziny i związanymi z płcią alegoriami. Jawor przywołuje tutaj pracę Graff z 2014, wedle której w Polsce w tym konserwatywnym obrazie na kobietę patrzy się przez pryzmat macierzyństwa, staje się ona Matką Polką, rodzi potomstwo, przedłużając istnienie narodu. Wobec tego na kobiety bezdzietne, niewypełniające tej roli, spogląda się z pogardą. Jednak osoby transseksualne burzą jeszcze więcej powszechnie akceptowalnych poglądów: o całkowitej zależności płci kulturowej od biologii, o niezmienności płci, o podziale społeczeństwa na kobiety i mężczyzn, o związku płci z rozrodem. Sytuacja społeczna osoby transseksualnej jest więc gorsza od sytuacji osób LGBT, gdyż wyklucza się je nie tylko ze społeczności osób zdrowych i heteroseksualnych, ale także ze społeczności feministycznych i mniejszości seksualnych, bazując na założeniu zależności płci kulturowej od biologicznych cech płci. W społeczności LGBT osoby transseksualne mają marginalną rolę, a ich dążenia znacząco odbiegają od dążeń pozostałych członków ruchu. Generalnie jednak Europejczycy nie czuliby się zbyt dobrze, mając osobę transseksualną u władzy swego kraju, a Polska nie odbiega tutaj istotnie od średniej Unii Europejskiej[28].

Również oficjalne współczynniki chorobowości zależą od stosunku do transseksualizmu społeczeństwa i władzy[3].

Zgodnie z Eurobarometrem 2012 do najbardziej tolerancyjnych państw Europy zaliczają się Dania, Luksemburg, Szwecja, Irlandia i Wielka Brytania. Inne badanie wymienia kraje, w których większa część społeczeństwa czułaby się dobrze, mając osobę transseksualną za premiera. Lista jest podobna, występują nań dodatkowo Holandia i Hiszpania, nie ma natomiast Irlandii[8].

Obraz osób transseksualnych K/M zbadali na grupie łódzkich studentów (między innymi Uniwersytetu Medycznego) Antoszewski i współpracownicy (w grupie badawczej nikt nie przyznał się do transseksualizmu). Wedle ich badań obraz transseksualizmu kształtują głównie media (76%), przekaz ustny (57,7%) oraz Internet (48,3%). Tylko 37% studentów czerpało wiedzę z literatury specjalistycznej, a 3% badanej grupy miało okazję poznać osobę transseksualną[4] (średnia w polskim społeczeństwie wynosi 2%, dla Wielkiej Brytanii – 13%[28]). Większość ankietowanych potwierdzała, że osoby K/M czują się skrzywdzone przez naturę, inne i że zazdroszczą osobom bez Gender Dysphoria, jednak studenci częściej od studentek nie mieli w tych sprawach zdania. Natomiast nie było istotnych różnic zdań pomiędzy płciami co do tezy, że osoby K/M spotyka więcej niepowodzeń. Niecała połowa badanych studentek zaprzeczała, by osoby K/M w dzieciństwie wolały bawić się z dziewczynkami, prawie 2/3 studentów nie miało zdania na ten temat. Mężczyźni nie chcieli się również wypowiadać w kwestii kontaktów towarzyskich osób K/M i preferowanych przez te osoby męskich bądź kobiecych zawodów. Około 1/4 ankietowanych uznało, że omawiane osoby mają bogate kontakty towarzyskie. Pytane o kierunek popędu płciowego osób K/M, większość studentek odpowiadała poprawnie, że jest on skierowany ku kobietom i że intymne relacje z kobietami są dla takich osób przyjemne (67,3% oraz 56,5%). Ich koledzy znacznie częściej nie zajmowali w tej sprawie stanowiska. O ile studiujący nie widzą osób K/M stereotypowo, to studenci postrzegają takie osoby gorzej od studentek. Autorzy podkreślili w dyskusji wyników brak podstawowej wiedzy na temat transseksualizmu u młodych mężczyzn. Może on wynikać z braku zainteresowania tym tematem bądź z lęku przed odmiennością, zwłaszcza w sferze seksualności ludzkiej[4].

Poziom tolerancji, także w młodym wieku, zależy od płci osoby transseksualnej. Osoby K/M są lepiej tolerowane jako "chłopczyce", osoby M/K określane są mianem "zniewieściałych" i tolerowane w mniejszym stopniu[4].

W Polsce istotne znaczenie miał wybór do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Anny Grodzkiej, pierwszej osoby transseksualnej w parlamencie europejskiego państwa, opisywany w prasie jako nowa jakość w polityce, czy to w kategoriach dramatycznych, jak w prasie określanej przez autorkę mianem prawicowej, krytykującej jako źródło niedookreślonego, ale poważnego zła raczej samą partię Grodzkiej, a nie ją samą jako osobę transseksualną, czy to rewolucji, jak w prasie określanej jako liberalna. W tym kontekście pojawiły się teksty uznające transseksualizm za zboczenie, nieład, grzech, rozpustę, autoagresję, lewactwo, zagrożenie dla rodziny, państwa i wartości; obarczające winą zań rodziców osób transseksualnych i zalecające tworzenie kordonów sanitarnych, a samym takim osobom stosowanie tzw. "terapii reparatywnej", niezgodnej z dzisiejszą wiedzą medyczną. Teksty te myliły transseksualizm z transwestytyzmem, podawały w wątpliwość płeć osób transseksualnych, wartościowały takie osoby negatywnie. Były też głosy wzywające do troski, zwracające uwagę na problemy osób transseksualnych. Autorka widzi tutaj lęk przed niezupełnością, związany z obecnością w społeczeństwie również grup, które różnią się i wobec tego nie należą do większości. Używa nawet określenia paniki moralnej, a więc zjawiska związanego z lękiem o zmieniające się tradycyjne wartości, podkreślając jednak odmienności od klasycznych przykładów tego zjawiska. Druga strona sporu pisała natomiast o prawach mniejszości seksualnych, prawie do decydowania o własnym ciele i ekspresji własnego ja. Chwaliła różnorodność, tolerancję, krytykując jednocześnie pogląd przeciwny[28].

Przypisy

  1. a b c d e Zbigniew Lew-Starowicz: Zaburzenia seksualne. W: Marek Jarema, Jolanta Rabe-Jabłońska: Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2011, s. 399. ISBN 978-83-200-4180-4.
  2. Słownik (pol.). Lingua Latina Omnibus. [dostęp 2014-09-13].
  3. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af Elke Stefanie Smith, Jessica Junger, Birgit Derntla & Ute Habel. „Neuroscience & Biobehavioral Reviews”, 2015. Elsevier. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2015.09.008 (ang.). 
  4. a b c d e f g h Bogusław Antoszewski, Marta Fijałkowska & Anna Kasielska. Obraz transseksualistów typu kobieta-mężczyzna w społeczeństwie polskim. „Psychiatria Polska”. 5, s. 807–814, 2012. 
  5. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao Małgorzata Urban. Transseksualizm czy urojenia zmiany płci? Uniknąć błędnej diagnozy. „Psychiatria Polska”. 6, s. 719–728, 2009. 
  6. a b Rebecca M. Jones, Sally Wheelwright, Krista Farrell, Emma Martin i inni. Brief Report: Female-To-Male Transsexual People and Autistic Traits. „Journal of Autism and Developmental Disorders”. 42 (2), s. 301–306, 2011. DOI: 10.1007/s10803-011-1227-8. 
  7. a b Jolanda M. H. Elbers, Erik J. Giltay, Tom Teerlink, Peter G. Scheffer i inni. Effects of sex steroids on components of the insulin resistance syndrome in transsexual subjects. „Clinical Endocrinology”. 58 (5), s. 562–571, 2003. DOI: 10.1046/j.1365-2265.2003.01753.x. 
  8. a b c d e f g h i J. Arcelus, W.P. Bouman, W. Van Den Noortgate, L. Claes, G. Witcomb & F. Fernandez-Aranda. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. „European Psychiatry”. 30, s. 807–815, 2015. Elsevier. DOI: 10.1016/j.eurpsy.2015.04.005 (ang.). 
  9. a b c d e f Amanda Davey, Walter Pierre Bouman, Caroline Meyer & Jon Arcelus. Interpersonal Functioning Among Treatment-Seeking Trans Individuals. „Journal of clinical psychology”, 2015. Wiley Online Library. Wiley Periodicals, Inc.. DOI: 10.1002/jclp.22209 (ang.). 
  10. a b c d e f g Chia-Shu Lin, Hsiao-Lun Ku, Hsiang-Tai Chao, Pei-Chi Tu, Cheng-Ta Li, Chou-Ming Cheng, Tung-Ping Su, Ying-Chiao Lee & Jen-Chuen Hsieh. Neural Network of Body Representation Differs between Transsexuals and Cissexuals. „PLoS One”. 9, 2014. DOI: 10.1371/journal.pone.0085914 (ang.). 
  11. a b c Franck Marie Leclère, Vincent Casoli, Jacques Baudet & Romain Weigert. Description of the Baudet Surgical Technique and Introduction of a Systematic Method for Training Surgeons to Perform Male-to-Female Sex Reassignment Surgery. „Aesthetic Plastic Surgery”, s. 1-8, 2015. DOI: 10.1007/s00266-015-0552-2 (ang.). 
  12. Kazimierz Imieliński, Stanisław Dulko: Przekleństwo androgyne. Kraków: ARC-EN-CIEL: Centrum Terapii Zaburzeń Łaknienia, 2001. ISBN 83-914992-4-3.
  13. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al Jolanta Rabe-Jabłońska: Zaburzenia seksualne i zaburzenia identyfikacji płciowej. W: Janusz Rybakowski, Stanisław Pużyński, Jacek Wciórka: Psychiatria. Wrocław: Elsevier, 2012, s. 531-533. ISBN 978-83-7609-114-3.
  14. a b Rosa Fernández, Joselyn Cortés-Cortés, Isabel Esteva, Esther Gómez-Gil, Mari Cruz Almaraz, Estefanía Lema, Teresa Rumbo, Juan-Jesús Haro-Mora, Ester Roda, Antonio Guillamón & Eduardo Pásaro. The CYP17 MspA1 Polymorphism and the Gender Dysphoria. „The Journal of Sexual Medicine”. 12, s. 1329–1333, 2015. Wiley Online Library. International Society for Sexual Medicine. DOI: 10.1111/jsm.12895 (ang.). 
  15. a b c d e Tadeusz Pietras, Eligiusz Wronka: Neuroanatomiczne i neuropsychologiczne aspekty orientacji homoseksualnej. W: Grzegorz Iniewicz, Magdalena Mijas, Bartosz Grabski: Wprowadzenie do Psychologii LGB. Wrocław: Wydawnictwo Continuo, 2012, s. 153-175. ISBN 978-83-62182-30-5.
  16. a b c d e f g h i j k l m n o p q Magdalena Radko, Izabela Łucka, Joanna Pleskot‑Kaczmarek. Transseksualizm – pytania i wątpliwości. „Psychiatria i Psychologia Kliniczna”. 12, s. 125-130, 2012. 
  17. a b c d e f g h i j k l m Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock (red.): Synopsis of Psychiatry. Wyd. 10.. Lippincott Williams & Wilkins, 2007, s. 718-726.
  18. a b c Jamie D. Feusner, Jasenko Dervisic, Kyriaki Kosidou, Cecilia Dhejne, Susan Bookheimer & Ivanka Savic. Female-to-Male Transsexual Individuals Demonstrate Different Own Body Identification. „Archives of sexual behavior”, s. 1-12, 2015. Springer. DOI: 10.1007/s10508-015-0596-z (ang.). 
  19. Stanisław Pużyński & Jacek Wciórka: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius", 1998, s. 123. ISBN 83-85688-37-4.
  20. a b c d e f g h i Asscheman H, Gooren LJ. Hormone Treatment in Transsexuals. „Journal of Psychology & Human Sexuality”. 5, s. 39-54, 1992. 
  21. Giltay EJ, Gooren LJ. Effects of sex steroid deprivation/administration on hair growth and skin sebum production in transsexual males and females. „Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”. 85 (8), s. 2913–21, 2000. DOI: 10.1210/jc.85.8.2913. PMID: 10946903. 
  22. a b Albert Leriche, Marc-Olivier Timsit, Nicolas Morel-Journel, André Bouillot, Diala Dembele & Alain Ruffion. Long-term outcome of forearm flee-flap phalloplasty in the treatment of transsexualism. „BJU International”. 101, s. 1297–1300, 2008. Wiley Online Library. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2007.07362.x (ang.). 
  23. James Scott, Cecilia Dhejne, Paul Lichtenstein, Marcus Boman i inni. Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. „PLoS ONE”. 6 (2), s. e16885, 2011. DOI: 10.1371/journal.pone.0016885. 
  24. Anna Pawłowska: Pierwsza w Europie. Fenomen Anny Grodzkiej (pol.). Gazeta.pl, 08.02.2013. [dostęp 2014-09-13].
  25. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego.. W: Internetowy system aktów prawnych [on-line]. [dostęp 2015-10-10].
  26. Parlament Europejski: Rezolucja Parlamentu Europejskiego z dnia 28 września 2011 r. w sprawie praw człowieka, orientacji seksualnej i tożsamości płciowej w państwach członkowskich Organizacji Narodów Zjednoczonych. 2011–09–28. [dostęp 2012–01–18].
  27. Preeti Sharma. Historical Background and Legal Status of Third Gender in Indian Society. „Ijress”. 2 nr 12, 2012. ISSN 2249-7382 (ang.). 
  28. a b c Anna Jawor. Duma i uprzedzenie. Znaczenie wyboru osoby transseksualnej na „przedstawiciela Narodu”. „Sprawy Narodowościowe”. 45, s. 66-87, 2014. DOI: 10.11649/sn.2014.024. 

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.