Rak gruczołu krokowego

Scyntygrafia kośćca u pacjenta z mnogimi przerzutami raka prostaty do kości.

Rak gruczołu krokowego — choroba nowotworowa gruczołu krokowego, występująca u 11% mężczyzn z rozpoznanym nowotworem i będąca przyczyną 9% zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn.

Histologicznie najczęściej jest gruczolakorakiem (powyżej 75% przypadków) i częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem, i tak u mężczyzn po 80 roku życia stwierdza się go w badaniach sekcyjnych w 80–90% przypadków, w większości jednak są to przypadki tak zwanego raka utajonego, który nie powoduje poważnych implikacji klinicznych i nie jest przyczyną zgonu. W zdecydowanej większości przypadków jest to rak silnie hormonozależny, jego wzrost pobudzają androgeny (ściślej testosteron).

Etiologia

Czynnikami rozwoju raka gruczołu krokowego są:

• Predyspozycje dziedziczne: wystąpienie choroby u jednego krewnego I stopnia zwiększa ryzyko zachorowania dwukrotnie, wystąpienie raka u dwóch i więcej krewnych zwiększa to ryzyko nawet 10-krotnie . Raki o podłożu dziedzicznym rozwijają się wcześnie, nawet przed 55 rokiem życia.
• Czynniki rasowe: najczęściej chorują Murzyni, najrzadziej przedstawiciele rasy żółtej w Azji południowo-wschodniej.
• Dieta z dużą ilością nasyconych tłuszczów, białka, cholesterolu, natomiast z niską ilością selenu, witaminy E i witaminy D sprzyja rozwojowi raka gruczołu krokowego. Działanie ochronne przypisuje się diecie z dużą zawartością warzyw i owoców, produktów zbożowych (ogólnie dieta niskotłuszczowa), soi czy siemienia lnianego poprzez fitoestrogeny. Spożycie 30 g zmielonego siemienia dziennie spowodowało po miesiącu spadek o połowę tempa podziałów komórek nowotworowych .

Znaczenie w rozwoju raka prostaty może mieć prawdopodobnie wirus XMRV. Ekspresję jego białek wykazano w 23% raków prostaty u ludzi.

Przebieg kliniczny

Początkowo przez wiele lat rak rozwija się bezobjawowo. Uważa się, że w 3/4 przypadków jego rozwój rozpoczyna się w strefie obwodowej gruczołu krokowego (jest ona dostępna w trakcie badania per rectum). W miarę powiększania swojej objętości, powoduje objawy uciskowe sugerujące objawy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, takie jak częstomocz, utrudnienie oddawania moczu i słaby strumień moczu, nagłe uczucie parcia na mocz i konieczność pilnego jego oddania. U mężczyzn poniżej 55 roku życia rak może się rozwijać bez ewidentnych cech przerostu gruczołu, czyli praktycznie bezobjawowo. W dalszym rozwoju przekracza barierę torebki narządu naciekając otaczające tkanki: pęcherzyki nasienne,moczowody oraz tkanki miękkie i kości miednicy małej.

Rak gruczołu krokowego daje przerzuty drogą:

• naczyń krwionośnych — głównie do kości: kręgosłupa, miednicy, mostka, żeber, górne części kości udowych; rzadziej daje przerzuty do narządów miąższowych (wątroba, płuco, mózg);
• drogą naczyń chłonnych do otaczających węzłów chłonnych (zasłonowych biodrowych i w późniejszym stadium zaawansowania — okołoaortalnych i pachwinowych).

Diagnostyka

W diagnostyce raka gruczołu krokowego można wymienić podstawową triadę diagnostyczną:

• badanie per rectum — które w 75% przypadków pozwala na stwierdzenie twardych guzków zlokalizowanych w obrębie prostaty (w późniejszych okresach stwierdza się "deskowato" twardą prostatę w obrębie jednego lub obu płatów);
• PSA — swoisty antygen sterczowy, którego poziom w surowicy krwi, przekraczając 4 ng/l, może sugerować obecność raka (u młodszych mężczyzn poniżej 65 roku życia wartości powyżej 2 ng/l powinny być przyczyną dalszej diagnostyki);
• transrektalna ultrasonografia z biopsją gruczołu krokowego z następczą oceną pobranego materiału według skali Gleasona oceniającej cechy architektoniki uzyskanych komórek; rozróżnia się 10 stopni skali Gleasona, gdzie stopnie 2–4 odpowiadają komórkom dobrze zróżnicowanym, 5–7 średnio zróżnicowanym, 8–10 komórkom źle zróżnicowanym; im wyższy stopień skali Gleasona, tym rokowanie gorsze;

oraz badania uzupełniające: tomografia komputerowa, NMR, PET, limfadenectomia zaotrzewnowa pozwalają na ocenę zaawansowania procesu i kwalifikację do skali TNM określającej stopień zaawansowania raka i warunkującą wybór metody leczenia.

Klasyfikacja TNM

• T — guz pierwotny
  • Tx — nie można wypowiedzieć się co do guza pierwotnego
  • T0 — brak guza pierwotnego
  • T1 — guz niewyczuwalny per rectum i niewidoczny w badaniach obrazowych
    • T1a — stwierdzony przypadkowo w badaniach histopatologicznych i zajmuje mniej niż 5% ocenianej tkanki
    • T1b — jak wyżej, ale zajmuje ponad 5% ocenianej tkanki
    • T1c — stwierdzony w biopsji z powodu podwyższenia PSA
  • T2 — guz ograniczony do gruczołu krokowego
    • T2a — zajmuje mniej niż połowę 1 płata
    • T2b — zajmuje więcej niż połowę jednego płata
    • T2c — zajmuje oba płaty
  • T3 — guz naciekający poza torebkę gruczołu krokowego
    • T3a — guz nacieka poza torebkę gruczołu krokowego po jednej lub obu stronach
    • T3b — guz nacieka pęcherzyki nasienne
  • T4 — guz nieruchomy, naciekający inne narządy niż pęcherzyki nasienne (szyja pęcherza moczowego, odbytnica, mięśnie dźwigacze odbytu, ściana miednicy)

• N — regionalne węzły chłonne
  • Nx — niemożliwa ocena węzłów chłonnych
  • N0 — brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
  • N1 — obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

• M — obecność odległych (poza węzły chłonne regionalne) przerzutów
  • Mx — niemożliwa ocena odległych przerzutów
  • M0 — nie ma odległych przerzutów
  • M1 — obecne odległe przerzuty
    • M1a — przerzuty do węzłów chłonnych innych niż regionalne
    • M1b — przerzuty do kości
    • M1c — inna lokalizacja przerzutów

Leczenie

• stadium T1–T2
  • prostatektomia radykalna, czyli zabieg całkowitego wycięcia gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych z dostępu nadłonowego, kroczowego lub laparoskopowo.

Ten typ leczenia proponuje się u osób z przewidywanym co najmniej 10-letnim okresem przeżycia, czyli zwykle poniżej 75 roku życia.

Powikłaniem tej metody jest:

• • • praktycznie w 50% zaburzenia erekcji wskutek uszkodzenia naczyń i nerwów
    • nietrzymanie moczu (5-8%)
    • zwężenie zespolenia pęcherzowo-cewkowego (7%)
    • przetoka moczowa
    • śródoperacyjna utrata krwi

• stadium T3
  • jako uzupełnienie leczenia operacyjnego (lub u osób z przewidywanym krótkim czasem przeżycia, lub po wznowie po leczeniu operacyjnym) stosowana jest radioterapia.

Powikłania:

• • • zapalenie pęcherza moczowego
    • zwężenie dróg moczowych
    • nietrzymanie moczu
    • zapalenie odbytnicy
    • przewlekła biegunka
    • zaburzenia erekcji (rzadziej niż w przypadku leczenia operacyjnego)

• stadium T4
  • leczenie hormonalne polegające na wytworzeniu blokady androgenowej, czyli zablokowaniu wpływu androgenów na komórki raka gruczołu krokowego, co hamuje ich proliferację i przyspiesza ich apoptozę. Jest to typowy przykład leczenia paliatywnego, które nie ma wpływu na długość przeżycia, zmniejsza jedynie objawy zaawansowanej choroby i poprawia komfort życia.

Blokadę hormonalną można uzyskać dwoma sposobami:

• • kastracja – obecnie metoda rzadko stosowana
  • stosowanie analogów ganadoliberyn czyli agonistów LHRH

Działania niepożądane tej metody:

• • impotencja
  • osteoporoza
  • ginekomastia
  • depresja
  • uderzenia gorąca, wypadanie włosów, zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej
  • niedokrwistość

• stadium T4M1
• Chemioterapia - w przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami oraz w trakcie progresji choroby pomimo stosowanej hormonoterapii (tzw. stadium hormonopornosci) jest zalecane u pacjentów w dobrym stanie ogólnym leczenie docetakselem z premedykacja prednizonem. Leczenie takie wg badań klinicznych pozwoliło średnio wydłuzyc przeżycie pacjenta o około 3 miesiące oraz znacząco poprawic jakość życia (zmniejszenie nasilenia bólu, poprawienie stanu sprawności). Oczywiście jak kazda chemioterapia wiąże sie z możliwościa wystąpienia działań niepożądanych. Od niedawna pojawiła się też możliwośc leczenia pacjentów u których leczenie docetakselem nie było skuteczne lub też efekt jego stosowania był krótkotrwały - dostępny w leczeniu 2 linii hormonoopornego raka prostaty z przerzutami po niepowodzeniu leczenia docetakselem jest cabazitaxel, który wg badania klinicznego pozwolił średnio przedłużyć zycie w tej grupie chorych o około 2,4 miesiąca oraz zmniejszyc nasilenie bólu. Pojawiły się tez doniesienia mówiące o tym, że po zastosowowaniu chemioterapii u części pacjentów widac efekty ponownego stosowania leczenia hormonalnego.

Szczególne postępowanie

• brachyterapia z zastosowaniem izotopu jodu-125 i palladu-103 jako źródła promieniowania. Szczególnie polecana w następującym stadium zaawansowania:
  • T1c – T2a, skala Gleasona < 7, PSA < 10, objętość gruczołu krokowego poniżej 50 cm³

• "watchful waiting", czyli baczna obserwacja polegająca na wnikliwej obserwacji, powtarzaniu oznaczeń PSA oraz powtórnych biopsji u pacjentów z niskim zaawansowaniu nowotworu (T1c–T2a, Gleason < 6, PSA < 10) i wdrożeniu leczenia dopiero w przypadku progresji choroby. Umożliwia to uniknięcie ujemnych następstw radykalnych metod leczniczych.

• metody eksperymentalne
  • krioterapia, czyli zamrażanie miejscowe do temp. –40,0 °C
  • leczenie skupioną wiązką ultradźwiękową o wysokiej intensywności stosowanej przez sondę doodbytniczą.

Dieta wysokotłuszczowa

Tłuszcze wielonienasycone omega 6 (obecne zwłaszcza w oleju roślinnym z soi, kukurydzy, słonecznika i innych olejach z nasion, w margarynie), np. kwas linolowy, stymulują wzrost nowotworów prostaty, przyśpieszają postęp histopatologiczny i zmniejszają przeżywalność pacjentów z rakiem prostaty przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega 3, podczas gdy tłuszcze wielonienasycone omega 3 (w oleju rybnym, ale również w lnianym i rzepakowym) mają odwrotne, pozytywne działanie.

Bibliografia

• c: Rak gruczołu krokowego. W: Radzisław Kordek (red.): Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk: Medical Press, 2004, s. 181-186. ISBN 8387404713. 

Linki zewnętrzne

• Strona Zakładu Brachyterapii COI w Warszawie – kwalifikacja i sposoby leczenia raka prostaty z wykorzystaniem brachyterapii
• Portal osób z chorobą nowotworową
• Od rozpoznania do leczenia raka gruczołu krokowego
• Operacja prostaty z powodu nowotworu gruczołu krokowego

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.