Sepsa: Różnice pomiędzy wersjami

Sepsa
	{{{nazwa naukowa}}}
Synonimy	{{{synonimy}}}
Specjalizacja	{{{specjalizacja}}}
Objawy	{{{objawy}}}
Powikłania	{{{powikłania}}}
Początek	{{{początek}}}
Czas trwania	{{{czas trwania}}}
Typy	{{{typy}}}
Przyczyny	{{{przyczyny}}}
Czynniki ryzyka	{{{czynniki ryzyka}}}
Rozpoznanie	{{{rozpoznanie}}}
Różnicowanie	{{{różnicowanie}}}
Zapobieganie	{{{zapobieganie}}}
Leczenie	{{{leczenie}}}
Leki	{{{leki}}}
Rokowanie	{{{rokowanie}}}
Zapadalność	{{{zapadalność}}}
Śmiertelność	{{{śmiertelność}}}
	Klasyfikacje
ICD-11	{{{ICD11}}}; {{{ICD11 nazwa}}}
ICD-10	A40; Posocznica paciorkowcowa
DSM-5	{{{DSM-5}}}; {{{DSM-5 nazwa}}}
DSM-IV	{{{DSM-IV}}}; {{{DSM-IV nazwa}}}
	[[commons:{{{commons}}}\|Multimedia w Wikimedia Commons]]

Przeglądaj historię interaktywnie

[wersja przejrzana]

← poprzednia edycja następna edycja →

Usunięta treść Dodana treść

WizualnieWikikod

Jednokolumnowy

Wersja z 17:09, 18 gru 2016

Sepsa, posocznica (łac. sepsis) – specyficzna reakcja organizmu na zakażenie. Sepsa nie jest samodzielną jednostką chorobową, a obecnie definiuje się ją jako zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) wywołany zakażeniem.

W ujęciu historycznym utożsamiana była z zakażeniem krwi – bakteriemią. Aktualnie do rozpoznania sepsy nie jest niezbędne stwierdzenie obecności drobnoustrojów we krwi, aczkolwiek w większości przypadków dochodzi do rozsiewu drobnoustrojów drogą układu krwionośnego. Sepsa stanowi poważny problem epidemiologiczno-terapeutyczny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, ale występuje także w warunkach pozaszpitalnych. Najczęściej przyczyną sepsy są infekcje w obrębie jamy brzusznej, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i infekcje układu moczowego, lecz u osób predysponowanych może ją wywołać każde inne zakażenie. Z bakteriologicznego punktu widzenia przyczyną sepsy może być każdy drobnoustrój, stosunkowo rzadko są to pasożyty, wirusy i bakterie atypowe (np. prątek gruźlicy). W warunkach szpitalnych sepsę wywołują najczęściej patogeny, które w normalnych warunkach nie są groźne (tzw. potencjalnie chorobotwórcze). Są to głównie bakterie Gram-ujemne – Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ale również bakterie Gram-dodatnie – Staphylococcus aureus, paciorkowce. W warunkach pozaszpitalnych bakterią najczęściej kojarzoną z piorunującymi postaciami ciężkiej sepsy jest dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis) i inne patogeny wywołujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Do sepsy najczęściej dochodzi w warunkach oddziału intensywnej terapii. Dzieje się tak ze względu na ciężki stan przebywających tam chorych oraz liczbę wykonywanych inwazyjnych procedur medycznych niezbędnych w procesie terapeutycznym. Poza szpitalem sepsa dotyka głównie dzieci i młodzież oraz osoby starsze i osłabione. Szczególnie narażone są osoby przebywające przez długi okres w dużych skupiskach ludzkich, takich jak żłobki, przedszkola, szkoły, koszary, więzienia, itp.

Mechanizm sepsy jest skomplikowany, wielopłaszczyznowy i zachodzi na poziomie komórkowym oraz tkankowym. Sepsa jest reakcją organizmu na czynnik zakaźny (najczęściej jest to lipopolisacharyd). Rozwija się uogólniona reakcja zapalna, w której biorą udział liczne cytokiny i chemokiny. W trakcie rozwoju sepsy dochodzi również do zmian na poziomie narządowym, w wyniku których rozwija się ich niewydolność.

W początkowym okresie objawami sepsy są:

czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę;
temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C;
częstość oddechów spontanicznych powyżej 20 na minutę; w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaCO₂ poniżej 4,3 kPa (32 mm Hg);
liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w mm³ lub powyżej 12000 komórek w mm³;
- lub obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych;
- dodatkowo mogą być obecne objawy określonego zakażenia, np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
niewydolności określonych narządów i układów w przypadku braku lub nieodpowiedniego leczenia pojawiają się objawy niewydolności określonych narządów i układów.

Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych.

Leczenie ciężkiej sepsy jest długotrwałe i obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia. Powinno się odbywać na oddziałach intensywnej terapii. Stosuje się w nim antybiotykoterapię, płynoterapię, kortykosteroidy, leki obkurczające naczynia krwionośne i pobudzające kurczliwość mięśnia sercowego, aktywowane białko C i inne. Nie istnieje szczepionka, która zabezpieczałaby przed wystąpieniem sepsy. Szczepienia mogą jedynie zmniejszyć częstość infekcji patogenami, które mogą doprowadzić do posocznicy, a co za tym idzie do sepsy (np. szczepionka przeciwko Neisseria meningitidis wywołującej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Nazewnictwo

Istnieją kontrowersje odnośnie właściwej polskiej nazwy schorzenia. Prof. Andrzej Szczeklik w swojej książce Choroby wewnętrzne (Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005, ISBN 83-7430-031-0) zaznacza tendencję do odchodzenia od nazwy "posocznica" na rzecz określenia – "sepsa". Tym samym terminem posługuje się Polska Grupa Robocza ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Określenie sepsa zostało również użyte przy tłumaczeniu aktualnych wytycznych Surviving Sepsis Campaign odnośnie postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym, jako polskie określenie angielskiego terminu severe sepsis. Z drugiej strony prof. Jacek Juszczyk w monografii Posocznica (Gdańsk 2006, Via Medica ISBN 83-60072-20-5) za poprawną polską nazwę uznaje posocznicę, termin sepsa zaś określa jako żargonowe spolszczenie nazwy łacińskiej. Z kolei prof. Zdzisław Kruszyński w książce Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii (Poznań 2006, Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ISBN 83-60187-33-9) traktuje nazwy posocznica i sepsa jako równorzędne.

Termin posocznica pochodzi od słowa "posoka" czyli "zepsuta krew" (za Wielkim Słownikiem Medycznym, PAN, Warszawa, PZWL, 1996). Łacińskim odpowiednikiem jest septicemia, obecnie nieużywany.

Jako ciężką sepsę (ciężka posocznica, zespół septyczny) określa się sepsę z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową.

Wstrząs septyczny rozwija się w chwili, kiedy pomimo prawidłowego nawodnienia, dochodzi do uporczywego spadku ciśnienia tętniczego powodującego upośledzenie perfuzji narządowej (spadek przepływu tkankowego krwi). Jest to stan, który wymaga podawania leków obkurczających naczynia (wazopresorów).

Historia

Termin Σήψις (sepsis) wprowadził Hipokrates w IV wieku p.n.e. i oznaczał on proces gnicia albo rozkładu materii organicznej. Określenia "gnicie krwi" dla chorób o ciężkim przebiegu połączonych z procesem ropnym użył Awicenna w XI wieku^[1].

W 1892 r. Richard Pfeiffer odkrył, że ciężka reakcja septyczna podczas zakażenia przecinkowcem cholery była spowodowana endotoksyną^[2]. Przez wiele lat używano niesprecyzowanego pojęcia sepsis, stopniowo ograniczając jego użycie do zakażeń ogólnoustrojowych.

Pierwszą klasyfikację obrazu klinicznego sepsy i ujednolicenie pojęć z nią związanych przyniosło opracowanie American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) z 1991 roku^[3]. Wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym przedstawiła Surviving Sepsis Campaign w 2004 roku^[4].

Epidemiologia

Sepsa stanowi poważny problem kliniczny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii. W Stanach Zjednoczonych wykrywa się w ciągu roku około 750 000 nowych przypadków ciężkiej posocznicy^[5]. Sepsa jest tam drugą, po chorobach układu krążenia, najczęstszą przyczyną zgonu na oddziałach intensywnej terapii. Według Centers for Disease Control and Prevention sepsa do 2000 roku stanowiła dziesiątą najczęstszą przyczynę zgonu w USA^[6]. Występuje u 1-2% wszystkich hospitalizowanych pacjentów i u 25% pacjentów wymagających intensywnych zabiegów medycznych. W krajach Unii Europejskiej na ciężką sepsę umiera rocznie 146 000 pacjentów^[5].

W Polsce dopiero od niedawna prowadzone są badania na temat sepsy. Częstość występowania sepsy na oddziałach intensywnej terapii wynosiła 34%, ciężkiej sepsy 16%, a wstrząsu septycznego 6%^[7]. Rosnącą częstość występowania sepsy przypisuje się starzeniu populacji, występowaniu chorób przewlekłych, zaburzeń odporności a także stosowaniu na szeroką skalę antybiotyków, glikokortykosteroidów, inwazyjnych zabiegów.

Etiologia

Do posocznicy najczęściej dochodzi w wyniku zakażenia bakteryjnego. Bakterie są odpowiedzialne za 75-85% przyczyn sepsy^[8]. Jest poważnym problemem na oddziałach intensywnej terapii stanowiąc jedną z głównych przyczyn zgonów. Najczęstszymi patogenami na tych oddziałach są drobnoustroje, które w normalnych warunkach nie są groźne, określane są jako potencjalnie chorobotwórcze. Do nich należą głównie bakterie Gram-ujemne takie jak: Acinetobacter baumannii^[9] Pseudomonas aeruginosa, pałeczka okrężnicy, Klebsiella pneumoniae^[10], czy bakterie Gram-dodatnie – Staphylococcus aureus, paciorkowce. Z zakażeń grzybiczych najczęściej występuje infekcja Candida albicans.

W warunkach pozaszpitalnych za wystąpienie sepsy odpowiedzialne są głównie patogeny wywołujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, takie jak: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae czy Streptococcus pneumoniae.

Obecnie uważa się, że do rozpoznania sepsy nie jest konieczne stwierdzenie obecności bakterii we krwi. Dodatnie posiewy są stwierdzane jedynie w 20-40% przypadkach ostrej sepsy^[8] (40-70% w przypadku wstrząsu septycznego). Ogólnoustrojową reakcję zapalną wywołuje lokalne szerzenie się antygenów patogennych lub toksyn.

Zakażenie będące punktem wyjścia sepsy może mieć charakter jawny i dotyczyć różnych narządów, np. zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, neuroinfekcje, jak i utajony – najczęściej infekcje zębów i tkanek okołozębowych, zatok przynosowych, migdałków czy pęcherzyka żółciowego. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Polską Grupę Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii najczęstszym punktem wyjścia zakażenia stanowiącego przyczynę umieszczenia w oddziałach intensywnej terapii były infekcje w obrębie jamy brzusznej.

Do czynników ryzyka wystąpienia posocznicy zalicza się:

wkłucia dożylne;
cewnik dopęcherzowy;
dreny;
wszczepione protezy i urządzenia;
mechaniczna wentylacja płuc;
żywienie pozajelitowe;
przetaczanie krwi i płynów;
obecność odleżyn i ran.

W warunkach pozaszpitalnych sepsa dotyczy głównie dzieci, młodzieży i osób w wieku podeszłym, osób z obniżoną odpornością, osłabionych, zarówno psychicznie jak i fizycznie, przebywających w dużych skupiskach ludzkich (szkoły, żłobki, przedszkola, koszary, więzienia).

Patofizjologia

Za rozwój sepsy najczęściej odpowiedzialne są bakterie. Proces zapalny rozwija się w wyniku oddziaływania na organizm składników drobnoustrojów. Do najlepiej poznanych mechanizmów patogenetycznych należy mechanizm działania lipopolisacharydu^[9]. Lipopolisacharyd (LPS) jest endotoksyną występującą w ścianie komórkowej bakterii Gram-ujemnych. Uwalniana jest ona w momencie zniszczenia komórki bakteryjnej, czy to przez naturalne mechanizmy odpornościowe, czy to chemioterapeutyki. Po przedostaniu się do krwiobiegu wiąże się ze specjalnymi białkami wiążącymi (LBP). Taki kompleks jest wychwytywany przez receptory CD 14 znajdujące się na powierzchni monocytów, makrofagów i neutrofilów, a także receptory wolno krążące w osoczu (są one później wychwytywane przez komórki śródbłonka). Po związaniu kompleksu LBP-lipopolisacharyd z CD 14 dochodzi do przekazania sygnału do wnętrza komórki przy pomocy receptorów TLR^[11]^[12] (w przypadku LPS jest to TLR 2 i 4) oraz białka MD-2.

Przekazany sygnał powoduje odłączenie inhibitora od czynnika jądrowego NFκB, który, uaktywniony w ten sposób, wnika do jądra komórkowego i indukuje ekspresję genów kodujących mediatory reakcji zapalnej. W wyniku tego następuje wyrzut cytokin i chemokin prozapalnych takich jak: interleukina 1, interleukina 6, interleukina 12, interleukina 15, interleukina 18 oraz TNF-α. TNF-α jest jednym z głównych mediatorów reakcji septycznej, stymuluje leukocyty i komórki śródbłonka do wydzielania innych cytokin oraz samego siebie^[13].

Poziom TNF-α jest wysoki u wszystkich pacjentów z ostrą sepsą. Również w badaniach doświadczalnych, jego dożylne podanie zwierzętom wywoływało objawy posocznicy. W efekcie dochodzi do rozwoju uogólnionej reakcji zapalnej, w której biorą udział również leukotrieny (silne mediatory niedokrwienia), prostaglandyny (PGE2 i prostacyklina rozszerzają naczynia obwodowe), tromboksany (zwęża naczynia i zwiększa zlepianie się trombocytów), białka ostrej fazy, ICAM, PAF (stymuluje agregację i degranulację neutrofilów oraz wzmaga zlepienia trombocytów), iNOS, rodniki tlenowe.

Istotnym objawem rozwijającej się reakcji septycznej jest rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. TNF-α pobudza monocyty do ekspresji czynnika tkankowego, który wiąże się z czynnikiem VIIa tworząc czynny kompleks, który z kolei aktywuje czynniki: X i IX. Następuje rozwinięcie kaskady krzepnięcia i zwiększone wytwarzanie włóknika. Dochodzi do zakrzepicy i krwotoków (efekt nasilają dodatkowo zaburzenia w obrębie białka C, antytrombiny III i PAI-1^[14]^[15]).

Równocześnie do uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) zachodzą procesy przeciwzapalne (CARS – compensatory antiinflammatory response syndrome), w których biorą udział m.in. interleukina 4, interleukina 10 czy interleukina 13. We krwi podczas sepsy wzrasta również poziom TGF-β, kortyzolu, rozpuszczalnych receptorów TNF, które zmniejszają intensywność reakcji. Przy przewadze czynników przeciwzapalnych, jak to ma miejsce np. u osób osłabionych czy starszych, dochodzi do upośledzenia odporności i możliwości pogłębienia ciężkości sepsy^[16].

Największą rolę w patogenezie sepsy i rozwoju niewydolności narządowej przypisuje się śródbłonkowi. Warunkuje on, po stymulacji mediatorami prozapalnymi, adhezję i migrację leukocytów do okolicznych tkanek. Rezultatem tego jest uszkodzenie zarówno śródbłonka, jak i tkanek.

Leukocyty gromadzą się na powierzchni śródbłonka przy pomocy selektyn (selektyny P i E na śródbłonku i selektyny L na limfocytach) po wzbudzeniu przez mediatory prozapalne. Następuje adhezja i rulonizacja, w których uczestniczą cząsteczki adhezji międzykomórkowej (ICAM). Odpowiednio silnie związane ze śródbłonkiem leukocyty migrują następnie do otaczających tkanek, głównie przez ściany żyłek postkapilarnych (w mniejszym stopniu przez włośniczki). Całość procesu prowadzi do uszkodzenia śródbłonka. Cytokiny prozapalne indukują apoptozę komórkową, na którą nakłada się działanie uaktywnionych neutrofilów prowadzące do wytworzenia rodników tlenowych.

Dużą rolę w rozwoju niewydolności wielonarządowej w patogenezie sepsy przypisuje się również tlenkowi azotu(II) (NO). Przy intensywnej stymulacji przez mediatory prozapalne dochodzi do zwiększonego wytwarzanie przez syntazę tlenkoazotową iNOS^[17] NO, który wypiera z oksydazy mitochondrialnego cytochromu c (tzw. kompleks IV) O₂. Następuje upośledzenie łańcucha oddechowego i zwiększone powstawanie rodników tlenowych takich jak, m.in., anion nadtlenkowo-azotynowy, który nieodwracalnie uszkadza kompleksy I i III, prowadząc do apoptozy. Jako że w sepsie dochodzi do zaburzeń mitochondrialnych na poziomie różnych tkanek, posocznica prowadzi do niewydolności wielonarządowej.

Do innych składników drobnoustrojów biorących udział w patogenezie sepsy zalicza się:

kwas lipotejchojowy – występujący w ścianach komórkowych bakterii Gram-dodatnich;
peptydoglikany – ściana komórkowa;
flagellina – rzęski;
mannan;
lipoproteiny;
fragmenty DNA i dwuniciowego RNA;
egzotoksyny paciorkowcowe i gronkowcowe.

Zmiany narządowe w przebiegu ciężkiej sepsy

W trakcie rozwoju sepsy dochodzi również do zmian na poziomie narządowych.

Następuje nadmierne rozszerzenie łożyska naczyniowego na skutek nadmiernego wydzielania tlenku azotu^[18]. (patrz wyżej). W prawidłowych warunkach NO po wytworzeniu w komórkach śródbłonka przechodzi do okolicznych tkanek wnikając do komórek mięśniowych gładkich i uaktywniając cyklazę guanylową. Dochodzi wtedy do zwiększenia poziomu cGMP i następczego spadku poziomu wolnego wapnia. Efektem tego jest relaksacja mięśnia. Przy patologicznie zwiększonym wytwarzaniu NO dochodzi do nadmiernego poszerzenia łożyska naczyniowego i nierównomiernej podaży tlenu.

W trakcie rozwoju sepsy dochodzi do zwolnienia szybkości skurczu i relaksacji serca. Może być to wynikiem zmniejszenia ilości kanałów wapniowym umieszczonych w sarkolemie (tzw. receptorów rianodynowych) na skutek działania tlenku azotu i TNF-α. Powoduje to spadek szybkości uwalniania jonów wapniowych z sarkolemy z jednoczesnym spowolnieniem wychwytu zwrotnego tych jonów z powrotem do siateczki sarkolemowej.

Zaburzenia hematologiczne występujące podczas sepsy sprowadzają się głównie do wystąpienia zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Objawia się on wydłużeniem czasów krzepnięcia, spadkiem poziomu fibrynogenu oraz płytek krwi. Jest spowodowany pobudzeniem przez cytokiny zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia oraz nieprawidłowym działaniem mechanizmów antykoagulacyjnych (antytrombina III, trombomodulina). Prowadzi to do powstawania licznych drobnych zakrzepów w naczyniach co dodatkowo jeszcze zaburza transport i wykorzystanie przez tkanki tlenu.

Negatywne oddziaływanie uogólnionego zakażenia na wątrobę skutkuje hiperbilirubinemią i zwiększeniem poziomu aminotransferaz. Niedotlenienie tego narządu jakie jest wynikiem sepsy prowadzi do zwiększonego przepływu krwi przez układ wrotny. Objawy niewydolności wątroby ujawniają się z chwilą niewystarczającego przepływu wątrobowego.

Obraz patomorfologiczny zmian w płucach w przebiegu ARDS.

W płucach dochodzi do zaburzenia czynności śródbłonka w wyniku nacieczenia przez neutrofile, skutkującego wynaczynieniem płynu do tkanki śródmiąższowej i do wnętrza pęcherzyków płucnych. Prowadzi to do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Wynikiem tego jest zapadanie się pęcherzyków, przeciekanie nieutlenowanej krwi przez płuca, zmniejszenie podatności i czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) oraz hipoksemia. Podczas sepsy dochodzi również do zwiększonego wytwarzania przez makrofagi płucne interleukiny 8 co ostatecznie pogłębia proces chorobowy.

W nerkach dochodzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek w wyniku poszerzenia łożyska naczyniowego i niedostatecznej perfuzji narządu, a także na skutek działania różnych czynników takich jak np. endotelina, tromboksan A2, neutrofile czy czynniki krzepnięcia. Objawem niewydolności jest zazwyczaj oliguria, niemniej czasami dochodzi do rozwinięcia niewydolności nerek z towarzyszącą poliurią.

Zaburzenia metaboliczne w przebiegu sepsy są spowodowane nadmierną reakcją stresową organizmu, głodzeniem, a także upośledzonym metabolizmem tlenowym. Dochodzi do nadmiernego wytwarzania glukozy na skutek zwiększonego poziomu glukagonu i katecholamin z jednoczesnym wzrostem poziomu insuliny. W trakcie sepsy dochodzi do zaburzenia w obrębie uzyskiwania z glutaminy glukozy (przy zwiększonym zapotrzebowania energetycznym organizmu poziom glukozy jest uzupełniany poprzez rozpad białek). Dzieje się tak na skutek zmniejszenia aktywności, m.in., glutaminazy.

Jednocześnie na skutek spadku poziomu glutaminy w obrębie ściany przewodu pokarmowego dochodzi do zaburzenia jej funkcji i możliwości rozwoju niewydolności wielonarządowej. Przemiany lipidów w początkowej fazie sprowadzają się do nasilenia katabolizmu i zwiększonego rozpadu do wolnym kwasów tłuszczowych (FFA). W późniejszej fazie dochodzi do upośledzenia wykorzystania FFA i powstawania ciał ketonowych. Na skutek nasilonego metabolizmu beztlenowego oraz postępującego niedotlenienia i niedokrwienia dochodzi do spadku poziomu pirogronianów i zaburzenia stosunku mleczany/pirogroniany.

Objawy

Obraz kliniczny sepsy zależy od stopnia zaawansowania całego procesu. W początkowym okresie są to objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (co najmniej dwa z wymienionych):

czynność serca powyżej 90 uderzeń na minutę;
temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C;
częstość oddechów spontanicznych powyżej 20 na minutę; w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaCO₂ poniżej 4,3 kPa (32 mm Hg);
liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w mm³ lub powyżej 12000 komórek w mm³, lub obecność ponad 10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych.

Dodatkowo mogą być obecne objawy określonego zakażenia, np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

u niemowląt:
- gorączka;
- brak apetytu;
- wymioty;
- biegunka;
- rozpaczliwy płacz, kwilenie;
- rozdrażnienie;
- odgięcie głowy do tyłu;
- pulsujące ciemiączko;
- senność;
- wybroczyny na skórze;
u starszych dzieci i dorosłych:
- gorączka;
- wymioty;
- ból głowy;
- sztywność karku;
- światłowstręt;
- senność;
- bóle stawów;
- drgawki.

W przypadku braku lub nieodpowiedniego leczenia pojawiają się objawy niewydolności określonych narządów i układów. Jest to tzw. ciężka sepsa, czyli sepsa powodująca niewydolność lub poważne zaburzenia czynności narządów (powyżej 1), przy wykluczeniu innych niż zakażenie przyczyn:

ośrodkowy układ nerwowy – objawy encefalopatii, zaburzenia świadomości, objawy wegetatywne;
układ oddechowy – zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), wskaźnik oksygenacji (PaO₂/FiO₂) < 250 mm Hg (przy obecności innych schorzeń układu oddechowego wskaźnik wynosi < 200 mm Hg);
układ krążenia – początkowo cechy krążenia hiperkinetycznego, następnie ostra niewydolność krążenia, niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg lub średnie ciśnienie <70 mm Hg) utrzymujące się >1 h przy prawidłowym nawodnieniu, lub konieczność podawania wazopresorów w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego – jest tzw. wstrząs septyczny;
układ moczowy – ostra niewydolność nerek, spadek diurezy < 0,5 ml/kg/h przez dwie godziny przy prawidłowym nawodnieniu, stężenie kreatyniny w surowicy powyżej dwukrotnej górnej granicy normy;
wątroba – ostra niewydolność wątroby, stężenie bilirubiny > 3 górnej granicy normy, żółtaczka, INR > 3,0;
układ pokarmowy – zapalenie jelit, ostre zapalenie trzustki, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej;
zaburzenia hematologiczne – zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), liczba trombocytów < 100 000/μl, lub ich spadek poniżej 50% wartości oznaczenia sprzed trzech dni, lub o 30% wartości sprzed 24 godzin, zmiany chłoniakopodobne, niedokrwistość;
zaburzenia metaboliczne – kwasica nieoddechowa, mleczany > 1,5 górnej granicy normy, pH krwi tętniczej < 7,3, nadmiar zasad (BE) < -5 mmol/l.

W rozwoju tych zaburzeń funkcjonuje mechanizm błędnego koła, polegający na nasileniu zaburzeń pracy jednego układu przez dysfunkcję drugiego, który sam podlega niekorzystnym wpływom pierwszego (sprzężenie zwrotne dodatnie). W rzeczywistości jest to mechanizm wieloukładowy i zachodzące zmiany są połączone skomplikowaną siecią powiązań. Efektem jest zazwyczaj zespół niewydolności wielonarządowej, często prowadzący do fatalnych następstw.

Rozpoznanie

Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych. Pobiera się 2 próbki krwi do diagnostyki z osobnego nakłucia żyły oraz z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed upływem 48 godzin^[19]. W zależności od przypuszczalnej etiologii pobiera się materiał na posiew także z innych miejsc:

Nie ma specyficznego markera laboratoryjnego potwierdzającego sepsę. Stosowane w oznaczeniach CRP^[21] i prokalcytonina (PCT) ze względu niewystarczającą czułość i swoistość^[22] są wykorzystywane jedynie do monitorowania (oceny nasilenia) stanu zapalnego (PCT wykazuje większą skuteczność w monitorowaniu ciężkich postaci sepsy z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową^[23].) W wykrywaniu procesu zapalnego i ocenie skuteczności leczenia stosuje się również oznaczanie poziomu leukocytów (morfologia z rozmazem i oceną procentowej obecności poszczególnych elementów morfotycznych), OB czy interleukiny 6.

W procesie diagnostycznym dużą rolę odgrywają również badania obrazowe, mające na celu zlokalizowanie ogniska zakażenia. W zależności od przypuszczalnej etiologii wykonuje się rTG płuc, USG (gł. jamy brzusznej), TK i inne.

Dysfunkcję narządową monitoruje się za pośrednictwem badań laboratoryjnych takich jak: gazometria krwi żylnej i tętniczej, poziom mleczanów w surowicy, ocena parametrów hemostazy, nerkowych (kreatynina, mocznik) czy wątrobowych (AspAT, AlAT, bilirubina).

Leczenie

Leczenie ciężkich postaci sepsy stanowi duży problem kliniczny. Powinno być prowadzone na oddziałach intensywnej terapii, gdzie pacjentowi można zapewnić odpowiednią opiekę. Jest długotrwałe, wymagające dużych nakładów finansowych. W krajach Unii Europejskiej roczny koszt leczenia wynosi 6,7 mld dolarów, a w Stanach Zjednoczonych – 17 mld dolarów^[24] i obarczone dużą śmiertelnością.

Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

Należy rozpocząć zaraz po stwierdzeniu sepsy, jeszcze przed przekazaniem pacjenta na oddział intensywnej terapii. Leczenie polega głównie na przetaczaniu płynów dożylnie w takich ilościach, aby w ciągu pierwszych 6 godzin osiągnąć ośrodkowe ciśnienie żylne na poziomie 8–12 mm Hg (u chorych mechanicznie wentylowanych 12–15 mm Hg), średnie ciśnienie tętnicze > 65 mm Hg, diurezę > 0,5 ml/kg/h, wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych bądź krwi mieszanej SvO₂ > 70%. Przy braku wzrostu wysycenia hemoglobiny powyżej 70%, a przy osiągniętym zalecanym poziomem ośrodkowego ciśnienia żylnego, pacjentowi przetacza się koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w takich ilościach, aby osiągnąć hematokryt > 30% lub stosuje się wlewy dożylne z dobutaminy (maksymalna dawka 20 μg/kg/min).

Antybiotykoterapia

Dożylne podawanie antybiotyków powinno się rozpocząć nie później niż w godzinę od rozpoznania ciężkiej postaci sepsy (po pobraniu próbek do badań mikrobiologicznych). Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, z których przynajmniej jeden powinien wykazywać aktywność wobec przypuszczalnego czynnika etiologicznego. Nierozpoczęcie wczesnego leczenia antybiotykiem wobec którego dany patogen mogący być przyczyną wystąpienia sepsy jest wrażliwy skutkuje większą śmiertelnością wśród pacjentów^[25]^[26]^[27]. Po uzyskaniu dodatnich posiewów, wdraża się leczenie celowane, zgodne z antybiogramem. Należy jak najszybciej odchodzić od terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, przeciwdziałając w ten sposób rozwinięciu lekooporności. W zależności od skuteczności leczenia, powinno ono trwać przez 7–10 dni.

Usunięcie ogniska zakażenia

Należy zawsze dążyć do usunięcia ogniska będącego źródłem zakażenia. W zależności od rodzaju infekcji, działania mogą polegać na: drenowaniu ropni, nekrektomii (usunięciu mas martwiczych), usunięciu cewników naczyniowych i pęcherzowych czy większych zabiegów chirurgicznych^[28]. Szybkie opanowanie źródła zakażenia ma duże znaczenie w zwiększeniu przeżywalności.

Płynoterapia

Stosuje się głównie krystaloidy lub koloidy (naturalne lub sztuczne)^[29]. Początkowo przetacza się 500–1000 ml krystaloidów (lub 300–500 ml koloidów) w ciągu 30 minut, ewentualnie, w zależności od obecności wzrostu ciśnienia, zabieg powtarza się (tzw. próba płynowa). Należy obserwować pacjenta w celu uniknięcia obrzęku płuc. Zazwyczaj w ciągu pierwszych 24 godzin istnieje duże zapotrzebowanie na płyny, znacznie przewyższające ich utratę.

Leki obkurczające naczynia

Jeżeli po przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów nie dochodzi do wzrostu ciśnienia rozwija się wstrząs septyczny. W leczeniu stosuje się wazopresory (leki obkurczające naczynia krwionośne). Można je podawać kontrolując stężenia mleczanów w surowicy, które są wskaźnikiem niedostatecznej perfuzji (ukrwienia) narządowej i niedotlenienia. Wazopresory powinno się podawać po uzupełnieniu łożyska naczyniowego płynami, ale w szczególnie ciężkich przypadkach można je stosować również na początku leczenia. Jako leków pierwszego rzutu używa się noradrenaliny i dopaminy. Przy opornym wstrząsie należy rozważyć podanie wazopresyny.

Leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego

U chorych z małym rzutem serca można podać dobutaminę. Przy współistniejącym niskim ciśnieniem tętniczym można ją połączyć z lekami obkurczającymi naczynia. Nie powinno się zwiększać wartości wskaźnika sercowego ponad normę^[30].

Kortykoterapia

Zaleca się stosowanie kortykoidów u osób we wstrząsie septycznym niereagującym na właściwe nawodnienie i wymagającym stosowania wazopresorów. Zazwyczaj podaje się hydrokortyzon w dawce 200–300 mg na dobę w pulsach (3–4 dawki) lub we wlewie ciągłym przez 7 dni^[31]^[32]^[33]. Nie należy podawać dawek wyższych niż zalecane^[34].

Aktywowane białko C

Rekombinowane, ludzkie aktywowane białko C (rhAPC, drotrekogin) należy stosować u ludzi we wstrząsie septycznym lub z niewydolnością wielonarządową przy braku przeciwwskazań w postaci np. zwiększonego ryzyka krwawienia. Obecnie zostało wycofane ze stosowania, gdyż nie udało się zgromadzić dowodów na jego skuteczność^[35].

Preparaty krwiopochodne

Koncentrat krwinek czerwonych należy przetaczać w chwili, gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 7,0 g/dl i dążyć do poziomu 7,0–9,0 g/dl. Nie zaleca się stosowania erytropoetyny z wyjątkiem sytuacji, kiedy na skutek niewydolności nerek zostaje zahamowane wytwarzanie erytrocytów. Osocze świeżo mrożone powinno być stosowane tylko przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi z chwilą współistnienia zaburzeń krzepnięcia. Nie zaleca się stosowania antytrombiny III, gdyż jest nieskuteczna^[36]. Koncentrat krwinek płytkowych należy przetaczać przy ich spadku poniżej 5 000/mm³. Przy istotnym ryzyku krwawienia lub przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi toczenie powinno odbyć się także przy wyższych wartościach.

Leczenie uzupełniające

Mechaniczna wentylacja płuc przy rozwiniętym zespole ostrej niewydolności oddechowej.
W razie potrzeby stosowanie leków sedacyjnych (należy unikać, w razie możliwości, stosowania leków działających na złącze nerwowo-mięśniowe, ze względu na ich przedłużone działanie po odstawieniu).
Utrzymywania poziomu glikemii na poziomie < 8,3 mmol/l (150 mg/dl) przy pomocy insuliny. Wykazano, że hiperglikemia wiążę się z większą śmiertelnością, a utrzymanie normoglikemii może być korzystne w sepsie^[37]
Stosowne żywienie, najlepiej dojelitowe.
Ciągła hemofiltracja żylno-żylna albo przerywana hemodializa przy ostrej niewydolności nerek. Obie metody są uważane za równorzędne^[38].
Nie zaleca się stosowania wodorowęglanu sodu w leczeniu kwasicy mleczanowej^[39].
Profilaktyka przeciwzakrzepowa przy pomocy heparyny niefrakcjonowanej w małej dawce lub heparyny drobnocząsteczkowej. Przy istniejących przeciwwskazaniach do takiej terapii (np. małopłytkowość) stosowanie pończoch uciskowych.
Profilaktyka wrzodów stresowych – H₂-blokery.

Nowe potencjalne terapie

Korzystne efekty w sepsie może przynieść stosowanie statyn jako terapii pomocniczej^[40]^[41], zwłaszcza jeśli były podawane przed wystąpieniem sepsy i w fazie poprawy stanu pacjenta^[42].

Rokowanie

Śmiertelność na oddziałach intensywnej terapii jest wysoka^[43]. W sepsie wynosi 16%, w ciężkiej sepsie 36%, a we wstrząsie septycznym – 58%^[44]. Średni czas leczenia wynosi około 19 dni^[5].

W krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych śmiertelność szacuje się na około 30%^[5].

Profilaktyka

Największą ilość przypadków sepsy notuje się w obrębie szpitala, głównie na oddziałach intensywnej terapii. Jako metody zapobiegania stosuje się ograniczenie liczby procedur inwazyjnych, ograniczenie czasu założenia cewników donaczyniowych i pęcherzowych, stosowanie ściśle określonych zasad aseptyki, agresywne leczenie zakażeń szpitalnych. Należy unikać nieprzemyślanego leczenie przeciwbakteryjnego i podawania glikokortykosteroidów.

W warunkach pozaszpitalnych główną rolę w profilaktyce odgrywa właściwa higiena. Stosuje się również szczepionki przeciwko patogenom wywołujących zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które są główną przyczyną występowania sepsy (pozaszpitalną). W przypadku bliskiego kontaktu z osobą chorą podaje się profilaktyczne dawki antybiotyków.

Immunoprofilaktyka

Najskuteczniejszą metodą profilaktyki są szczepienia – immunoprofilaktyka czynna. Szczepienia nie zapobiegają wystąpieniu sepsy a jedynie zmniejszają częstość infekcji patogenami, które mogą doprowadzić do posocznicy.

**Szczepienia ochronne**^[45]
Patogen	Okres szczepień
Haemophilus influenzae typu b	2. mż.	3–4. mż.	5–6. mż.	16–18. mż.	2-5 lat¹
Streptococcus pneumoniae	2. mż.²	3–4. mż.²	5–6. mż.²	16–18. mż.²	2-5 lat²^,³	> 6 lat³
Neisseria meningitidis		3–4. mż.⁴	7. mż.⁴		> 2. rż.^4,5
Przypisy
¹ – zalecane dzieciom do 3 rż. nieobjętych szczepieniami ² – szczepionka skoniugowana (PCV), zalecana dzieciom w wieku 2 mż. – 2 rż. oraz 2–5 lat z grup ryzyka (żłobek, przedszkole, schorzenia przewlekłe) ³ – szczepionka polisacharydowa (PPV), zalecana osobom > 65 rż. oraz dzieciom > 2 rż. i dorosłym z grup ryzyka ⁴ – szczepionka skoniugowana przeciwko meningokokom grupy C (MCV-C), zalecana od 2 mż. ⁵ – szczepionka polisacharydowa przeciwko meningokokom grupy A i C (MCV-A+C), zalecana dzieciom > 2 rż. i dorosłym
Legenda
	szczepienia obowiązkowe, finansowane przez Ministerstwo Zdrowia
	szczepienia nieobowiązkowe ale zalecane, niefinansowane przez Ministerstwo Zdrowia
2. mż.	wiek szczepienia, w tym przypadku 2 miesiąc życia

Chemioprofilaktyka

W przypadku bliskiego kontaktu z osobą zakażoną stosuje się profilaktyczne podanie antybiotyków (lub chemioterapeutyków), przy czym nie dają one stuprocentowej ochrony.

Przy zakażeniu meningokokami chemioprofilatyka jest zalecana osobom, które miały kontakt z chorym w okresie 7 dni poprzedzających zachorowanie. Jako bliski kontakt rozumie się:

mieszkanie w tym samym miejscu co osoba chora;
intymny kontakt, w tym głębokie pocałunki;
nocowanie w tym samym miejscu co osoba chora, dotyczy przede wszystkim akademików, koszar;
bezpośredni kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego;

Najczęściej stosuje się rifampicynę – doustnie przez 2 dni co 12 godzin (dorośli 600 mg; dzieci > 1. mż. 10 mg/kg; dzieci < 1. mż. 5 mg/kg), ciprofloksacynę – doustnie, jednorazowo 500 mg (może być stosowana tylko u dorosłych) i ceftriakson – domięśniowo, jednorazowo (dorośli 250 mg; dzieci < 15. rż. 125 mg).

W przypadku stwierdzenia zachorowania na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez pałeczki grypy profilaktyka obejmuje wszystkich domowników, jeżeli jeden z członków rodziny ma mniej niż 4 lata (ryzyko zakażenia jest szczególnie duże dla dzieci). Stosuje się rifampicynę przez 4 dni raz dziennie w dawce 20 mg/kg (maks. 600 mg dziennie).

Przy zakażeniu dwoinką zapalenia płuc rzadko obserwuje się zachorowania endemiczne, aczkolwiek szczególnie narażone są środowiska zamknięte – więzienia, koszary, domy opieki. W profilaktyce stosuje się rifampicynę przez 2 dni co 12 godzin w dawce 10 mg/kg.

U kobiet w ciąży i karmiących zalecanym antybiotykiem jest ceftriakson 250 mg domięśniowo, jednorazowo.

↑ German Sepsis Society – Sepsis History
↑ Pfeiffer R.. Weitere Untersuchungen über das Wesen der Choleraimmunität und über specifisch baktericide Processe. „Ztschr Hyg Infektionskrankh”, s. 1-16, 1894.
↑ Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. „Chest”. 101. 6, s. 1644-55, 1992. PMID: 1303622.
↑ Dellinger, RP, Carlet, JM, Masur, H, Gerlach, H, Calandra, T, Cohen, J, Gea-Banacloche, J, Keh, D, Marshall, JC, Parker, MM, Ramsay, G, Zimmerman, JL, Vincent, JL, Levy, MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. „Crit Care Med”. 32. 3, s. 858-73, 2004. PMID: 15090974.
↑ ^a ^b ^c ^d dane za Polską Grupą Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii
↑ Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. „N Engl J Med.”. kwiecień 17;348(16), s. 1546-1554, 2003. PMID: 12700374.
↑ Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2064. ISBN 83-7430-069-8.
↑ ^a ^b A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo (red.), Interna Harrisona, Lublin, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., str. 1151, t. II, 2001, ISBN 83-88063-41-3.
↑ ^a ^b Erridge C, Moncayo-Nieto OL, Morgan R, Young M, Poxton IR. Acinetobacter baumannii lipopolysaccharides are potent stimulators of human monocyte activation via Toll-like receptor 4 signalling,. „J Med Microbiol.”. luty;56(Pt 2), s. 165-171, 2007. PMID: 17244795.
↑ Ghotaslou R, Ghorashi Z, Nahaei MR. Klebsiella pneumoniae in neonatal sepsis: a 3-year-study in the pediatric hospital of Tabriz, Iran. „Japanese journal of infectious diseases”. maj;60(2–3), s. 126-128, 2007. PMID: 17515647.
↑ Mirlashari MR, Lyberg T. Expression and involvement of Toll-like receptors (TLR)2, TLR4, and CD14 in monocyte TNF-alpha production induced by lipopolysaccharides from Neisseria meningitidis. „Med Sci Monit.”. sierpień;9(8), s. 316-324, 2003. PMID: 12942028.
↑ Skinner NA, MacIsaac CM, Hamilton JA, Visvanathan K. Regulation of Toll-like receptor (TLR)2 and TLR4 on CD14dimCD16+ monocytes in response to sepsis-related antigens. „Clin Exp Immunol.”. sierpień;141(2), s. 270-278, 2005. PMID: 15996191.
↑ Okajima K, Harada N, Nakagawa T. Role of endothelial dysfunction in the development of severe sepsis the pathomechanism, evaluation by laboratory tests and new therapeutic strategies. „Rinsho Byori.”. marzec;55(3), s. 280-289, 2007. PMID: 17441473.
↑ Madoiwa S, Nunomiya S, Ono T, Shintani Y, Ohmori T, Mimuro J, Sakata Y. Plasminogen activator inhibitor 1 promotes a poor prognosis in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. „Int J Hematol.”. grudzień;84(5), s. 398-405, 2006. PMID: 17189219.
↑ Gando S, Kameue T, Nanzaki S, Nakanishi Y. Disseminated intravascular coagulation is a frequent complication of systemic inflammatory response syndrome. „Thromb Haemost.”. luty;75(2), s. 224-228, 1996. PMID: 8815564.
↑ Ashare A, Powers LS, Butler NS, Doerschug KC, Monick MM, Hunninghake GW. Anti-inflammatory response is associated with mortality and severity of infection in sepsis.. „Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.”. kwiecień;288(4), 2005. PMID: 15579629.
↑ Yin GQ, Du KH, Gu FR, Fang ZX, Tang JQ, Zhong B, Zhu XY, Wu YW, Lu CP. Early-phase endotoxic shock-induced myocardial injury increases iNOS and selectin expression in macaque primate. „Heart Lung Circ.”. kwiecień;16(2), s. 85-92, 2007. PMID: 17314070.
↑ Asakura H, Asamura R, Ontachi Y, Hayashi T, Yamazaki M, Morishita E, Miyamoto KI, Nakao S. Selective inducible nitric oxide synthase inhibition attenuates organ dysfunction and elevated endothelin levels in LPS-induced DIC model rats. „J Thromb Haemost.”. maj;3(5), s. 1050-1055, 2005. PMID: 15869603.
↑ Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrède C, Leclercq B, Laplanche A, Andremont A. Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. „J Clin Microbiol.”. styczeń;36(1), s. 105-109, 1998. PMID: 9431930.
↑ Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. „Rev Infect Dis.”. styczeń-luty;5(1), s. 35-53, 1983. PMID: 6828811.
↑ Kyr MM, Fedora MM, Elbl LL, Kugan NN, Michalek JJ. Modeling effect of septic condition and trauma on C-reactive protein levels in children with sepsis: a retrospective study. „Crit Care.”. lipiec 28;11(3), 2007. PMID: 17598889.
↑ Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R. Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU?. „Intensive Care Med.”. wrzesień;26(9), s. 1232-1238, 2000. PMID: 11089747.
↑ .Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis. „Crit Care Med.”. Lipiec;31(6), s. 1737-1741, 2003. PMID: 12794413.
↑ Grażyna Ciechomska. Groźne oblicze postępu. „Gazeta Lekarska”. 01, 2002.
↑ Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. „Am J Med.”. marzec;68(3), s. 344-355, 1980. PMID: 6987871.
↑ Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. „J Intern Med.”. listopad;244(5), s. 379-386, 1998. PMID: 9845853.
↑ Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. „Chest.”. lipiec;118(1), s. 146-155, 2000. PMID: 10893372.
↑ Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP. Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. „Crit Care Med.”. listopad;32(11 Suppl), s. 513-526, 2004. PMID: 15542959.
↑ Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. „Cochrane Database Syst Rev.”. 2, 2000. PMID: 10796729.
↑ Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. „N Engl J Med.”. październik 19;333(16), s. 1025-1032, 1995. PMID: 7675044.
↑ Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. „JAMA”. 21 sierpnia;288(7), s. 862-871, 2002. PMID: 12186604.
↑ Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C, Peter K. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. „Crit Care Med.”. kwiecień;27(4), s. 723-732, 1999. PMID: 10321661.
↑ Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. „Crit Care Med.”. kwiecień;26(4), s. 645-650, 1998. PMID: 9559600.
↑ The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis.. „N Engl J Med.”. wrzesień 10;317(11), s. 659-665, 1987. PMID: 2888017.
↑ http://www.gif.gov.pl/rep/gif/pdf-y/WC/WC_2011-10-26-057.pdf Decyzja głównego inspektora farmaceutycznego
↑ Warren BL., Eid A., Singer P., Pillay SS., Carl P., Novak I., Chalupa P., Atherstone A., Pénzes I., Kübler A., Knaub S., Keinecke HO., Heinrichs H., Schindel F., Juers M., Bone RC., Opal SM. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. „JAMA : the journal of the American Medical Association”. 15 (286), s. 1869–78, październik 2001. PMID: 11597289.
↑ Schlienger JL., Pradignac A., Vinzio S., Luca F., Suna C., Grunenberger F., Goichot B. [Hyperglycemia in the critically ill: meaning and treatment.]. „Presse medicale (Paris, France : 1983)”, grudzień 2008. DOI: 10.1016/j.lpm.2008.07.020. PMID: 19056206.
↑ Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MT, Farkas A, Kaplan RM; Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. „Kidney Int.”. wrzesień;60(3), s. 1154-1163, 2001. PMID: 11532112.
↑ Cooper DJ, Herbertson MJ, Werner HA, Walley KR. Bicarbonate does not increase left ventricular contractility during L-lactic acidemia in pigs. „Am Rev Respir Dis.”. sierpień;148(2), s. 317-22, 1993. PMID: 8342893.
↑ Cunnington A., Nadel S. New therapies for sepsis. „Current topics in medicinal chemistry”. 7 (8), s. 603–14, 2008. PMID: 18473886.
↑ Giusti-Paiva A., Martinez MR., Felix JV., da Rocha MJ., Carnio EC., Elias LL., Antunes-Rodrigues J. Simvastatin decreases nitric oxide overproduction and reverts the impaired vascular responsiveness induced by endotoxic shock in rats. „Shock (Augusta, Ga.)”. 3 (21), s. 271–5, marzec 2004. DOI: 10.1097/10.shk.0000115756.74059.ce. PMID: 14770041.
↑ Woerndle RH., Maxwell DL. Statins and sepsis: good bullet, disappearing target.. „The Journal of the American Osteopathic Association”. 9 (108), s. 486–90, wrzesień 2008. PMID: 18806077.
↑ Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shock changed with time. „Crit Care Med.”. grudzień;26(12), s. 2078-2086, 1998. PMID: 9875924.
↑ Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2068. ISBN 83-7430-069-8.
↑ Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 27 marca 2007 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2007 r. Pełny tekst w formacie pdf.

Bibliografia

Zdzisław Dziubek: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Warszawa: Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2000, s. 293-299. ISBN 83-200-2393-9.
A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo: Interna Harrisona. Lublin: Wydawnictwo Czelej Sp. z.o.o., 2001, s. t. II, 1151-1158. ISBN 83-88063-41-3.
Włodzimierz Januszewicz, Franciszek (red.) Kokot: Interna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. tom III, 1442-1446. ISBN 83-200-2873-6.
Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2063-2068. ISBN 83-7430-069-8.
„Medycyna Praktyczna. Wydanie specjalne: Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym”. 1/2004, 2004. Dr med. Piotr Gajewski – redaktor naczelny. Kraków: Medycyna Praktyczna. ISSN 0867-499X. Pełny tekst w formacie pdf
Patofizjologia sepsy. Opracowanie prof. Bogdana Kamińskiego na podst. Snowden Ch., Kirkman E. The pathophysiology of sepsis. Br. J. Anaesth. CEPD Reviews, 2002;2:11-14 Pełny tekst w formacie pdf
Zasady postępowania w przypadku zakażeń ośrodkowego układu nerwowego wywołanych przez Neisseria meningitidis i inne drobnoustroje. Opracowanie Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. 2004. Pełny tekst w formacie pdf

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

[sipsi-1] German Sepsis Society – Sepsis History

[2] Pfeiffer R.. Weitere Untersuchungen über das Wesen der Choleraimmunität und über specifisch baktericide Processe. „Ztschr Hyg Infektionskrankh”, s. 1-16, 1894.

[accp/sccm-3] Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. „Chest”. 101. 6, s. 1644-55, 1992. PMID: 1303622.

[Surviving_Sepsis_Campaign-4] Dellinger, RP, Carlet, JM, Masur, H, Gerlach, H, Calandra, T, Cohen, J, Gea-Banacloche, J, Keh, D, Marshall, JC, Parker, MM, Ramsay, G, Zimmerman, JL, Vincent, JL, Levy, MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. „Crit Care Med”. 32. 3, s. 858-73, 2004. PMID: 15090974.

[grupa-5] ↑ ^a ^b ^c ^d dane za Polską Grupą Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii

[6] Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. „N Engl J Med.”. kwiecień 17;348(16), s. 1546-1554, 2003. PMID: 12700374.

[7] Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2064. ISBN 83-7430-069-8.

[Harrison-8] A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo (red.), Interna Harrisona, Lublin, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., str. 1151, t. II, 2001, ISBN 83-88063-41-3.

[Acinetobacter-9] Erridge C, Moncayo-Nieto OL, Morgan R, Young M, Poxton IR. Acinetobacter baumannii lipopolysaccharides are potent stimulators of human monocyte activation via Toll-like receptor 4 signalling,. „J Med Microbiol.”. luty;56(Pt 2), s. 165-171, 2007. PMID: 17244795.

[10] Ghotaslou R, Ghorashi Z, Nahaei MR. Klebsiella pneumoniae in neonatal sepsis: a 3-year-study in the pediatric hospital of Tabriz, Iran. „Japanese journal of infectious diseases”. maj;60(2–3), s. 126-128, 2007. PMID: 17515647.

[11] Mirlashari MR, Lyberg T. Expression and involvement of Toll-like receptors (TLR)2, TLR4, and CD14 in monocyte TNF-alpha production induced by lipopolysaccharides from Neisseria meningitidis. „Med Sci Monit.”. sierpień;9(8), s. 316-324, 2003. PMID: 12942028.

[12] Skinner NA, MacIsaac CM, Hamilton JA, Visvanathan K. Regulation of Toll-like receptor (TLR)2 and TLR4 on CD14dimCD16+ monocytes in response to sepsis-related antigens. „Clin Exp Immunol.”. sierpień;141(2), s. 270-278, 2005. PMID: 15996191.

[13] Okajima K, Harada N, Nakagawa T. Role of endothelial dysfunction in the development of severe sepsis the pathomechanism, evaluation by laboratory tests and new therapeutic strategies. „Rinsho Byori.”. marzec;55(3), s. 280-289, 2007. PMID: 17441473.

[14] Madoiwa S, Nunomiya S, Ono T, Shintani Y, Ohmori T, Mimuro J, Sakata Y. Plasminogen activator inhibitor 1 promotes a poor prognosis in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. „Int J Hematol.”. grudzień;84(5), s. 398-405, 2006. PMID: 17189219.

[15] Gando S, Kameue T, Nanzaki S, Nakanishi Y. Disseminated intravascular coagulation is a frequent complication of systemic inflammatory response syndrome. „Thromb Haemost.”. luty;75(2), s. 224-228, 1996. PMID: 8815564.

[16] Ashare A, Powers LS, Butler NS, Doerschug KC, Monick MM, Hunninghake GW. Anti-inflammatory response is associated with mortality and severity of infection in sepsis.. „Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.”. kwiecień;288(4), 2005. PMID: 15579629.

[17] Yin GQ, Du KH, Gu FR, Fang ZX, Tang JQ, Zhong B, Zhu XY, Wu YW, Lu CP. Early-phase endotoxic shock-induced myocardial injury increases iNOS and selectin expression in macaque primate. „Heart Lung Circ.”. kwiecień;16(2), s. 85-92, 2007. PMID: 17314070.

[18] Asakura H, Asamura R, Ontachi Y, Hayashi T, Yamazaki M, Morishita E, Miyamoto KI, Nakao S. Selective inducible nitric oxide synthase inhibition attenuates organ dysfunction and elevated endothelin levels in LPS-induced DIC model rats. „J Thromb Haemost.”. maj;3(5), s. 1050-1055, 2005. PMID: 15869603.

[19] Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrède C, Leclercq B, Laplanche A, Andremont A. Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. „J Clin Microbiol.”. styczeń;36(1), s. 105-109, 1998. PMID: 9431930.

[20] Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. „Rev Infect Dis.”. styczeń-luty;5(1), s. 35-53, 1983. PMID: 6828811.

[21] Kyr MM, Fedora MM, Elbl LL, Kugan NN, Michalek JJ. Modeling effect of septic condition and trauma on C-reactive protein levels in children with sepsis: a retrospective study. „Crit Care.”. lipiec 28;11(3), 2007. PMID: 17598889.

[22] Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R. Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU?. „Intensive Care Med.”. wrzesień;26(9), s. 1232-1238, 2000. PMID: 11089747.

[23] .Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis. „Crit Care Med.”. Lipiec;31(6), s. 1737-1741, 2003. PMID: 12794413.

[24] Grażyna Ciechomska. Groźne oblicze postępu. „Gazeta Lekarska”. 01, 2002.

[25] Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. „Am J Med.”. marzec;68(3), s. 344-355, 1980. PMID: 6987871.

[26] Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. „J Intern Med.”. listopad;244(5), s. 379-386, 1998. PMID: 9845853.

[27] Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. „Chest.”. lipiec;118(1), s. 146-155, 2000. PMID: 10893372.

[28] Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP. Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. „Crit Care Med.”. listopad;32(11 Suppl), s. 513-526, 2004. PMID: 15542959.

[29] Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. „Cochrane Database Syst Rev.”. 2, 2000. PMID: 10796729.

[30] Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. „N Engl J Med.”. październik 19;333(16), s. 1025-1032, 1995. PMID: 7675044.

[31] Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. „JAMA”. 21 sierpnia;288(7), s. 862-871, 2002. PMID: 12186604.

[32] Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C, Peter K. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. „Crit Care Med.”. kwiecień;27(4), s. 723-732, 1999. PMID: 10321661.

[33] Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. „Crit Care Med.”. kwiecień;26(4), s. 645-650, 1998. PMID: 9559600.

[34] The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis.. „N Engl J Med.”. wrzesień 10;317(11), s. 659-665, 1987. PMID: 2888017.

[35] ttp://www.gif.gov.pl/rep/gif/pdf-y/WC/WC_2011-10-26-057.pdf Decyzja głównego inspektora farmaceutycznego

[pmid11597289-36] Warren BL., Eid A., Singer P., Pillay SS., Carl P., Novak I., Chalupa P., Atherstone A., Pénzes I., Kübler A., Knaub S., Keinecke HO., Heinrichs H., Schindel F., Juers M., Bone RC., Opal SM. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. „JAMA : the journal of the American Medical Association”. 15 (286), s. 1869–78, październik 2001. PMID: 11597289.

[pmid19056206-37] Schlienger JL., Pradignac A., Vinzio S., Luca F., Suna C., Grunenberger F., Goichot B. [Hyperglycemia in the critically ill: meaning and treatment.]. „Presse medicale (Paris, France : 1983)”, grudzień 2008. DOI: 10.1016/j.lpm.2008.07.020. PMID: 19056206.

[38] Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MT, Farkas A, Kaplan RM; Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. „Kidney Int.”. wrzesień;60(3), s. 1154-1163, 2001. PMID: 11532112.

[39] Cooper DJ, Herbertson MJ, Werner HA, Walley KR. Bicarbonate does not increase left ventricular contractility during L-lactic acidemia in pigs. „Am Rev Respir Dis.”. sierpień;148(2), s. 317-22, 1993. PMID: 8342893.

[pmid18473886-40] Cunnington A., Nadel S. New therapies for sepsis. „Current topics in medicinal chemistry”. 7 (8), s. 603–14, 2008. PMID: 18473886.

[pmid14770041-41] Giusti-Paiva A., Martinez MR., Felix JV., da Rocha MJ., Carnio EC., Elias LL., Antunes-Rodrigues J. Simvastatin decreases nitric oxide overproduction and reverts the impaired vascular responsiveness induced by endotoxic shock in rats. „Shock (Augusta, Ga.)”. 3 (21), s. 271–5, marzec 2004. DOI: 10.1097/10.shk.0000115756.74059.ce. PMID: 14770041.

[pmid18806077-42] Woerndle RH., Maxwell DL. Statins and sepsis: good bullet, disappearing target.. „The Journal of the American Osteopathic Association”. 9 (108), s. 486–90, wrzesień 2008. PMID: 18806077.

[43] Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shock changed with time. „Crit Care Med.”. grudzień;26(12), s. 2078-2086, 1998. PMID: 9875924.

[44] Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. t. II, 2068. ISBN 83-7430-069-8.

[45] Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 27 marca 2007 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2007 r. Pełny tekst w formacie pdf.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

@@ Linia 122: / Linia 122: @@
 W [[1892]] r. [[Richard Pfeiffer]] odkrył, że ciężka reakcja septyczna podczas zakażenia [[przecinkowiec cholery|przecinkowcem cholery]] była spowodowana [[Endotoksyny|endotoksyną]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Pfeiffer R.|tytuł=Weitere Untersuchungen über das Wesen der Choleraimmunität und über specifisch baktericide Processe|czasopismo=Ztschr Hyg Infektionskrankh|strony=1-16|rok=1894}}</ref>. Przez wiele lat używano niesprecyzowanego pojęcia ''sepsis'', stopniowo ograniczając jego użycie do zakażeń ogólnoustrojowych.
-Pierwszą klasyfikację obrazu klinicznego sepsy i ujednolicenie pojęć z nią związanych przyniosło opracowanie ''American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine'' (ACCP/SCCM) z [[1991]] roku<ref name="accp/sccm">{{Cytuj pismo|autor=Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ|tytuł=Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine|czasopismo=Chest|rok=1992|oznaczenie=101|wolumin=6|strony=1644-55|id=PMID 1303622}}</ref>. Wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym przedstawiła ''Surviving Sepsis Campaign'' w [[2004]] roku<ref name="Surviving Sepsis Campaign">{{Cytuj pismo|autor=Dellinger, RP, Carlet, JM, Masur, H, Gerlach, H, Calandra, T, Cohen, J, Gea-Banacloche, J, Keh, D, Marshall, JC, Parker, MM, Ramsay, G, Zimmerman, JL, Vincent, JL, Levy, MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee|tytuł=Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock|czasopismo=Crit Care Med|rok=2004|oznaczenie=32|wolumin=3|strony=858-73|id=PMID 15090974}}</ref>.
+Pierwszą klasyfikację obrazu klinicznego sepsy i ujednolicenie pojęć z nią związanych przyniosło opracowanie ''American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine'' (ACCP/SCCM) z [[1991]] roku<ref name="accp/sccm">{{Cytuj pismo|autor=Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ|tytuł=Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine|czasopismo=Chest|rok=1992|oznaczenie=101|wolumin=6|strony=1644-55|pmid=1303622}}</ref>. Wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i we wstrząsie septycznym przedstawiła ''Surviving Sepsis Campaign'' w [[2004]] roku<ref name="Surviving Sepsis Campaign">{{Cytuj pismo|autor=Dellinger, RP, Carlet, JM, Masur, H, Gerlach, H, Calandra, T, Cohen, J, Gea-Banacloche, J, Keh, D, Marshall, JC, Parker, MM, Ramsay, G, Zimmerman, JL, Vincent, JL, Levy, MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee|tytuł=Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock|czasopismo=Crit Care Med|rok=2004|oznaczenie=32|wolumin=3|strony=858-73|pmid=15090974}}</ref>.
 == Epidemiologia ==
-Sepsa stanowi poważny problem kliniczny, zwłaszcza na [[Oddział intensywnej terapii|oddziałach intensywnej terapii]]. W [[Stany Zjednoczone|Stanach Zjednoczonych]] wykrywa się w ciągu roku około 750&nbsp;000 nowych przypadków ciężkiej posocznicy<ref name="grupa">dane za [http://web.archive.org/web/20100810023400/http://sepsa.pl/ Polską Grupą Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii]</ref>. Sepsa jest tam drugą, po chorobach układu krążenia, najczęstszą przyczyną zgonu na oddziałach intensywnej terapii. Według ''[[Centers for Disease Control and Prevention]]'' sepsa do [[2000]] roku stanowiła dziesiątą najczęstszą przyczynę zgonu w USA<ref>{{Cytuj pismo |autor=Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M |tytuł=The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 |czasopismo=N Engl J Med. |wolumin=kwiecień 17;348(16) |strony=1546-1554 |rok= 2003|id=PMID 12700374}}</ref>. Występuje u 1-2% wszystkich hospitalizowanych pacjentów i u 25% pacjentów wymagających intensywnych zabiegów medycznych. W krajach [[Unia Europejska|Unii Europejskiej]] na ciężką sepsę umiera rocznie 146 000 pacjentów<ref name="grupa"/>.
+Sepsa stanowi poważny problem kliniczny, zwłaszcza na [[Oddział intensywnej terapii|oddziałach intensywnej terapii]]. W [[Stany Zjednoczone|Stanach Zjednoczonych]] wykrywa się w ciągu roku około 750&nbsp;000 nowych przypadków ciężkiej posocznicy<ref name="grupa">dane za [http://web.archive.org/web/20100810023400/http://sepsa.pl/ Polską Grupą Roboczą ds. Sepsy przy Polskim Towarzystwie Anestezjologii i Intensywnej Terapii]</ref>. Sepsa jest tam drugą, po chorobach układu krążenia, najczęstszą przyczyną zgonu na oddziałach intensywnej terapii. Według ''[[Centers for Disease Control and Prevention]]'' sepsa do [[2000]] roku stanowiła dziesiątą najczęstszą przyczynę zgonu w USA<ref>{{Cytuj pismo |autor=Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M |tytuł=The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 |czasopismo=N Engl J Med. |wolumin=kwiecień 17;348(16) |strony=1546-1554 |rok= 2003|pmid=12700374}}</ref>. Występuje u 1-2% wszystkich hospitalizowanych pacjentów i u 25% pacjentów wymagających intensywnych zabiegów medycznych. W krajach [[Unia Europejska|Unii Europejskiej]] na ciężką sepsę umiera rocznie 146 000 pacjentów<ref name="grupa"/>.
 W [[Polska|Polsce]] dopiero od niedawna prowadzone są badania na temat sepsy. Częstość występowania sepsy na oddziałach intensywnej terapii wynosiła 34%, ciężkiej sepsy 16%, a [[wstrząs septyczny|wstrząsu septycznego]] 6%<ref>{{cytuj książkę |nazwisko=Szczeklik |imię=Andrzej |autor link=Andrzej Szczeklik |tytuł=Choroby wewnętrzne |url= |data=2005 |wydawca=Medycyna Praktyczna |miejsce=Kraków |isbn = 83-7430-069-8 |strony=t. II, 2064}}</ref>. Rosnącą częstość występowania sepsy przypisuje się starzeniu populacji, występowaniu chorób przewlekłych, zaburzeń odporności a także stosowaniu na szeroką skalę [[antybiotyki|antybiotyków]], [[Kortykosteroidy|glikokortykosteroidów]], inwazyjnych zabiegów.
@@ Linia 132: / Linia 132: @@
 [[Plik:Klebsiella pneumoniae 01.png|thumb|250px|''[[Pałeczka zapalenia płuc|Klebsiella pneumoniae]]'' wyhodowane na [[agar MacConkeya|agarze MacConkeya.]]]]
-Do posocznicy najczęściej dochodzi w wyniku zakażenia [[bakterie|bakteryjnego]]. Bakterie są odpowiedzialne za 75-85% przyczyn sepsy<ref name="Harrison">A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo (red.), ''Interna Harrisona'', Lublin, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., str. 1151, t. II, 2001, {{ISBN|83-88063-41-3}}.</ref>. Jest poważnym problemem na oddziałach intensywnej terapii stanowiąc jedną z głównych przyczyn zgonów. Najczęstszymi patogenami na tych oddziałach są drobnoustroje, które w normalnych warunkach nie są groźne, określane są jako ''potencjalnie chorobotwórcze''. Do nich należą głównie [[bakterie Gram-ujemne]] takie jak: ''[[Acinetobacter baumannii]]''<ref name="Acinetobacter">{{Cytuj pismo|autor=Erridge C, Moncayo-Nieto OL, Morgan R, Young M, Poxton IR|tytuł=Acinetobacter baumannii lipopolysaccharides are potent stimulators of human monocyte activation via Toll-like receptor 4 signalling,|czasopismo=J Med Microbiol.|wolumin=luty;56(Pt 2)|strony=165-171|rok=2007|id=PMID 17244795}}</ref> ''[[pałeczka ropy błękitnej|Pseudomonas aeruginosa]]'', [[pałeczka okrężnicy]], ''[[pałeczka zapalenia płuc|Klebsiella pneumoniae]]''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Ghotaslou R, Ghorashi Z, Nahaei MR|tytuł=Klebsiella pneumoniae in neonatal sepsis: a 3-year-study in the pediatric hospital of Tabriz, Iran|czasopismo=Japanese journal of infectious diseases|wolumin=maj;60(2–3)|strony=126-128|rok=2007|id=PMID 17515647}}</ref>, czy [[bakterie Gram-dodatnie]] – ''[[gronkowiec złocisty|Staphylococcus aureus]]'', [[paciorkowce]]. Z zakażeń [[grzyby|grzybiczych]] najczęściej występuje infekcja ''[[Candida albicans]]''.
+Do posocznicy najczęściej dochodzi w wyniku zakażenia [[bakterie|bakteryjnego]]. Bakterie są odpowiedzialne za 75-85% przyczyn sepsy<ref name="Harrison">A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher, J.D. Wilson, J.B. Martin, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo (red.), ''Interna Harrisona'', Lublin, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., str. 1151, t. II, 2001, {{ISBN|83-88063-41-3}}.</ref>. Jest poważnym problemem na oddziałach intensywnej terapii stanowiąc jedną z głównych przyczyn zgonów. Najczęstszymi patogenami na tych oddziałach są drobnoustroje, które w normalnych warunkach nie są groźne, określane są jako ''potencjalnie chorobotwórcze''. Do nich należą głównie [[bakterie Gram-ujemne]] takie jak: ''[[Acinetobacter baumannii]]''<ref name="Acinetobacter">{{Cytuj pismo|autor=Erridge C, Moncayo-Nieto OL, Morgan R, Young M, Poxton IR|tytuł=Acinetobacter baumannii lipopolysaccharides are potent stimulators of human monocyte activation via Toll-like receptor 4 signalling,|czasopismo=J Med Microbiol.|wolumin=luty;56(Pt 2)|strony=165-171|rok=2007|pmid=17244795}}</ref> ''[[pałeczka ropy błękitnej|Pseudomonas aeruginosa]]'', [[pałeczka okrężnicy]], ''[[pałeczka zapalenia płuc|Klebsiella pneumoniae]]''<ref>{{Cytuj pismo|autor=Ghotaslou R, Ghorashi Z, Nahaei MR|tytuł=Klebsiella pneumoniae in neonatal sepsis: a 3-year-study in the pediatric hospital of Tabriz, Iran|czasopismo=Japanese journal of infectious diseases|wolumin=maj;60(2–3)|strony=126-128|rok=2007|pmid=17515647}}</ref>, czy [[bakterie Gram-dodatnie]] – ''[[gronkowiec złocisty|Staphylococcus aureus]]'', [[paciorkowce]]. Z zakażeń [[grzyby|grzybiczych]] najczęściej występuje infekcja ''[[Candida albicans]]''.
 W warunkach pozaszpitalnych za wystąpienie sepsy odpowiedzialne są głównie patogeny wywołujące [[zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych]], takie jak: ''[[Dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych|Neisseria meningitidis]]'', ''[[Haemophilus influenzae]]'' czy ''[[dwoinka zapalenia płuc|Streptococcus pneumoniae]]''.
@@ Linia 158: / Linia 158: @@
 == Patofizjologia ==
 [[Plik:LPS5.svg|220px|left|Lipopolisacharyd]]
-Za rozwój sepsy najczęściej odpowiedzialne są [[bakterie]]. Proces zapalny rozwija się w wyniku oddziaływania na organizm składników drobnoustrojów. Do najlepiej poznanych mechanizmów patogenetycznych należy mechanizm działania [[lipopolisacharyd]]u<ref name="Acinetobacter"/>. Lipopolisacharyd (LPS) jest [[Endotoksyny|endotoksyną]] występującą w [[ściana komórkowa|ścianie komórkowej]] [[bakterie Gram-ujemne|bakterii Gram-ujemnych]]. Uwalniana jest ona w momencie zniszczenia komórki bakteryjnej, czy to przez naturalne mechanizmy odpornościowe, czy to [[chemioterapeutyk]]i. Po przedostaniu się do krwiobiegu wiąże się ze specjalnymi [[białka]]mi wiążącymi (LBP). Taki kompleks jest wychwytywany przez [[receptor]]y CD 14 znajdujące się na powierzchni [[monocyt]]ów, [[makrofag]]ów i [[neutrofil]]ów, a także receptory wolno krążące w [[Osocze krwi|osoczu]] (są one później wychwytywane przez komórki [[śródbłonek|śródbłonka]]). Po związaniu kompleksu LBP-lipopolisacharyd z CD 14 dochodzi do przekazania sygnału do wnętrza komórki przy pomocy receptorów TLR<ref>{{Cytuj pismo|autor=Mirlashari MR, Lyberg T|tytuł=Expression and involvement of Toll-like receptors (TLR)2, TLR4, and CD14 in monocyte TNF-alpha production induced by lipopolysaccharides from Neisseria meningitidis|czasopismo=Med Sci Monit.|wolumin=sierpień;9(8)|strony=316-324|rok=2003|id=PMID 12942028}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Skinner NA, MacIsaac CM, Hamilton JA, Visvanathan K|tytuł=Regulation of Toll-like receptor (TLR)2 and TLR4 on CD14dimCD16+ monocytes in response to sepsis-related antigens|czasopismo=Clin Exp Immunol.|wolumin=sierpień;141(2)|strony=270-278|rok=2005|id=PMID 15996191}}</ref> (w przypadku LPS jest to TLR 2 i 4) oraz [[białka]] MD-2.
+Za rozwój sepsy najczęściej odpowiedzialne są [[bakterie]]. Proces zapalny rozwija się w wyniku oddziaływania na organizm składników drobnoustrojów. Do najlepiej poznanych mechanizmów patogenetycznych należy mechanizm działania [[lipopolisacharyd]]u<ref name="Acinetobacter"/>. Lipopolisacharyd (LPS) jest [[Endotoksyny|endotoksyną]] występującą w [[ściana komórkowa|ścianie komórkowej]] [[bakterie Gram-ujemne|bakterii Gram-ujemnych]]. Uwalniana jest ona w momencie zniszczenia komórki bakteryjnej, czy to przez naturalne mechanizmy odpornościowe, czy to [[chemioterapeutyk]]i. Po przedostaniu się do krwiobiegu wiąże się ze specjalnymi [[białka]]mi wiążącymi (LBP). Taki kompleks jest wychwytywany przez [[receptor]]y CD 14 znajdujące się na powierzchni [[monocyt]]ów, [[makrofag]]ów i [[neutrofil]]ów, a także receptory wolno krążące w [[Osocze krwi|osoczu]] (są one później wychwytywane przez komórki [[śródbłonek|śródbłonka]]). Po związaniu kompleksu LBP-lipopolisacharyd z CD 14 dochodzi do przekazania sygnału do wnętrza komórki przy pomocy receptorów TLR<ref>{{Cytuj pismo|autor=Mirlashari MR, Lyberg T|tytuł=Expression and involvement of Toll-like receptors (TLR)2, TLR4, and CD14 in monocyte TNF-alpha production induced by lipopolysaccharides from Neisseria meningitidis|czasopismo=Med Sci Monit.|wolumin=sierpień;9(8)|strony=316-324|rok=2003|pmid=12942028}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Skinner NA, MacIsaac CM, Hamilton JA, Visvanathan K|tytuł=Regulation of Toll-like receptor (TLR)2 and TLR4 on CD14dimCD16+ monocytes in response to sepsis-related antigens|czasopismo=Clin Exp Immunol.|wolumin=sierpień;141(2)|strony=270-278|rok=2005|pmid=15996191}}</ref> (w przypadku LPS jest to TLR 2 i 4) oraz [[białka]] MD-2.
-Przekazany sygnał powoduje odłączenie [[inhibitor]]a od czynnika jądrowego NFκB, który, uaktywniony w ten sposób, wnika do [[jądro komórkowe|jądra komórkowego]] i indukuje [[Ekspresja genu|ekspresję]] [[gen]]ów kodujących mediatory reakcji zapalnej. W wyniku tego następuje wyrzut [[cytokiny|cytokin]] i [[chemokiny|chemokin]] prozapalnych takich jak: [[interleukina 1]], [[interleukina 6]], [[interleukina 12]], [[interleukina 15]], [[interleukina 18]] oraz [[TNF-α]]. TNF-α jest jednym z głównych mediatorów reakcji septycznej, stymuluje [[leukocyt]]y i komórki śródbłonka do wydzielania innych [[cytokiny|cytokin]] oraz samego siebie<ref>{{Cytuj pismo|autor=Okajima K, Harada N, Nakagawa T|tytuł=Role of endothelial dysfunction in the development of severe sepsis the pathomechanism, evaluation by laboratory tests and new therapeutic strategies|czasopismo=Rinsho Byori.|wolumin=marzec;55(3)|strony=280-289|rok=2007|id=PMID 17441473}}</ref>.
+Przekazany sygnał powoduje odłączenie [[inhibitor]]a od czynnika jądrowego NFκB, który, uaktywniony w ten sposób, wnika do [[jądro komórkowe|jądra komórkowego]] i indukuje [[Ekspresja genu|ekspresję]] [[gen]]ów kodujących mediatory reakcji zapalnej. W wyniku tego następuje wyrzut [[cytokiny|cytokin]] i [[chemokiny|chemokin]] prozapalnych takich jak: [[interleukina 1]], [[interleukina 6]], [[interleukina 12]], [[interleukina 15]], [[interleukina 18]] oraz [[TNF-α]]. TNF-α jest jednym z głównych mediatorów reakcji septycznej, stymuluje [[leukocyt]]y i komórki śródbłonka do wydzielania innych [[cytokiny|cytokin]] oraz samego siebie<ref>{{Cytuj pismo|autor=Okajima K, Harada N, Nakagawa T|tytuł=Role of endothelial dysfunction in the development of severe sepsis the pathomechanism, evaluation by laboratory tests and new therapeutic strategies|czasopismo=Rinsho Byori.|wolumin=marzec;55(3)|strony=280-289|rok=2007|pmid=17441473}}</ref>.
 Poziom TNF-α jest wysoki u wszystkich pacjentów z ostrą sepsą. Również w badaniach doświadczalnych, jego dożylne podanie zwierzętom wywoływało objawy posocznicy. W efekcie dochodzi do rozwoju uogólnionej reakcji zapalnej, w której biorą udział również [[leukotrieny]] (silne mediatory niedokrwienia), [[prostaglandyny]] (PGE2 i [[prostacyklina]] rozszerzają naczynia obwodowe), [[tromboksany]] (zwęża naczynia i zwiększa zlepianie się [[trombocyt]]ów), [[białka ostrej fazy]], [[Białka adhezyjne|ICAM]], [[Czynnik aktywujący płytki|PAF]] (stymuluje agregację i degranulację [[neutrofil]]ów oraz wzmaga zlepienia trombocytów), [[syntaza tlenku azotu|iNOS]], [[Reaktywne formy tlenu|rodniki tlenowe]].
-Istotnym objawem rozwijającej się reakcji septycznej jest [[zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego|rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe]]. TNF-α pobudza [[monocyt]]y do ekspresji [[Tromboplastyna tkankowa|czynnika tkankowego]], który wiąże się z [[prokonwertyna|czynnikiem VIIa]] tworząc czynny kompleks, który z kolei aktywuje czynniki: [[czynnik X|X]] i [[czynnik IX|IX]]. Następuje rozwinięcie kaskady krzepnięcia i zwiększone wytwarzanie [[fibryna|włóknika]]. Dochodzi do zakrzepicy i krwotoków (efekt nasilają dodatkowo zaburzenia w obrębie [[białko C|białka C]], [[antytrombina|antytrombiny III]] i [[PAI-1]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Madoiwa S, Nunomiya S, Ono T, Shintani Y, Ohmori T, Mimuro J, Sakata Y|tytuł=Plasminogen activator inhibitor 1 promotes a poor prognosis in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation|czasopismo=Int J Hematol.|wolumin=grudzień;84(5)|strony=398-405|rok=2006|id=PMID 17189219}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Gando S, Kameue T, Nanzaki S, Nakanishi Y|tytuł=Disseminated intravascular coagulation is a frequent complication of systemic inflammatory response syndrome|czasopismo=Thromb Haemost.|wolumin=luty;75(2)|strony=224-228|rok=1996|id=PMID 8815564}}</ref>).
+Istotnym objawem rozwijającej się reakcji septycznej jest [[zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego|rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe]]. TNF-α pobudza [[monocyt]]y do ekspresji [[Tromboplastyna tkankowa|czynnika tkankowego]], który wiąże się z [[prokonwertyna|czynnikiem VIIa]] tworząc czynny kompleks, który z kolei aktywuje czynniki: [[czynnik X|X]] i [[czynnik IX|IX]]. Następuje rozwinięcie kaskady krzepnięcia i zwiększone wytwarzanie [[fibryna|włóknika]]. Dochodzi do zakrzepicy i krwotoków (efekt nasilają dodatkowo zaburzenia w obrębie [[białko C|białka C]], [[antytrombina|antytrombiny III]] i [[PAI-1]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Madoiwa S, Nunomiya S, Ono T, Shintani Y, Ohmori T, Mimuro J, Sakata Y|tytuł=Plasminogen activator inhibitor 1 promotes a poor prognosis in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation|czasopismo=Int J Hematol.|wolumin=grudzień;84(5)|strony=398-405|rok=2006|pmid=17189219}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Gando S, Kameue T, Nanzaki S, Nakanishi Y|tytuł=Disseminated intravascular coagulation is a frequent complication of systemic inflammatory response syndrome|czasopismo=Thromb Haemost.|wolumin=luty;75(2)|strony=224-228|rok=1996|pmid=8815564}}</ref>).
 [[Plik:Toll-like receptor pathways revised.jpg|thumb|300px|Schemat przekazywania sygnału do wnętrza [[jądro komórkowe|jądra komórkowego]] po związaniu [[lipopolisacharyd|LPS]] z kompleksem [[receptor]]owym TLR. Szare, przerywane linie symbolizują nie do końca poznane połączenia.]]
-Równocześnie do uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) zachodzą procesy przeciwzapalne (CARS – ''compensatory antiinflammatory response syndrome''), w których biorą udział m.in. [[interleukina 4]], [[interleukina 10]] czy [[interleukina 13]]. We krwi podczas sepsy wzrasta również poziom [[TGF-β]], [[kortyzol]]u, rozpuszczalnych receptorów TNF, które zmniejszają intensywność reakcji. Przy przewadze czynników przeciwzapalnych, jak to ma miejsce np. u osób osłabionych czy starszych, dochodzi do upośledzenia odporności i możliwości pogłębienia ciężkości sepsy<ref>{{Cytuj pismo|autor=Ashare A, Powers LS, Butler NS, Doerschug KC, Monick MM, Hunninghake GW|tytuł=Anti-inflammatory response is associated with mortality and severity of infection in sepsis.|czasopismo=Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.|wolumin=kwiecień;288(4)|rok=2005|id=PMID 15579629}}</ref>.
+Równocześnie do uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) zachodzą procesy przeciwzapalne (CARS – ''compensatory antiinflammatory response syndrome''), w których biorą udział m.in. [[interleukina 4]], [[interleukina 10]] czy [[interleukina 13]]. We krwi podczas sepsy wzrasta również poziom [[TGF-β]], [[kortyzol]]u, rozpuszczalnych receptorów TNF, które zmniejszają intensywność reakcji. Przy przewadze czynników przeciwzapalnych, jak to ma miejsce np. u osób osłabionych czy starszych, dochodzi do upośledzenia odporności i możliwości pogłębienia ciężkości sepsy<ref>{{Cytuj pismo|autor=Ashare A, Powers LS, Butler NS, Doerschug KC, Monick MM, Hunninghake GW|tytuł=Anti-inflammatory response is associated with mortality and severity of infection in sepsis.|czasopismo=Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.|wolumin=kwiecień;288(4)|rok=2005|pmid=15579629}}</ref>.
 Największą rolę w patogenezie sepsy i rozwoju niewydolności narządowej przypisuje się śródbłonkowi. Warunkuje on, po stymulacji mediatorami prozapalnymi, [[adhezja|adhezję]] i migrację [[leukocyt]]ów do okolicznych tkanek. Rezultatem tego jest uszkodzenie zarówno [[śródbłonek|śródbłonka]], jak i tkanek.
@@ Linia 176: / Linia 176: @@
 [[Plik:Nitric-oxide-2D.png|left|100px|Tlenek azotu (II)]]
-Dużą rolę w rozwoju niewydolności wielonarządowej w patogenezie sepsy przypisuje się również [[Tlenek azotu|tlenkowi azotu(II)]] (NO). Przy intensywnej stymulacji przez mediatory prozapalne dochodzi do zwiększonego wytwarzanie przez [[Syntaza tlenku azotu|syntazę tlenkoazotową iNOS]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Yin GQ, Du KH, Gu FR, Fang ZX, Tang JQ, Zhong B, Zhu XY, Wu YW, Lu CP|tytuł=Early-phase endotoxic shock-induced myocardial injury increases iNOS and selectin expression in macaque primate|czasopismo=Heart Lung Circ.|wolumin=kwiecień;16(2)|strony=85-92|rok=2007|id=PMID 17314070}}</ref> NO, który wypiera z [[oksydazy]] [[mitochondrium|mitochondrialnego]] [[cytochrom c|cytochromu c]] (tzw. kompleks IV) O<sub>2</sub>. Następuje upośledzenie [[łańcuch oddechowy|łańcucha oddechowego]] i zwiększone powstawanie [[reaktywne formy tlenu|rodników tlenowych]] takich jak, m.in., anion nadtlenkowo-azotynowy, który nieodwracalnie uszkadza kompleksy I i III, prowadząc do [[apoptoza|apoptozy]]. Jako że w sepsie dochodzi do zaburzeń [[mitochondrium|mitochondrialnych]] na poziomie różnych tkanek, posocznica prowadzi do niewydolności wielonarządowej.
+Dużą rolę w rozwoju niewydolności wielonarządowej w patogenezie sepsy przypisuje się również [[Tlenek azotu|tlenkowi azotu(II)]] (NO). Przy intensywnej stymulacji przez mediatory prozapalne dochodzi do zwiększonego wytwarzanie przez [[Syntaza tlenku azotu|syntazę tlenkoazotową iNOS]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Yin GQ, Du KH, Gu FR, Fang ZX, Tang JQ, Zhong B, Zhu XY, Wu YW, Lu CP|tytuł=Early-phase endotoxic shock-induced myocardial injury increases iNOS and selectin expression in macaque primate|czasopismo=Heart Lung Circ.|wolumin=kwiecień;16(2)|strony=85-92|rok=2007|pmid=17314070}}</ref> NO, który wypiera z [[oksydazy]] [[mitochondrium|mitochondrialnego]] [[cytochrom c|cytochromu c]] (tzw. kompleks IV) O<sub>2</sub>. Następuje upośledzenie [[łańcuch oddechowy|łańcucha oddechowego]] i zwiększone powstawanie [[reaktywne formy tlenu|rodników tlenowych]] takich jak, m.in., anion nadtlenkowo-azotynowy, który nieodwracalnie uszkadza kompleksy I i III, prowadząc do [[apoptoza|apoptozy]]. Jako że w sepsie dochodzi do zaburzeń [[mitochondrium|mitochondrialnych]] na poziomie różnych tkanek, posocznica prowadzi do niewydolności wielonarządowej.
 Do innych składników drobnoustrojów biorących udział w patogenezie sepsy zalicza się:
@@ Linia 190: / Linia 190: @@
 W trakcie rozwoju sepsy dochodzi również do zmian na poziomie narządowych.
-Następuje nadmierne rozszerzenie łożyska naczyniowego na skutek nadmiernego wydzielania [[Tlenek azotu|tlenku azotu]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Asakura H, Asamura R, Ontachi Y, Hayashi T, Yamazaki M, Morishita E, Miyamoto KI, Nakao S|tytuł=Selective inducible nitric oxide synthase inhibition attenuates organ dysfunction and elevated endothelin levels in LPS-induced DIC model rats|czasopismo=J Thromb Haemost.|wolumin=maj;3(5)|strony=1050-1055|rok=2005|id=PMID 15869603}}</ref>. (patrz wyżej). W prawidłowych warunkach NO po wytworzeniu w komórkach śródbłonka przechodzi do okolicznych tkanek wnikając do [[Miocyt|komórek mięśniowych gładkich]] i uaktywniając [[cyklaza guanylowa|cyklazę guanylową]]. Dochodzi wtedy do zwiększenia poziomu [[Cykliczny guanozyno-3',5'-monofosforan|cGMP]] i następczego spadku poziomu wolnego wapnia. Efektem tego jest relaksacja mięśnia. Przy patologicznie zwiększonym wytwarzaniu NO dochodzi do nadmiernego poszerzenia łożyska naczyniowego i nierównomiernej podaży tlenu.
+Następuje nadmierne rozszerzenie łożyska naczyniowego na skutek nadmiernego wydzielania [[Tlenek azotu|tlenku azotu]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Asakura H, Asamura R, Ontachi Y, Hayashi T, Yamazaki M, Morishita E, Miyamoto KI, Nakao S|tytuł=Selective inducible nitric oxide synthase inhibition attenuates organ dysfunction and elevated endothelin levels in LPS-induced DIC model rats|czasopismo=J Thromb Haemost.|wolumin=maj;3(5)|strony=1050-1055|rok=2005|pmid=15869603}}</ref>. (patrz wyżej). W prawidłowych warunkach NO po wytworzeniu w komórkach śródbłonka przechodzi do okolicznych tkanek wnikając do [[Miocyt|komórek mięśniowych gładkich]] i uaktywniając [[cyklaza guanylowa|cyklazę guanylową]]. Dochodzi wtedy do zwiększenia poziomu [[Cykliczny guanozyno-3',5'-monofosforan|cGMP]] i następczego spadku poziomu wolnego wapnia. Efektem tego jest relaksacja mięśnia. Przy patologicznie zwiększonym wytwarzaniu NO dochodzi do nadmiernego poszerzenia łożyska naczyniowego i nierównomiernej podaży tlenu.
 W trakcie rozwoju sepsy dochodzi do zwolnienia szybkości skurczu i relaksacji [[Budowa serca człowieka|serca]]. Może być to wynikiem zmniejszenia ilości kanałów wapniowym umieszczonych w [[sarkolema|sarkolemie]] (tzw. receptorów rianodynowych) na skutek działania tlenku azotu i [[TNF-α]]. Powoduje to spadek szybkości uwalniania jonów wapniowych z sarkolemy z jednoczesnym spowolnieniem wychwytu zwrotnego tych jonów z powrotem do siateczki sarkolemowej.
@@ Linia 250: / Linia 250: @@
 === Rozpoznanie ===
-Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów [[SIRS]]. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych. Pobiera się 2 [[Posiew krwi|próbki krwi]] do diagnostyki z osobnego nakłucia [[żyła|żyły]] oraz z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed upływem 48 godzin<ref>{{Cytuj pismo|autor=Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrède C, Leclercq B, Laplanche A, Andremont A|tytuł=Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis|czasopismo=J Clin Microbiol. |wolumin=styczeń;36(1)|strony=105-109|rok=1998|id=PMID 9431930}}</ref>. W zależności od przypuszczalnej etiologii pobiera się materiał na [[posiew]] także z innych miejsc:
+Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów [[SIRS]]. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych. Pobiera się 2 [[Posiew krwi|próbki krwi]] do diagnostyki z osobnego nakłucia [[żyła|żyły]] oraz z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed upływem 48 godzin<ref>{{Cytuj pismo|autor=Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrède C, Leclercq B, Laplanche A, Andremont A|tytuł=Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis|czasopismo=J Clin Microbiol. |wolumin=styczeń;36(1)|strony=105-109|rok=1998|pmid=9431930}}</ref>. W zależności od przypuszczalnej etiologii pobiera się materiał na [[posiew]] także z innych miejsc:
 * z [[drogi oddechowe|dróg oddechowych]];
 * z [[mocz]]u;
 * z [[płyn mózgowo-rdzeniowy|płynu mózgowo-rdzeniowego]];
 * z [[Płyn w jamie opłucnej|płynu opłucnowego]];
-* wydzieliny z ran itp<ref>{{Cytuj pismo|autor=Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA|tytuł=The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations|czasopismo=Rev Infect Dis.|wolumin=styczeń-luty;5(1)|strony=35-53|rok=1983|id=PMID 6828811}}</ref>.
+* wydzieliny z ran itp<ref>{{Cytuj pismo|autor=Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA|tytuł=The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations|czasopismo=Rev Infect Dis.|wolumin=styczeń-luty;5(1)|strony=35-53|rok=1983|pmid=6828811}}</ref>.
-Nie ma specyficznego markera laboratoryjnego potwierdzającego sepsę. Stosowane w oznaczeniach [[Białko C-reaktywne|CRP]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Kyr MM, Fedora MM, Elbl LL, Kugan NN, Michalek JJ|tytuł=Modeling effect of septic condition and trauma on C-reactive protein levels in children with sepsis: a retrospective study|czasopismo=Crit Care.|wolumin=lipiec 28;11(3)|rok=2007|id=PMID 17598889}}</ref> i [[prokalcytonina]] (PCT) ze względu niewystarczającą [[Czułość testu diagnostycznego|czułość]] i [[Swoistość testu diagnostycznego|swoistość]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R|tytuł=Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU?|czasopismo=Intensive Care Med.|wolumin=wrzesień;26(9)|strony=1232-1238|rok=2000|id=PMID 11089747}}</ref> są wykorzystywane jedynie do monitorowania (oceny nasilenia) stanu zapalnego (PCT wykazuje większą skuteczność w monitorowaniu ciężkich postaci sepsy z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową<ref>.{{Cytuj pismo|autor=Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A|tytuł=Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=Lipiec;31(6)|strony=1737-1741|rok=2003|id=PMID 12794413}}</ref>.) W wykrywaniu procesu zapalnego i ocenie skuteczności leczenia stosuje się również oznaczanie poziomu [[leukocyt]]ów (morfologia z rozmazem i oceną procentowej obecności poszczególnych elementów morfotycznych), [[Odczyn Biernackiego|OB]] czy [[interleukina 6|interleukiny 6]].
+Nie ma specyficznego markera laboratoryjnego potwierdzającego sepsę. Stosowane w oznaczeniach [[Białko C-reaktywne|CRP]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Kyr MM, Fedora MM, Elbl LL, Kugan NN, Michalek JJ|tytuł=Modeling effect of septic condition and trauma on C-reactive protein levels in children with sepsis: a retrospective study|czasopismo=Crit Care.|wolumin=lipiec 28;11(3)|rok=2007|pmid=17598889}}</ref> i [[prokalcytonina]] (PCT) ze względu niewystarczającą [[Czułość testu diagnostycznego|czułość]] i [[Swoistość testu diagnostycznego|swoistość]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Suprin E, Camus C, Gacouin A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Feuillu A, Thomas R|tytuł=Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU?|czasopismo=Intensive Care Med.|wolumin=wrzesień;26(9)|strony=1232-1238|rok=2000|pmid=11089747}}</ref> są wykorzystywane jedynie do monitorowania (oceny nasilenia) stanu zapalnego (PCT wykazuje większą skuteczność w monitorowaniu ciężkich postaci sepsy z towarzyszącą niewydolnością wielonarządową<ref>.{{Cytuj pismo|autor=Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A|tytuł=Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=Lipiec;31(6)|strony=1737-1741|rok=2003|pmid=12794413}}</ref>.) W wykrywaniu procesu zapalnego i ocenie skuteczności leczenia stosuje się również oznaczanie poziomu [[leukocyt]]ów (morfologia z rozmazem i oceną procentowej obecności poszczególnych elementów morfotycznych), [[Odczyn Biernackiego|OB]] czy [[interleukina 6|interleukiny 6]].
 W procesie diagnostycznym dużą rolę odgrywają również badania obrazowe, mające na celu zlokalizowanie ogniska zakażenia. W zależności od przypuszczalnej etiologii wykonuje się [[rTG]] płuc, [[Ultrasonografia|USG]] (gł. jamy brzusznej), [[tomografia komputerowa|TK]] i inne.
@@ Linia 270: / Linia 270: @@
 === Antybiotykoterapia ===
-Dożylne podawanie [[antybiotyki|antybiotyków]] powinno się rozpocząć nie później niż w godzinę od rozpoznania ciężkiej postaci sepsy (po pobraniu próbek do badań mikrobiologicznych). Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, z których przynajmniej jeden powinien wykazywać aktywność wobec przypuszczalnego czynnika etiologicznego. Nierozpoczęcie wczesnego leczenia antybiotykiem wobec którego dany patogen mogący być przyczyną wystąpienia sepsy jest wrażliwy skutkuje większą śmiertelnością wśród pacjentów<ref>{{Cytuj pismo|autor=Kreger BE, Craven DE, McCabe WR|tytuł=Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients|czasopismo=Am J Med.|wolumin=marzec;68(3)|strony=344-355|rok=1980|id=PMID 6987871}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD|tytuł=The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection|czasopismo=J Intern Med.|wolumin=listopad;244(5)|strony=379-386|rok=1998|id=PMID 9845853}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH|tytuł=The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting|czasopismo=Chest.|wolumin=lipiec;118(1)|strony=146-155|rok=2000|id=PMID 10893372}}</ref>. Po uzyskaniu dodatnich posiewów, wdraża się leczenie celowane, zgodne z [[antybiogram]]em. Należy jak najszybciej odchodzić od terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, przeciwdziałając w ten sposób rozwinięciu [[oporność na antybiotyki|lekooporności]]. W zależności od skuteczności leczenia, powinno ono trwać przez 7–10 dni.
+Dożylne podawanie [[antybiotyki|antybiotyków]] powinno się rozpocząć nie później niż w godzinę od rozpoznania ciężkiej postaci sepsy (po pobraniu próbek do badań mikrobiologicznych). Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, z których przynajmniej jeden powinien wykazywać aktywność wobec przypuszczalnego czynnika etiologicznego. Nierozpoczęcie wczesnego leczenia antybiotykiem wobec którego dany patogen mogący być przyczyną wystąpienia sepsy jest wrażliwy skutkuje większą śmiertelnością wśród pacjentów<ref>{{Cytuj pismo|autor=Kreger BE, Craven DE, McCabe WR|tytuł=Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients|czasopismo=Am J Med.|wolumin=marzec;68(3)|strony=344-355|rok=1980|pmid=6987871}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD|tytuł=The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection|czasopismo=J Intern Med.|wolumin=listopad;244(5)|strony=379-386|rok=1998|pmid=9845853}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH|tytuł=The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting|czasopismo=Chest.|wolumin=lipiec;118(1)|strony=146-155|rok=2000|pmid=10893372}}</ref>. Po uzyskaniu dodatnich posiewów, wdraża się leczenie celowane, zgodne z [[antybiogram]]em. Należy jak najszybciej odchodzić od terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, przeciwdziałając w ten sposób rozwinięciu [[oporność na antybiotyki|lekooporności]]. W zależności od skuteczności leczenia, powinno ono trwać przez 7–10 dni.
 === Usunięcie ogniska zakażenia ===
-Należy zawsze dążyć do usunięcia ogniska będącego źródłem zakażenia. W zależności od rodzaju infekcji, działania mogą polegać na: [[drenaż (medycyna)|drenowaniu]] [[ropień|ropni]], nekrektomii (usunięciu mas martwiczych), usunięciu cewników naczyniowych i pęcherzowych czy większych zabiegów chirurgicznych<ref>{{Cytuj pismo|autor=Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP|tytuł=Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence-based review|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=listopad;32(11 Suppl)|strony=513-526|rok=2004|id=PMID 15542959}}</ref>. Szybkie opanowanie źródła zakażenia ma duże znaczenie w zwiększeniu przeżywalności.
+Należy zawsze dążyć do usunięcia ogniska będącego źródłem zakażenia. W zależności od rodzaju infekcji, działania mogą polegać na: [[drenaż (medycyna)|drenowaniu]] [[ropień|ropni]], nekrektomii (usunięciu mas martwiczych), usunięciu cewników naczyniowych i pęcherzowych czy większych zabiegów chirurgicznych<ref>{{Cytuj pismo|autor=Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP|tytuł=Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence-based review|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=listopad;32(11 Suppl)|strony=513-526|rok=2004|pmid=15542959}}</ref>. Szybkie opanowanie źródła zakażenia ma duże znaczenie w zwiększeniu przeżywalności.
 === Płynoterapia ===
-Stosuje się głównie [[Płyn infuzyjny|krystaloidy]] lub [[układ koloidalny|koloidy]] (naturalne lub sztuczne)<ref>{{Cytuj pismo|autor=Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F|tytuł=Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients|czasopismo=Cochrane Database Syst Rev.|wolumin=2|rok=2000|id=PMID 10796729}}</ref>. Początkowo przetacza się 500–1000 ml krystaloidów (lub 300–500 ml koloidów) w ciągu 30&nbsp;minut, ewentualnie, w zależności od obecności wzrostu ciśnienia, zabieg powtarza się (tzw. próba płynowa). Należy obserwować pacjenta w celu uniknięcia [[obrzęk płuc|obrzęku płuc]]. Zazwyczaj w ciągu pierwszych 24 godzin istnieje duże zapotrzebowanie na płyny, znacznie przewyższające ich utratę.
+Stosuje się głównie [[Płyn infuzyjny|krystaloidy]] lub [[układ koloidalny|koloidy]] (naturalne lub sztuczne)<ref>{{Cytuj pismo|autor=Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F|tytuł=Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients|czasopismo=Cochrane Database Syst Rev.|wolumin=2|rok=2000|pmid=10796729}}</ref>. Początkowo przetacza się 500–1000 ml krystaloidów (lub 300–500 ml koloidów) w ciągu 30&nbsp;minut, ewentualnie, w zależności od obecności wzrostu ciśnienia, zabieg powtarza się (tzw. próba płynowa). Należy obserwować pacjenta w celu uniknięcia [[obrzęk płuc|obrzęku płuc]]. Zazwyczaj w ciągu pierwszych 24 godzin istnieje duże zapotrzebowanie na płyny, znacznie przewyższające ich utratę.
 === Leki obkurczające naczynia ===
@@ Linia 284: / Linia 284: @@
 [[Plik:Protein C anticoagulant pathway 2.svg|thumb|250px|Schemat antykoagulacyjnego działania [[białko C|białka C]]. Po przyłączenie [[trombina|trombiny]] ('''T''') do [[trombomodulina|trombomoduliny]] ('''TM''') następuje przekształcenie [[białko C|białka C]] ('''C''') do formy aktywnej ('''APC'''). APC przy udziale kofaktora jakim jest [[białko S]] ('''S''') inaktywuje  aktywne czynniki: [[Proakceleryna|V]] ('''Va→Vi''') i [[czynnik VIII|VIII]] ('''VIII-a→VIII-i''') oraz wiąże [[inhibitor aktywatora plazminogenu]] ('''PAI-1'''), stymulując w ten sposób [[fibrynoliza|fibrynolizę]].]]
-U chorych z małym [[rzut serca|rzutem serca]] można podać [[dobutamina|dobutaminę]]. Przy współistniejącym niskim ciśnieniem tętniczym można ją połączyć z lekami obkurczającymi naczynia. Nie powinno się zwiększać wartości [[wskaźnik sercowy|wskaźnika sercowego]] ponad normę<ref>{{Cytuj pismo|autor=Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R|tytuł=A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group|czasopismo=N Engl J Med.|wolumin=październik 19;333(16)|strony=1025-1032|rok=1995|id=PMID 7675044}}</ref>.
+U chorych z małym [[rzut serca|rzutem serca]] można podać [[dobutamina|dobutaminę]]. Przy współistniejącym niskim ciśnieniem tętniczym można ją połączyć z lekami obkurczającymi naczynia. Nie powinno się zwiększać wartości [[wskaźnik sercowy|wskaźnika sercowego]] ponad normę<ref>{{Cytuj pismo|autor=Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R|tytuł=A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group|czasopismo=N Engl J Med.|wolumin=październik 19;333(16)|strony=1025-1032|rok=1995|pmid=7675044}}</ref>.
 === Kortykoterapia ===
-Zaleca się stosowanie [[Kortykosteroidy|kortykoidów]] u osób we [[wstrząs septyczny|wstrząsie septycznym]] niereagującym na właściwe nawodnienie i wymagającym stosowania wazopresorów. Zazwyczaj podaje się [[kortyzon|hydrokortyzon]] w dawce 200–300&nbsp;mg na dobę w pulsach (3–4 dawki) lub we wlewie ciągłym przez 7 dni<ref>{{Cytuj pismo|autor=Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E|tytuł=Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock|czasopismo=JAMA|wolumin=21 sierpnia;288(7)|strony=862-871|rok=2002|id=PMID 12186604}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C, Peter K|tytuł=Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=kwiecień;27(4)|strony=723-732|rok=1999|id=PMID 10321661}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A|tytuł=Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=kwiecień;26(4)|strony=645-650|rok=1998|id=PMID 9559600}}</ref>. Nie należy podawać dawek wyższych niż zalecane<ref>{{Cytuj pismo|autor=The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group|tytuł=Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis.|czasopismo=N Engl J Med.|wolumin=wrzesień 10;317(11)|strony=659-665|rok=1987|id=PMID 2888017}}</ref>.
+Zaleca się stosowanie [[Kortykosteroidy|kortykoidów]] u osób we [[wstrząs septyczny|wstrząsie septycznym]] niereagującym na właściwe nawodnienie i wymagającym stosowania wazopresorów. Zazwyczaj podaje się [[kortyzon|hydrokortyzon]] w dawce 200–300&nbsp;mg na dobę w pulsach (3–4 dawki) lub we wlewie ciągłym przez 7 dni<ref>{{Cytuj pismo|autor=Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E|tytuł=Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock|czasopismo=JAMA|wolumin=21 sierpnia;288(7)|strony=862-871|rok=2002|pmid=12186604}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C, Peter K|tytuł=Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=kwiecień;27(4)|strony=723-732|rok=1999|pmid=10321661}}</ref><ref>{{Cytuj pismo|autor=Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A|tytuł=Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=kwiecień;26(4)|strony=645-650|rok=1998|pmid=9559600}}</ref>. Nie należy podawać dawek wyższych niż zalecane<ref>{{Cytuj pismo|autor=The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group|tytuł=Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis.|czasopismo=N Engl J Med.|wolumin=wrzesień 10;317(11)|strony=659-665|rok=1987|pmid=2888017}}</ref>.
 === Aktywowane białko C ===
@@ Linia 300: / Linia 300: @@
 * Utrzymywania poziomu [[glikemia|glikemii]] na poziomie < 8,3&nbsp;mmol/l (150&nbsp;mg/dl) przy pomocy insuliny. Wykazano, że [[hiperglikemia]] wiążę się z większą śmiertelnością, a utrzymanie normoglikemii może być korzystne w sepsie<ref name="pmid19056206">{{Cytuj pismo | autor=Schlienger JL., Pradignac A., Vinzio S., Luca F., Suna C., Grunenberger F., Goichot B | tytuł=[Hyperglycemia in the critically ill: meaning and treatment.] | rok=2008 | czasopismo=Presse medicale (Paris, France : 1983) | doi=10.1016/j.lpm.2008.07.020 | wydanie= | wolumin= | miesiąc=grudzień | pmid= 19056206 | strony=}}</ref>
 * Stosowne żywienie, najlepiej dojelitowe.
-* Ciągła [[hemofiltracja]] żylno-żylna albo przerywana [[hemodializa]] przy [[Niewydolność nerek|ostrej niewydolności nerek]]. Obie metody są uważane za równorzędne<ref>{{Cytuj pismo|autor=Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MT, Farkas A, Kaplan RM; Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU|tytuł=A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure|czasopismo=Kidney Int.|wolumin=wrzesień;60(3)|strony=1154-1163|rok=2001|id=PMID 11532112}}</ref>.
+* Ciągła [[hemofiltracja]] żylno-żylna albo przerywana [[hemodializa]] przy [[Niewydolność nerek|ostrej niewydolności nerek]]. Obie metody są uważane za równorzędne<ref>{{Cytuj pismo|autor=Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MT, Farkas A, Kaplan RM; Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU|tytuł=A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure|czasopismo=Kidney Int.|wolumin=wrzesień;60(3)|strony=1154-1163|rok=2001|pmid=11532112}}</ref>.
-* Nie zaleca się stosowania [[wodorowęglan sodu|wodorowęglanu sodu]] w leczeniu [[kwasica mleczanowa|kwasicy mleczanowej]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Cooper DJ, Herbertson MJ, Werner HA, Walley KR|tytuł=Bicarbonate does not increase left ventricular contractility during L-lactic acidemia in pigs|czasopismo=Am Rev Respir Dis.|wolumin=sierpień;148(2)|strony=317-22|rok=1993|id=PMID 8342893}}</ref>.
+* Nie zaleca się stosowania [[wodorowęglan sodu|wodorowęglanu sodu]] w leczeniu [[kwasica mleczanowa|kwasicy mleczanowej]]<ref>{{Cytuj pismo|autor=Cooper DJ, Herbertson MJ, Werner HA, Walley KR|tytuł=Bicarbonate does not increase left ventricular contractility during L-lactic acidemia in pigs|czasopismo=Am Rev Respir Dis.|wolumin=sierpień;148(2)|strony=317-22|rok=1993|pmid=8342893}}</ref>.
 * Profilaktyka przeciwzakrzepowa przy pomocy [[heparyna|heparyny]] niefrakcjonowanej w małej dawce lub heparyny drobnocząsteczkowej. Przy istniejących przeciwwskazaniach do takiej terapii (np. [[małopłytkowość]]) stosowanie pończoch uciskowych.
 * Profilaktyka [[wrzód stresowy|wrzodów stresowych]] – [[Antagoniści receptora H2|H<sub>2</sub>-blokery]].
@@ Linia 310: / Linia 310: @@
 == Rokowanie ==
 [[Plik:Sepsasmiertelnosc3.svg|thumb|200px|Śmiertelność na sepsę]]
-[[Śmiertelność]] na oddziałach intensywnej terapii jest wysoka<ref>{{Cytuj pismo|autor=Friedman G, Silva E, Vincent JL|tytuł=Has the mortality of septic shock changed with time|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=grudzień;26(12)|strony=2078-2086|rok=1998|id=PMID 9875924}}</ref>. W sepsie wynosi 16%, w ciężkiej sepsie 36%, a we wstrząsie septycznym – 58%<ref>{{cytuj książkę |nazwisko=Szczeklik |imię=Andrzej |autor link=Andrzej Szczeklik |tytuł=Choroby wewnętrzne |url= |data=2005 |wydawca=Medycyna Praktyczna |miejsce=Kraków |isbn = 83-7430-069-8 |strony=t. II, 2068}}</ref>. Średni czas leczenia wynosi około 19 dni<ref name="grupa"/>.
+[[Śmiertelność]] na oddziałach intensywnej terapii jest wysoka<ref>{{Cytuj pismo|autor=Friedman G, Silva E, Vincent JL|tytuł=Has the mortality of septic shock changed with time|czasopismo=Crit Care Med.|wolumin=grudzień;26(12)|strony=2078-2086|rok=1998|pmid=9875924}}</ref>. W sepsie wynosi 16%, w ciężkiej sepsie 36%, a we wstrząsie septycznym – 58%<ref>{{cytuj książkę |nazwisko=Szczeklik |imię=Andrzej |autor link=Andrzej Szczeklik |tytuł=Choroby wewnętrzne |url= |data=2005 |wydawca=Medycyna Praktyczna |miejsce=Kraków |isbn = 83-7430-069-8 |strony=t. II, 2068}}</ref>. Średni czas leczenia wynosi około 19 dni<ref name="grupa"/>.
 W krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych śmiertelność szacuje się na około 30%<ref name="grupa"/>.