Artykuł na medal

Celiakia

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Choroba trzewna (celiakia)
coeliakia, morbus visceralis
Biopsja jelita cienkiego ukazująca celiakię – zanik kosmków, przerost krypt i naciekanie limfocytów w kryptach
Biopsja jelita cienkiego ukazująca celiakię – zanik kosmków, przerost krypt i naciekanie limfocytów w kryptach
ICD-10 K90.0
Choroba trzewna

Celiakia (choroba trzewna, glutenozależna choroba trzewna, enteropatia z nadwrażliwości na gluten) – choroba uwarunkowana odpowiedzią immunologiczną organizmu wywołaną przez gluten i związane z nim prolaminy, występująca u osób genetycznie predysponowanych. Charakteryzuje się obecnością objawów klinicznych zależnych od glutenu, obecnością w surowicy przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej, HLA-DQ2 i/lub DQ8 oraz enteropatią[1].

Nieprawidłowa reakcja immunologiczna polega na nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego na grupę białek zbożowych, zwanych prolaminami, a dokładniej na pochodzące z nich frakcje: gliadynę (w pszenicy), sekalinę (w życie), hordeinę (w jęczmieniu)[2]. Istnieją sprzeczne dane co do wyłączania owsa (aweniny) z diety[3], ponieważ wiele badań wskazuje na jego bezpieczeństwo[4][5]. Owies jest bezpieczny dla 95% pacjentów z chorobą trzewną, jeśli nie jest skażony domieszką innych niedozwolonych ziaren[6].

Historia[edytuj | edytuj kod]

Areteusz z Kapadocji

Historia celiakii jest nierozerwalnie związana z rozwojem rolnictwa i rozpoczęciem uprawy zbóż przez człowieka około 9500 lat p.n.e. Prawdopodobnie przed tym okresem nie chorowano na celiakię. Na przełomie I i II wieku n.e. grecki lekarz Areteusz z Kapadocji pod nazwą „koiliakos” (od greckiego słowa koilia – brzuch) opisał zespół niedożywienia z przewlekłą biegunką[7][8]. W 1888 roku angielski pediatra, Samuel Gee, w pracy „On the coeliac affection” opisał obraz kliniczny choroby u dzieci z przewlekłą biegunką tłuszczową, „dużym brzuchem”, wyniszczeniem i zahamowaniem wzrostu[9]. Gee leczył swoich pacjentów za pomocą diety, z której wyeliminował wiele produktów, w tym również produkty zawierające gluten, a zalecał spożywanie mięsa i cienkich plastrów chleba tostowego. Dieta odniosła częściowy sukces, jednak nie wyodrębniono substancji toksycznej odpowiedzialnej za chorobę. W latach dwudziestych popularność zyskała tzw. dieta bananowa. W 1924 roku Sidney Haas opisał skuteczne leczenie ośmiu dzieci z rozpoznaną chorobą trzewną za pomocą diety opartej na bananach[8][7]. Sukces diety również opierał się na eliminacji glutenu, który jednak wciąż pozostawał nierozpoznany jako czynnik etiologiczny. W 1950 roku holenderski pediatra Wim Dicke stwierdził, że wykluczenie z diety pszenicy, żyta i owsa powoduje poprawę stanu chorych[9][10]. Odkrycie to wiązało się z niedoborem produktów zbożowych podczas II wojny światowej. W 1952 wykazano, że przyczyną objawów jest gluten[11][10]. Zanik kosmków jelitowych w chorobie trzewnej został opisany przez brytyjskiego lekarza Johna W. Paulleya w 1954 roku[10]. Charakter dziedziczny choroby udowodniono w 1965 roku[10]. W 1966 roku z nadwrażliwością na gluten połączono opryszczkowate zapalenie skóry[10][12]. W 1983 polski uczony Tadeusz Chorzelski jako pierwszy opisał markery immunologiczne choroby, udowadniając autoimmunologiczne podłoże celiakii[13].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Choroba trzewna występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych[2]. Częstość jej występowania jest na zbliżonym poziomie, choć różni się nieco w zależności od kraju. Celiakia jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego w Europie[2]. Szacuje się, że choroba trzewna występuje z częstością od 1:80 do 1:300[10][14][6][15][16][17].

W Polsce nie prowadzi się krajowego rejestru chorych na celiakię, dlatego dane epidemiologiczne są jedynie szacunkowe[18][17]. Większość przypadków celiakii pozostaje nierozpoznana[18]. Szacuje się, że na celiakię choruje około 1% populacji, czyli około 400 000 osób[19].

Ryzyko zachorowania u pacjenta, którego krewny pierwszego stopnia choruje na celiakię, jest znacząco wyższe i wynosi 1:22 (podczas gdy dla tego samego badania ryzyko populacyjne oszacowano na 1:133), dla pokrewieństwa drugiego stopnia 1:39[14]. U bliźniąt jednojajowych, gdy jeden z bliźniaków jest chory, ryzyko zachorowania drugiego wynosi aż 75%[20][2]. Choroba trzewna występuje dwa razy częściej u kobiet[6].

Uważa się, że klasyczna postać choroby występuje tylko u 30-40% chorych, częściej występuje postać niema i ukryta[2].

Patogeneza[edytuj | edytuj kod]

Patogeneza choroby trzewnej jest wieloczynnikowa. Chorobę trzewną można traktować jako chorobę autoimmunologiczną, ponieważ występują przeciwciała przeciwko własnym antygenom. Występuje zdecydowanie częściej u osób genetycznie predysponowanych. Jej odmienność od innych chorób polega na ustępowaniu objawów choroby, zmian w jelicie i zaniku przeciwciał po usunięciu glutenu – czynnika sprawczego.

Chorobę trzewną wywołują składniki popularnych w Polsce zbóż: pszenicy, żyta i jęczmienia. Gluten zawarty w pszenicy, sekalina (składnik żyta) i hordeina (składnik jęczmienia) są przyczyną nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej u predysponowanych osób. W efekcie dochodzi do uszkodzenia, a nawet całkowitego zaniku kosmków jelitowych, których fizjologiczną rolą jest wchłanianie małocząsteczkowych związków będących produktami procesu trawienia. Zmniejsza się również aktywność disacharydaz, a tym samym rośnie ryzyko rozwoju nietolerancji laktozy. Również liczba komórek produkujących hormony jelitowe obniża się[21], co prowadzi do zaburzeń motoryki, upośledzenia czynności trzustki i nasilenia zaburzeń trawienia i wchłaniania. W efekcie tych procesów dochodzi do upośledzenia wchłaniania składników odżywczych, rozwoju przewlekłej biegunki, zespołów niedoborowych i wyniszczenia organizmu. Przed wprowadzeniem leczenia dietetycznego choroba trzewna wiązała się z 12% śmiertelnością[10] (badanie retrospektywne z 1939 roku).

Rola prolamin[edytuj | edytuj kod]

Prolaminy są to białka zapasowe obecne w nasionach traw, w tym zbóż, bogate w glutaminę i prolinę[22]. Białka te są oporne na działanie proteaz. Do prolamin zaliczane są również gluten, sekalina, hordeina. Jeden z elementów gluteiny (frakcja glutenu rozpuszczalna w wodzie i alkoholu) oddziaływuje na enterocyty, prowadząc do zmniejszenia szczelności ciasnych połączeń międzykomórkowych i zwiększenia przepuszczalności bariery jelitowej[23]. Umożliwia to przechodzenie do krążenia makropeptydów, w tym glutenu, gdzie staje się on dostępny dla układu immunologicznego i wywołuje odpowiedź ze strony limfocytów Th[23][24].

Rola transglutaminazy tkankowej i autoprzeciwciał[edytuj | edytuj kod]

Transglutaminaza tkankowa

Transglutaminaza tkankowa (tTG) jest enzymem biorącym udział w wielu procesach biochemicznych. Jednym z jej substratów jest gliadyna. Peptyd jest modyfikowany przez tTg za pomocą dwóch reakcji[25]: deamidowania (usunięcie grupy amidowej z reszty glutaminy) lub transamidacji (trzykrotnie częstsza reakcja, polega na sieciowaniu reszty glutaminowej z gliadyny do lizyny). Powstałe w wyniku tego procesu białka stają się bardziej immunogenne[26]. Transamidacja może również przebiegać poza centrum aktywnym enzymu, jednocześnie tworzy się trwałe wiązanie gliadyny z tTG[27]. Powoduje to powstanie nowych epitopów, które wywołują odpowiedź immunologiczną z powstawaniem przeciwciał przeciw tTG[28].

W surowicy pacjentów wykrywa się, obok przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG), przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwretikulinowe (ArA), przeciwgliadynowe (AgA) i przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP)[29]. Przeciwciała przeciwendomyzjalne uważa się za rodzaj przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej znajdującej się na powierzchni komórki[2]. Przeciwciała znajdują zastosowanie w diagnostyce choroby, w klasie IgA oznaczane są przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG) oraz przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP)[29].

Opisywane są przypadki serokonwersji testu wykrywającego przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej u dzieci, które przebyły biegunkę rotawirusową[30].

Genetyka[edytuj | edytuj kod]

Zdecydowana większość pacjentów chorych na celiakię posiada jeden z dwóch typów HLA-DQ: HLA-DQ2 albo DQ8[29][31]. Gen ten jest częścią MHC klasy II układu receptora prezentującego antygen oraz umożliwia układowi odpornościowemu odróżnienie komórek własnych od obcych. Gen ten jest zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu szóstego, a ze względu na związek z celiakią locus jest określane jako CELIAC1[32].

Wyróżniono siedem typów HLA DQ (DQ2 i DQ4–DQ9). Ponad 99% pacjentów z celiakią posiada izoformy DQ2 lub DQ8[29][17].

Receptory będące produktem tych genów ze względu na większą zdolność do wiązania ujemnie naładowanych reszt aminokwasowych wiążą mocniej peptydy gliadyny niż inne formy tego receptora[33]. Antygen związany z cząstką MHC klasy II jest następnie prezentowany limfocytom CD4+ i następnie je aktywuje[33] [34].

Większość pacjentów chorych na celiakię nosi dwugenowe haplotypy HLA-DQ2 zwane jako haplotypy DQ2.5. Haplotyp ten składa się z dwóch sąsiadujących alleli genu, DQA1*0501 i DQB1*0201, które kodują dwie podjednostki, DQ α5 i DQ β2. W większości przypadków izoforma DQ2.5 kodowana jest przez jeden z dwóch chromosomów 6 dziedziczonych od rodziców. Większość chorych na celiakię odziedzicza jedną kopię haplotypu DQ2.5, podczas gdy niektórzy dziedziczą od obu rodziców, będąc wówczas bardziej narażonym na poważne komplikacje. Niektóre osoby dziedziczą DQ2.5 od jednego z rodziców oraz części haplotypu (DQB1*02 lub DQA1*05) od drugiego z rodziców, co zwiększa ryzyko[35].

Tylko około niecały 1% osób z chorobą trzewną nie posiada HLA DQ2 i/lub DQ8[29][36][37].

Czynniki immunologiczne[edytuj | edytuj kod]

Kluczową rolę w inicjacji nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej pełni nieprawidłowa regulacja przez limfocyty T CD4+ TCRαβ. Cząsteczki HLA-DQ2 i HLA-DQ8 wykazują preferencję do łączenia się z polipeptydami bogatymi w aminokwasy o ładunku ujemnym[2]. Dezaminacja glutenu przez transglutaminazę tkankową powoduje dodatkowe zwiększenie powinowactwa do glutenu, białka bogatego w prolinę i glutaminę. Dezaminacja glutenu zwiększa 50–100 krotnie jego powinowactwo do receptora TCR[2]. Gluten ulega fagocytozie, a następnie prezentacji przez komórki APC. Następnie antygen jest rozpoznawany przez swoiste receptory TCR limfocytów Th, dochodzi do wydzielania cytokin prozapalnych, w tym IFN-α, TNF-α, IL-2 i IL-6. Rozwija się efektorowy etap odpowiedzi. W tym etapie najważniejszą rolę pełnią limfocyty CD8+limfocyty T cytotoksyczne, które doprowadzają do zniszczenia enterocytów[2]. Dochodzi do uszkodzenia kosmków jelitowych błony śluzowej jelita cienkiego, w efekcie do zmniejszenia produkcji enzymów trawiennych oraz upośledzenia wydzielania hormonów tkankowych produkowanych w przewodzie pokarmowym. Na skutek tych uszkodzeń dochodzi do zaburzenia motoryki jelit, nieprawidłowego trawienia oraz wchłaniania substancji zawartych w pokarmie i do powstania związanych z tym faktem niedoborów[21].

Diagnostyka[edytuj | edytuj kod]

Oznaczenia przeciwciał w celiakii[31]
Test Czułość Swoistość
Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 91% 99%
Przeciwciała przeciwko endomysium 81% 99%

W diagnostyce największe znaczenie ma oznaczenie charakterystycznych przeciwciał, stwierdzenie w badaniu histopatologicznym zmian w bioptatach błony śluzowej dwunastnicy oraz stwierdzenie haplotypów HLA DQ2 i/lub DQ8.

Badania serologiczne[edytuj | edytuj kod]

Immunofluorescencja – przeciwciała przeciendomyzjalne

W diagnostyce choroby trzewnej oznaczane są przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA), przeciwko tkankowej transglutaminazie (tTG) oraz przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP)[29] w klasie IgA, po wcześniejszym wykluczeniu niedoboru IgA, dlatego równocześnie należy wykonać ocenę całkowitego stężenia IgA[17]. Jeśli poziom IgA wynosi <0,2 g/L, to przeciwciała są oznaczane w klasie IgG[1]. Przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) zostały uznane za nieswoiste[2].

W interpretacji wyniku poziomu powinno się uwzględnić całkowity poziom IgA w surowicy, rodzaj spożytego glutenu, sposób konsumpcji glutenu, wiek pacjenta i wpływ leków immunosupresyjnych[1]. Ujemny wynik nie jest wiarygodny w przypadku, gdy gluten był wycofany z diety przez dłuższy okres (kilka tygodni do roku) lub ekspozycja była krótka[1].

Oznaczenie tTGA jest zalecanym testem skriningowym, gdyż cechuje się bardzo dużą czułością (ponad 90%) oraz swoistością (prawie 100%). Badania serologiczne mają wartość w badaniach przesiewowych, ale nie można tylko na podstawie ich dodatniego wyniku postawić rozpoznania, jednakże w przypadku ujemnego wyniku można wykluczyć celiakię[29][a].

Markery serologiczne celiakii po raz pierwszy na świecie opisał profesor Tadeusz Chorzelski z Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Warszawie[13][38].

Badanie genetyczne[edytuj | edytuj kod]

W diagnostyce choroby trzewnej zaleca się oznaczanie alleli HLA-DQ2 i/lub DQ8[29]. U pacjentów z celiakią częstość występowania HLA-DQ2 szacuje się na 90–95%, a HLA-DQ8 na 5–10%, podczas gdy w populacji ogólnej DQ2 na 25–30%, a HLA-DQ8 na 5-15%[29][17]. Tylko około niecały 1% osób z chorobą trzewną nie posiada HLA DQ2 i/lub DQ8[29][36][37]. Nieobecność antygenów HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 praktycznie wyklucza chorobę[1][39][33][24][40].

Badanie histopatologiczne[edytuj | edytuj kod]

Schematyczne przedstawienie skali Marsha

Badanie histopatologiczne wycinka błony śluzowej jelita cienkiego ma kluczowe znaczenie w rozpoznaniu celiakii, która nie może być rozpoznana bez wykonania biopsji jelita cienkiego. Wycinki są pobierane podczas endoskopowego badania dwunastnicy (gastroduodenoskopia) za pomocą kleszczyków[39] lub biopsji ssącej przy pomocy kapsułki Crosby’ego wprowadzanej podczas endoskopii[41]. Kapsułka może być również połknięta, choć wiąże się to z koniecznością radiologicznej kontroli lokalizacji kapsułki. Konieczne jest pobranie wycinków z opuszki dwunastnicy (>1 miejsca) oraz z dalszych części dwunastnicy (>4 miejsc)[1]. Błona śluzowa powinna zostać pobrana poniżej brodawki Vatera. Próbka jest oceniana zgodnie z klasyfikacją Marsha. W zaleceniach przyjmuje się zmiany typu 2 i 3 według Marsha jako patologię charakterystyczną dla choroby trzewnej[29].

Endoskopia[edytuj | edytuj kod]

Endoskopowy obraz dwunastnicy pacjenta z chorobą trzewną

Badanie endoskopowe dwunastnicy uwidacznia zmniejszenie liczby, spłaszczenie lub zanik fałdów dwunastnicy, wyżłobienie ich brzegów, mozaikową strukturę powierzchni błony śluzowej oraz prześwitujące naczynia błony śluzowej[39]. W trakcie badanie pobiera się próbki do badania histopatologicznego.

Badania laboratoryjne[39][edytuj | edytuj kod]

Kryteria rozpoznania[edytuj | edytuj kod]

Aktualnie obowiązujące kryteria rozpoznania celiakii zostały ustalone w 1997 przez ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition).

Dla rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzenie[29][39]:

  1. przynajmniej 2 z 3 przeciwciał charakterystycznych dla choroby trzewnej (EmA, tTG, DPG);
  2. charakterystyczne zmiany morfologiczne w błonie śluzowej jelita cienkiego;
  3. zanikanie przeciwciał pod wpływem wprowadzenia diety.

Postacie kliniczne[edytuj | edytuj kod]

Hipoplazja szkliwa u pacjenta z chorobą trzewną

Obraz kliniczny jest uzależniony od wieku pacjenta i od postaci klinicznej choroby. Wyróżnia się cztery postacie celiakii: postać klasyczną, niemą, utajoną oraz potencjalną.

  • postać klasyczna (inne nazwy: jawna, pełnoobjawowa, aktywna) – występuje w ok. 30% przypadków – ból brzucha, przewlekła biegunka, obfite cuchnące stolce tłuszczowe, wzdęcia, powiększenie obwodu brzucha, spadek masy ciała[42], zahamowanie przyrostu masy ciała i długości po wprowadzeniu glutenu, zahamowanie wzrostu i dojrzewania u dzieci, niedokrwistość[42], osteoporoza[43].
  • postać niema (ubogoobjawowa) – mimo braku klasycznych objawów zespołu złego wchłaniania rozpoznaje się typowe zmiany w błonie śluzowej jelita oraz obecność w surowicy typowych przeciwciał. Klinicznie może manifestować: niedokrwistością, nietolerancją laktozy[29], nietolerancją sacharozy, hipokalcemią z wczesną osteoporozą[43], niedoborem wzrostu i masy ciała. Tę postać choroby częściej obserwuje się u krewnych pierwszego stopnia chorych na celiakię, u osób z cukrzycą i innymi chorobami autoimmunologicznymi.
  • postać ukryta[29] (latentna, późno ujawniająca się) – występuje u dzieci starszych i osób dorosłych, u których w przeszłości rozpoznano zanik kosmków jelitowych i objawy kliniczne celiakii, ale ustąpiły po zastosowaniu diety bezglutenowej. Pod wpływem zadziałania niekorzystnych czynników (stres, operacja, ciąża, przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego[29]) może dojść do nawrotu objawów.
  • postać potencjalna[29] – w tej postaci nie stwierdza się objawów klinicznych ani nie stwierdza się zaniku kosmków jelitowych, jednak rozpoznaje się haplotyp HLA DQ2 i/lub DQ8 i obecność przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej.
Klasyfikacja choroby trzewnej Objawy kliniczne Biopsja dwunastnicy (klasyfikacja Marsha) Przeciwciała EmA, tTG, DPG Haplotypy HLA DQ2 i/lub HLA DQ8
Choroba trzewna klasyczna typowe objawy enteropatii 3 a, b, c + +
Choroba trzewna niema atypowe 2, 3 + +
Choroba trzewna utajona bez objawów 0, 1 +/− +
Potencjalna choroba trzewna bez objawów 0 + +

Manifestacja pozajelitowa choroby trzewnej[edytuj | edytuj kod]

Układ/narząd Objaw
Jama ustna nawracające afty[17], hipoplazja szkliwa[42], próchnica zębów[2].
Skóra choroba Dühringa.
Układ endokrynny cukrzyca typu I[42], zapalenie tarczycy Hashimoto[42], niedoczynność przytarczyc[2], choroba Addisona[2], choroba Gravesa-Basedowa[2], hipogonadyzm[2].
Zaburzenia hematologiczne skaza małopłytkowa[2], niedokrwistość[2], autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna[2].
Układ kostno-stawowy osłabienie siły mięśniowej[42], zapalnie stawów, choroba Raynauda[2].
Zmiany metaboliczne niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach[43] (A, D, E, K), podwyższony poziom cholesterolu[44], tężyczka (hipokalcemia)[42].
Objawy oczne zapalenie tęczówki[2], ciała rzęskowego[2].
Układ nerwowy ataksja[42][45], padaczka[42], migrena[42], postępujący zespół móżdżkowy[2], zwyrodnienie rdzeniowo-możdżkowe[2], zwapnienia w mózgu z drgawkami[17], miopatia[46] i neuropatia obwodowa (niedobór witaminy B12 i B1).
Zaburzenia psychiatryczne schizofrenia[47][48][49], autyzm[47], otępienie[50], depresja[47][2].
Układ rozrodczy brak miesiączki[42], opóźnione miesiączkowanie[42], nieregularne miesiączki[2], niepłodność[42][51], nawykowe poronienia[42][51], hipotrofia wewnątrzmaciczna[51], niska urodzeniowa masa ciała[51].

Istnieją doniesienia o niewielkim zwiększeniu ryzyka wystąpienia raka jelita grubego[52].

Wskazania do wykonania badań przesiewowych[edytuj | edytuj kod]

Ze względu na dużą różnorodność często niecharakterystycznych objawów zaleca się wykonywanie badań przesiewowych w wybranych grupach pacjentów. Według zaleceń ESPGHAN[1] testy diagnostyczne powinny być zalecane w przypadku 2 grup pacjentów: u pacjentów z objawami klinicznymi mogących budzić podejrzenie celiakii oraz w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na chorobę trzewną.

Grupa 1 – pacjenci z niewyjaśnionymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi[edytuj | edytuj kod]

Grupa 2 – pacjenci bez objawów ze stanami zwiększającymi ryzyko występowania celiakii[edytuj | edytuj kod]

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

 Osobny artykuł: dieta bezglutenowa.

Jedyną metodą leczenia jest dieta bezglutenowa[3], która polega na całkowitej i nieprzerwanej eliminacji z pożywienia pszenicy, żyta i jęczmienia. Dieta bezglutenowa powinna być zalecana u każdego pacjenta z objawową postacią choroby trzewnej ze zmianami w jelicie cienkim oraz u pacjentów bezobjawowych ze zmianami w jelicie cienkim[29]. Lekarz powinien rozważyć leczenie pacjentów z obecnością przeciwciał i prawidłową biopsją dwunastnicy[29]. Zwykle dzienne spożycie glutenu >100 mg/dobę prowadzi do rozwoju objawów[53]. Bezpieczna zawartość glutenu w diecie wynosi <35 mg/dobę, jednak część pacjentów nie toleruje spożycia na poziomie 10 mg/dobę[54][17]. Ryż i kukurydza są produktami dozwolonymi[6]. Owies jest bezpieczny dla 95% pacjentów z chorobą trzewną[6], jeśli nie jest skażony domieszką innych, niedozwolonych ziaren. Na początku leczenia stosuje się dietę ubogotłuszczową i ubogolaktozową[53][55]. Dieta bezglutenowa zawiera zbyt mało błonnika[3], co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaparć. Pacjenci powinni uzupełniać dietę o pełnoziarnisty ryż, kukurydzę, ziemniaki i owoce. Dietę bezglutenową należy również uzupełniać o witaminy z grupy B, witaminę D, wapń, żelazo, cynk i magnez[3]. Konieczna jest obserwacja i wczesne wykrywanie niedoborów składników odżywczych, mikroelementów, elektrolitów, witamin D oraz K[56], żelaza i w razie ich stwierdzenia – wyrównanie niedoborów. Konieczna jest również obserwacja układu kostnego pod kątem przedwczesnej osteoporozy[3]. Inny problem stanowi zwiększona częstość występowanie otyłości w następstwie stosowania diety bezglutenowej[3]. Opublikowano również badania, w których usiłowano zmniejszyć toksyczność glutenu. Według jednego z nich doustne spożycie enzymu bakteryjnego, prolylendopeptydazy, zmniejsza jego toksyczność[57], co być może w przyszłości zostanie wykorzystane w terapii.

Niektóre produkty zawierające gluten, niedozwolone w chorobie trzewnej
  • mąka pszenna,
  • mąka żytnia,
  • makarony zwykłe[17],
  • pieczywo zwykłe (chleb biały i razowy, bułki) i chrupkie,
  • kasze: manna, kasza jęczmienna,
  • otręby pszenne,
  • ciasta, herbatniki oraz inne słodycze zawierające mąkę pszenną (w tym niektóre cukierki, nadziewana czekolada),
  • wędliny takie jak: kaszanka, pasztetowa, salceson (zawierają domieszkę glutenu)[19],
  • kawa zbożowa[19],
  • wszystkie inne produkty zawierające dodatki pszenicy, żyta, jęczmienia – również w formie przetworzonej,
  • w Polsce – także produkty zawierające owies ze względu na stałe zanieczyszczenie owsa ziarnami innych zbóż.
Niektóre produkty spożywcze dozwolone w chorobie trzewnej
  • ryż, mąka ryżowa, płatki i kaszki ryżowe, pieczywo ryżowe[6],
  • kukurydza, mąka kukurydziana, płatki i chrupki kukurydziane (o ile nie zawierają glutenu)[6],
  • ziemniaki i mąka ziemniaczana[6],
  • soja, tapioka, sorgo, proso[6],
  • makaron ryżowy i inne makarony bezglutenowe,
  • kasze: gryczana i jaglana, quinoa[6][17],
  • wszystkie owoce i warzywa,
  • orzechy[6],
  • mięso, wędliny (o ile nie zawierają glutenu), ryby[19],
  • mleko, przetwory mleczne (o ile nie zawierają glutenu)[19],
  • jaja,
  • oleje i tłuszcze[19],
  • cukier, miód[19],
  • ciastka bezglutenowe, słodycze bezglutenowe, czekolada bez nadzienia (o ile nie jest zanieczyszczona glutenem),
  • kawa naturalna, herbata (o ile nie zawiera glutenu), kakao naturalne,
  • pieczywo bezglutenowe,
  • wszystkie produkty opisane słownie „produkt bezglutenowy”.

Należy również pamiętać o produktach, które stanowią tak zwane ukryte źródło glutenu, takie jak konserwy, aromaty np. w herbatach, skrobia modyfikowana znajdująca się w różnych produktach, przyprawy. Piwa, w produkcji którego używana jest pszenica, pacjenci nie powinni spożywać, natomiast mocne alkohole wyprodukowane ze zbóż, będące wysokoprocentowymi destylatami, są dobrze tolerowane przez chorych[58]. Także wędliny, kiełbasy, parówki, śmietana i inne produkty spożywcze mogą zawierać gluten.

Zgodnie z przepisami obowiązującymi w Unii Europejskiej od 1 stycznia 2012 roku określenie słowne „produkt bezglutenowy” wolno stosować na etykietach i w reklamach produktów w przypadkach, gdy zawartość glutenu nie przekracza 20 mg/kg (20 ppm) w żywności sprzedawanej konsumentowi końcowemu, a produkty o zawartości nie więcej niż 100 mg/kg żywności należy określać jako „produkt o bardzo niskiej zawartości glutenu”[59][60].

Monitorowanie choroby polega na okresowej kontroli objawów, ocenie rozwoju i okresowym badaniu specyficznych przeciwciał. Po 6 miesiącach od wprowadzenia diety bezglutenowej należy ocenić obecność objawów oraz oznaczyć tTG[29]. Jeśli po 6 miesiącach przeciwciała nadal są obecne, należy ocenić przestrzeganie diety[29].

Definicja z Oslo[edytuj | edytuj kod]

W 2012 roku podjęto próbę uporządkowania nomenklatury chorób wywoływanych spożyciem glutenu (ang. gluten-related disorders). Proponowany podział zaburzeń związanych z glutenem[61]:

  • celiakia,
  • choroba Dühringa,
  • ataksja związana z glutenem (ang. gluten ataxia),
  • nieceliakalna nadwrażliwość na gluten[62].

Nie zaleca się stosowania terminów: nadwrażliwość na gluten[61], nietolerancja glutenu[61].

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zdefiniowana jako stan, w którym występują objawy wywoływane przez gluten przy jednoczesnej nieobecności tTG i EmA oraz zapalenia jelit[61][45]. Haplotyp HLA DQ2 lub DQ8 nie musi być obecny[61]. Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą być podobne[61]. Podstawową różnicą nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten od celiakii jest nieobecność przeciwciał tTg i EmA, prawidłowy obraz histopatologiczny wycinka z dwunastnicy oraz inne towarzyszące choroby autoimmunologiczne[61][45].

Rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest diagnozą z wykluczenia[45], która opiera się na różnicowaniu z celiakią oraz z alergią na zboże. Celiakia zostaje wykluczona poprzez stwierdzenie nieobecności przeciwciał tTG, EmA oraz ujemnego wyniku biopsji jelita (również postać potencjalna celiakii zostaje wykluczona przez stwierdzenie nieobecności przeciwciał, dodatkowym potwierdzeniem jest nieobecność typowego haplotypu)[45]. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten zostaje potwierdzona przez powtórne wprowadzenie glutenu do diety (tzw. prowokacja glutenem[63], ang. gluten challenge) i nawrót objawów. W leczeniu również stosuje się dietę bezglutenową[45].

Zdarza się, że u jednego pacjenta współistnieją zarówno alergia pokarmowa na gluten, jak i celiakia. Alergia może być przejściowa, więc po jej ustąpieniu przywraca się dietę glutenową, która nadal szkodzi osobom z celiakią. Stąd rozpoznanie alergii na gluten zdaniem specjalistów nie powinno zwalniać z badania pod kątem celiakii[63].

Proponuje się również następujący podział postaci choroby[61]:

  • klasyczna – jest to postać choroby z objawami zaburzeń wchłaniania. Do rozpoznania wymagana jest obecność biegunki, stolców tłuszczowych, utrata masy lub zahamowanie wzrostu.
  • nieklasyczna – jest to postać choroby bez objawów zaburzeń wchłaniania.
  • typowa – historycznie typowa postać choroby obejmowała objawy związane z zespołem złego wchłaniania, obecnie obraz „typowej” celiakii uległ zmianie, dlatego nie zaleca się używania tego terminu.
  • atypowa – pojęcie związane z historycznym określeniem „typowej” celiakii, w tym ujęciu jest to zespół objawów celiakii nieobejmujących typowego zespołu złego wchłaniania.
  • cicha – jest to pojęcie równoważne z bezobjawową celiakią, pojęcie nie powinno być stosowane.
  • jawna – jest to postać choroby z typowymi objawami ze strony przewodu pokarmowego lub objawami pozajelitowymi. Termin nie powinien być stosowany, zaleca się stosowanie pojęcia celiakia objawowa.
  • subkliniczna – jest zdefiniowana jako postać celiakii, która jest poniżej progu wykrywalności klinicznej bez objawów, które w praktyce uruchomiłyby diagnostykę w kierunku celiakii.
  • potencjalna – jest to postać choroby z prawidłową błoną śluzową jelita, w której w grupie zwiększonego ryzyka choroby występuje dodatni wynik badań serologicznych w kierunku celiakii.
  • bezobjawowa – jest to postać choroby bez występowania objawów klinicznych, które ustępowałyby po wycofaniu glutenu. Rozpoznanie zwykle jest stawiane w wyniku wykonania badań przesiewowych.
  • oporna (RCD) – jest definiowana jako utrzymujące się lub nawracające objawy zespołu złego wchłaniania po wykluczeniu glutenu przez 12 miesięcy z trwającym zanikiem kosmków jelitowych. U większości pacjentów nie wykrywa się przeciwciał EMA lub tTG, jednak ich obecność nie wyklucza rozpoznania. Nawracającą celiakię dzieli się na dwie grupy. Typ I charakteryzuje się zwiększoną liczbą wewnątrznabłonkowych limfocytów (IEL). Typ II cechuje się klonalną proliferacją nieprawidłowych IEL. Limfocyty cechują się utratą powierzchniowych CD3, CD4 i CD8 z zachowaną ekspresją wewnątrzcytoplazmatyczną CD3 (CD3ε) w >50% limfocytów śródnabłonkowych ocenionych immunohistochemią lub >20% w ocenionych w cytometrii przepływowej; wykrywa się też klony z przegrupowaniem łańcuchów receptorów limfocytów T (γ lub δ) w reakcji łańcuchowej polimerazy[64][65][66].

Celiakia oporna (RCD) a celiakia oporna objawowo (nieodpowiadająca)[edytuj | edytuj kod]

Istnieje pewna grupa pacjentów, którzy wydają się nie reagować na dietę bezglutenową. U tych pacjentów należy rozważyć diagnozę „opornej celiakii”. Oporna celiakia może być zdefiniowana jako utrzymujące się objawy zespołu złego wchłaniania po wykluczeniu glutenu przez 12 miesięcy z trwającym zanikiem kosmków jelitowych[b][67]. Rozpoznanie takie postawić można dopiero po 12 miesiącach, co jest spowodowane faktem, że u 40% po roku leczenia dietą bezglutenową wciąż występuje zanik kosmków[67]. Jednak większość celiakii nieodpowiadającej na leczenie nie jest celiakią oporną, w rzeczywistości jest celiakią oporną objawowo, która nie odpowiada definicji histologicznej celiakii opornej[67].

Może to być spowodowane następującymi sytuacjami:

  • niekompletne wykluczenie glutenu z diety – gluten jest obecny w wielu produktach spożywczych, często nawet u zmotywowanych i przeszkolonych pacjentów występują trudności z całkowitym wycofaniem glutenu[67].
  • różna wrażliwość na gluten – większość pacjentów może tolerować śladowe ilości glutenu (10-20 mg/kg), jednak u części rozwijają się objawy poniżej progu uważanego za bezpieczny[67].
  • objawy niezwiązane z celiakią – zakres prezentowanych objawów jest dość szeroki i objawy mogą pokrywać się z innymi stanami chorobowymi[67].
  • wtórne przyczyny objawów – celiakia jest również związana z wtórną nietolerancją laktozy, której objawy mogą utrzymywać się mimo odnowy kosmków jelitowych. Inne zaburzenia powstałe w wyniku celiakii obejmują limfocytarne zapalenie okrężnicy i niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki, stany te mogą powoli i słabo reagować na wycofanie glutenu[67].
  • stany powiązane z celiakią – celiakii mogą towarzyszyć choroby autoimmunologiczne, które nie odpowiadają na wycofanie glutenu[67].
  • nieprawidłowe rozpoznanie[67].

Rozpoznanie opornej celiakii jest trudne i kontrowersyjne. Uważa się się, że w większości przypadków istnieje spożycie glutenu lub wrażliwość na gluten jest tak duża, że jego eliminacja jest trudna albo wręcz niemożliwa[68]. W wyniku analizy limfocytów w śluzówce dwunastnicy pacjentów z celiakią oporną odkryto nieprawidłowe limfocyty, których obecność ułatwia zdefiniowanie RCD[69][70]. Atypowe limfocyty wykazują podobieństwo do komórek występujących w chłoniaku T-komórkowym jelitowym enteropatycznym (EATL, ang. enteropathy-associated T-cell lymphoma). Cechują się brakiem ekspresji powierzchniowych antygenów CD3 i CD8, ale zachowując wewnątrzkomórkowe CD3, wykazują również obecność klonalnej rearanżacji receptora komórek T (TCR)[71][72][73]. Zatem oporna celiakia jest definiowana jako utrzymujące się lub nawracające objawy zespołu złego wchłaniania po wykluczenia glutenu przez 12 miesięcy z trwającym zanikiem kosmków jelitowych. U większości pacjentów nie wykrywa się przeciwciał EMA lub tTG, jednak ich obecność nie wyklucza rozpoznania. Nawracającą celiakię dzieli się na dwie grupy. Typ I charakteryzujący się zwiększoną (> 20 limfocytów na 100 enterocytów) liczbą wewnątrznabłonkowych limfocytów (IEL) bez nieprawidłowości. Typ II cechuje się klonalną proliferacją nieprawidłowych IEL. Limfocyty cechują się utratą powierzchniowych CD3, CD4 i CD8 z zachowaną ekspresją wewnątrzcytoplazmatyczną CD3 (CD3ε) w >50% limfocytów śródnabłonkowych ocenionych immunohistochemią lub >20% w ocenionych w cytometrii przepływowej, wykrywa się w nim też klony z przegrupowaniem łańcuchów receptorów limfocytów T (γ lub δ) w reakcji łańcuchowej polimerazy.

Zarówno typ I jak typ II wiążą się z gorszymi wynikami leczenia celiakii. Progresja do chłoniaka EATL w typie I jest bardzo rzadka[c]. W typie II progresja do EATL może występować od 32 do 67%[65][66].

Powikłaniem opornej celiakii może być wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego (ang. ulcerative jejunitis). Zapalenie jest również spowodowane przez atypowe limfocyty IEL, jednak owrzodzenia pojawiają się bez obecności chłoniaka EATL. Wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego znacznie częściej występuje w typie II RCD[69][68][67][74][65].

Leczenie celiakii opornej powinno być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach. Wymaga wzmożonego nadzoru lekarskiego, ścisłego przestrzegania diety i ponownej oceny wykluczenia glutenu. Obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić konkretną terapię[67].

Stosowanie kortykosteroidów jest kontrowersyjne[67]. W kilku badaniach za pomocą prednizolonu[75][65] uzyskano pewną odpowiedź histologiczną (30-40%), jednak terapia prowadziła do istotnych skutków ubocznych[67]. W innych badaniach nie uzyskano żadnej odpowiedzi na tego typu leczenie[67]. Opisywano próby leczenia mniej szkodliwym budezonidem[76][77], które miały przynosić subiektywną poprawę. Jednak poprawy histologicznej nie opisywano, a u pięciu z sześciu badanych pacjentów wystąpiła osteoporoza[77]. Dodatkowym problemem jest fakt, że wielu pacjentów powoli reaguje na leczenie dietą bezglutenową, a nie na zastosowane leczenie farmakologiczne[67].

Do leczenia opornej celiakii wykorzystano również azatioprynę, jednak często zachodziła konieczność przerywania leczenia z powodu efektów ubocznych[74][78][79]. Jednocześnie wykazano poprawę histologiczną u 8 z 10 badanych pacjentów. Badano również kladrybinę[80][81], która jest lepiej tolerowana i może wywoływać odpowiedź kliniczną i histologiczną.

Na małych grupach pacjentów badano zastosowanie również innych leków. Oceniano zastosowanie alemtuzumabu[82][65], infliksymabu[83][84][85][86][65], metotreksatu[65], rekombinowanej IL-10[87]. Wykazywano kliniczną poprawę bez poprawy obrazu histopatologicznego[67].

Badane nowe metody leczenia[edytuj | edytuj kod]

Mimo wielokierunkowych badań nad nowymi metodami leczenia wciąż podstawową terapią pozostaje ścisła dieta bezglutenowa[88]. Pożądanym efektem nowych terapii mogłoby być umożliwienie spożywania niewielkich ilości glutenu, co znacznie poprawiłoby komfort życia chorych[88].

  • Prolylendopeptydaza – jest to endoproteolityczny enzym mikroorganizmów oraz roślin. Enzym rozszczepia bogaty w prolinę gluten na mniejsze peptydy, które mogę być trawione przez enzymy jelitowe. Stwierdzono zmniejszenie nasilenia zespołu złego wchłaniania w wyniku stosowania tego leku[89][90]. Jednak enzym wykazuje ograniczoną przydatność kliniczną ze względu na wymaganą wstępną 3-godzinną inkubację enzymu z żywnością[91].
  • ALV003 – jest to mieszanina dwóch glutaminaz, enzymów mogących rozłożyć gluten[92]. W randomizowanym badaniu ALV003 nie powoduje złagodzenia objawów, jednak może prowadzić do zmniejszenia uszkodzeń błony śluzowej jelita w porównaniu z placebo[92].
  • Lactobacillus – bakteria w wyniku fermentacji może prowadzić do lizy glutenu, zmniejszając jego immunogenność[93][94].
  • VSL – jest to probiotyk zawierający bakterie Bifidobacterium, Lactobacillus oraz Streptococcus salivarius. Może być używany do wstępnej obróbki mąki w przemyśle spożywczym do uzyskiwania produktów bezglutenowych[95].
  • Larazotyd – jest to syntetyczny heksapeptyd pochodzący z toksyny Vibrio cholerae. Jest on stosowany do zamykania poluzowanych w procesie patologicznym ścisłych połączeń między komórkami nabłonka, hamując tym samym absorpcję gliadyny[96]. Ta strategia leczenia musiałby być łączona z innymi lekami[90]. Nie zaobserwowano znaczącej różnicy w porównaniu z placebo[97].
  • Syntetyczny polimer HEMA-co-SS – formuje kompleksy z gliadyną, redukując jej wpływ na nabłonek jelitowy. Poprzez pogorszenie skuteczności działania enzymów trawiennych na gliadynę zmniejsza powstawanie bardziej immunogennych peptydów[98][99]. Konieczne są dalsze badania przed przeprowadzeniem prób klinicznych[67].
  • Doustne przeciwciało antygliadynowe – jest to forma biernej immunoterapii, może być alternatywą dla neutralizacji gliadyny w przewodzie pokarmowym i zapobieganiu jej wchłaniania. Wykorzystywane są przeciwciała żółtka jaja kurzego, które można stosunkowo łatwo masowo i ekonomicznie otrzymywać z żółtek. Myszy karmione przeciwciałami wykazywały minimalne wchłanianie glutenu[100].
  • Selektywne blokowanie transglutaminazy tkankowej – jest obiecującym potencjalnym sposobem hamowania procesu zapalnego wywołanego spożyciem glutenu[90].
  • Immunoterapia – w patogenezie celiakii znaczącą rolę pełni nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na gluten. Jest to podstawa teoretyczna do stworzenia immunoterapii mającej na celu wywołania tolerancji immunologicznej na gluten. W fazie prób klinicznych znajduje się preparat Nexvax2, będący mieszaniną frakcji α- i ω-gliadyn oraz B-hordeiny[90].
  • Modyfikacja odpowiedzi immunologicznej – postuluje modyfikowanie odpowiedzi poprzez blokowanie prezentacji antygenu (HLA-bloker), blokowanie interleukin (IL-10, IL-15) i blokowaniu receptora NKG2D[90].

Profilaktyka choroby trzewnej[edytuj | edytuj kod]

Wyniki wielu badań dowodzą, że stopniowe wprowadzanie glutenu przy jednoczesnym karmieniu piersią zmniejsza ryzyko rozwoju choroby trzewnej[101][102][103][104]. Wprowadzenie glutenu do diety w pierwszych 3 miesiącach życia pięciokrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na celiakię w porównaniu z wprowadzeniem go w wieku 4–6 miesięcy[104]. Należy również unikać wprowadzania glutenu po 7 miesiącu życia[101]. Według nowych schematów żywienia niemowląt gluten należy wprowadzać do diety stopniowo w małych ilościach w 5–6 miesiącu życia w przypadku karmienia piersią, a w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym najwcześniej w 5 i najpóźniej do końca 6 miesiąca życia[105][106][19]. Dawka ekspozycyjna powinna wynosić 2–3 gramy (np. kaszy manny) na 100 ml posiłku, w kolejnych 2 miesiącach zwiększa się ją do 4–6 gramów.

Konsekwencje społeczne[edytuj | edytuj kod]

Celiakia, podobnie jak inne zaburzenia związane z glutenem, może utrudniać wypełnianie niektórych praktyk religijnych, jak przyjmowanie komunikantów, które zgodnie doktryną Kościoła katolickiego muszą być pszenne. Dla wiernych chorych na celiakię przewidziane są specjalne hostie niskoglutenowe (dopuszczone jest również przyjmowanie Komunii jedynie pod postacią wina)[107].

Uwagi

  1. Patrz kryteria rozpoznania. Obecność przeciwciał jest konieczna do rozpoznania.
  2. Warto zauważyć, że tym przypadku do rozpoznania nie jest konieczna obecność przeciwciał, jak ma to miejsce w rozpoznaniu celiakii.
  3. Według niektórych źródeł w typie I nie występuje progresja do chłoniaka EATL.

Przypisy

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R., Troncone R., Giersiepen K., Branski D., Catassi C., Lelgeman M., Mäki M., Ribes-Koninckx C., Ventura A., Zimmer K.P.. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. „J Pediatr Gastroenterol Nutr.”, 2012-04. doi:10.1097/MPG.0b013e31821a23d0. PMID 2197856. [dostęp 2014-03-27]. 
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 Gastroenterologia dziecięca. Wybrane zagadnienia. Warszawa: Borgis, 2003, s. 142-157. ISBN 83-85284-40-0.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Kupper C.. Dietary guidelines and implementation for celiac disease. „Gastroenterology”, 2005-04. PMID 15825119. [dostęp 2014-04-03]. 
  4. Srinivasan U., Leonard N., Jones E., Kasarda DD., Weir DG., O’Farrelly C., Feighery C. Absence of oats toxicity in adult coeliac disease. „BMJ (Clinical research ed.)”. 7068 (313), s. 1300–1, listopad 1996. PMID 8942690. 
  5. Holm K., Mäki M., Vuolteenaho N., Mustalahti K., Ashorn M., Ruuska T., Kaukinen K. Oats in the treatment of childhood coeliac disease: a 2-year controlled trial and a long-term clinical follow-up study. „Alimentary pharmacology & therapeutics”. 10 (23), s. 1463–72, maj 2006. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02908.x. PMID 16669961. 
  6. 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 J. Bai, E. Zeballos, M. Fried, G.R. Corazza, D. Schuppan, M.J.G. Farthing, C. Catassi, L. Greco, H. Cohen, J.H. Krabshuis. Celiac Disease. . [dostęp 2014-03-25]. 
  7. 7,0 7,1 History of Coeliac Disease. [dostęp 2014-03-23].
  8. 8,0 8,1 Stefano Guandalini. A Brief History of Celiac Disease. „Impact”, 2007. The University of Chicago Celiac Disease Center. 
  9. 9,0 9,1 Losowsky MS.. A history of coeliac disease. „Dig Dis.”, 2008. PMID 18431060. [dostęp 2014-03-26]. 
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 Detlef Schuppan, Melinda D. Dennis, Ciaran P. Kelly. Celiac Disease: Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Nutritional Management. „Nutr Clin Care.”, 2005-04. PMID 16013224. [dostęp 2014-03-25]. 
  11. Anderson Cm, French Jm, Sammons Hg, Frazer Ac, Gerrard Jw, Smellie Jm. Coeliac disease; gastrointestinal studies and the effect of dietary wheat flour.. „Lancet”, 1952-04-26. PMID 14918439. [dostęp 2014-03-26]. 
  12. Marks J., Shuster S., Watson AJ.. Small-bowel changes in dermatitis herpetiformis. „Lancet”, 1966-12. PMID 4163419. [dostęp 2014-03-26]. 
  13. 13,0 13,1 Chorzelski TP., Sulej J., Tchorzewska H., Jablonska S., Beutner EH., Kumar V.. IgA class endomysium antibodies in dermatitis herpetiformis and coeliac disease.. „Ann N Y Acad Sci.”, 1983. PMID 6586098. [dostęp 2014-03-26]. 
  14. 14,0 14,1 Alessio Fasano, Irene Berti, Tania Gerarduzzi, Tarcisio Not, Richard B. Colletti, MD; Sandro Drago, Yoram Elitsur, Peter H.R. Green, Stefano Guandalini, Ivor D. Hill, Michelle Pietzak, Alessandro Ventura, Mary Thorpe, Debbie Kryszak, Fabiola Fornaroli, Steven S. Wasserman, Joseph A. Murray, Karoly Horvath, PhD. Prevalence of Celiac Disease in At-Risk and Not-At-Risk Groups in the United States. . doi:10.1001/archinte.163.3.286.. [dostęp 2014-03-25]. 
  15. T. Not, K. Horvath, I.D. Hill, J. Partanen, A. Hammed, G. MagazzuU, A. Fasano. Celiac Disease Risk in the USA: High Prevalence of Antiendomysium Antibodies in Healthy Blood Donors. . doi:doi:10.1080/00365529850172052. [dostęp 2014-03-25]. 
  16. S. Lohi, K. Mustalahti, K. Kaukinen, K. Laurila, P. Collin, H. Rissanen, O. Lohi, E. Bravi, M. Gasparin, A. Reunanen, M. Mäki. Increasing prevalence of coeliac disease over time. „Alimentary Pharmacology & Therapeutics”, 2007-10. doi:0.1111/j.1365-2036.2007.03502.x. [dostęp 2014-03-25]. 
  17. 17,0 17,1 17,2 17,3 17,4 17,5 17,6 17,7 17,8 17,9 Hanna Szajewska, Piotr Dziechciarz, Anna Chmielewska: Zapytaj eksperta. Celiakia. [dostęp 2014-03-24].
  18. 18,0 18,1 Anna Szaflarska-Popławska, Krystyna Karczewska, Alicja Żabka, Ewa Łoś-Rycharska, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Piotr Albrecht, Jacek Brendze, Barbara Burda-Muszyńska, Bożena Cukrowska, Grażyna Czaja-Bulsa, Adam Daukszewicz, Agnieszka Gawrońska, Ewa Hapyn, Barbara Iwańczak, Franciszek Iwańczak, Monika Jakubik, Elżbieta Jarocka-Cyrta, Jan Józefczuk, Bożena Kazimierczak, Ewa Kochańska, Piotr Konieczny, Bartosz Korczowski, Małgorzata Mokrzycka, Agnieszka Mroczkowska-Juchkiewicz, Beata Oralewska, Andrzej Radzikowski, Wanda Reyman, Edyta Sienkiewicz, Kamila Skóra, Jadwiga Szymanowicz, Agata Szymańska, Marta Limok, Halina Woś, Aleksandra Zalewska, Jadwiga Zauska. Występowanie celiakii w Polsce – badanie wieloośrodkowe. „Pediatria Współczesna Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”. 11, 2009. [dostęp 2014-03-24]. 
  19. 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 Edyta Santorek-Strumiłło: Celiakia. [dostęp 2014-03-23].
  20. Troncone R., Greco L., Mayer M., Mazzarella G., Maiuri L., Congia M., Frau F., De Virgiliis S., Auricchio S.. In siblings of celiac children, rectal gluten challenge reveals gluten sensitization not restricted to celiac HLA. „Gastroenterology”, 1996-08. PMID 8690196. [dostęp 2014-03-26]. 
  21. 21,0 21,1 Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec: Pediatria. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008. ISBN 978-83-200-3786-9.
  22. PWN: prolaminy. [dostęp 2014-03-23].
  23. 23,0 23,1 Lammers KM., Lu R., Brownley J., Lu B., Gerard C., Thomas K., Rallabhandi P., Shea-Donohue T., Tamiz A., Alkan S., Netzel-Arnett S., Antalis T., Vogel SN., Fasano A.. Gliadin induces an increase in intestinal permeability and zonulin release by binding to the chemokine receptor CXCR3. „Gastroenterology”, 2008-07. doi:10.1053/j.gastro.2008.03.023. PMID 18485912. [dostęp 2014-03-27]. 
  24. 24,0 24,1 Naiyana Gujral, Hugh J Freeman, Alan BR Thomson. Celiac disease: Prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. „World J Gastroenterol”. doi:10.3748/wjg.v18.i42.6036. PMID 23155333. [dostęp 2014-04-06]. 
  25. Skovbjerg H., Norén O., Anthonsen D., Moller J., Sjöström H.. Gliadin is a good substrate of several transglutaminases: possible implication in the pathogenesis of coeliac disease. „Scand J Gastroenterol.”, 2002. PMID 12190095. [dostęp 2014-03-27]. 
  26. van Heel D.A., West J.. Recent advances in coeliac disease. „Gut.”, 2006-07. PMID 16766754. [dostęp 2014-03-27]. 
  27. Fleckenstein B., Molberg Ø., Qiao S.W., Schmid D.G., von der Mülbe F., Elgstøen K., Jung G., Sollid L.M.. Gliadin T cell epitope selection by tissue transglutaminase in celiac disease. Role of enzyme specificity and pH influence on the transamidation versus deamidation process. „J Biol Chem.”, 2002-11. doi:10.1074/jbc.M204521200. PMID 12093810. [dostęp 2014-03-27]. 
  28. Mowat A.M.. Coeliac disease-a meeting point for genetics, immunology, and protein chemistry. „Lancet”, 2003-04. PMID 12699968. [dostęp 2014-03-27]. 
  29. 29,00 29,01 29,02 29,03 29,04 29,05 29,06 29,07 29,08 29,09 29,10 29,11 29,12 29,13 29,14 29,15 29,16 29,17 29,18 29,19 Barbara Iwańczak, Franciszek Iwanczak. [http://www.termedia.pl/Czasopismo/Przeglad_Gastroenterologiczny-41/Streszczenie-19328 Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży]. „Przeglad Gastroenterologiczny”, s. 185-191, 2012. doi:10.5114/pg.2012.30500. [dostęp 2014-03-23]. 
  30. Rotavirus infection frequency and risk of celiac disease autoimmunity in early childhood: a longitudinal study. Am J Gastroenterol. 2006 Oct ;101 (10):2333-40.
  31. 31,0 31,1 Hadithi M., von Blomberg BM., Crusius JB., Bloemena E., Kostense PJ., Meijer JW., Mulder CJ., Stehouwer CD., Peña AS. Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease. „Ann Intern Med”. Sep 4;147. 5, s. 294-302, 2007. PMID 17785484. 
  32. Koskinen L.L., Einarsdottir E., Korponay-Szabo I.R., Kurppa K., Kaukinen K., Sistonen P., Pocsai Z., Széles G., Adány R., Mäki M., Kere J., Saavalainen P.. Fine mapping of the CELIAC2 locus on chromosome 5q31-q33 in the Finnish and Hungarian populations. „Tissue Antigens”, 2009-11. PMID 19845895. [dostęp 2014-03-27]. 
  33. 33,0 33,1 33,2 Sonia S. Kupfer, Bana Jabri. Celiac Disease Pathophysiology. „Gastrointest Endosc Clin N Am.”, 2012-10. doi:10.1016/j.giec.2012.07.003. PMID 23083984. [dostęp 2014-04-07]. 
  34. Chu-Young Kim, Hanne Quarsten, Elin Bergseng, Chaitan Khosla, Ludvig M. Sollid. Structural basis for HLA-DQ2-mediated presentation of gluten epitopes in celiac disease. „Proc Natl Acad Sci U S A”, 2004-03-24. doi:10.1073/pnas.0306885101. PMID 15020763. [dostęp 2014-04-07]. 
  35. Jores R.D., Frau F., Cucca F., Grazia Clemente M., Orrù S., Rais M., De Virgiliis S., Congia M.. HLA-DQB1*0201 homozygosis predisposes to severe intestinal damage in celiac disease. „Lancet”, 2003-04. PMID 12699968. 
  36. 36,0 36,1 Anderson R.P., Henry M.J., Taylor R., Duncan E.L., Danoy P., Costa M.J., Addison K., Tye-Din J.A., Kotowicz M.A., Knight R.E., Pollock W., Nicholson G.C., Toh B.H., Brown M.A., Pasco J.A.. A novel serogenetic approach determines the community prevalence of celiac disease and informs improved diagnostic pathways. „BMC Med.”, 2013-08. PMID 23981538. [dostęp 2014-04-13]. 
  37. 37,0 37,1 Polvi A., Arranz E., Fernandez-Arquero M., Collin P., Mäki M., Sanz A., Calvo C., Maluenda C., Westman P., de la Concha E.G., Partanen J.. HLA-DQ2-negative celiac disease in Finland and Spain. „Hum Immunol.”, 1998-03. PMID 9548076. [dostęp 2014-04-13]. 
  38. Walewski P. Kęs bez kłosa, „Polityka” nr 34(2618) z 25.08.2007, s. 76–77.
  39. 39,0 39,1 39,2 39,3 39,4 Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2010. ISBN 978-83-7430-216-8.
  40. A.S. Abdulkarim, J.A. Murray. Review article: The diagnosis of coeliac disease. „Aliment Pharmacol Ther.”, 2003-04. doi:10.1046/j.1365-2036.2003.01442.x. PMID 12694080. [dostęp 2014-04-13]. 
  41. Biopsja ssąca jelita cienkiego. Zdrowie.med.pl.
  42. 42,00 42,01 42,02 42,03 42,04 42,05 42,06 42,07 42,08 42,09 42,10 42,11 42,12 42,13 Aleksandra Bartosik. Celiakia – podłoże, objawy, diagnostyka i leczenie. „Journal of NutriLife”. 10, 2013-10-14. ISSN 2300-8938 (pol.). 
  43. 43,0 43,1 43,2 Mager DR., Qiao J., Turner J.. Vitamin D and K status influences bone mineral density and bone accrual in children and adolescents with celiac disease. „Eur J Clin Nutr.”, kwiecień 2012. PMID 21970944. [dostęp 2014-03-24]. 
  44. van Heel DA., West J. Recent advances in coeliac disease. „Gut”. 7 (55), s. 1037-46, lipiec 2006. doi:10.1136/gut.2005.075119. PMID 16766754. 
  45. Selva-O’Callaghan A., Casellas F., de Torres I., Palou E., Grau-Junyent J.M., Vilardell-Tarrés M.. Celiac disease and antibodies associated with celiac disease in patients with inflammatory myopathy. „Muscle Nerve.”, 2007-01. PMID 16967485. [dostęp 2014-04-03]. 
  46. 47,0 47,1 47,2 Jessica R. Jackson, William W. Eaton, Nicola G. Cascella, Alessio Fasano, and Deanna L. Kelly. Neurologic and Psychiatric Manifestations of Celiac Disease and Gluten Sensitivity. „Psychiatr Q.”, 2012-03. doi:10.1007/s11126-011-9186-y. PMID 21877216. [dostęp 2014-04-10]. 
  47. Lachance L.R., McKenzie K.. Biomarkers of gluten sensitivity in patients with non-affective psychosis: a meta-analysis.. „Schizophr Res.”, 2014-01. PMID 24368154. [dostęp 2014-04-10]. 
  48. Gluten Sensitivity Presenting as a Neuropsychiatric Disorder. „Gastroenterol Res Pract.”, 2014. PMID 24693281. 
  49. Czerwionka-Szaflarska M.Zmieniający się obraz choroby trzewnej w Polsce Science 24.com.
  50. 51,0 51,1 51,2 51,3 Tersigni C., Castellani R., de Waure C., Fattorossi A., De Spirito M., Gasbarrini A., Scambia G., Di Simone N.. Celiac disease and reproductive disorders: meta-analysis of epidemiologic associations and potential pathogenic mechanisms. „Hum Reprod Update.”, 2014-03-11. PMID 24619876. [dostęp 2014-04-03]. 
  51. Volta U., Vincentini O., Quintarelli F., Felli C., Silano M.. Low risk of colon cancer in patients with celiac disease. „Scand J Gastroenterol.”, 2014-03-13. PMID 24621303. [dostęp 2014-04-03]. 
  52. 53,0 53,1 Ströhle A., Wolters M., Hahn A.. Celiac disease--the chameleon among the food intolerances. „Med Monatsschr Pharm.”, 2013-10. PMID 24266248. [dostęp 2014-04-03]. 
  53. Akobeng A.K., Thomas A.G.. Systematic review: tolerable amount of gluten for people with coeliac disease. „Aliment Pharmacol Ther.”, 2008. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03669.x.. PMID 18315587. [dostęp 2014-04-03]. 
  54. Jerzy Kruszewski. Celiakia. Od patogenezy do leczenia. „Alergia”. 1/8, 2001. Wydawnictwo Alergologiczne „Zdrowie”. Urszula Samolińska-Zawisza. ISSN 1641-5728. 
  55. Janeczko CE., Sweeney K., Connaghan G.. Supplemental vitamin K improves the stability of anticoagulation in a patient with low tissue stores of vitamin K secondary to coeliac disease. „BMJ Case Rep.”. PMID 21686472. [dostęp 2014-03-24]. 
  56. Szajewska H.;Postępy w gastroenterologii i żywieniu dzieci w 2005 roku. Medycyna Praktyczna.
  57. Tadataka Yamada: Podręcznik gastroenterologii. Lublin: Wydawnictwo Czelej, 2006, s. 378. ISBN 978-83-89309-92-1.
  58. ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (WE) NR 41/2009 z dnia 20 stycznia 2009 r. dotyczące składu i etykietowania środków spożywczych odpowiednich dla osób nietolerujących glutenu (pol.). Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej, 2009-01-20. [dostęp 2012-11-27].
  59. Food and Drug Administration. What is Gluten-Free? FDA Has an Answer. . [dostęp 2014-04-03]. 
  60. 61,0 61,1 61,2 61,3 61,4 61,5 61,6 61,7 Ludvigsson J.F., Leffler D.A., Bai J.C., Biagi F., Fasano A., Green P.H., Hadjivassiliou M., Kaukinen K., Kelly C.P., Leonard J.N., Lundin K.E., Murray J.A., Sanders D.S., Walker M.M., Zingone F., Ciacci C.. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. „Gut”, 2013-01. doi:0.1136/gutjnl-2011-301346.. PMID 22345659. [dostęp 2014-04-05]. 
  61. Anna Chmielewska, Piotr Dziechciarz, Dorota Gieruszczak-Białek, Andrea Horvath, Zofia Konarska, Bernadeta Patro, Małgorzata Pieścik-Lech, Marek Ruszczyński, Hanna Szajewska. Postępy w żywieniu i wybranych chorobach przewodu pokarmowego u dzieci w 2012 roku. „mp.pl”. [dostęp 2014-04-05]. 
  62. 63,0 63,1 Grażyna Rowicka. Atypowe postacie celiakii – trudności diagnostyczne (Atypical celiac disease – diagnosatic difficulties). „Developmental Period Medicine (Medycyna Wieku Rozwojowego)”. 2, s. 124-127, 2012. Instytut Matki i Dziecka. Wydawnictwo ALUNA (pol.). 
  63. A. Rubio-Tapia, JA. Murray. Classification and management of refractory coeliac disease.. „Gut”. 59 (4), s. 547-57, Apr 2010. doi:10.1136/gut.2009.195131. PMID 20332526. 
  64. 65,0 65,1 65,2 65,3 65,4 65,5 65,6 Malamut G, Afchain P., Verkarre V., Lecomte T., Amiot A., Damotte D., Bouhnik Y., Colombel J.F., Delchier J.C., Allez M., Cosnes J., Lavergne-Slove A., Meresse B., Trinquart L., Macintyre E., Radford-Weiss I., Hermine O., Brousse N., Cerf-Bensussan N., Cellier C.. Presentation and long-term follow-up of refractory celiac disease: comparison of type I with type II.. „Gastroenterology.”, 2009-01. PMID 19014942. [dostęp 2014-04-13]. 
  65. 66,0 66,1 WH. Verbeek, MS. Goerres, BM. von Blomberg, JJ. Oudejans i inni. Flow cytometric determination of aberrant intra-epithelial lymphocytes predicts T-cell lymphoma development more accurately than T-cell clonality analysis in Refractory Celiac Disease.. „Clin Immunol”. 126 (1), s. 48-56, Jan 2008. doi:10.1016/j.clim.2007.09.002. PMID 18024205. 
  66. 67,00 67,01 67,02 67,03 67,04 67,05 67,06 67,07 67,08 67,09 67,10 67,11 67,12 67,13 67,14 67,15 67,16 Woodward J.. The management of refractory coeliac disease. „Ther Adv Chronic Dis.”, 2013-03. PMID 23556127. [dostęp 2014-04-13]. 
  67. 68,0 68,1 Celiac disease: Management of persistent symptoms in patients on a gluten-free diet. „World J Gastroenterol.”, 2012-03. doi:10.3748/wjg.v18.i12.1348. [dostęp 2014-05-03]. 
  68. 69,0 69,1 E. Bagdi, TC. Diss, P. Munson, PG. Isaacson. Mucosal intra-epithelial lymphocytes in enteropathy-associated T-cell lymphoma, ulcerative jejunitis, and refractory celiac disease constitute a neoplastic population.. „Blood”. 94 (1), s. 260-4, Jul 1999. PMID 10381521. 
  69. C. Cellier, N. Patey, L. Mauvieux, B. Jabri i inni. Abnormal intestinal intraepithelial lymphocytes in refractory sprue.. „Gastroenterology”. 114 (3), s. 471-81, Mar 1998. PMID 9496937. 
  70. GC. Alfsen, K. Beiske, H. Bell, PF. Marton. Low-grade intestinal lymphoma of intraepithelial T lymphocytes with concomitant enteropathy-associated T cell lymphoma: case report suggesting a possible histogenetic relationship.. „Hum Pathol”. 20 (9), s. 909-13, Sep 1989. PMID 2789173. 
  71. C. Cellier, E. Delabesse, C. Helmer, N. Patey i inni. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. French Coeliac Disease Study Group.. „Lancet”. 356 (9225), s. 203-8, Jul 2000. PMID 10963198. 
  72. N. Patey-Mariaud De Serre, C. Cellier, B. Jabri, E. Delabesse i inni. Distinction between coeliac disease and refractory sprue: a simple immunohistochemical method.. „Histopathology”. 37 (1), s. 70-7, Jul 2000. PMID 10931221. 
  73. 74,0 74,1 Enns R., Lay T., Bridges R.. Use of azathioprine for nongranulomatous ulcerative jejunoileitis. „Can J Gastroenterol.”, 2009-09. PMID 9347165. [dostęp 2014-04-13]. 
  74. A. Al‐toma, W.H.M. Verbeek, M. Hadithi, B.M.E. von Blomberg, C.J.J. Mulder. Survival in refractory coeliac disease and enteropathy‐associated T‐cell lymphoma: retrospective evaluation of single‐centre experience. „Gut.”, 2007-10. doi:10.1136/gut.2006.114512. PMID 17470479. [dostęp 2014-04-13]. 
  75. Brar P., Lee S., Lewis S., Egbuna I., Bhagat G., Green P.H.. Budesonide in the treatment of refractory celiac disease. „Am J Gastroenterol.”, 2007-10. PMID 17581265. [dostęp 2014-04-13]. 
  76. 77,0 77,1 Daum S., Ipczynski R., Heine B., Schulzke J.D., Zeitz M., Ullrich R.. Therapy with budesonide in patients with refractory sprue. „Digestion.”, 2006. PMID 16612091. [dostęp 2014-04-13]. 
  77. Vaidya A., Bolanos J., Berkelhammer C.. Azathioprine in refractory sprue.. „Am J Gastroenterol.”, 1999-06. PMID 10406270. [dostęp 2014-04-13]. 
  78. Wahab P.J., Crusius J.B., Meijer J.W., Uil J.J., Mulder C.J.. Cyclosporin in the treatment of adults with refractory coeliac disease--an open pilot study. „Aliment Pharmacol Ther.”, 2000-01. PMID 10848661. [dostęp 2014-04-13]. 
  79. Tack G.J., Verbeek W.H., Al-Toma A., Kuik D.J., Schreurs M.W., Visser O., Mulder C.J.. Evaluation of Cladribine treatment in refractory celiac disease type II. „World J Gastroenterol.”, 2011=01. PMID 21274381. [dostęp 2014-04-13]. 
  80. Al-Toma A., Goerres M.S., Meijer J.W., von Blomberg B.M., Wahab P.J., Kerckhaert J.A., Mulder C.J.. Cladribine therapy in refractory celiac disease with aberrant T cells. „Clin Gastroenterol Hepatol.”, 2006-11. PMID 16979946. [dostęp 2014-04-13]. 
  81. Vivas S., Ruiz de Morales J.M., Ramos F., Suárez-Vilela D.. Alemtuzumab for refractory celiac disease in a patient at risk for enteropathy-associated T-cell lymphoma. „N Engl J Med.”, 2006-06. PMID 16760460. [dostęp 2014-04-13]. 
  82. Turner S.M., Moorghen M,, Probert C,S.. Refractory coeliac disease: remission with infliximab and immunomodulators. „Eur J Gastroenterol Hepatol.”, 2005-06. PMID 15879730. [dostęp 2014-04-13]. 
  83. Chaudhary R., Ghosh S.. Infliximab in refractory coeliac disease. „Eur J Gastroenterol Hepatol.”, 2005-06. PMID 15879720. [dostęp 2014-04-13]. 
  84. Schmidt C., Kasim E., Schlake W., Gerken G., Giese T., Stallmach A.. TNF-alpha antibody treatment in refractory collagenous sprue: report of a case and review of the literature. „Z Gastroenterol. 2009-01”, 2009. PMID 19533547. [dostęp 2014-04-13]. 
  85. Costantino G., della Torre A., Lo Presti M.A., Caruso R., Mazzon E., Fries W.. Treatment of life-threatening type I refractory coeliac disease with long-term infliximab. „Dig Liver Dis.”, 2008-01. PMID 17382609. [dostęp 2014-04-13]. 
  86. Mulder C.J., Wahab P.J., Meijer J.W., Metselaar E.. A pilot study of recombinant human interleukin-10 in adults with refractory coeliac disease. „Eur J Gastroenterol Hepatol.”, 2001-10. PMID 11711774. [dostęp 2014-04-13]. 
  87. 88,0 88,1 Pinier M., Fuhrmann G., Verdu E.F., Leroux JC.. Prevention measures and exploratory pharmacological treatments of celiac disease. „Am J Gastroenterol.”, 2010-12. PMID 20877349. [dostęp 2014-04-14]. 
  88. GG. Pyle, B. Paaso, BE. Anderson, DD. Allen i inni. Effect of pretreatment of food gluten with prolyl endopeptidase on gluten-induced malabsorption in celiac sprue.. „Clin Gastroenterol Hepatol”. 3 (7), s. 687-94, Jul 2005. PMID 16206502. 
  89. 90,0 90,1 90,2 90,3 90,4 SA. Scanlon, JA. Murray. Update on celiac disease – etiology, differential diagnosis, drug targets, and management advances.. „Clin Exp Gastroenterol”. 4, s. 297-311, 2011. doi:10.2147/CEG.S8315. PMID 22235174. 
  90. Matysiak-Budnik T., Candalh C., Cellier C., Dugave C., Namane A., Vidal-Martinez T., Cerf-Bensussan N., Heyman M.. Limited efficiency of prolyl-endopeptidase in the detoxification of gliadin peptides in celiac disease. „Gastroenterology.”, 2009-09. PMID 16143118. [dostęp 2014-04-14]. 
  91. 92,0 92,1 Tye-Din J.A., Anderson R.P., Ffrench R.A., Brown G.J., Hodsman P., Siegel M., Botwick W., Shreeniwas R.. The effects of ALV003 pre-digestion of gluten on immune response and symptoms in celiac disease in vivo. „Clin Immunol.”, 2010-03. PMID 19942485. [dostęp 2014-04-13]. 
  92. Greco L., Gobbetti M., Auricchio R., Di Mase R., Landolfo F., Paparo F., Di Cagno R., De Angelis M., Rizzello C.G., Cassone A., Terrone G., Timpone L., D’Aniello M., Maglio M., Troncone R., Auricchio S.. Safety for patients with celiac disease of baked goods made of wheat flour hydrolyzed during food processing. „Clin Gastroenterol Hepatol.”, 2011-01. PMID 20951830. [dostęp 2014-04-14]. 
  93. Di Cagno R., De Angelis M., Auricchio S., Greco L., Clarke C., De Vincenzi M., Giovannini C., D’Archivio M., Landolfo F., Parrilli G., Minervini F., Arendt E., Gobbetti M.. Sourdough bread made from wheat and nontoxic flours and started with selected lactobacilli is tolerated in celiac sprue patients. „Appl Environ Microbiol.”, 2014-02. PMID 14766592. [dostęp 2014-04-14]. 
  94. De Angelis M., Rizzello C.G., Fasano A., Clemente M.G., De Simone C., Silano M., De Vincenzi M., Losito I., Gobbetti M.. VSL#3 probiotic preparation has the capacity to hydrolyze gliadin polypeptides responsible for Celiac Sprue. „Biochim Biophys Acta.”, 2006-01. PMID 16311022. [dostęp 2014-04-14]. 
  95. Paterson B.M., Lammers K.M., Arrieta M.C., Fasano A., Meddings J.B.. The safety, tolerance, pharmacokinetic and pharmacodynamic effects of single doses of AT-1001 in coeliac disease subjects: a proof of concept study. „Aliment Pharmacol Ther.”, 2007-09. PMID 17697209. [dostęp 2014-04-14]. 
  96. C.P. Kelly, P.H.R. Green, J.A. Murray, A. DiMarino, A. Colatrella, D.A. Leffler, T. Alexander, R. Arsenescu, F. Leon, J.G. Jiang, L.A. Arterburner, B.M. Paterson, R.N. Fedorak. Larazotide Acetate in Patients With Coeliac Disease Undergoing a Gluten Challenge. „Aliment Pharmacol Ther.”, 2013. [dostęp 2014-04-14]. 
  97. Liang L., Pinier M., Leroux J.C., Subirade M.. Interaction of alpha-gliadin with poly(HEMA-co-SS): structural characterization and biological implication. „Biopolymers.”, 2009-02. PMID 18975377. [dostęp 2014-04-14]. 
  98. Liang L., Pinier M., Leroux J.C., Subirade M.. Interaction of alpha-gliadin with polyanions: design considerations for sequestrants used in supportive treatment of celiac disease. „Biopolymers.”, 2010-05. PMID 19921745. [dostęp 2014-04-14]. 
  99. Gujral N., Löbenberg R., Suresh M., Sunwoo H.. In-vitro and in-vivo binding activity of chicken egg yolk immunoglobulin Y (IgY) against gliadin in food matrix. „J Agric Food Chem.”, 2012-03. PMID 22400905. [dostęp 2014-04-14]. 
  100. 101,0 101,1 Agostoni C., Decsi T., Fewtrell M., Goulet O., Kolacek S., Koletzko B., Michaelsen K.F., Moreno L., Puntis J., Rigo J., Shamir R., Szajewska H., Turck D., van Goudoever J.. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. „J Pediatr Gastroenterol Nutr.”, 2008-01. PMID 18162844. [dostęp 2014-04-04]. 
  101. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H., Persson L.A.. Breast-feeding protects against celiac disease. „Am J Clin Nutr.”, 2002-05. PMID 11976167. [dostęp 2014-04-04]. 
  102. Annelie Carlsson1, Daniel Agardh, Stefan Borulf, Ewa Grodzinsky, Irene Axelsson and Sten-A. Ivarsson. Prevalence of celiac disease: Before and after a national change in feeding recommendations. „Scandinavian Journal of Gastroenterology”, 2006. PMID 16638697. [dostęp 2014-04-04]. 
  103. 104,0 104,1 Norris J.M., Barriga K., Hoffenberg E.J., Taki I., Miao D., Haas J.E., Emery L.M., Sokol R.J., Erlich H.A., Eisenbarth G.S., Rewers M.. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. „JAMA”, 2005-05. PMID 15900004. [dostęp 2014-04-04]. 
  104. Nowe wytyczne żywienia niemowląt (2007): wcześniejsze wprowadzenie glutenu do diety. pulsmedycyny.com.pl, 2007-06-04. [dostęp 2010-09-14].
  105. Szajewska H.:Postępy w gastroenterologii i żywieniu dzieci w 2005 roku. Medycyna Praktyczna.
  106. Komisja ds. Kultu Bożego i Dyscypliny Sakramentów KEP: Nowa nota dotycząca udzielania Komunii św. chorym na celiakię (pol.). W: Dokumenty liturgiczne [on-line]. Diecezja Płocka. [dostęp 2014-04-25].

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.