Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

carcinoma intestini crassi

ICD-10 C18–C20

Wygląd wycinka kolektomijnego z dwoma gruczolakowatymi polipami (brązowawe owalne guzy nad podpisami, przyczepione szypułą do normalnej, beżowej wyściółki) oraz jednym rakiem inwazyjnym (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu nad podpisem).

Wygląd wycinka kolektomijnego zawierającego jednego raka inwazyjnego (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu)

Liczba nowo odnotowanych przypadków nowotworów złośliwych okrężnicy w Polsce w 2010 roku. .

Duży guz o wzroście egzofitycznym – preparat operacyjny

Duży guz zawężający światło jelita grubego – preparat operacyjny

Rak jelita grubego (łac. carcinoma coli et recti) – nowotwór złośliwy rozwijający się w okrężnicy, wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną 655 000 zgonów w ciągu roku na świecie.

Epidemiologia

Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, a najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji.
W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
Zachorowalność: 19/100000/rok dla kobiet; 29/100000/rok dla mężczyzn (dane z 2007).
Rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

Etiopatogeneza

Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników. Najważniejsze z nich to:

Czynniki genetyczne

Kolejne zmiany genetyczne w raku jelita grubego

1. Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowych – APC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów – K-ras.W raku jelita grubego z przerzutami częstość występowania mutacji genu KRAS wynosi 30 - 50%.
2. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością – unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego.
3. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

Czynniki środowiskowe

1. Sposób odżywiania – dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.
2. Palenie papierosów. Kobiety, które paliły, mają o 40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem kobiet, które nigdy nie paliły. Palący mężczyźni mają o 30% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem mężczyzn, którzy nigdy nie palili.
3. Brak wysiłku fizycznego.
4. Powtarzające się zaparcia.
5. Wiek.

Stany przedrakowe

Przyczyny raka jelita grubego
rak sporadyczny	65–85%
rak występujący rodzinnie	10–30%
HNPCC	1–5%
FAP	0,5%
inne	pozostała część

1. Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.
2. Zespół Lyncha.
3. Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej.
4. Inne zespoły polipowatości – zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.
5. Nieswoiste zapalenia jelit: wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

Objawy

Objawy	Lewa połowa jelita grubego	Prawa połowa jelita grubego	Razem
	procent
Krwawienie utajone	76	76	76
Bóle brzucha	57	60	59
Zmiana rytmu wypróżnień	60	37	56
Krwawienie jawne	66	14	52
Chudnięcie	35	42	36
Niedokrwistość	25	74	34
Wyczuwalny guz	8	32	14
Wzdęcie brzucha	12	16	13
Brak łaknienia	8	26	11
Gorączka	10	12	11
Niedrożność	7	5	6

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii.

Badania pomocnicze

Badania laboratoryjne

1. Niedokrwistość niedobarwliwa – zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy.
2. Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.
3. Dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale.

Endoskopia

Kolonoskopia – rak jelita grubego

Kolonoskopia – umożliwia wykrycie guza, pobranie wycinków i obejrzenie całego jelita w poszukiwaniu zmian synchronicznych.

Badania obrazowe

1. USG jamy brzusznej
2. Tomografia komputerowa
Przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych.
3. Endosonografia
4. Rezonans magnetyczny
Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania raka odbytnicy.
5. Pozytonowa tomografia emisyjna – dobra metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy.

Badanie morfologiczne

Obraz histopatologiczny karcinodu; barwienie hematoksyliną i eozyną

W 85% przypadków gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Około 20% z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o gorszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużą ilość śluzu.

Rozpoznanie różnicowe

1. Choroba uchyłkowa okrężnicy.
2. Guzki krwawnicze.
3. Infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego.
4. Inne nowotwory jelita – chłoniak, rakowiak.

Podziały

Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego wg WHO

1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).
2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).
3. Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).
4. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).
5. Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).
6. Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).
7. Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).
8. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego

1. Polipowaty.
2. Owrzodziały i grzybiasty.
3. Owrzodziały i zwężający.
4. Rozlegle naciekający.

Klasyfikacja Dukesa

Klasa	Opis
A	nowotwór nie przekracza ściany jelita
B	nowotwór przekracza ścianę jelita do surowicówki lub tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej
C	przerzuty w węzłach chłonnych
D	przerzuty odległe

Klasyfikacja Astlera-Collera

Klasa	Opis
A	rak ograniczony do błony śluzowej
B1	rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza
B2	rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych
C1	jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C2	jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych
D	przerzuty odległe

Klasyfikacja TNM

T – guz pierwotny
TX	nie można ocenić guza pierwotnego
T0	nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis	carcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej
T1	guz nacieka błonę podśluzową
T2	guz nacieka warstwę mięśniową
T3	guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych
T4	guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy lub przerasta otrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy)

N – okoliczne węzły chłonne
NX	nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0	regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
N1	przerzuty nowotworu w 1–3 regionalnych węzłach chłonnych
N2	przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

M – przerzuty odległe
MX	nie można ocenić występowania przerzutów odległych
M0	nie stwierdza się przerzutów odległych
M1	stwierdza się przerzuty odległe

Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna (na podstawie TNM)

Stopień 0	Tis	N0	M0
Stopień I	T1	N0	M0
	T2	N0	M0
Stopień II	T3	N0	M0
	T4	N0	M0
Stopień III	każdy T	N1	M0
	każdy T	N2	M0
Stopień IV	każdy T	każdy N	M1

Leczenie

Wybór metody leczenia

Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od brzegu odbytu):

Stopień 0 – chirurgia

Stopień 1 – chirurgia

Stopień 2 – radioterapia potem ewentualnie chemioterapia

Stopień 3 – radioterapia/radiochemioterapia potem chemioterapia

Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka otrzewnej:

Stopień 0 – chirurgia

Stopień 1 – chirurgia

Stopień 2 – chirurgia potem ewentualnie chemioterapia

Stopień 3 – chirurgia potem chemioterapia

Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Leczenie chirurgiczne

Rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od odbytu):

Stopień 0 – wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt)

Stopień 1 – resekcja tylna m. Kraske; resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa

Stopień 2 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa

Stopień 3 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa

Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa); kolostomia, operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>8 cm od odbytu):

Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową

Stopień 1 – resekcja przednia

Stopień 2 – resekcja przednia

Stopień 3 – resekcja przednia

Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia), operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego i rak okrężnicy:

Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową

Stopień 1 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna

Stopień 2 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna

Stopień 3 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna

Stopień 4 – zespolenie omijające; kolostomia lub ileostomia; paliatywna resekcja; operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Radioterapia

Radioterapia w raku jelita grubego stosowana jest jako składowa leczenia radykalnego (leczenie uzupełniające) albo jako metoda leczenia paliatywnego (głównie w przypadku raka odbytnicy).

Radykalna radioterapia raka odbytnicy

→ radioterapia przedoperacyjna
Wskazania:

• rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (do 8–10 cm od brzegu odbytu).
• miejscowe (regionalne) zaawansowanie w ocenie przedoperacyjnej (T3-4; NX-0; M0 lub każde T, N1-2, M0)
• miejscowo zaawansowany i nieresekcyjny guz odbytnicy (wskazanie do radiochemioterapii przedoperacyjnej)

Technika:

Napromienianie przyspieszaczem liniowym o energiach między 4 a 15 MeV lub aparatem kobaltowym. Napromienianiem należy objąć 2/3 tylne miednicy do wysokości promontorium, w tym guz pierwotny i regionalne węzły chłonne.

Schematy leczenia:

• radioterapia krótkotrwała – napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi po 5 Gy przez 5–7 dni do dawki całkowitej 25 Gy
• radioterapia długotrwała – napromienianie konwencjonalnymi dawkami frakcyjnymi po 1,8-2 Gy przez 5–5,5 tygodnia do dawki całkowitej 50–50,4 Gy, najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią, rzadziej jako metoda samodzielna

Schematy podawania leków w skojarzeniu z radioterapią:

• folinian wapnia (FA) 20 mg/m² i fluorouracyl (FU) 325 mg\m² przez 5 kolejnych dni w trakcie 1 i 5 tygodnia napromieniania
• FA 20 mg/m² i FU 400 mg/m² przez 2 kolejne dni w trakcie 1, 3 i 5 tygodnia napromieniania

→ radioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)
Wskazania:

Wskazaniem do radioterapii adjuwantowej są niekorzystne czynniki rokownicze, stwierdzane w pooperacyjnym badaniu patomorfologicznym:

• naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
• zajęcie węzłów chłonnych
• szerzenie wzdłuż włókien nerwowych
• zatory komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych i chłonnych
• niski stopień dojrzałości nowotworu
• przedziurawienie ściany jelita.

Technika:

Leczenie rozpoczyna się 4 tygodnie po operacji (początkowo 5-dniowe kursy chemioterapii co 4 tygodnie, następnie po kolejnym miesiącu chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią). Dawki całkowite wynoszą 4500–5000 Cgy/T.

→ radykalna radioterapia jako wyłączne leczenie raka odbytnicy
Wskazania:

• miejscowo zaawansowany rak odbytnicy
• chorzy, którzy nie wyrażają zgody na zabieg operacyjny
• wysokie ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych.

Technika:

Stosuje się zazwyczaj konwencjonalne napromienianie z lub bez chemioterapii.

Radioterapia paliatywna

Spełnia ważną rolę w łagodzeniu bólów, zmniejszaniu krwawień i objawów niedrożności związanych z nawrotami miejscowego raka odbytnicy oraz w łagodzeniu objawów związanych z przerzutami.

Leczenie systemowe

Jako leczenie uzupełniające (adjuwantowe) wobec chirurgicznej resekcji guza ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. W przypadku choroby uogólnionej intencją jest przedłużenie życia i zmniejszenie dolegliwości.

W leczeniu uzupełniającym stosowane cytostatyki to: fluorouracyl i oksaliplatyna

Cytostatyki używane w leczeniu paliatywnym to: fluorouracyl, irynotekan, oksaliplatyna, kapecytabina, UFT. Ponadto zarejestrowane są nowe leki będące monoklonalnymi przeciwciałami: bewacyzumab, cetuksymab, panitumumab.

Profilaktyka

Regularne zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza o 40-50% zapadalność i umieralność na raka jelita grubego. Szczególnie korzystne działanie wydaje się posiadać celekoksyb. Podobne działanie wykazuje też rofekoksyb. Sulindak ogranicza liczbę i rozmiary gruczolaków u chorych na rodzinną polipowatość jelita grubego.

Badania przesiewowe

Metody:

• test na obecność krwi utajonej w kale
• test kałowy Tumor M2-PK
• sigmoidoskopia wykonywana za pomocą giętkiego aparatu
• pełna kolonoskopia.

W profilaktyce wtórnej raka jelita grubego szczególnie użyteczne są testy na obecność w kale krwi utajonej. W ostatnich latach znacznie poprawiła się ich czułość i swoistość. Są także łatwiejsze do wykonania, dzięki czemu pacjent może je przeprowadzić w warunkach domowych. Dlatego w wielu krajach są one zalecane jako badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego. Nie należy jednak ograniczać się do tej metody – konieczne są przynajmniej raz w roku wizyty u lekarza.

Bibliografia

• "Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, tom 1, str. 831–834 ISBN 83-7430-031-0
• "Interna" pod red. prof. dr hab. Franciszka Kokota, tom 1, str. 519–522 ISBN 83-200-2871-X
• "Medycyna wewnętrzna" Gerd Herold i współautorzy, str. 573–580 ISBN 83-200-3322-5
• "Chirurgia" Bruce E. Jarrel, R. Anthony Carabasi, III, str. 250–254 ISBN 83-85842-56-X
• "Chirurgia" pod red. prof. dr hab. med. Jana Fibaka, str. 516–531 ISBN 83-200-2012-3
• http://www.puo.pl/pdf/rak_jelita_grubego.pdf

Zobacz też

• polipowatość młodzieńcza
• zespół Gardnera
• zespół Muir-Torre
• zespół Peutza-Jeghersa
• zespół Turcota

Linki zewnętrzne

• Rak jelita grubego - operacja - animacja
• Europacolon Polska – Stowarzyszenie na rzecz chorych na raka jelita grubego
• Rak jelita grubego – ocena ryzyka wystąpienia
• Program Badań Przesiewowych - Wczesne wykrywanie raka jelita grubego

Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.