Rak jelita grubego

Z Wikipedii, wolnej encyklopedii
Skocz do: nawigacja, szukaj
Rak jelita grubego
carcinoma intestini crassi
ICD-10 C18
Nowotwór złośliwy jelita grubego:
C18.0 Jelito ślepe
C18.1 Wyrostek robaczkowy
C18.2 Okrężnica wstępująca
C18.3 Zgięcie wątrobowe
C18.4 Okrężnica poprzeczna
C18.5 Zgięcie śledzionowe
C18.6 Okrężnica zstępująca
C18.7 Esica
C18.8 Zmiana przekraczająca granice okrężnicy
C18.9 Okrężnica, nie określona
ICD-10 C19
Nowotwór złośliwy zgięcia esiczo-odbytniczego
ICD-10 C20
Nowotwór złośliwy odbytnicy
Wygląd wycinka kolektomijnego z dwoma gruczolakowatymi polipami (brązowawe owalne guzy nad podpisami, przyczepione szypułą do normalnej, beżowej wyściółki) oraz jednym rakiem inwazyjnym (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu nad podpisem).
Wygląd wycinka kolektomijnego zawierającego jednego raka inwazyjnego (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu)
Liczba nowo odnotowanych przypadków nowotworów złośliwych okrężnicy w Polsce w 2010 roku. [1].
Duży guz o wzroście egzofitycznym – preparat operacyjny
Duży guz zawężający światło jelita grubego – preparat operacyjny

Rak jelita grubego (łac. carcinoma coli et recti) – nowotwór złośliwy rozwijający się w okrężnicy, wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną 655 000 zgonów w ciągu roku na świecie[2].

Epidemiologia[edytuj | edytuj kod]

Zachorowalność na raka jelita grubego na świecie szacuje się na 1,2 miliona przypadków, a liczbę zgonów z tego powodu na 600 tysięcy rocznie[3]. Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, a najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji.
W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
Zachorowalność: 19/100000/rok dla kobiet; 29/100000/rok dla mężczyzn (dane z 2007).
Rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

Etiopatogeneza[edytuj | edytuj kod]

Przyczyny raka jelita grubego
rak sporadyczny 65–85%
rak występujący rodzinnie 10–30%
HNPCC 1–5%
FAP 0,5%
inne pozostała część

Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników. Najważniejsze z nich to:

Czynniki genetyczne[edytuj | edytuj kod]

Kolejne zmiany genetyczne w raku jelita grubego
  1. Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowychAPC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenówK-ras.W raku jelita grubego z przerzutami częstość występowania mutacji genu KRAS wynosi 30 - 50%.
  2. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością – unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego.
  3. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

Czynniki środowiskowe[edytuj | edytuj kod]

  1. Sposób odżywiania – dieta bogata w krwiste mięso[4] i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.
  2. Palenie papierosów. Kobiety, które paliły, mają o 40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem kobiet, które nigdy nie paliły. Palący mężczyźni mają o 30% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem mężczyzn, którzy nigdy nie palili[5].
  3. Brak wysiłku fizycznego.
  4. Powtarzające się zaparcia.
  5. Wiek.

Stany przedrakowe[edytuj | edytuj kod]

  1. Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.
  2. Zespół Lyncha.
  3. Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej.
  4. Inne zespoły polipowatości – zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.
  5. Nieswoiste zapalenia jelit[6][7]: wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

Objawy[edytuj | edytuj kod]

Objawy Lewa połowa jelita grubego Prawa połowa jelita grubego Średnia
procent
Krwawienie utajone 76 76 76
Bóle brzucha 57 60 59
Zmiana rytmu wypróżnień 60 37 56
Krwawienie jawne 66 14 52
Chudnięcie 35 42 36
Niedokrwistość 25 74 34
Wyczuwalny guz 8 32 14
Wzdęcie brzucha 12 16 13
Brak łaknienia 8 26 11
Gorączka 10 12 11
Niedrożność 7 5 6

Rozpoznanie[edytuj | edytuj kod]

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii.

Badania pomocnicze[edytuj | edytuj kod]

Badania laboratoryjne[edytuj | edytuj kod]

  1. Niedokrwistość niedobarwliwa – zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy.
  2. Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.
  3. Dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale.

Endoskopia[edytuj | edytuj kod]

Kolonoskopia – rak jelita grubego

Kolonoskopia – umożliwia wykrycie guza, pobranie wycinków i obejrzenie całego jelita w poszukiwaniu zmian synchronicznych.

Badania obrazowe[edytuj | edytuj kod]

  1. USG jamy brzusznej
  2. Tomografia komputerowa

Przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych

  1. Endosonografia
  2. Rezonans magnetyczny

Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania raka odbytnicy

  1. Pozytonowa tomografia emisyjna – dobra metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy

Badanie morfologiczne[edytuj | edytuj kod]

Obraz histopatologiczny karcinodu; barwienie hematoksyliną i eozyną

W 85% przypadków gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Około 20% z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o gorszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużą ilość śluzu.

Rozpoznanie różnicowe[edytuj | edytuj kod]

  1. Choroba uchyłkowa okrężnicy.
  2. Guzki krwawnicze.
  3. Infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego.
  4. Inne nowotwory jelita – chłoniak, rakowiak.

Podziały[edytuj | edytuj kod]

Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego według WHO[edytuj | edytuj kod]

  1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).
  2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).
  3. Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).
  4. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).
  5. Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).
  6. Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).
  7. Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).
  8. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego[edytuj | edytuj kod]

  1. Polipowaty.
  2. Owrzodziały i grzybiasty.
  3. Owrzodziały i zwężający.
  4. Rozlegle naciekający.

Klasyfikacja Dukesa[8][edytuj | edytuj kod]

Klasa Opis
A nowotwór nie przekracza ściany jelita
B nowotwór przekracza ścianę jelita do surowicówki lub tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej
C przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
D przerzuty odległe

Klasyfikacja Astlera-Collera[8][edytuj | edytuj kod]

Klasa Opis
A rak ograniczony do błony śluzowej
B1 rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza
B2 rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych
B3 rak nacieka narządy sąsiednie, bez zajęcia węzłów chłonnych
C1 jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C2 jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C3 jak w B3, ale z zajęciem węzłów chłonnych
D przerzuty odległe

Klasyfikacja TNM[edytuj | edytuj kod]

Zasięg guza pierwotnego w klasyfikacji TNM
T – guz pierwotny
TX nie można ocenić guza pierwotnego
T0 nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis carcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej
T1 guz nacieka błonę podśluzową
T2 guz nacieka warstwę mięśniową
T3 guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych
T4 guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy lub przerasta otrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy)
N – okoliczne węzły chłonne
NX nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
N1 przerzuty nowotworu w 1–3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych
M – przerzuty odległe
MX nie można ocenić występowania przerzutów odległych
M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 stwierdza się przerzuty odległe

Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna (na podstawie TNM)[edytuj | edytuj kod]

Stopień 0 Tis N0 M0
Stopień I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stopień II T3 N0 M0
T4 N0 M0
Stopień III każdy T N1 M0
każdy T N2 M0
Stopień IV każdy T każdy N M1

Leczenie[edytuj | edytuj kod]

Wybór metody leczenia[edytuj | edytuj kod]

Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od brzegu odbytu):

Stopień 0 – chirurgia
Stopień 1 – chirurgia
Stopień 2radioterapia potem ewentualnie chemioterapia
Stopień 3 – radioterapia/radiochemioterapia potem chemioterapia
Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka otrzewnej:

Stopień 0 – chirurgia
Stopień 1 – chirurgia
Stopień 2 – chirurgia potem ewentualnie chemioterapia
Stopień 3 – chirurgia potem chemioterapia
Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Leczenie chirurgiczne[edytuj | edytuj kod]

Rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od odbytu):

Stopień 0 – wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt)
Stopień 1 – resekcja tylna m. Kraske; resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 2 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 3 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa); kolostomia, operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>8 cm od odbytu):

Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową
Stopień 1 – resekcja przednia
Stopień 2 – resekcja przednia
Stopień 3 – resekcja przednia
Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia), operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego i rak okrężnicy:

Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową
Stopień 1 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 2 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 3 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 4 – zespolenie omijające; kolostomia lub ileostomia; paliatywna resekcja; operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Radioterapia[edytuj | edytuj kod]

Radioterapia w raku jelita grubego stosowana jest jako składowa leczenia radykalnego (leczenie uzupełniające) albo jako metoda leczenia paliatywnego (głównie w przypadku raka odbytnicy).

Radykalna radioterapia raka odbytnicy radioterapia przedoperacyjna
Wskazania:

  • rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (do 8–10 cm od brzegu odbytu).
  • miejscowe (regionalne) zaawansowanie w ocenie przedoperacyjnej (T3-4; NX-0; M0 lub każde T, N1-2, M0)
  • miejscowo zaawansowany i nieresekcyjny guz odbytnicy (wskazanie do radiochemioterapii przedoperacyjnej)

Technika:

Napromienianie przyspieszaczem liniowym o energiach między 4 a 15 MeV lub aparatem kobaltowym. Napromienianiem należy objąć 2/3 tylne miednicy do wysokości promontorium, w tym guz pierwotny i regionalne węzły chłonne.

Schematy leczenia:

  • radioterapia krótkotrwała – napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi po 5 Gy przez 5–7 dni do dawki całkowitej 25 Gy
  • radioterapia długotrwała – napromienianie konwencjonalnymi dawkami frakcyjnymi po 1,8-2 Gy przez 5–5,5 tygodnia do dawki całkowitej 50–50,4 Gy, najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią, rzadziej jako metoda samodzielna
Schematy podawania leków w skojarzeniu z radioterapią:
  • folinian wapnia (FA) 20 mg/m² i fluorouracyl (FU) 325 mg\m² przez 5 kolejnych dni w trakcie 1 i 5 tygodnia napromieniania
  • FA 20 mg/m² i FU 400 mg/m² przez 2 kolejne dni w trakcie 1, 3 i 5 tygodnia napromieniania

radioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)
Wskazania:

Wskazaniem do radioterapii adjuwantowej są niekorzystne czynniki rokownicze, stwierdzane w pooperacyjnym badaniu patomorfologicznym:

  • naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
  • zajęcie węzłów chłonnych
  • szerzenie wzdłuż włókien nerwowych
  • zatory komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych i chłonnych
  • niski stopień dojrzałości nowotworu
  • przedziurawienie ściany jelita.

Technika:

Leczenie rozpoczyna się 4 tygodnie po operacji (początkowo 5-dniowe kursy chemioterapii co 4 tygodnie, następnie po kolejnym miesiącu chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią). Dawki całkowite wynoszą 4500–5000 Cgy/T.

radykalna radioterapia jako wyłączne leczenie raka odbytnicy
Wskazania:

  • miejscowo zaawansowany rak odbytnicy
  • chorzy, którzy nie wyrażają zgody na zabieg operacyjny
  • wysokie ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych.

Technika:

Stosuje się zazwyczaj konwencjonalne napromienianie z lub bez chemioterapii.

Radioterapia paliatywna

Spełnia ważną rolę w łagodzeniu bólów, zmniejszaniu krwawień i objawów niedrożności związanych z nawrotami miejscowego raka odbytnicy oraz w łagodzeniu objawów związanych z przerzutami.

Leczenie systemowe[edytuj | edytuj kod]

Jako leczenie uzupełniające (adjuwantowe) wobec chirurgicznej resekcji guza ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. W przypadku choroby uogólnionej intencją jest przedłużenie życia i zmniejszenie dolegliwości.

W leczeniu uzupełniającym stosowane cytostatyki to: fluorouracyl i oksaliplatyna

Cytostatyki używane w leczeniu paliatywnym to: fluorouracyl, irynotekan, oksaliplatyna, kapecytabina, UFT. Ponadto zarejestrowane są nowe leki będące monoklonalnymi przeciwciałami: bewacyzumab, cetuksymab, panitumumab.

Profilaktyka[edytuj | edytuj kod]

Regularne zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza o 40-50% zapadalność i umieralność na raka jelita grubego. Szczególnie korzystne działanie wydaje się posiadać celekoksyb[9]. Podobne działanie wykazuje też rofekoksyb. Sulindak ogranicza liczbę i rozmiary gruczolaków u chorych na rodzinną polipowatość jelita grubego.

Badania przesiewowe[edytuj | edytuj kod]

Metody:

W profilaktyce wtórnej raka jelita grubego szczególnie użyteczne są testy na obecność w kale krwi utajonej. W ostatnich latach znacznie poprawiła się ich czułość i swoistość. Są także łatwiejsze do wykonania, dzięki czemu pacjent może je przeprowadzić w warunkach domowych. Dlatego w wielu krajach są one zalecane jako badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego[10]. Nie należy jednak ograniczać się do tej metody – konieczne są przynajmniej raz w roku wizyty u lekarza.

Przypisy

  1. Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii. Krajowa Baza Danych Nowotworowych. [dostęp 2013-01-27].
  2. Cancer. luty 2006. [dostęp 2007-05-24].
  3. Hermann Brenner, Matthias Kloor, Christian Peter Pox. Colorectal cancer. „Lancet”. 383, s. 1490–502, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)61649-9. 
  4. A. Chao, MJ. Thun, CJ. Connell, ML. McCullough i inni. Meat consumption and risk of colorectal cancer.. „JAMA”. 293 (2), s. 172-82, Jan 2005. doi:10.1001/jama.293.2.172. PMID 15644544. 
  5. New Study Links Smoking to Increased Colorectal Cancer Risk (ang.). American Cancer Society, 2000-12-06. [dostęp 2011-02-26].
  6. Gregory L. Brotzman and Russell G. Robertson: Colorectal Cancer Risk Factors. 2006. [dostęp 2008-01-16].
  7. Jerome J. DeCosse, MD; George J. Tsioulias, MD; Judish S. Jacobson, MPH. Colorectal cancer: detection, treatment, and rehabilitation. , luty 1994. A Cancer Journal for Clinicians. [dostęp 2012-09-11]. 
  8. 8,0 8,1 Radzisław Kordek (red.): Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk: VIA MEDICA, 2007, s. 147-158. ISBN 978-83-7555-016-0.
  9. Conference Report – Highlights of the 97th Annual Meeting of the American Association for Cancer Research . Medscape Today
  10. Badanie kału na krew utajoną

Bibliografia[edytuj | edytuj kod]

Zobacz też[edytuj | edytuj kod]

Linki zewnętrzne[edytuj | edytuj kod]

Star of life.svg Zapoznaj się z zastrzeżeniami dotyczącymi pojęć medycznych i pokrewnych w Wikipedii.